Persönliche Empfehlungen… Chylothorax bei der Katze

Einleitung

Unter einem Chylothorax versteht man eine Ansammlung von Lymphflüssigkeit (griechisch: Chylos) im Thorax 1,2,3,4. Chylus ist die aus dem Verdauungstrakt stammende lymphozytenreiche Flüssigkeit mit einem hohen Anteil von Chylomikronen, die das mit der Nahrung aufgenommene Fett binden. In der Regel wird der Chylus aus dem Verdauungstrakt in das Gefäßsystem geleitet, fördert ein gesundes Immunsystem und verhindert Malnutrition. Ein chylöser Erguss entsteht dann, wenn die physiologische Drainage des Chylus über den Ductus thoracicus beeinträchtigt ist. Katzen mit Chylothorax sind tendenziell im mittleren Alter, und als erstes klinisches Symptom wird in der Regel eine Tachypnoe oder eine restriktive Atmung festgestellt. Ein Chylothorax kann sich sowohl für die Besitzer als auch für Tierärzte als eine äußerst frustrierende Erkrankung erweisen. Da die Erkrankung so selten vorkommt, sind entsprechende Studien sehr spärlich. Aus diesem Grund ist es letztlich auch sehr schwierig, präzise Empfehlungen für die bestmögliche Behandlung zu geben. Besitzer von Katzen mit Chylothorax sollten deshalb von Beginn an darüber aufgeklärt werden, dass sich die Erkrankung in jeder Hinsicht als große Herausforderung erweisen kann.

Anatomie und Physiologie

Um die Erkrankung Chylothorax und die Ursachen ihrer Entstehung besser zu verstehen, ist es hilfreich, an dieser Stelle zunächst die wichtigsten Aspekte der Anatomie und Physiologie zu rekapitulieren. Kurz gefasst, drainieren die Lymphgefäße den Darm von Lipiden (in Form von Chylomikronen) und Plasmaproteinen 1,5. Die Lymphgefäße aus dem Verdauungstrakt laufen in der Cisterna chyli zusammen, wo sie sich mit Lymphgefäßen aus der Abdominalhöhle und von den Beckengliedmaßen vereinigen. Die Cisterna chyli ist der Ausgangspunkt für den Ductus thoracicus („Brustmilchgang“), der durch den Hiatus aortae im Zwerchfell in die Brusthöhle zieht, um schließlich am Zusammenfluss von Vena jugularis und Vena cava cranialis in das venöse System zu münden. Diese Mündung wird durch eine Klappe gesichert, die dafür sorgt, dass Chylus in den venösen Kreislauf eintreten kann, aber gleichzeitig verhindert, dass Blut retrograd in die Lymphbahn gelangt. Die Voraussetzungen für die Entstehung eines chylösen Ergusses sind eine Obstruktion der Lymphdrainage, eine traumatische Verletzung des Ductus thoracicus oder eine Missbildung bzw. Dilatation des Lymphgefäßsystems (Lymphangiektasie) 1,2,3,4.

Diagnose

Wird ein Pleuraerguss bei der klinischen Untersuchung, mittels Thoraxröntgen oder mit Hilfe einer Ultraschalluntersuchung festgestellt, sollte im nächsten Schritt eine Thorakozentese durchgeführt werden, um so viel Flüssigkeit wie möglich aus dem Brustkorb zu entfernen. Dabei dient die Thorakozentese sowohl diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken (Abbildung 1). Ein Aliquot der aspirierten Flüssigkeit sollte bei jeder Thorakozentese für weitere Analysen aufbewahrt werden, insbesondere, wenn die zugrundeliegende Ursache nicht bekannt ist, oder wenn sich das Erscheinungsbild der Flüssigkeit im Vergleich zu den vorangegangenen Probenentnahmen verändert oder wenn sich der klinische Zustand der Katze verändert hat.

Bestätigt wird die Diagnose Chylothorax schließlich mit Hilfe einer Analyse der Flüssigkeit, wobei der Pleuraerguss im positiven Fall kleine Lymphozyten enthält und einen im Verhältnis zur Cholesterinkonzentration deutlich erhöhten Triglyzeridgehalt aufweist 1. In den meisten Fällen eines Chylothorax hat die Ergussflüssigkeit ein milchig-trübes Erscheinungsbild (Abbildung 2), bei länger anhaltender Anorexie kann die Flüssigkeit aber auch klar sein oder nur leicht wolkig-trüb. Selten wird ein auch als pseudochylöser Erguss bezeichneter Typ von Flüssigkeit festgestellt. Diese Flüssigkeit erscheint wolkig-trüb, weist aber im Unterschied zum chylösen Erguss eine niedrige Triglyzeridkonzentration auf und hat oft einen hohen Cholesteringehalt. Sobald ein chylöser Erguss nachgewiesen und mit Hilfe der Analyse bestätigt ist, sollte die Suche nach der zugrundeliegenden Ursache eingeleitet werden. In den meisten Fällen handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um ein idiopathisches Geschehen, bei einigen Katzen wird jedoch eine spezifische Ätiologie gefunden, die dann gezielt therapeutisch angegangen werden kann 1.

Klinische Herangehensweise 

Nachdem ein Chylothorax diagnostisch bestätigt ist, und der Besitzer den Wunsch nach einer Therapie bestätigt hat, können folgende Untersuchungen und Tests in Erwägung gezogen und je nach Indikation im Einzelfall durchgeführt werden. 

Vorbericht und klinische Untersuchung

Während Traumata vor allem historisch als eine potenzielle Ursache eines Chylothorax gelten, weisen aktuellere Evidenzen darauf hin, dass ein traumatisierter Ductus thoracicus (z. B. iatrogene Schädigung bei einer Operation) in der Regel innerhalb von einer bis zwei Wochen abheilen kann. Wenn der Vorbericht aber auf die Möglichkeit eines traumatischen Ereignisses hinweist (z. B. ein Sturz oder ein Verkehrsunfall), so kann dies durchaus von Bedeutung sein, und in der Tat sollte jede kurz zurückliegende chirurgische Behandlung am Thorax zunächst als ein möglicher beitragender Faktor in Betracht gezogen werden 6. Weitere potenziell wichtige anamnestische Aspekte sind etwaige Herzerkrankungen, der FeLV-Status der Katze und das Leben in einer für Herzwürmer endemischen Region. Bei der klinischen Untersuchung sollte insbesondere auf Herzgeräusche oder Galopprhythmus, eine Vergrößerung der Schilddrüse, eine reduzierte Compliance der Brustwand (z. B. bei Verdacht auf eine mediastinale Zubildung), ein Verlust an Muskelmasse, Aszites oder andere Hinweise auf eine chronische Erkrankung geachtet werden. Ein über längere Dauer anhaltender chylöser Erguss (> 3 Monate) kann zu Malnutrition, einschließlich eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen führen 7. Historisch werden bei Katzen auch transvenös eingesetzte Schrittmacher mit einem Chylothorax in Verbindung gebracht und daher heute bei dieser Spezies nur noch selten (wenn überhaupt) verwendet. Bei Hunden werden zudem auch Dialysekatheter, transvenöse Schrittmacher oder über lange Zeit liegende zentrale Katheter mit der Entwicklung chylöser Ergüsse infolge einer Thrombose oder Obstruktion der V. cava cranialis in Zusammenhang gebracht.

Thoraxröntgenaufnahmen

Nach der Diagnose und der Entfernung eines Pleuraergusses sind Röntgenaufnahmen des Thorax hilfreich, um das mögliche Vorhandensein einer restriktiven Pleuritis abzuklären, und um nach Hinweisen auf eine Kardiomegalie oder eine intrathorakale Zubildung zu suchen. Ohne vorherige Entfernung eines Pleuraergusses sind Röntgenaufnahmen bei der Suche nach der Ätiologie aber nur selten hilfreich. Der Verdacht auf einen restriktiven Pleuraerguss besteht insbesondere dann, wenn die Lungenfelder in den Thoraxröntgenaufnahmen abgerundet erscheinen (Abbildung 3). Das Erkennen eines restriktiven Pleuraergusses ist vor allem deshalb wichtig, weil betroffene Katzen ein besonders hohes Risiko für die Entwicklung eines Pneumothorax nach Thorakozentese haben. Hierfür gibt es zwei mögliche Gründe:

• Die Gefahr der direkten iatrogenen Lazeration eines Lungenlappens während der Thorakozentese. Gesundes Lungengewebe wird nach einer kleinen Lazeration oder einer Stichverletzung durch eine Nadel in der Regel zwar schnell heilen, aber Lungen, die von Chylus umgeben sind, weisen eine verdickte fibrotische Pleura auf, die verzögert abheilen kann und Luft aus der Thorakozentesestelle in den Pleuraspalt hinein austreten lässt.
• Sogenannte „trapped“ Lungenlappen. Dabei handelt es sich um kleine, fibrotische, nicht expandierbare Lungenanteile. In dieser Situation kann die Aspiration großer Volumina des Pleuraergusses bei der Thorakozentese einen ausgeprägten Abfall des intrathorakalen Drucks zur Folge haben, der wiederum dazu führen kann, dass ein Lungenlappen rupturiert, um den leeren Raum zu füllen 8.

Echokardiographie

Eine Herzultraschalluntersuchung ist extrem hilfreich für den Nachweis und die Bestätigung einer Herzerkrankung als zugrundeliegende Ursache eines chylösen Ergusses. Eine rechtsseitige oder beidseitige Herzinsuffizienz wird mit der Entwicklung chylöser Ergüsse in Verbindung gebracht, da der in diesen Fällen erhöhte venöse Druck verhindert, dass die Lymphe aus dem Ductus thoracicus in das venöse System eintreten kann 4. Eine gezielte Behandlung der zugrundeliegenden Herzerkrankung wird in diesen Fällen auch zu einer Reduzierung des chylösen Ergusses beitragen. Darüber hinaus wird die Echokardiographie eingesetzt, um nach Hinweisen auf Herzwürmer, Zubildungen oder Thromben in der V. cava cranialis zu suchen. Zudem gibt es einen Bericht über eine Katze mit einer mittels Echokardiographie diagnostizierten Aorten-Endokarditis, die mit einem chylösen Erguss einherging 9.

Labordiagnostik

Die Bestätigung der Diagnose eines Chylothorax erfolgt über eine entsprechende Analyse der aus dem Brustkorb gewonnenen Flüssigkeit. Wie bei jeder kranken Katze sind darüber hinaus aber routinemäßige Labortests wie ein großes Blutbild, ein biochemisches Profil und eine Harnanalyse angezeigt. Tests auf Herzwurmantigene oder -antikörper und Retrovireninfektionen (FeLV und FIV) sollten je nach individueller Situation ebenfalls in Erwägung gezogen werden, und bei Katzen im Alter von über fünf Jahren ist ein Schilddrüsenprofil zu empfehlen 10. Ein NT-proBNP-Test (der mit Pleuraergussflüssigkeit durchgeführt werden kann) ist hilfreich zur Abklärung einer möglichen Herzerkrankung, wenn eine Echokardiographie nicht durchgeführt werden kann.

Fortgeschrittene bildgebende Verfahren

Thoraxröntgenaufnahmen nach erfolgter Thorakozentese sind eine sinnvolle Maßnahme zum Nachweis von Anzeichen für eine restriktive Pleuritis oder Neoplasien, und bei einem Verdacht auf eine mediastinale Zubildung kann zusätzlich eine Ultraschalluntersuchung des Thorax durchgeführt werden 11. Eine Computertomographie (CT), im Idealfall mit einem Lymphangiogramm, gilt aber nach wie vor als das beste bildgebende Verfahren für die Suche nach pathologischen Veränderungen des Ductus thoracicus (Lymphangiektasie) und nach Zubildungen (Abbildung 4). Bei der Katze kann ein CT-Lymphangiogramm nach Injektion von Kontrastmittel in den Metatarsalballen durchgeführt werden 12. Thromben oder Zubildungen in der V. cava cranialis können im CT ebenfalls visuell dargestellt werden.

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Abbildung 4. Zwei CT-Scans einer Katze mit chylösem Erguss, der über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren zu einer restriktiven Pleuritis fortgeschritten ist. Zu beachten sind die Verdickung der Pleura und das gerundete Erscheinungsbild der Lunge in der rechten Aufnahme.
© Elizabeth Rozanski

 

Behandlung des Chylothorax

Chirurgische Behandlung

In Fällen eines Chylothorax ohne klar erkennbare Ursache wird im Allgemeinen eine chirurgische Ligatur des Ductus thoracicus empfohlen, entweder allein oder in Kombination mit anderen Maßnahmen 1,2,13,14. Das Ziel der Ligatur des Ductus thoracicus ist es, zu verhindern, dass Chylus in den Brustkorb eintritt. Im Anschluss an den Eingriff bilden sich abdominale lymphatikovenöse Anastomosen, die es dem Chylus dann ermöglichen, auf diesem Weg zurück in die Zirkulation zu gelangen 14. Es liegt natürlich auf der Hand, dass eine chirurgische Ligatur des Ductus thoracicus im Falle eines begleitenden abdominalen chylösen Ergusses nicht von Nutzen ist, und in jedem Fall erfordert der Eingriff eine sorgfältige Berücksichtigung einiger wichtiger Details. Im Unterschied zu vielen anderen chirurgischen Eingriffen bei der Katze ist die Erfolgsrate der chirurgischen Ligatur des Ductus thoracicus mit lediglich 50-75 % eher niedrig, wobei die höheren Erfolgsraten anekdotischen Berichten zufolge mit einer höheren Sorgfalt und größeren Erfahrung des Chirurgen zusammenhängen. Im typischen Fall erfolgt der Zugang über eine laterale Thorakotomie, gelegentlich wird die Operation aber auch auf thorakoskopischem Weg durchgeführt, wobei man aber die aufgrund der geringen Körpergröße feliner Patienten eingeschränkte Visualisierung des Operationssitus berücksichtigen muss 15. In der Regel findet man einen einzelnen großen Ductus, es ist aber nicht ungewöhnlich, dass multiple kleinere Ductus entstehen, die im Anschluss an die chirurgische Ligatur des ersten Ductus wachsen oder sich ausdehnen. Diese zusätzlichen Ductus sind einer der Gründe für die offensichtlich hohe Versagensrate der chirurgischen Therapie. Durch Fütterung einer fettreichen Mahlzeit (z. B. Sahne oder Katzenwelpenfutter) etwa zwei bis drei Stunden vor der Operation oder durch Anwendung eines Neu-Methylenblau-Farbstoffes kann die Visualisierung der Ductus verbessert werden. Mit Hilfe eines intraoperativen Lymphangiogramms erhält man zudem die Möglichkeit einer Echtzeit-Beurteilung der chirurgischen Ergebnisse.

Die Ligatur des Ductus thoracicus wird in der Regel kombiniert mit einer subphrenischen Perikardektomie, und eine kleine Studie fand keinerlei Vorteile einer zusätzlichen Ablation der Cysterna chyli 2. Während des chirurgischen Eingriffes wird meist zusätzlich ein Pleuroport gelegt, der eine weitergehende Thoraxdrainage zu Hause ermöglicht, unter der Voraussetzung, dass Besitzer und Katze entsprechend kooperativ sind (Abbildung 5). Ports können aber verstopfen oder ihre Funktion verlieren, und wenn die Regeln der Asepsis nicht konsequent eingehalten werden, besteht die Gefahr der Entwicklung eines Pyothorax.

Bei Hunden wird eine interventionelle Therapie mit Verklebung des Ductus thoracicus beschrieben, deren Ziel darin besteht, sämtliche Äste des Ductus wirksam zu verschließen 16. Nach Kenntnis der Autorin wurde diese Methode bei Katzen bislang nicht getestet, es könnte sich aber durchaus lohnen, diesen Weg weiter zu verfolgen.

 

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Abbildung 5. Diese beiden postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen einen Pleuro-Port, der dazu dient, eine Thorakozentese zu Hause zu ermöglichen oder das Risiko einer Traumatisierung durch wiederholtes Einstechen von Kanülen für die häufige Drainage eines rezidivierenden Ergusses zu reduzieren.
© Elizabeth Rozanski

Medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie ist bei einer Katze mit Chylothorax nur dann angezeigt, wenn eine zugrundeliegende Erkrankung nachgewiesen werden kann, wie zum Beispiel eine kongestive Herzinsuffizienz. In älteren Berichten findet man Hinweise auf einen potenziellen Nutzen des Nutrazeutikums Rutin, gegenwärtig liegen aber keine Evidenzen vor, die belegen würden, dass Rutin in diesem Zusammenhang hilfreich sein kann. Auch mittelkettige Triglyzeride wurden früher zu therapeutischen Zwecken empfohlen, da man davon ausging, dass sie über die Lymphgefäße absorbiert werden. Aber auch dieser Ansatz hat keine therapeutischen Vorteile gezeigt und wird heute nicht mehr befürwortet. Eine fettarme Diätnahrung kann unter der Voraussetzung einer entsprechenden Verträglichkeit in Betracht gezogen werden, tatsächlich liegen aber keine Evidenzen vor, die auf eine hilfreiche Wirkung hindeuten würden.

In der Humanmedizin wird die Anwendung von Octreotid für die nicht-chirurgische Therapie des Chylothorax beschrieben, mit moderaten Erfolgen bei Kleinkindern 17. Dahinter steht die Idee, dass Octreotid die Sekretionen im Gastrointestinaltrakt senkt, wobei der genaue Wirkungsmechanismus nicht bekannt ist. Formelle Untersuchungen zur Anwendung dieses Arzneimittels bei Katzen mit Chylothorax gibt es zwar nicht, ein fast 20 Jahre alter Abstract beschreibt jedoch einen gewissen Erfolg einer Behandlung mit Octreotid bei einer kleinen Gruppe von Katzen 18.

Komplikationen bei Chylothorax

Chylus hat eine stark reizende Wirkung auf pleurale Oberflächen, und wie oben erwähnt, kann sich bei längerem Kontakt eine dicke Schicht fibrotischen Narbengewebes an der Oberfläche der viszeralen Pleura bilden. Problematisch sind diese Veränderungen vor allem deshalb, weil sie mit der Entstehung zweier wichtiger potenzieller Komplikationen verknüpft sind, nämlich der restriktiven Pleuritis und dem iatrogenen Pneumothorax nach Thorakozentese. Eine restriktive Pleuritis steht meist im Zusammenhang mit einem chronischen Erguss und führt zu kleinen Lungen, die Schwierigkeiten mit dem Gasaustausch haben. Historisch gilt eine hochgradige restriktive Pleuritis als Todesurteil für den betroffenen Patienten, in einem neueren Fallbericht wird jedoch eine erfolgreiche chirurgische Behandlung beschrieben 19. Weitere Komplikationen eines Chylothorax sind Malnutrition und der Verlust fettlöslicher Vitamine (z. B. Vitamin K) im Zusammenhang mit einem Verlust an Chylus. Müssen bei einem Patienten also wiederholte Thorakozentesen durchgeführt werden (einmal oder zweimal pro Woche), sollte eine entsprechende Supplementierung fettlöslicher Vitamine in Erwägung gezogen werden. Ein weiteres potenzielles Risiko ist die Entwicklung einer Immundefizienz in Fällen mit wiederholtem Verlust großer Volumina von Chylus auf dem Wege einer Thorakozentese 7. Das häufigste Problem bei Chylothorax-Patienten besteht allerdings nach wie vor darin, dass es nicht gelingt, den Erguss dauerhaft und nachhaltig zu beseitigen, und dass damit die Notwendigkeit fortgesetzter Besuche in der tierärztlichen Praxis einhergeht, die für die Besitzer kostspielig und für die Katze stressig sein können.

Schlussfolgerung

Ein Chylothorax bei einer Katze ist eine für Tierärzte frustrierende Erkrankung, mit einer sorgfältigen Diagnostik und einer strategischen Wahl der Behandlungsoptionen kann sich die Therapie aber durchaus lohnen. Geradezu verzweifelt vermisst werden allerdings nach wie vor klinische Studien, die bei idiopathischen Ergüssen als Grundlage für eine evidenzbasierte Entscheidungsfindung hinsichtlich der chirurgischen und nicht-chirurgischen Interventionsmöglichkeiten dienen können. Wird bei einer Katze ein chylöser Erguss festgestellt, führt eine Thorakozentese, gefolgt von einer Suche nach der zugrundeliegenden Ursache und einer frühzeitigen chirurgischen Intervention sehr wahrscheinlich zur besten Prognose.