Comment j’aborde… les tuméfactions gingivales chez le chien

Introduction – A quoi correspond une tuméfaction gingivale ? 

En médecine générale, le terme « épulis » est régulièrement utilisé pour décrire une tuméfaction focale de la gencive mais il est ambigu. Dérivé du grec, le terme « épulis » signifie « sur la gencive » et, bien que cette terminologie descriptive semble logique, sa signification exacte n’est pas toujours claire ni univoque pour tous les praticiens, ce qui entraîne parfois des erreurs médicales, un traitement inapproprié et de la confusion pour les clients et les confrères. De nos jours, en dentisterie, je recommande donc d’éviter d’utiliser ce mot, et d’opter pour la dénomination de « tuméfaction gingivale » (TG) pour décrire une tuméfaction focale de la gencive tant que le diagnostic histopathologique et le pronostic n’ont pas été établis. Par la suite, une TG pourra être associée à une lésion tumorale bénigne ou maligne, ou à une lésion réactive non tumorale de la gencive mais ressemblant à une tumeur 1.

Ce bref article vise à montrer la diversité des affections qui peuvent être en cause lorsqu’une TG est observée dans la gueule d’un chien. Il soulignera l’importance d’obtenir un diagnostic histopathologique de TG et donnera des informations succinctes à propos du traitement et du pronostic des différentes affections ; il est parfois indiqué d’associer le traitement et la démarche diagnostique au cours de la même procédure. Des indications seront également données sur la manière de réaliser une gingivectomie et une gingivoplastie lorsque l’aspect clinique fait suspecter un type particulier d’TG, l’hyperplasie fibreuse focale.

Comment évaluer une TG

L’exploration d’une TG doit respecter les principes fondamentaux du « Complete oral health assessment and treatment » (COHAT). Cela suppose d’effectuer un examen clinique, un examen détaillé dentaire et parodontal avec sondage parodontal, d’avoir recours à l’imagerie médicale (radiographie intrabuccale ou scanner), et de décrire précisément la TG en précisant notamment sa localisation, sa forme, sa taille, sa texture, sa couleur, etc.

Le diagnostic repose sur la réalisation d’une biopsie incisionnelle réalisée dans le tissu anormal et soumise à l’histopathologie. Il est important de faire des biopsies incisionnelles larges et profondes, afin que le pathologiste dispose de suffisamment de tissu pour identifier correctement la lésion. En clientèle générale, une erreur fréquente consiste à réaliser des biopsies trop superficielles, qui ne reflètent pas l’affection présente ou qui incluent des zones de nécrose, ce qui peut fausser le diagnostic et conduire à un traitement inapproprié. J’utilise une lame de bistouri pour faire un prélèvement incisionnel elliptique, ou je réalise une biopsie à l’emporte-pièce (« biopsy punch ») de taille appropriée. Si cela est nécessaire, les marges du site de biopsie sont ensuite rapprochées grâce à une suture avec un fil résorbable. Dans le cas d’une TG pédiculée, j’incise souvent la base du pédicule à l’interface entre la zone gingivale lésée et la gencive normale. L’aspiration à l’aiguille fine n’a généralement pas d’intérêt diagnostique et n’est pas recommandée.

Chez la plupart des chiens, l’aspect clinique d’une TG n’est pas pathognomonique et le diagnostic doit être établi avant de proposer un traitement et d’en discuter avec le propriétaire. Il est important d’expliquer au client l’importance de cette approche : il faut s’assurer de choisir le bon traitement, d’évaluer l’étendue de la zone à opérer et de réaliser une évaluation systémique adéquate (stadification, examen du ganglion sentinelle … etc.).

Certains types de TG sont reconnaissables et il peut alors être recommandé de procéder à la fois au diagnostic (biopsie incisionnelle incluant une gingivectomie et une gingivoplastie) et le traitement au cours de la même procédure. L’exemple le plus courant est celui d’une TG généralisée chez un Boxer adulte, une race connue pour sa susceptibilité à cette maladie et en particulier à un type de TG appelé l’hyperplasie fibreuse focale. Après discussion avec le propriétaire, une gingivectomie et une gingivoplastie seront alors réalisées pour remodeler la gencive et revenir à un état aussi proche que possible de la gencive physiologique ; dans le même temps, des prélèvements représentatifs seront soumis à l’histopathologie afin de confirmer l’affection suspectée cliniquement.

L’hyperplasie gingivale

L’hyperplasie gingivale est une lésion inflammatoire réactive non-tumorale dont la présentation clinique peut varier (Figure 1). Elle est le plus souvent due à une gingivite ou une parodontite induite par la plaque dentaire, à un traumatisme occlusal ou à certains médicaments (essentiellement la ciclosporine et l’amlodipine) 2. Le terme d’hyperplasie fibreuse focale est utilisé pour décrire une forme d’HG caractérisée par une hyperplasie négligeable de l’épithélium mais avec présence d’un tissu conjonctif fibreux dense 2.

Le traitement de l’HG comprend la résection (par gingivectomie et gingivoplastie) du tissu excédentaire et le remodelage de la gencive concernée, à des fins diagnostiques et thérapeutiques (voir plus loin). Lorsqu’un traumatisme occlusal est à l’origine de la formation d’une HG, il est recommandé de traiter la malocclusion. Si le chien reçoit un médicament responsable de l’HG, le remodelage de la gencive sera associé à l’exploration d’alternatives thérapeutiques.

Les lésions créent souvent un environnement local favorable à l’accumulation rapide de plaque dentaire et de tartre, entre la gencive et la surface de la dent ; cet espace est appelé une pseudo-poche. À cause de ce phénomène, l’HG évolue fréquemment de manière concomitante avec différents stades de maladie parodontale. Outre le traitement de l’HG, il faut donc aussi contrôler la maladie parodontale en réalisant des extractions chirurgicales ou en optant pour des traitements plus conservateurs, selon l’avancée de la maladie et les souhaits du propriétaire.

L’HG est une maladie généralement récidivante mais le taux de récidive peut être réduit en contrôlant efficacement la plaque dentaire. Ce contrôle sera assuré par des soins quotidiens à domicile et un nettoyage professionnel régulier des dents ; ce dernier, généralement effectué tous les ans, implique d’éliminer les pseudo-poches en effectuant une gingivoplastie au niveau des lésions hyperplasiques gingivales émergentes.

Fibrome odontogène périphérique 

Le fibrome odontogène périphérique (FOP) est aussi parfois appelé épulis fibromateux (EF) prenant son origine au niveau du ligament parodontal. Le débat sur la façon appropriée de nommer ce type de lésion n’est pas tranché 2 et, pour éviter de contribuer à la controverse, l’acronyme EF/FOP sera utilisé ici. Cliniquement, ces lésions sont de type exophytique, elles ont une base large et une texture lisse, l’épithélium est intact mais un aspect en chou-fleur est possible (Figure 2). Le développement d’un EF/FOP partirait du site gingival où s’attache le ligament parodontal et la pathogénie s’apparenterait à un type d’hyperplasie réactive 2. Ces lésions sont à distinguer de celles de l’hyperplasie gingivale ou hyperplasie fibreuse focale car elles se caractérisent par la présence de fibroblastes dérivés du ligament parodontal, en plus de celle des cellules mésenchymateuses prolifératives 2. Des degrés variables de minéralisation sont observés dans les lésions d’EF/FOP qui peuvent contenir du cément, de l’os ou une combinaison des deux. Même si cela n’est pas systématique, un déplacement dentaire a plus souvent lieu lors de tumeur bénigne telle que l’EF/FOP. À l’imagerie médicale (scanner ou radiographie intra-orale), la lésion n’est pas associée à une lyse osseuse (Figure 3) bien qu’une perte d’os parodontal due à la présence d’une pseudo-poche créée par l’EF/POF puisse être observée.

Les recommandations concernant le traitement de l’EF/FOP varient. Une excision marginale peut suffire à résoudre les lésions ; la tumeur a cependant fréquemment tendance à persister et le traitement définitif pourra alors exiger de procéder à une extraction chirurgicale des dents concernées, avec alvéoloplastie et gingivoplastie au site originel de l’EF/FOP, ou d’effectuer une résection en bloc 3.

Ostéomyélite

Traiter une ostéomyélite du maxillaire ou de la mandibule (Figure 4) implique généralement d’extraire les dents concernées, de prélever des échantillons tissulaires pour la culture, de débrider les tissus lésés et d’administrer des antibiotiques systémiques. Je prélève généralement un morceau d’os atteint et je l’envoie en recommandant de faire macérer les tissus, puis de réaliser des cultures en aérobie et en anaérobie afin d’obtenir un antibiogramme. Une résection chirurgicale et un traitement antimicrobien prolongé sont parfois nécessaires pour résoudre l’ostéomyélite car certaines lésions évoluent vers l’ostéonécrose 4.

Expansion de l’os alvéolaire

L’expansion de l’os alvéolaire (aspect clinique) ou l’ostéomyélite alvéolaire chronique (diagnostic histopathologique) entraîne un gonflement ou un épaississement de l’os alvéolaire sous la gencive. Cet état inflammatoire chronique est associé à une maladie parodontale et potentiellement à une résorption dentaire 5 mais il s’observe sans doute plus souvent chez le chat que chez le chien. En général, les radiographies intra-orales de la zone affectée montrent une perte osseuse verticale sur les surfaces mésiales et distales de la dent, qui peut être confirmée à l’aide d’une sonde parodontale ; la perte d’attachement est généralement > 50 %. Ce type de perte osseuse verticale est très souvent associé à une expansion de l’os alvéolaire 6 mais un examen histopathologique de l’os est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Le traitement consiste à extraire chirurgicalement la dent concernée, à réaliser une alvéoloplastie et une fermeture primaire du lambeau mucogingival. La gencive attachée est souvent fine et fermement attachée à l’os alvéolaire, de sorte que l’élévation périostée doit être effectuée avec précaution pour éviter la perforation et la formation d’une fistule oronasale.

Améloblastome acanthomateux 

Les améloblastomes acanthomateux (AA) sont des tumeurs odontogènes dont la structure de base ressemble à celle de l’organe adamantin (Figure 5). Ces tumeurs sont considérées comme localement destructrices car elles provoquent souvent un envahissement de l’os de proximité mais elles ne sont pas métastatiques (Figure 6). Le traitement consiste le plus souvent à faire une résection chirurgicale en bloc. Les AA étaient autrefois décrits comme ayant un taux élevé de récidive tumorale après résection mais une étude récente a révisé ce pronostic ; aucun signe de récidive tumorale n’est apparu dans une population de 263 chiens atteints d’AA, même si des marges incomplètes étaient observées chez 65,2 % des chiens 7.

Carcinome épidermoïde papillaire

Le carcinome épidermoïde (CE) papillaire buccal était historiquement considéré comme une tumeur des jeunes chiens mais il peut en fait apparaître chez des chiens de tous âges. Ce type particulier de CE est localement agressif, car il envahit souvent l’os, mais il ne semble pas métastaser (Figure 7). Par rapport à d’autres types de CE, il est généralement considéré comme moins agressif et son pronostic est relativement meilleur. Le traitement consiste en général à faire une résection chirurgicale avec des marges de 10 mm pour éliminer complètement les cellules tumorales macroscopiques et microscopiques. La radiothérapie est également considérée comme un traitement fiable pour ce type de tumeur 8.

Carcinome épidermoïde

Le traitement d’un CE mandibulaire ou maxillaire (Figure 8) consiste généralement à procéder à une résection chirurgicale avec des marges de 10 mm (en s’assurant qu’il ne s’agit pas d’une tumeur amygdalienne ou papillaire) Cette tumeur a un potentiel métastatique et le risque de persistance de la tumeur locale est plus élevé qu’avec un CE papillaire. Dans une étude portant sur 21 chiens ayant été traités chirurgicalement, 94 % d’entre eux étaient encore en vie après un an de suivi 8. La radiothérapie est considérée comme le traitement de choix pour les CE non résécables 8.

Conclusion

L’objectif de cet article illustré est de faire comprendre qu’une hypertrophie gingivale canine peut donner lieu à une grande variété de diagnostics possibles. Bien qu’un praticien puisse s’appuyer sur son expérience pour interpréter des observations cliniques, le diagnostic et le pronostic ne doivent pas seulement être basés sur l’aspect des lésions. Un bilan diagnostique complet est recommandé dans chaque cas afin que le traitement choisi soit optimal.