Autoimmundermatosen bei Hunden

Einleitung

Immunvermittelte Dermatosen kommen bei Hunden und Katzen selten vor und werden unterteilt in die Kategorien autoimmune Erkrankungen und immunvermittelte Erkrankungen 1. Als Autoimmunität bezeichnet man das Ergebnis einer Unfähigkeit des Immunsystems, das „eigene Ich“ zu erkennen. Das Immunsystem induziert dann eine Immunantwort mit Antikörpern oder aktivierten Lymphozyten gegen „normale“ Strukturen und Gewebe des Körpers. Immunvermittelte Erkrankungen werden dagegen durch Fremdantigene getriggert, wie zum Beispiel ein Arzneimittel (einschließlich Impfstoffe) oder infektiöse Agenzien.

Es gibt zahlreiche autoimmune und immunvermittelte Dermatosen, deren Prognose unter anderem vom Erkrankungstyp abhängt. Einige Erkrankungen betreffen nur die Haut und haben nur minimale oder geringgradige systemische Auswirkungen. Andere, wie zum Beispiel der Lupus erythematosus und verschiedene Formen der Vaskulitis, können auch weitere Organsysteme einbeziehen und hochgradige systemische Auswirkungen haben. 

Dieser Artikel konzentriert sich auf das Erkennen klinischer Symptome, verschiedene diagnostische Möglichkeiten, therapeutische Modalitäten und das Vermeiden potenzieller Trigger für autoimmune Dermatosen. Mit der richtigen Strategie können viele dieser Erkrankungen erfolgreich behandelt werden. 

Klinische Symptome und Diagnose 

Wie bei jeder Hauterkrankung erfolgt die Diagnose auf der Grundlage einer Kombination von Vorbericht, klinischen Symptomen und einer routinemäßigen dermatologischen Diagnostik wie Hautgeschabsel, Zytologie und Biopsie mit Histopathologie. Bei einigen Erkrankungen, wie z. B. Pemphigus, gibt der Vorbericht nicht selten Hinweise auf schwankende Symptome. Die meisten Autoimmunkrankheiten treten bei jungen bis mittelalten Tieren auf, und viele Autoimmundermatosen zeigen Rasseprädispositionen, die bei der Differenzialdiagnose sehr hilfreich sein können. 

Das klinische Bild kann sehr variabel und aufgrund der eher begrenzten Anzahl unterschiedlicher Reaktionsmuster der Haut dem zahlreicher anderer Dermatosen sehr ähnlich sein. Mit der breiten Vielfalt der autoimmunen Hauterkrankungen gibt es natürlich auch multiple klinische Symptome. Singuläre „pathognomonische“ Anzeichen für autoimmune Erkrankungen gibt es zwar nicht, häufiger zu beobachtende Symptome sind jedoch Alopezie, Krustenbildung (z. B. Pemphigus foliaceus), Erythem und Purpura (z. B. Vaskulitis, Erythema multiforme), Ulzera (z. B. Vaskulitis, Lupus/lupoide Varianten) und Vesikelbildung (z. B. bullöse Hauterkrankungen).

Der Goldstandard für die Diagnose autoimmuner Dermatosen ist die Biopsie mit anschließender histopathologischer Beurteilung durch einen Dermatopathologen. Um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten, sollten multiple Stanzbiopsien von repräsentativen Effloreszenzen genommen werden. Auch eventuell vorhandene Verkrustungen oder Pusteln sollten biopsiert werden. Zusätzlich können einzelne Krusten für spezielle Untersuchungen eingesandt werden, z. B. auf spezifische Erkrankungen wie Pemphigus. Die für die Probenentnahme gewählten Hautareale sollten nicht geschoren oder gereinigt werden, da dadurch Krusten entfernt und die Untersuchungsergebnisse beeinträchtigt werden können. Im Idealfall sollten biopsierte Tiere nicht unter Corticosteroidbehandlung stehen. Das Einsenden von lediglich ulzerösem Gewebe ist abzulehnen, da man in diesen Fällen unter Umständen die wenig aussagekräftige Diagnose „ulzeröse Dermatitis“ erhält. Spezialfärbungen wie die Periodsäure Schiff-Färbung (PAS) können hilfreich sein, um Erkrankungen mit ähnlichem klinischem Bild abzuklären, wie zum Beispiel Dermatophytosen. 

Zusätzliche diagnostische Optionen sind die Zytologie, eine Dermatophytenkultur, Tests auf antinukleäre Antikörper (ANA) und die Bestimmung von Zeckentitern. Die Zytologie ist eine unschätzbar wertvolle Methode für die Bestätigung bzw. den differenzialdiagnostischen Ausschluss einer Autoimmunerkrankung. So ist zum Beispiel der Nachweis akantholytischer Keratinozyten, die von neutrophilen Granulozyten umgeben sind, hochgradig verdächtig für einen Pemphigus foliaceus (Abbildung 1). Allerdings können auch Staphylokokkeninfektionen und Dermatophyten, insbesondere Trichophyton spp., eine Akantholyse induzieren 2. Wichtig sind in solchen Fällen deshalb eine Abklärung des Vorhandenseins ursächlicher Erreger und gegebenenfalls eine geeignete Behandlung. Werden bei diesen Patienten Bakterien nachgewiesen, sollte eine vier- bis sechswöchige, systemisch antibiotische Behandlung eingeleitet werden. Kommt es dadurch zu einer Resolution, so stützt dies die Diagnose einer mukokutanen Pyodermie. Zu beachten ist ferner, dass die klinischen Symptome und die histopathologischen Veränderungen eines diskoiden Lupus erythematosus sehr starke Ähnlichkeit mit denen einer mukokutanen Pyodermie des Nasenspiegels haben 3. Die Diagnose eines systemischen Lupus erythematosus kann mit Hilfe von ANA-Titern und entsprechenden histopathologischen Befunden gestützt werden. Zusätzliche diagnostische Optionen sind Immunfluoreszenztests und immunhistochemische Tests. Die direkte Immunfluoreszenz und immunhistochemische Tests (meist nur in spezialisierten veterinärmedizinischen Immunpathologielabors möglich) erfordern oft ein spezielles Handling des Gewebes, während die indirekte Immunfluoreszenz mit Serum zum Nachweis zirkulierender Autoantikörper erst jüngst vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat 1,4,5.

Behandlung 

Bei autoimmunen/immunvermittelten Dermatosen werden zwei therapeutische Strategien unterschieden: Immunsuppression und Immunmodulation (Tabelle 1a, b und c). Welche Strategie im Einzelfall zum Einsatz kommt, wird in erster Linie durch den Erkrankungstyp und den Grad der Erkrankung bestimmt. Die meisten Hunde mit diskoidem Lupus erythematosus, Tollwutvakzine-induzierter kutaner Vaskulitis, Vaskulitis der Ohrränder und symmetrischer lupoider Onychodystrophie sprechen gut auf immunmodulatorische Arzneimittel an und können mit einer entsprechenden Behandlung stabil gehalten werden. Andere Erkrankungen wie Pemphigus foliaceus, Erythema multiforme, systemischer Lupus und verschiedene andere Vaskularitiden erfordern dagegen immunsuppressive Behandlungen. 

Tabelle 1a. Häufig eingesetzte Arzneimittel für die Behandlung autoimmuner und immunvermittelter Hauterkrankungen 1,24,25

Immunmodulatorische Arzneimittel können einige Zeit benötigen, um eine erkennbare Besserung zu bewirken (im Allgemeinen 3-4 Wochen). Bei Patienten mit hochgradigen Symptomen kann daher initial mit hochdosierten Glucocorticoiden in ausschleichender Dosierung behandelt werden, um eine schnelle klinische Kontrolle der Erkrankung zu erreichen, zusammen mit dem gewählten immunmodulatorischen Arzneimittel. Sobald eine Remission erreicht ist, kann das immunmodulatorische Arzneimittel allein als Erhaltungstherapie fortgesetzt werden. Zu beachten ist, dass initial sowohl Glucocorticoide als auch begleitend das immunmodulatorische Arzneimittel verabreicht werden sollten, da Letzteres eine gewissen Zeit benötigt, um seine Wirkung zu entwickeln. Dadurch verhindert man die Entstehung von Rezidiven während des Ausschleichens der Steroide. Hauptvorteil immunmodulatorischer Arzneimittel ist, dass sie weniger hochgradige Nebenwirkungen haben als Immunsuppressiva und zu einer geringeren Beeinträchtigung der Gesundheit des Patienten führen.

Für die immunsuppressive Therapie werden am häufigsten Glucocorticoide eingesetzt. Initial sind meist hohe Dosen erforderlich, um eine Remission zu erreichen. Anschließend wird die Dosierung ausgeschlichen bis zur niedrigsten wirksamen Dosis, mit der die Remission bei minimalen systemischen Effekten noch aufrechterhalten werden kann. Bei vielen Autoimmunkrankheiten sind jedoch adjunktive Behandlungen notwendig, um die Glucocorticoiddosis auf ein Niveau absenken zu können, das Nebenwirkungen weitgehend minimiert. In sehr hochgradigen Fällen werden nicht selten mehrere immunsuppressive Arzneimittel kombiniert eingesetzt, um eine Remission zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Da jedoch viele dieser Arzneimittel potenzielle Nebenwirkungen im Bereich der Leber und des Knochenmarks haben, wird eine kontinuierliche Überwachung der Blutwerte alle 2-3 Wochen über die ersten Monate der Behandlung und anschließend regelmäßig alle 4-6 Monate empfohlen. Wenn signifikante Veränderungen von Blutparametern festgestellt werden, sollte das verursachende Arzneimittel abgesetzt und durch ein anderes ersetzt werden. Die am häufigsten eingesetzten adjunktiven Arzneimittel sind Azathioprin, Cyclosporin, Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid und Chlorambucil. Bei höhergradig betroffenen Hunden können eine unterstützende Therapie zur Behandlung offener Wunden, eine korrektive Flüssigkeitstherapie und eine regelmäßige Überwachung der Serumproteinkonzentration erforderlich sein. Der Einsatz von humanem intravenösem Immunglobulin (hIVIg) zeigt Untersuchungen zufolge vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung hochgradiger autoimmuner Dermatosen, wenn andere Behandlungen scheitern 6.

Topische Behandlungen können bei eher lokal begrenzten oder sporadisch aufblühenden Effloreszenzen hilfreich sein. Am häufigsten zum Einsatz kommen Präparate mit Betamethason oder Tacrolimus. Der Vorteil von Betamethason liegt in der schnellen Kontrolle des Entzündungsgeschehens und der Krankheitssymptome. Ein Nachteil ist jedoch die mögliche Induzierung einer dermalen Atrophie bei längerer Anwendung. Wenn eine topische Langzeitbehandlung erforderlich ist, sollte deshalb eine Umstellung auf Tacrolimus erfolgen. 

Tabelle 1b. Häufig eingesetzte Arzneimittel für die Behandlung autoimmuner und immunvermittelter Hauterkrankungen 1,24,25

Bei der Behandlung autoimmuner Dermatosen werden vier Phasen unterschieden: Einleitungsphase, Umstellungsphase, Erhaltungsphase und Bestimmung der Heilung 1. In der Einleitungsphase sind die therapeutischen Ziele das schnellstmögliche Stoppen der entzündlichen Komponente und die Suppression der gegen die Haut gerichteten immunologischen Reaktionen. In der Regel sind in dieser ersten Phase höhere Arzneimitteldosen erforderlich. Kann ein akzeptables Ansprechen nicht zeitnah erreicht werden, sollte eine Umstellung der Behandlung in Betracht gezogen werden, also entweder alternative Arzneimittel oder zusätzliche Arzneimittel zum aktuellen Behandlungsregime. In der anschließenden Umstellungsphase werden die eingesetzten Arzneimittel ausgeschlichen, um Nebenwirkungen und unerwünschte Ereignisse zu minimieren. Bei medikamentösen Kombinationsbehandlungen werden an erster Stelle die Arzneimittel mit den stärksten Nebenwirkungen – wie z. B. Glucocorticoide – ausgeschlichen. Das Ausschleichen erfolgt langsam, oft über mehrere Wochen oder Monate, bis eine akzeptable Erhaltungsdosis erreicht ist oder die Symptome rezidivieren. Im letzteren Fall wird die Medikation wieder bis zum Erreichen einer erneuten Remission erhöht und dann wieder ausgeschlichen bis zur letzten Dosis, die noch in der Lage ist, die Symptome des Patienten unter akzeptabler Kontrolle zu halten (Erhaltungsphase). Von einer „Heilung“ spricht man bei Patienten mit immunvermittelter Dermatose dann, wenn eine Remission erreicht wurde, die Symptome mit einer Erhaltungstherapie erfolgreich unter Kontrolle gehalten werden und nach dem Absetzen nicht wieder rezidivieren.

Das Absetzen einer erfolgreichen Erhaltungstherapie bei einem Patienten mit gut kontrollierter Erkrankung ist immer eine schwierige Entscheidung, insbesondere, wenn die initiale Erkrankung sehr hochgradig war. Eine solche Entscheidung sollte deshalb stets im gegenseitigen Einvernehmen zwischen Tierarzt und Besitzer erfolgen. Der Besitzer muss deutlich darüber aufgeklärt werden, dass eine erneute Remission im Falle eines Rezidivs in diesen Fällen schwieriger zu erreichen sein kann, als bei der erstmaligen Behandlung. Der Zeitpunkt des Absetzens einer Erhaltungstherapie richtet sich nach dem Typ der Erkrankung, nach der Frage, ob ein Auslöser identifiziert und ausgeschaltet werden konnte, und nach der Einschätzung des Risikos für den Patienten, wenn die Behandlung nicht fortgesetzt wird. In vielen Fällen wird eine Erhaltungstherapie über eine Dauer von acht bis zwölf Monaten empfohlen 1. Bei Tieren, bei denen das Rezidivrisiko die Vorteile eines Absetzens der Behandlung überwiegt, kann die medikamentöse Therapie unter geeigneter labordiagnostischer Überwachung auch lebenslang fortgesetzt werden.

Vor zukünftigen Impfungen wird bei Patienten mit Autoimmundermatosen oft abgeraten, und zwar selbst dann, wenn die Impfung im Einzelfall gar nicht als Auslöser identifiziert werden konnte. Begründet wird dies mit der Sorge, dass Impfungen generell eine breite, unspezifische Immunantwort induzieren können, die möglicherweise ein Rezidiv der Autoimmunerkrankung hervorrufen 7. Die Autorin zieht es vor, Tollwutimpfungen vollständig auszusetzen, und die Staupe- und Parvovirustiter regelmäßig zu überwachen. Sind diese Titer nicht ausreichend hoch, um eine wirksame Immunität aufrechtzuerhalten, sollte vor der erneuten Impfung in jedem Fall zunächst eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.

Tabelle 1c. Häufig eingesetzte Arzneimittel für die Behandlung autoimmuner und immunvermittelter Hauterkrankungen 1,24,25

Spezifische Erkrankungen 

Pemphigus foliaceus 

Die häufigste autoimmune Hauterkrankung bei Hunden ist der Pemphigus foliaceus (PF). Es handelt sich um eine pustuläre bis krustöse autoimmune Dermatitis. Pemphigus foliaceus betrifft die Epidermis und attackiert verschiedene Adhäsionsmoleküle, insbesondere Desmosomen, die für den Zusammenhalt von Keratinozyten verantwortlich sind. Beim humanen Pemphigus foliaceus ist das Hauptangriffsziel der Autoantikörper das Desmoglein-1-Glycoprotein (DSG1) in den Desmosomen 8. Dasselbe Glycoprotein wurde in der Vergangenheit auch als Hauptangriffsziel bei Hunden betrachtet 9,10. Heute geht man jedoch davon aus, dass es sich hierbei um ein weniger wichtiges Autoantigen handelt 11. Neuere Evidenzen legen nahe, dass Desmocollin-1 ein wichtiges Autoantigen beim Pemphigus foliaceus des Hundes ist 12.

Auch genetische Faktoren scheinen eine Rolle bei der Entwicklung des Pemphigus foliaceus zu spielen, wobei Akitas und Chow-Chows als die Rassen mit dem höchsten Risiko gelten 10. Potenzielle Auslöser eines Pemphigus foliaceus sind chronische allergische Hauterkrankungen und Arzneimittel (Antibiotika, NSAIDs, topische Spot-on-Präparate gegen Flöhe), der wichtigste auslösende Faktor ist jedoch ultraviolettes Licht 1,10. Die initialen Effloreszenzen sind Makulae, die schnell zu Pusteln fortschreiten, die oft groß und zusammenfließend sind. Die Pusteln sind häufig sehr fragil, rupturieren leicht und führen so zu Krustenbildung, dem häufigsten klinischen Symptom bei Pemphigus foliaceus 1,9,10. Auch Erosionen können festzustellen sein, während Ulzera zwar eher selten vorkommen, in Fällen, die durch eine tiefe Pyodermie kompliziert werden, aber durchaus zu beobachten sein können. Pemphigus foliaceus ist bei Hunden oft gekennzeichnet durch eine Krustenbildung, die initial den Gesichtsbereich betrifft (insbesondere Nasenrücken und Nasenspiegel, die periokuläre Region und die Ohrmuscheln) und im weiteren Verlauf zu einer generalisierten Form fortschreitet (Abbildung 2).

Die zytologische Untersuchung einer intakten Pustel oder der Haut unter einer Kruste zeigt oft zahlreiche nicht-degenerierte neutrophile Granulozyten, die einzelne oder in Clustern angeordnete, akantholytische Keratinozyten umgeben, die sich als große, runde, basophile, kernhaltige Zellen darstellen (Abbildung 1). Die histologische Untersuchung zeigt subkorneale Pusteln, die neutrophile Granulozyten, variable Anzahlen eosinophiler Granulozyten und akantholytische Keratinozyten enthalten 13. Die Behandlung erfolgt oft mit hochdosierten Steroiden und einem adjunktiven Immunsuppressivum, sowie topischen Präparaten für die lokale Behandlung.

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Abbildung 2. Pemphigus foliaceus: (a) Honigfarbene Verkrustungen am Nasenrücken und Nasenspiegel. Unter den angehobenen Krusten erkennt man eine geringgradige Erosion des Nasenspiegels. (b) Generalisiertere Form des Pemphigus foliaceus. 
© Amy Shumaker

Discoider Lupus erythematosus 

Bei dem auch als „Collie Nose“ oder kutaner Lupus erythematosus bezeichneten discoiden Lupus erythematosus (DLE) handelt es sich um eine benigne ulzeröse Erkrankung ohne systemische Manifestation 1. DLE entsteht im Allgemeinen am Nasenspiegel, kann aber auch die sonnenlicht-exponierten Bereiche der Ohrmuscheln und die periokuläre Region betreffen, und einigen Berichten zufolge auch in einer generalisierten Variante auftreten 14. Das häufigste klinische Symptom ist ein initialer Verlust der pflastersteinartigen Architektur des Nasenspiegels, der zu Depigmentierung und schuppiger Abschilferung fortschreitet (Abbildung 3). Bei chronischen Verläufen bilden sich Erosionen, Ulzera und Krusten. In generalisierten Fällen können kreisförmige bis polyzyklische hyperpigmentierte Plaques am Hals, am Stamm und an den Extremitäten zu beobachten sein.

Die Histopathologie zeigt eine Interface-Basalzelldegeneration (Apoptose) mit einer moderaten pleozellulären lichenoiden Infiltration der Dermis 13. Da diese Erkrankung der mukokutanen Pyodermie sowohl unter klinischen als auch unter histopathologischen Aspekten sehr ähnlich ist, kann eine zytologische Untersuchung von Probenmaterial unter einer Kruste auf dem Nasenspiegel sehr hilfreich sein. Wenn Bakterien nachgewiesen werden, ist eine antibiotische Behandlung gegen die mukokutane Pyodermie zu empfehlen. In den meisten Fällen eines DLE ist eine Behandlung mit potenten Immunsuppressiva nicht erforderlich. Oft lässt sich die Erkrankung durch eine systemische immunmodulatorische Therapie mit Tetracyclin (Doxycyclin, Minocyclin) und Niacinamid, kombiniert mit einer topischen Behandlung (topische Steroide, Tacrolimus) erfolgreich unter Kontrolle bringen. In therapieresistenten oder hochgradigen Fällen können initial jedoch hochdosierte Corticosteroide erforderlich sein. Bei den in der Literatur beschriebenen generalisierten Varianten erwiesen sich Hydroxychloroquin oder Cyclosporin als wirksame Behandlungsoptionen 14,15. Da Sonnenlicht eine wichtige Rolle bei der Entstehung des DLE spielt, müssen betroffene Patienten durch Vermeiden von Sonnenlicht und die Anwendung von Sonnenschutzmitteln geschützt werden. Eine Vitamin-E-Supplementierung (400 IE täglich) kann die Behandlung unterstützen.

Erythema multiforme 

Das Erythema multiforme ist eine seltene immunvermittelte Dermatose. Die Erkrankung ist entweder idiopathischer Natur oder wird ausgelöst durch zahlreiche Faktoren wie Arzneimittel, bakterielle Infektionen, Parvovirus, die Nahrung, Impfungen oder Neoplasien 1,16,17. In einer Übersichtsarbeit über 44 Hunde mit Erythema multiforme waren in 26 Fällen (59 %) Arzneimittel der Auslöser 16. Ursächlich am häufigsten beteiligt sind Antibiotika wie Trimethoprim-potenzierte Sulfonamide, Penicilline und Cephalosporine. Beim Erythema multiforme werden zwei Formen unterschieden: Erythema multiforme minor und Erythema multiforme major. Beim Erythema multiforme minor handelt es sich um eine milde Form mit akut einsetzenden, typischen Effloreszenzen, meist im Bereich der Extremitäten, ohne oder mit lediglich geringer Beteiligung von Schleimhäuten. Wenn vorhanden, sind Schleimhautläsionen auf die Maulhöhle beschränkt, und systemische Symptome werden nicht beobachtet. Das Erythema multiforme major ist die hochgradigere Form und geht mit einer signifikanten Beteiligung der Schleimhäute einher, oft begleitet von konstitutionellen Allgemeinsymptomen wie Lethargie und Fieber. Die Unterscheidung zwischen Erythema multiforme major und Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) kann schwierig sein, und so ist es nicht auszuschließen, dass es sich in vielen Fällen mit der Diagnose „Erythema multiforme“ tatsächlich um ein Stevens-Johnson-Syndrom handelt 1. Das klinische Bild ist variabel (Abbildung 4), und die Erkrankung kann folglich zahlreichen anderen Dermatosen gleichen. Die Effloreszenzen können akut einsetzen, sind oft symmetrischer Natur und umfassen erythematöse Makulae oder über die Oberfläche erhabene Papeln, die sich peripher ausbreiten und zentral abheilen. Oft haben Effloreszenzen ein kreis- oder bogen- oder schlangenförmiges Muster. Weitere Effloreszenzen sind urtikarielle Plaques, Vesikel und Blasen, die zu Ulzera fortschreiten. Die Schleimhautveränderungen sind im Allgemeinen erythematöser Natur und können zu vesikulären, bullösen und ulzerösen Läsionen fortschreiten, zum Teil mit Krustenbildung. Am häufigsten betroffen sind der Bauchbereich, die Achselhöhlen, mukokutane Übergänge, die Maulhöhle, die Ohrmuschel und die Pfotenballen.

In Anbetracht dieser Vielfalt klinischer Symptome und der langen Liste der auf der Grundlage klinischer Symptome zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen (bakterielle Folliculitis, Demodikose, Dermatophytose, Urtikaria, andere vesikuläre oder bullöse Erkrankungen) erfordert die Diagnose eine Biopsie mit anschließender histopathologischer Untersuchung. Typische histopathologische Muster des Erythema multiforme sind eine panepidermale Apoptose mit Lymphozytensatellitose und eine Grenzflächendermatitis 13. Das Ansprechen auf die Behandlung und möglicherweise eine permanente Remission sind in erster Linie abhängig vom Nachweis und der erfolgreichen Ausschaltung eines Triggers. Das Ausschalten der auslösenden Ursachen kann bei gezielter Korrektur und Behandlung innerhalb von Wochen zu einer spontanen Resolution führen. In Fällen ohne identifizierbaren Auslöser sollte eine hypoallergene Eliminationsdiät durchgeführt werden, da auch Futtermittelüberempfindlichkeiten auf der Liste potenzieller Ursachen stehen 18. In hochgradigeren Fällen und bei Patienten ohne identifizierbaren Trigger können Immunsuppressiva wie Corticosteroide, Azathioprin und Cyclosporin wirksam sein. In lebensbedrohlichen Fällen hat man hIVIg eingesetzt, um das Behandlungsergebnis zu verbessern und zu beschleunigen 1,19.

Kutane Vaskulitis 

Hunde können von einer ganzen Reihe verschiedener entzündlicher Gefäßerkrankungen betroffen sein. Bei der kutanen Vaskulitis handelt es sich um einen Krankheitsprozess, bei dem die Blutgefäßwände von einer entzündlichen Antwort angegriffen werden. Die Folge ist eine Zerstörung der Blutgefäße und eine ischämische Nekrose des betroffenen Gewebes. Zu berücksichtigen ist, dass der Begriff kutane Vaskulitis eher ein kutanes Reaktionsmuster beschreibt und weniger eine spezifische Diagnose, da es zahlreiche Ursachen gibt, die eine Vaskulitis triggern können. So wird die kutane Vaskulitis unter anderem mit koexistierenden Erkrankungen in Verbindung gebracht, wie zum Beispiel Futtermittelüberempfindlichkeit, Insektenstichen, maligne Tumoren und Infektionskrankheiten, einschließlich von Zecken übertragener Erkrankungen 20,21,22. Darüber hinaus werden zahlreiche Arzneimittel als Ursachen von Vaskulitiden verantwortlich gemacht 21,22,23. In vielen Fällen kann die zugrundeliegende Ursache jedoch nicht ohne weiteres nachgewiesen werden, so dass die Erkrankung dann als „idiopathisch“ klassifiziert wird. Als Pathomechanismus vermutet man bei den meisten kutanen Vaskulitiden eine Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion, bei der sich nach einer Antigenexposition Immunkomplexe bilden und in den Gefäßwänden ablagern. Es können jedoch noch weitere Faktoren beteiligt sein, wie zum Beispiel die Genetik, Defekte bei der Entfernung von Immunkomplexen und Autoantikörper.

Die Haut ist unter Umständen das einzige betroffene Organ, andere Organe können aber einbezogen sein, wie zum Beispiel die Nieren beim Greyhound. Typische Effloreszenzen einer kutanen Vaskulitis sind palpierbare Purpura, erythematöse bis purpuröse Plaques sowie hämorrhagische Bullae, die sich mit fortschreitender Erkrankung zu scharf umgrenzten Ulzera an Pfoten, Ohrspitzen, Lefzen, Schwanz und Maulschleimhaut entwickeln 20. Eindrückbare Ödeme können ebenfalls vorhanden sein. In einigen Fällen können die Krallen betroffen sein und Symptome einer Onychodystrophie, Onychomadese, Petechien und Exsudation zeigen. Zudem können erosive, ulzeröse oder hyperkeratotische Effloreszenzen im Bereich der Pfotenballen festzustellen sein. Häufig entwickeln sich Ulzera oder Einsenkungen im Zentrum des Pfotenballens, aber auch die Ballenränder können betroffen sein. Bei Patienten mit Tollwutvakzine-induzierter Vaskulitis tritt meist innerhalb von zwei bis sechs Monaten nach der Impfung eine kreisförmige, haarlose Stelle mit unterschiedlich stark ausgeprägter Hyperpigmentierung (Abbildung 5) und Erythem und gelegentlich auch schuppiger Abschilferung an der Injektionsstelle auf. Bei diesen Patienten können jedoch auch noch weitere Hautareale betroffen sein, insbesondere die Ohrspitzen.

Die Diagnose erfolgt über eine histopathologische Untersuchung. Abhängig vom Stadium der Erkrankung und der gewählten Biopsiestelle können die Veränderungen jedoch sehr subtiler Natur sein und somit die Diagnose erschweren. Typische histologische Befunde einer Vaskulitis sind unterschiedliche Grade einer neutrophilen, eosinophilen und mononukleären Infiltration der Gefäßwände mit Endothelzellschwellung, fibrinoider Degeneration, Extravasation roter Blutkörperchen und gelegentlich einer innerhalb oder nahe der Gefäßwände zu beobachtenden Leukozytoklasie (Fragmentation von Leukozyten) 13,20.

Weitere histologische Hautveränderungen umfassen ein blass angefärbtes Kollagen, eine follikuläre Atrophie und eine zellarme Grenzflächendermatitis 1,13. In Fällen mit Vakzine- induzierter Vaskulitis kann amorphes basophiles Material auffallen, bei dem es sich wahrscheinlich um den Impfstoff handelt 13. Der Entzündungszelltyp kann Hinweise auf den Trigger geben. Zum Beispiel kommen eosinophile Vaskulitiden oft bei einer Überempfindlichkeit gegen Arthropoden, bei einer Futtermittelüberempfindlichkeit, bei Mastzelltumoren oder bei einer caninen eosinophilen Dermatitis vor.

Nach der Diagnose einer Vaskulitis sind unter Umständen zusätzliche diagnostische Maßnahmen erforderlich, um die zugrundeliegende Ätiologie zu ermitteln. Wichtig ist darüber hinaus ein sorgfältiger Vorbericht mit Informationen über in letzter Zeit durchgeführte medikamentöse Behandlungen oder Impfungen. Zudem sollten Zeckentiter bestimmt werden. Bei Verdacht auf eine Futtermittelüberempfindlichkeit, insbesondere in Fällen mit urtikarieller Vaskulitis, kann eine Eliminationsdiät unter Verwendung eines kommerziellen Produktes mit einem neuen, zuvor noch nie gefütterten Protein oder hydrolysierten Proteinen hilfreich sein. 

Die Behandlung einer Vaskulitis richtet sich in erster Linie nach dem Grad der Erkrankung und dem Typ der Gefäßentzündung. Auch die Behandlungsdauer ist oft sehr variabel, da in manchen Fällen eine dauerhafte Remission bereits eintreten kann, sobald ein zugrundeliegender Trigger gefunden und erfolgreich ausgeschaltet werden konnte. Andere Patienten benötigen dagegen unter Umständen eine lebenslange Therapie. In höhergradigen Fällen kann eine Behandlung mit Glucocorticoiden (mit oder ohne adjunktives Immunsuppressivum) erforderlich sein, sobald infektiöse Ursachen ausgeschlossen sind. Bei Patienten mit Vakzine-induzierter Vaskulitis ist eine immunmodulatorische Kombinationsbehandlung mit Doxycyclin/Minocyclin, Niacinamid und Pentoxyfyllin in vielen Fällen erfolgreich. Topische Behandlungen mit Steroiden wie Betamethason können zur kurzzeitigen Behandlung lokal begrenzter Effloreszenzen eingesetzt werden. Ist eine längere fokale Behandlung notwendig, sollte von Steroiden auf Tacrolimus umgestellt werden. 

Zusammenfassung 

Autoimmune und immunvermittelte Hauterkrankungen treten bei Hunden selten bis sehr selten auf, sind aber auch in der Allgemeinpraxis dennoch hin und wieder anzutreffen. Da zahlreiche Hauterkrankungen autoimmunen Dermatosen sehr ähnlich sein können – und umgekehrt –, sind ein sorgfältiger Vorbericht und ein gründliches diagnostisches Work-up obligatorisch für die richtige Diagnose und die Erstellung eines geeigneten Behandlungsplans einschließlich des Ausschaltens nachweisbarer Trigger. Anstelle einer immunsuppressiven Therapie sollte nach Möglichkeit stets die Option einer immunmodulatorischen Therapie in Betracht gezogen werden, da Letztere mit weniger systemischen Nebenwirkungen einhergeht. In vielen Fällen kann jedoch eine lebenslange Therapie erforderlich sein.