Canine Pyodermie – Das Problem der Meticillin-Resistenz

Einleitung 

Vor dem Auftreten der Meticillin-Resistenz war Staphylococcus pseudintermedius empfindlich gegenüber den meisten für Tiere verfügbaren Antibiotika. Erst vor kurzer Zeit hat dieses Bakterium durch die Aufnahme genetischen Materials eine Meticillin-Resistenz entwickelt. Im Laufe der Zeit hat sich so eine Multiresistenz entwickelt, die zu einer erheblichen Einschränkung der Behandlungsoptionen führt und die Notwendigkeit eines verantwortungsbewussten Einsatzes von Antibiotika deutlich macht. Dieser Artikel gibt einen Überblick über unseren aktuellen Kenntnisstand über das meticillin-resistente Bakterium Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) als Erreger der caninen Pyodermie und beleuchtet die Diagnose, die unterschiedlichen Behandlungsoptionen, die Prävention und zoonotische Aspekte dieser Erkrankung. 

S. pseudintermedius – ein pathogener Erreger? 

Staphylokokken sind „normale“ Kommensalen der gesunden Haut und Schleimhaut von Hunden, aber auch opportunistische Krankheitserreger. Das häufigste klinische Erscheinungsbild von Staphylokokkeninfektionen bei Hunden ist die Pyodermie, gefolgt von der Otitis externa. Staphylococcus pseudintermedius (früher fälschlicherweise als S. intermedius bezeichnet) ist der in diesem Zusammenhang am häufigsten nachgewiesene pathogene Erreger und wird seit 2007 der S. intermedius-Gruppe zugeordnet, zusammen mit S. delphini und S. intermedius 1. Weitere als pathogen geltende koagulase-positive Staphylokokken sind S. aureus, S. hyicus und S. schleiferi subspecies coagulans. Koagulase-negative Spezies, wie S. schleiferi subspecies schleiferi, werden ebenfalls als Pyodermieursache nachgewiesen 2.

Was bedeutet „Meticillin-Resistenz“? 

Das Antibiotikum Meticillin (frühere Schreibweise mit „th“: Methicillin) wurde 1959 eingeführt und ist ein semisynthetisches, penicillinase-resistentes Penicillin. Entwickelt wurde Meticillin mit dem Ziel der Überwindung von Resistenzen, die vermittelt werden durch das Enzym Beta-Lactamase, das den β-Lactamring der Penicilline zerstört. Erstmals dokumentiert wurde eine Meticillin-Resistenz bei S. aureus im Jahr 1961 3. Meticillin-resistente S. aureus (MRSA) bilden ein defektes penicillin-bindendes Protein, vermittelt durch die Akquisition des mecA-Gens. Dieses ist Teil eines größeren mobilen genetischen Elementes, das als „Staphylococcal Chromosomal Cassette“ bezeichnet wird, und sich in das Staphylokokkenchromosom integrieren kann. Heute wird Meticillin im klinischen Rahmen nicht mehr verwendet, und Oxacillin ist die Ersatzsubstanz für in vitro MRSA-Tests (Abbildung 1). Eine Resistenz gegenüber Oxacillin repräsentiert praktisch die vollständige Nicht-Empfindlichkeit gegenüber sämtlichen β-Lactam-Antibiotika, einschließlich der folgenden Substanzen, die häufig zur Behandlung der caninen Pyodermie 4 eingesetzt werden :

• Cephalosporine (z. B. Cefalexin, Cefpodoximproxetil, Cefovecin)
• Potenzierte Amoxicilline (z. B. Amoxicillin-Clavulansäure)
• Penicilline (z. B. Ampicillin, Amoxicillin)

In der Humanmedizin wird alternativ zu Oxacillin inzwischen Cefoxitin für das Screening auf MRSA eingesetzt, für die Bestimmung der Nicht-Empfindlichkeit von S. pseudintermedius gegenüber β-Lactamen ist Cefoxitin aber nicht geeignet 5. Meticillin-resistente S. pseudintermedius (MRSP) wurden erstmals 1999 in Nordamerika beschrieben und sind heute weltweit nachzuweisen 6,7,8. Überweisungspraxen, die häufig mit chronischen oder rezidivierenden (und deshalb meist bereits zuvor antibiotisch behandelten) Fällen konfrontiert werden, berichten oft von hohen MRSP-Prävalenzen 6. Aufgrund der im Vordergrund stehenden zoonotischen Bedeutung von MRSA, genießen MRSP und meticillin-resistente S. schleiferi aktuell weniger Aufmerksamkeit.

Ist MRSP eine Bedrohung?

Früher wurde eine Pyodermie bei Hunden meist empirisch mit Beta-Lactam-Antibiotika, Makroliden oder potenzierten Sulfonamiden behandelt. Das Problem im Zusammenhang mit MRSP ist aber nicht nur die α-Lactam-Resistenz, sondern darüber hinaus auch eine Resistenz gegenüber anderen gängigen Antibiotika wie Clindamycin, Erythromycin, Fluoroquinolonen, Gentamycin und Tetracyclin 9. Eine phänotypische Multiresistenz geht zurück auf genetische Veränderungen infolge mobiler Elemente, die für eine antibiotische Resistenz kodieren 10. Zwei klonale MRSP-Linien entwickelten sich simultan in Europa und in den USA mit unterschiedlichen Resistenzmustern. Der nordamerikanische Klon ist nach wie vor empfindlich gegenüber Chloramphenicol, Rifampicin und Amikacin, während der europäische Klon empfindlich ist gegenüber Fusidinsäure und Doxycyclin/Minocyclin 9.

S. pseudintermedius mit Resistenz gegenüber drei oder mehr Antibiotikaklassen wird als multiresistenter Staphylococcus klassifiziert. Es ist daher nicht ratsam, rein empirisch von einer Antibiotikaklasse auf eine andere umzustellen, wenn die Behandlung mit dem gewählten First-Line-Antibiotikum unwirksam ist. Vor der Anwendung eines alternativen Antibiotikums sollte in diesen Fällen immer zunächst eine kulturelle Untersuchung mit Empfindlichkeitstest durchgeführt werden 11. Eine Differenzierung zwischen empfindlichen und resistenten S. pseudintermedius-Stämmen allein auf der Grundlage des klinischen Bildes ist nicht möglich, da MRSP keine höhere Virulenz aufweisen als meticillinempfindliche S. pseudintermedius (MSSP) 6.

Wie wird eine Pyodermie diagnostiziert? 

Eine Pyodermie kann in vielen Fällen allein auf der Grundlage des Vorberichts und der klinischen Symptome diagnostiziert werden. Die minimale Diagnostik umfasst eine zytologische Untersuchung, eine bakterielle Kultur und einen antibiotischen Empfindlichkeitstest. Auf der Liste möglicher Differenzialdiagnosen stehen in erster Linie die Demodikose und Dermatophytosen sowie seltener auch sterile pustulöse Hauterkrankungen. Weiterführende diagnostische Verfahren wie Hautgeschabsel, Dermatophytenkulturen und histopathologische Untersuchungen werden von Fall zu Fall und je nach Indikation eingesetzt. 

S. pseudintermedius besiedelt die Haut und die Schleimhäute (nasal, oral und anal) gesunder Hunde, und etwa 80% aller Infektionen gehen von den besiedelten Arealen des Patienten selbst aus 12. Klinisch manifestieren sich die durch S. pseudintermedius verursachten Hautinfektionen bei Hunden als oberflächliche und/oder tiefe Pyodermien. Die häufigste Form der caninen oberflächlichen Pyodermie ist die bakterielle Folliculitis. Typische Effloreszenzen sind kleine Pusteln und erythematöse Papeln mit Verbindung zu den Haarfollikeln (Abbildung 2). Epidermale Collarettes und sogenannte „Target lesions“ (kreisförmige Erytheme mit hellerem Zentrum) sind ebenfalls häufig zu beobachten, es können aber auch Krusten, Alopezie, Erytheme und Hyperpigmentierung auftreten. Bei kurzhaarigen Rassen kann das klinische Bild durch multifokale, zirkuläre alopezische Areale geprägt sein, die dem Fell ein „mottenfraßähnliches“ Erscheinungsbild verleihen. Typische klinische Symptome einer tiefen Pyodermie sind hämorrhagische Blasen, Fisteln, Ulzera, Ödem und eine hochgradige Entzündung (Abbildung 3). In einigen Fällen kann ein mit vermehrter Schmerzhaftigkeit einhergehendes hämorrhagisches und/oder purulentes Exsudat zu beobachten sein. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen einer bakteriellen Folliculitis und einer tiefen Pyodermie. Letztere hat einen stärker penetrierenden Charakter mit Ruptur von Haarfollikeln und Beteiligung der Dermis und der Subcutis, und erfordert deshalb in der Regel eine längere Behandlung 13.

Die zytologische Untersuchung ist ein zuverlässiger, schneller und minimal invasiver Test zur Bestätigung einer bakteriellen Infektion, der ohne größeren Aufwand in der tierärztlichen Praxis durchgeführt werden kann. Als bestätigt gilt eine Pyodermie dann, wenn neutrophile Granulozyten mit phagozytierten, intrazytoplasmatischen Kokken nachgewiesen werden (Abbildung 4). Bei tiefer Pyodermie ist das entzündliche Muster von degenerierten neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und gelegentlich auch eosinophilen Granulozyten geprägt. In seltenen Fällen können auch stäbchenförmige Bakterien nachzuweisen sein. Allein aufgrund des Fehlens von Mikroorganismen in zytologischen Hautpräparaten kann eine Infektion jedoch nicht ausgeschlossen werden, und auch wenn die zytologische Untersuchung in der Regel an erster Stelle durchgeführt wird, kann sie eine bakterielle Kultur oder eine histopathologische Untersuchung nicht ersetzen 14. Eine Kultur mit Empfindlichkeitstest kann/sollte in jedem Fall durchgeführt werden, sie ist in den folgenden Situationen aber besonders dringend zu empfehlen:

• Wenn klinische Symptome und zytologische Befunde nicht miteinander übereinstimmen, z. B., wenn zytologisch keine Mikroorganismen nachzuweisen sind, die klinischen Symptome aber dennoch deutlich auf eine Pyodermie hinweisen.
• Wenn bei der zytologischen Untersuchung stäbchenförmige Bakterien nachzuweisen sind, da die antibiotische Empfindlichkeit dieser Bakterien sehr schwierig einzuschätzen ist.
• Immer bei tiefen Pyodermien, da in diesen Fällen in aller Regel eine längere Behandlung erforderlich ist.
• Bei jeder lebensbedrohlichen Infektion.
• Bei Verdacht auf eine MRSP-Infektion.

Wann besteht der Verdacht auf eine MRSP-Infektion? 

Ein Verdacht auf eine MRSP-Infektion sollte immer dann bestehen, wenn einer oder mehrere der in Tabelle 1 aufgelisteten Risikofaktoren nachzuweisen sind 4,11,14,15,16. Tierärzte sollten sich zudem darüber im Klaren sein, dass sich kulturell bestätigte MSSP-Infektionen im Verlauf einer antibiotischen Behandlung in MRSP-Infektionen umwandeln können. Mögliche Ursachen sind entweder eine Übertragung genetischer Faktoren oder die Tatsache, dass beim betreffenden Patienten zwar a priori multiple Klone von sowohl MSSP als auch MRSP vorhanden waren, beim ersten Versuch aber lediglich MSSP angezüchtet wurden 17.

Tabelle 1. Risikofaktoren für MRSP.

Wie wird das Probenmaterial für eine bakterielle Kultur gewonnen? 

Grundsätzlich können Proben aus unterschiedlichen Typen von Effloreszenzen kultiviert werden, in jedem Fall muss aber eine Kontamination des Probenmaterials vermieden werden. Zunächst wird die Haut vorsichtig mit Alkohol abgewischt und anschließend gewartet, bis sie an der Luft abgetrocknet ist. Für eine Probenentnahme geeignet sind intakte Pusteln, Papeln und Furunkel, die zunächst mit einer sterilen Kanüle vorsichtig geöffnet werden, bevor der Inhalt mit einem sterilen Tupfer aufgenommen wird (Abbildung 5). Sind keine intakten Effloreszenzen vorhanden, kann Probenmaterial auch durch Reiben des Tupfers an einer epidermalen Collarette oder unter einer neu gebildeten Kruste entnommen werden. Einer jüngsten Untersuchung zufolge liefern drei getestete Probenentnahmetechniken (trockener Wattetupfer, mit physiologischer NaCl angefeuchteter Wattetupfer und oberflächliches Hautgeschabsel) bei der anschließenden bakteriellen Kultur ähnliche Ergebnisse 18. Sind Fistelgänge vorhanden, sollten die Effloreszenzen vorsichtig gequetscht werden, um frisches Probenmaterial aus der Tiefe zu gewinnen. Bei knotigen Effloreszenzen gewinnt man Probenmaterial durch Punktieren eines Knotens mit einer sterilen Kanüle und Aspiration des Inhaltes mit einer Spritze. Hautbiopsien dienen der Gewinnung von Probenmaterial aus den tieferen Gewebeschichten und können wahlweise mit Hilfe einer Biopsiestanze oder eines Skalpells zur Entnahme von sämtliche Hautschichten umfassenden Keilbiopsieproben durchgeführt werden. Mit der letztgenannten Technik kann auch subkutanes oder noch tiefer liegendes Gewebe gewonnen werden. Das so entnommene Probenmaterial wird anschließend in einem sterilen Behältnis mit dem geeigneten Transportmedium an das mikrobiologische Labor gesandt.

Welche Tests sollte das mikrobiologische Labor durchführen? 

Aufgabe des Labors ist es, den Mikroorganismus zu identifizieren und antibiotische Empfindlichkeitstests durchzuführen. Aus zwei Hauptgründen ist es ratsam, S. aureus von anderen koagulase-positiven Staphylokokken zu differenzieren. Zum einen besitzt S. aureus zoonotische Relevanz und zum anderen unterscheiden sich die Breakpoints (Grenzwertkonzentrationen) der antibiotischen Empfindlichkeit zwischen S. aureus und S. pseudintermedius. Jüngst veröffentlichte Richtlinien 11 empfehlen bei initialen antibiotischen Empfindlichkeitstests folgende Antibiotika: Erythromycin, Clindamycin, Amoxicillin/Clavulansäure, Tetracyclin (zum Test der Empfindlichkeit gegenüber Doxycyclin), Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Gentamycin, Cephalothin (oder Cefazolin als Cephalosporin der ersten Generation), Cefpodoximproxetil (als Cephalosporin der dritten Generation) und Enrofloxacin. Zusätzlich wird Oxacillin getestet, um eine Meticillin-Resistenz bei S. pseudintermedius nachzuweisen bzw. auszuschließen. Sollte Enrofloxacin nicht das Fluoroquinolon der ersten Wahl sein, kann zusätzlich ein Test mit weiteren Fluoroquinolonen (Difloxacin, Marbofloxacin und Orbifloxacin) in Betracht gezogen werden. Die Ergebnisse sollten schließlich mit Breakpoints verglichen werden, wie sie vom Clinical and Laboratory Standards Institute* (CLSI) definiert werden. Antibiotika, gegen die der getestete Erreger eine „intermediäre Empfindlichkeit“ aufweist, sollten als „resistent“ klassifiziert werden, da es unwahrscheinlich ist, dass diese Antibiotika in den betroffenen Geweben therapeutisch wirksame Konzentrationen erreichen 11. Schließlich wird ergänzend ein D-Zonen-Test der induzierbaren Resistenz gegenüber Clindamycin durchgeführt, wenn die in vitro-Ergebnisse eine Resistenz gegenüber Erythromycin und eine Empfindlichkeit gegenüber Clindamycin ergeben, da bei 2% der MRSP eine induzierbare Clindamycin-Resistenz beschrieben wird 9. Wenn meticillin-resistente Staphylokokken nachgewiesen werden, sollte das Labor zusätzliche Empfindlichkeitstests mit Amikacin, Chloramphenicol, Minocyclin und Rifampicin durchführen 11.

* Die CLSI Standards umfassen Informationen des Subcommittee on Veterinary Antimicrobial Susceptibility Testing und des European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing.

Wie wird eine S. pseudintermedius-Pyodermie behandelt? 

Die Behandlung oberflächlicher und tiefer Pyodermien bei Hunden erfolgt in vielen Fällen auf systemischem Weg. Vor Einleitung einer Behandlung muss zunächst jedoch herausgefunden werden, ob die Pyodermie ausreichend tief, ausreichend hochgradig und/oder ausreichend generalisiert ist, um eine systemische antibiotische Behandlung zu rechtfertigen 13. Die Behandlung von MRSP und MSSP erfolgt grundsätzlich nach denselben Prinzipien, also auf der Grundlage der Identifizierung des Erregers und eines antibiotischen Empfindlichkeitstests 19. Faktoren auf Seiten des Patienten wie zugrundeliegende Ursachen, eine Immunsuppression oder begleitende Erkrankungen müssen diagnostiziert und entsprechend behandelt werden. Zu berücksichtigen sind aber auch externe Faktoren wie die Besitzercompliance und die Verfügbarkeit von Arzneimitteln sowie deren Kosten und Nebenwirkungsprofil. Bestimmte Arzneimittel sind in einigen Ländern möglicherweise nicht für Tiere zugelassen, und wenn eine zulassungsüberschreitende Anwendung beabsichtigt ist, sollten mögliche Folgen zunächst mit dem Besitzer besprochen werden.

Eine jüngst veröffentlichte Übersichtsarbeit fand gute Evidenzen für eine hohe Wirksamkeit von subkutan injiziertem Cefovecin bei oberflächlicher Pyodermie und für orales Amoxicillin/Clavulansäure bei tiefer Pyodermie 20. Ein mittleres Evidenzniveau wurde gefunden für eine mittlere bis hohe Wirksamkeit einer oralen Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin, Cefadroxil, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Sulfadimethoxin-Ormetoprim bei oberflächlicher Pyodermie sowie einer oralen Behandlung mit Pradofloxacin und Cefadroxil und einer subkutanen Behandlung mit Cefovecin bei tiefer Pyodermie 20. Eine neuere Veröffentlichung gibt klinische Richtlinien für die Diagnose und Behandlung der caninen oberflächlichen bakteriellen Folliculitis 11.

Wie wird eine erstmals auftretende oberflächliche Pyodermie/Folliculitis behandelt? 

Eine erstmalig auftretende oberflächliche Pyodermie/Folliculitis kann entweder empirisch oder nach den Ergebnissen einer bakteriellen Kultur mit Empfindlichkeitstest behandelt werden. Für die empirische Behandlung werden die folgenden in den meisten Ländern für eine Anwendung bei Tieren zugelassenen Antibiotika empfohlen: Amoxicillin/Clavulansäure, Cefadroxil/Cefalexin, Clindamycin, Lincomycin, Trimethoprim- oder Ormetoprim-Sulfonamide 11. In Fällen einer unzureichenden Compliance können für die Behandlung einer erstmals auftretenden Pyodermie auch Cefovecin und Cefpodoximproxetil in Betracht gezogen werden. Zu berücksichtigen ist, dass diese beiden zuletzt genannten Antibiotika ein breites Wirkspektrum einschließlich einiger gram-negativer Bakterien haben, und generell nur nach kultureller Untersuchung mit Empfindlichkeitstest eingesetzt werden sollten 13.

Wie werden Hunde mit MSSP behandelt? 

Die systemischen antibiotischen Optionen für Patienten mit MRSP oder multiresistente Staphylokokken sind eingeschränkt. Empfohlen wird, Antibiotika für die Behandlung dieser Patienten nur nach den Ergebnissen der Kultur einschließlich Empfindlichkeitstest auszuwählen, und wenn es keine Alternativen gibt. Bei der Erstellung eines Behandlungsplans muss zudem berücksichtigt werden, dass das Risiko der Entwicklung einer weitergehenden Resistenz des infektiösen Stammes besteht 4. Eine weitere Überlegung geht dahin, MRSP nur mit einer sorgfältigen topischen Therapie zu behandeln. Geeignete Antibiotika für die Behandlung von Hunden mit MRSP sind Tetracycline (z. B. Doxycyclin und Minocyclin), Fluoroquinolone (z. B. Enrofloxacin, Marbofloxacin, Orbifloxacin, Pradofloxacin und Ciprofloxacin), Chloramphenicol, Rifampicin und Aminoglykoside (z. B. Gentamicin und Amikacin). Dringend abgeraten wird von einem Einsatz von Wirkstoffen wie Linezolid, Teicoplanin oder Vancomycin, unabhängig von der Empfindlichkeit des Erregers, da es sich hierbei um Reserveantibiotika für die Behandlung schwerer MRSA-Infektionen beim Menschen handelt 11.

Einige der für die Behandlung von MRSP eingesetzten Antibiotika haben potenziell schwere Nebenwirkungen. Beim Umgang mit dem bakteriostatischen Antibiotikum Chloramphenicol müssen Schutzhandschuhe getragen werden, da beim Menschen das Risiko der Induzierung einer irreversiblen aplastischen Anämie besteht. Bekannte Nebenwirkungen beim Hund sind Erbrechen, Lebertoxizität und eine (irreversible) Knochenmarkssuppression. Jüngst wurde zudem eine Hinterhandschwäche beschrieben 21. Aminoglykoside können nephrotoxisch und ototoxisch wirken und sollten deshalb insbesondere bei Tieren mit eingeschränkter Nierenfunktion nach Möglichkeit vermieden werden. Zur Vermeidung einer Aminoglykosid-induzierten akuten Nierenschädigung ist in jedem Falle eine therapiebegleitende Überwachung der Nierenfunktion angezeigt**. Rifampicin kann lebertoxisch wirken und erfordert eine Beurteilung der Leberfunktion vor Behandlungsbeginn sowie anschließend während der Behandlung in wöchentlichen Intervallen. Weitere potenzielle Nebenwirkungen von Rifampicin sind Anämie, Thrombozytopenie, Anorexie, Erbrechen, Diarrhoe und eine orangefarbene Verfärbung der Körperflüssigkeiten. Beschrieben wird, dass die Entwicklung einer Resistenz von S. aureus gegenüber Rifampicin vermieden werden kann durch eine Kombination mit anderen Antibiotika wie Clindamycin und Cefalexin. Nicht bekannt ist, ob dies auch für MRSP gilt, da hier die Entwicklung von Resistenzen auch bei Kombination mit anderen Antibiotika beschrieben wird 22.

** Gemäß den Richtlinien der International Renal Interest Society (IRIS) (www.iris-kidney.com).

Die für die Behandlung der oberflächlichen Folliculitis empfohlenen Antibiotika und Dosierungen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Da bei tiefer Pyodermie mit ausgedehnter Narbengewebsbildung und Nekrose die Gewebepenetration von Antibiotika eingeschränkt sein kann, sollten bei diesen Patienten Antibiotika mit guten Penetrationseigenschaften in entzündlich verändertem Gewebe eingesetzt werden, wie zum Beispiel Clindamycin, Cefovecin und Fluoroquinolone 13. Bei unkomplizierter oberflächlicher Pyodermie wird die Behandlung im Allgemeinen über drei bis vier Wochen durchgeführt plus eine Woche über den Zeitpunkt der klinischen Resolution hinaus. In rezidivierenden Fällen, bei tiefer Pyodermie und bei Patienten mit Immunsuppression sollte die Behandlung dagegen über sechs bis acht Wochen durchgeführt werden plus 10 bis 14 Tage über den Zeitpunkt der klinischen Resolution hinaus. Gelingt es nicht, die zugrundeliegende Erkrankung zu diagnostizieren und zu behandeln, kann dies eine vollständige Resolution der Infektion verhindern und den Patienten für zukünftige Infektionen prädisponieren. Bei vielen Patienten mit MRSP-Infektion kann eine längere Behandlungsdauer erforderlich sein 23. Kontrolluntersuchungen werden in der Regel alle zwei bis vier Wochen anberaumt, bis eine vollständige klinische Resolution bestätigt werden kann.

Table 2. Recommended antibiotics and dosages for superficial bacterial folliculitis in the dog 11.

Topische Therapie – Ist sie hilfreich? 

Die topische Behandlung einer Pyodermie beschleunigt die Erholung und/oder reduziert den Bedarf an systemischer Medikation. In einigen Fällen ist unter Umständen ausschließlich eine topische Behandlung erforderlich, in anderen Fällen kann eine topische Behandlung als adjunktive Therapie zu systemischen Antibiotika eingesetzt werden. Topische Produkte können grob unterteilt werden in antimikrobiell wirksame Produkte und topische Antibiotika. Beide Formen können sowohl bei generalisierten als auch bei lokal begrenzten Effloreszenzen eingesetzt werden. 

Zu den gängigen topischen antibakteriellen Wirkstoffen gehören Chlorhexidin, Benzoylperoxid, Ethyllaktat und Natriumhypochlorid. Einer Studie zufolge ist Chlorhexidinlösung in einer Konzentration von 2-4% als Monotherapie wirksam, und Chlorhexidinshampoo ist wirksamer als Benzoylperoxid-Shampoo 24. Diese Produkte können als Shampoos, Conditioner, Sprays, Tücher oder verdünnt in Badewasser eingesetzt werden. Biozide Resistenzen von MRSP gegenüber Chlorhexidin werden nicht beschrieben 25. Alternativen für die topische Behandlung lokal begrenzter Effloreszenzen sind Salben auf Honigbasis, die einen antibakteriellen Effekt gegen MSSP und MRSP haben 26. Nisin ist ein antibakterielles Peptid, das in Form von Tüchern erhältlich ist und zur topischen Behandlung lokal begrenzter Pyodermien und bakterieller Oberflächenbesiedelungen eingesetzt werden kann 27.

Bei fokalen Effloreszenzen können je nach Indikation auch topische Antibiotika eingesetzt werden. Dazu gehören Fusidinsäure, Silbersulfadiazin, Gentamicin, Fluoroquinolone und Mupirocin, die auch dann noch wirksam sein können, wenn das Labor entsprechende Resistenzen meldet. Fusidinsäure ist ein konzentrationsabhängiges Antibiotikum, das lokal hohe Konzentrationen erreichen kann und sich bei MRSP auch dann als eine wirksame Option erweisen kann, wenn die Ergebnisse von in vitro-Tests eine Nicht-Empfindlichkeit ergeben. In der Humanmedizin wird Mupirocin bei lokalen Naseninfektionen und zur MRSA-Dekolonisierung eingesetzt, die Anwendung bei Tieren ist in einigen Ländern jedoch beschränkt. 

Welche zoonotischen Implikationen hat MRSP? 

Mit dem zunehmenden Aufkommen von MRSP entwickelt sich allmählich ein neu erwachtes Interesse an den zoonotischen Implikationen von S. pseudintermedius. So konnte gezeigt werden, dass es beim Menschen zu einer Besiedelung der Nase kommen kann, und dass Besitzer von Hunden mit tiefer Pyodermie Träger desselben genetischen MRSP-Stammes sein können, der auch bei ihren Hunden nachzuweisen ist, ein Befund, der die Möglichkeit der Inter-Spezies-Übertragung stützt 28. Auch Tierärzte mit Kontakt zu infizierten Tieren scheinen ein höheres Risiko für MRSP-positive nasale Kulturen zu haben 29. Menschen gehören nicht zu den natürlichen Wirten von S. pseudintermedius, was die im Vergleich zu MRSA geringeren Auswirkungen von MRSP bei dieser Spezies erklärt. Nicht bekannt ist, ob S. pseudintermedius-Stämme über mobile genetische Elemente verfügen, die ein Reservoir für die Übertragung von Resistenz-Genen auf die humane kommensalische Hautflora darstellen könnten 4.

Wie kann die Verbreitung von MRSP in der Praxis verhindert werden? 

Es gibt veröffentlichte Richtlinien über die Aufrechterhaltung hoher Hygienestandards in der klinischen Praxis mit dem Ziel einer Senkung des MRSA- und MRSP-Risikos sowie eines effektiven Managements infizierter Patienten 30. Die Prävention von MRSP basiert in erster Linie auf einem verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika, einer strengen Handhygiene und geeigneten Maßnahmen zur Umgebungsdesinfektion. Zwischen zwei Patienten müssen sämtliche Oberflächen und sämtliches Equipment wirksam gereinigt und desinfiziert werden. Verschmutzte Oberflächen müssen zunächst mit Wasser und einem Detergens gereinigt werden, da Verschmutzungen die Wirksamkeit von Desinfektionsmitteln einschränken können. Alle Oberflächen sollten leicht zu reinigen sein (z. B. abwaschbare Computertastatur). Entscheidend ist auch die Einbindung des gesamten Praxisteams mit an geeigneten Stellen in den Praxisräumen angebrachten Anleitungen für Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen und ausführlicher Protokollierung sämtlicher durchgeführter Maßnahmen. In der Literatur beschrieben wird ein MRSP-Ausbruch in einer tierärztlichen Klinik mit kolonisierten und infizierten caninen und felinen Patienten 31. Dieser Bericht weist darauf hin, dass rigorose Kontrollmaßnahmen erforderlich sind, um einen Ausbruch unter Kontrolle zu bekommen und empfiehlt die Implementierung einer „Search-and-Isolate“-Strategie neben Standardmaßnahmen wie Handdesinfektion, dem so genannten „Barrier Nursing“ (gesonderte Behandlung erkrankter Einzelpatienten) sowie einer strikten Umgebungs- und Bekleidungshygiene zur Verhinderung einer Übertragung von MRSP zwischen Patienten.

Schlussfolgerung 

In der Kleintierpraxis werden häufig Hunde mit bakterieller Pyodermie vorgestellt, und bei erstmaligem Auftreten der Erkrankung kann in den meisten Fällen empirisch behandelt werden. Spricht der Patient schlecht auf die antibiotische Behandlung an oder liegen besondere Risikofaktoren vor, besteht der Verdacht auf eine MRSP-Infektion. In diesen Fällen sollte stets eine kulturelle Untersuchung mit antibiotischem Empfindlichkeitstest durchgeführt werden, da es im Falle einer MRSP-Infektion nur eingeschränkte systemische antibiotische Optionen gibt. Eine topische Behandlung als Monotherapie oder als adjunktive Therapie zur systemischen Antibiose kann die Erholung beschleunigen. Da auch MRSP zoonotische Implikationen haben, sollte jede tierärztliche Praxis umfassende Strategien zur Vermeidung einer Verbreitung dieser Erreger entwickeln und praktisch umsetzen.