Traumatische Zwerchfellhernie bei der Katze

Einleitung

Traumatische Zwerchfellhernien bei Katzen sind meistens die Folge eines stumpfen Traumas, wobei in bis zu 90 % aller Fälle mit bekannter Ursache des Traumas Verkehrsunfälle zugrunde liegen 1,2,3. Betroffene Patienten können mit einer lebensbedrohlich eingeschränkten Atmung vorgestellt werden. Eine sofortige Diagnose und eine initiale Stabilisierung, gefolgt von einer geeigneten chirurgischen Behandlung sind entscheidend für eine Maximierung der Überlebenswahrscheinlichkeit. Unter diesen Voraussetzungen ist die Prognose in den meisten Fällen gut.

Anatomie und Physiologie

Das Zwerchfell liegt an der Apertura thoracis caudalis und trennt den Thorax vom Abdomen. Etwa 20 % des Zwerchfells bestehen aus einer zentralen, y-förmigen Sehne, dem Centrum tendineum. Der Rest besteht aus Muskulatur, die in die dorsale Pars lumbalis, die ventrale Pars sternalis und die beidseitige Pars costalis unterteilt wird. Die Pars lumbalis entspringt am kranioventralen Rand von L4 und am Körper von L3 und bildet das Crus dextrum und das Crus sinistrum, wobei das Crus dextrum substanziell dicker ist als das Crus sinistrum. Die Pars costalis setzt schräg über den Rippen 8 bis 13 an, während die Pars sternalis am Processus xiphoideus ansetzt. Innerviert wird das Zwerchfell von dem paarigen Nervus phrenicus, und die Blutversorgung erfolgt über die Zwerchfellarterien und die Vena phrenica cranialis. Dorsal im Zwerchfell liegt der Hiatus aortae als Durchtrittsstelle für die Aorta, den Ductus thoracicus, die Vena azygos und die Vena hemiazygos zwischen Thorax und Abdomen. Im mittleren Abschnitt des Zwerchfells zwischen der paarigen Pars lumbalis der Zwerchfellmuskulatur treten der Ösophagus und die Trunci vagales durch den Hiatus oesophageus hindurch, während die Vena cava caudalis und der Ramus phrenicoabdominalis dexter des N. phrenicus durch das im Centrum tendineum gelegene Foramen venae cavae in das Abdomen eintreten 4.

Die Kontraktion des Zwerchfells und externer interkostaler Muskeln während der Inspiration erhöht das Volumen der Brusthöhle durch Verlagerung des abdominalen Inhalts in kaudale Richtung und Evertierung der kaudalen Rippen. Dies führt zu einer Senkung des intrathorakalen Drucks, zur Expansion der Lunge und damit zum Einstrom von Luft in die Lunge. Bei der anschließenden Exspiration führt die Relaxation der interkostalen Muskeln und des Zwerchfells zu einer Erhöhung des intrathorakalen Drucks, die das Ausströmen der Luft aus der Lunge bewirkt. Die Modifikation des intraabdominalen Drucks durch Kontraktion des Zwerchfells spielt darüber hinaus auch eine Rolle bei der Expulsion von Harn und Fäzes sowie beim Erbrechen.

Pathophysiologie

Traumatische Zwerchfellhernien können durch direkte oder indirekte Verletzungen entstehen. Direkte Verletzungen infolge einer Penetration des Zwerchfells durch scharfe, spitze Objekte oder Projektile kommen bei Menschen häufig vor, bei Kleintieren dagegen eher selten 5,6. Indirekte Verletzungen entstehen, wenn eine plötzliche Kompression der Abdominalhöhle bei offener Glottis zu einem erhöhten abdomino-thorakalen Druckgradienten führt, der eine Dehnung des Zwerchfells mit nachfolgender Ruptur hervorruft 7. Der Zwerchfellmuskel ist aufgrund seiner Textur substanziell schwächer als das sehnige Centrum tendineum und rupturiert infolge dessen leichter. In einer Studie über 23 Katzen mit traumatischer Zwerchfellhernie wurden sämtliche Rupturen im muskulären Teil des Zwerchfells festgestellt 8. Hernien treten bei Katzen wahrscheinlich in gleicher Häufigkeit rechts und links auf, und bei etwa 15 % der betroffenen Tiere entstehen ventrale Rupturen oder Hernien an multiplen Stellen 1. Im Unterschied zu Hunden, bei denen radiale und zirkumferenzielle Rupturen etwa in gleicher Häufigkeit diagnostiziert werden, sind bei Katzen etwa 60 % der Rupturen zirkumferenziell, und lediglich 20 % haben eine radiale Morphologie 9.

Sobald eine Ruptur des Zwerchfells entsteht, werden mit hoher Wahrscheinlichkeit auch abdominale Viszera in die Thoraxhöhle hinein verlagert (Abbildung 1). Die am häufigsten hernierten Organe sind die Leber (55-82 % der Fälle), der Dünndarm (47-71 %), der Magen (34-53 %), die Milz (32-65 %) und das Omentum (6-58 %), während der Dickdarm (6-16 %), die Gallenblase (0-38 %), das Pankreas (0-10 %) und die Nieren (0-13 %) weniger häufig hernieren 1,2,3,8,9.

Eine Hernie kann eine Einschränkung der kardiorespiratorischen Funktion infolge einer Kompression der Lunge durch abdominale Viszera oder vermehrte Pleuraflüssigkeit verursachen oder zu einer Inkarzeration oder Strangulation hernierter Organe führen. Eine Hernierung der Leber kann eine Lebervenenstase und eine Nekrose induzieren: die Obstruktion des hepatischen venösen Ausflusses führt zur Extravasation von Lymphe und einem daraus resultierenden Pleuraerguss. Eine Inkarzeration von Darmgewebe kann zu einer Obstruktion führen, während eine intestinale Strangulation eine Nekrose und eine Perforation hervorrufen kann. Nach Hernierung der Gallenblase kann sich eine extrahepatische Gallengangsobstruktion entwickeln 10. Eine Hernierung des Magens kann eine Magendilatation mit oder ohne Volvulus hervorrufen 11,12, und eine Hernierung der Niere kann zur Entstehung eines sekundären Urothorax führen 13.

Signalement und Diagnose

Traumatische Zwerchfellhernien treten häufiger bei Katzen mit Zugang ins Freie auf (da diese Tiere ein höheres Risiko für stumpfe Traumata haben) und werden insgesamt häufiger bei Katern festgestellt. Das durchschnittliche Alter bei der Vorstellung liegt zwischen zwei und fünf Jahren mit einer Spanne von drei Monaten bis 14 Jahre 1,2,3,8,9,14. Am häufigsten betroffen sind Kurzhaarhauskatzen, was wahrscheinlich auf ihre Überrepräsentierung in der Gesamtpopulation zurückzuführen sein dürfte. Auch wenn das Signalement also durchaus den Verdachtsindex erhöhen kann, sollte die traumatische Zwerchfellhernie grundsätzlich bei allen Katern mit bekanntem Trauma oder dem Verdacht auf ein Trauma auf der Liste der Differenzialdiagnosen stehen.

Die Diagnose traumatischer Zwerchfellhernien stützt sich auf den Vorbericht, die klinische Untersuchung und bildgebende Verfahren.

Vorbericht

In einigen Fällen können im Vorbericht eindeutige Hinweise auf ein kürzlich eingetretenes Trauma (z. B. Verkehrsunfall) vorliegen, oft ist das ursächliche Ereignis aber nicht bekannt. Katzen mit traumatischen Zwerchfellhernien können als akute oder chronische Fälle vorgestellt werden, und in etwa 20-30 % der Fälle werden die betroffenen Tiere erst mehr als 14 Tage nach dem auslösenden Trauma vorgestellt 1,2,3. Mögliche Gründe für das verzögerte Auftreten von Symptomen sind eine infolge einer Okklusion kleiner Rupturen durch das Netz verzögert ablaufende Hernierung, eine eher progredient verlaufende Hernierung abdominalen Inhalts, die erst mit der Zeit zu einer sich allmählich verstärkenden Einschränkung der Atmung führt oder aber eine sich erst sekundär infolge einer Verengung und Fibrose des Hernienringes im Laufe des Heilungsprozesses entwickelnde Inkarzeration hernierter Organe mit Pleuraerguss 15.

In akuten Fällen finden sich im Vorbericht am häufigsten Hinweise auf respiratorische Anomalien (Dyspnoe, Tachypnoe und Zyanose), während bis zu 10 % der betroffenen Katzen gastrointestinale Anzeichen wie Erbrechen und Anorexie ohne Atemwegssymptome zeigen 9. In chronischen Fällen ist der Vorbericht deutlich variabler, wobei bis zu 50 % der betroffenen Katzen zu Hause eine Dyspnoe oder Tachypnoe zeigen, während 33 % gastrointestinale Symptome aufweisen (Anorexie, Obstipation oder Erbrechen). In 50 % aller Fälle einer traumatischen Zwerchfellhernie mit gastrointestinalen Symptomen liefert der Vorbericht keinerlei Hinweise auf eine Tachypnoe oder Dyspnoe, während in 13 % der Fälle Husten der Hauptgrund für die Vorstellung des Patienten ist, und 19 % aller chronischen Fälle tatsächlich zufällig diagnostiziert werden bei Katzen, die ursprünglich wegen anderer Probleme in der Praxis vorgestellt werden 14.

Klinische Untersuchung

In über 70 % aller akuten Fälle ist bei der klinischen Untersuchung eine Tachypnoe und/oder Dyspnoe festzustellen. Zu den weniger häufig auftretenden klinischen Symptomen gehören dumpfe Herztöne, gesteigerte oder verminderte Atemgeräusche, ein verminderter palpierbarer Bauchhöhleninhalt, abdominale Schmerzen, Hypothermie oder Orthopnoe 1,2,9. In akuten Fällen können zudem klinische Symptome im Zusammenhang mit einem hypovolämischen Schock auftreten, wie zum Beispiel eine Tachykardie, eine schlechte periphere Pulsqualität, eine verlängerte kapilläre Rückfüllzeit, eine abnorme mentale Aktivität und Blässe. Bevor weitere Untersuchungen stattfinden, müssen diese Patienten zunächst adäquat stabilisiert werden.

Bei Katzen mit chronischer traumatischer Zwerchfellhernie sind herabgesetzte Herztöne und/oder Atemgeräusche der häufigste klinische Befund in 75 % aller Fälle (Abbildung 2), während lediglich 56 % der chronisch betroffenen Patienten bei der klinischen Untersuchung eine Tachypnoe oder Dyspnoe aufweisen 14. Begleitende Weichteilgewebeverletzungen werden bei etwa 40 % aller Katzen mit traumatischer Zwerchfellhernie festgestellt 2, und können in diesen Fällen (zusammen mit anderen Hinweisen auf ein Trauma wie abgewetzte Krallen, frakturierte Zähne und orthopädische Verletzungen) den Verdachtsindex für eine traumatische Zwerchfellhernie erhöhen, insbesondere in Fällen ohne vollständigen Vorbericht.

Bildgebende Diagnostik

Orthogonale Röntgenaufnahmen sollten bei jeder Katze mit Verdacht auf ein schweres Trauma angefertigt werden (Abbildung 3). Bei der Lagerung des Patienten für die Aufnahmen muss jedoch unnötiger Stress vermieden werden, da dieser die Einschränkung der Atmung zusätzlich verstärken könnte. Der Umgang mit diesen Patienten muss daher sehr sanft und mit geringstmöglichen Zwangsmaßnahmen erfolgen. In vielen Fällen ist eine Allgemeinanästhesie, die unter anderem auch die Sicherung der Atemwege mittels Endotrachealtubus ermöglicht, gegenüber starken Zwangsmaßnahmen oder einer einfachen Sedierung vorzuziehen.

a

b

Abbildung 3. Orthogonale Thoraxröntgenaufnahmen sollten bei jeder Katze mit Verdacht auf ein schweres Trauma angefertigt werden. In diesem Beispiel zeigen die dorsoventrale (a) und die rechtslaterale (b) Aufnahme einer Katze einen Verlust der normalen Zwerchfelllinie (schwarze Pfeile) mit Auslöschung der Herzsilhouette (weiße Pfeile) und ausgedehnter Verlagerung abdominalen Inhalts in die Brusthöhle hinein (rote Pfeile).
© Catrina Pennington

In lateralen Röntgenaufnahmen zeigen bis zu 97 % der betroffenen Patienten eine Veränderung der normalen Zwerchfellsilhouette 16. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass solche Veränderungen der Zwerchfellkontur auch von anderen Erkrankungen hervorgerufen werden können (z. B. kongenitale peritoneoperikardiale Zwerchfellhernie). Eine vermehrte Weichteilgewebe-/Flüssigkeitsdichte im Thorax mit pleuralen Fissurlinien kann auf einen Pleuraerguss hinweisen (Abbildung 4). Weitere mögliche Röntgenbefunde sind eine Verlagerung der Leber oder des Magens in kraniale Richtung, eine Auslöschung der Herzsilhouette, eine erhöhte Dichte der ventralen Lungenfelder, intestinale Gasschatten im Thorax und ein reduziertes Lungenvolumen 9. Röntgenhinweise auf begleitende orthopädische Verletzungen werden bei bis zu 14 % der betroffenen Katzen beschrieben 9, wobei Rippenfrakturen in 6 % aller Fälle vorhanden sind 14.

Die Sensitivität der thorakalen Sonographie für die Diagnose von Zwerchfellhernien liegt einer Studie zufolge bei 90 %, und zu den typischen Ultraschallbefunden gehören der Nachweis abdominaler Inhalte in der Brusthöhle und ein Verlust der Zwerchfelllinie 14 (Abbildung 5). Ultraschall ist zudem ein hilfreiches diagnostisches Verfahren für Patienten, bei denen die Röntgendiagnose durch einen Pleuraerguss kompliziert wird.

Laborbefunde

Routinemäßige hämatologische und serumbiochemische Screenings dienen in erster Linie einer Orientierung der Maßnahmen zur präoperativen Stabilisierung des Patienten (z. B. der Beantwortung der Frage, ob eine Bluttransfusion erforderlich ist). Die Hämatologie kann auf eine Anämie und Leukozytose mit oder ohne Linksverschiebung hinweisen, und bei der Serumbiochemie können verschiedene Elektrolytstörungen, Erhöhungen der Alanin-Aminotransferase (ALT), der Aspartat-Aminotransferase (AST), der alkalischen Phosphatase (ALP) und des Bilirubins im Zusammenhang mit einer Hernierung der Leber 1,9,14 sowie eine Hypoproteinämie 1,14 festzustellen sein.

Chirurgische Behandlung

Im Unterschied zu früheren Studien, die von einer höheren Wahrscheinlichkeit eines schlechten Outcomes bei Tieren berichten, die während der ersten 24 Stunden nach Eintritt der Verletzung chirurgisch behandelt werden, aber auch bei Tieren, die mehr als ein Jahr nach der Hernierung operiert werden, fanden neuere Studien keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Überleben und dem Zeitpunkt der Hospitalisierung oder des chirurgischen Eingriffes nach dem initialen Trauma 1,2. Aufgrund dieser Erkenntnisse (und des Risikos einer respiratorischen Dekompensation bei progressiver Hernierung abdominalen Inhalts oder bei Erweiterung eines hernierten Magens), wird gegenwärtig empfohlen, die chirurgische Behandlung unmittelbar dann einzuleiten, sobald ein Schock, eine Hypoxie, eine Hypovolämie, Blutungen, Lungenkontusionen und Herzarrhythmien soweit unter Kontrolle sind, dass der Patient sicher anästhesiert werden kann.

Vor der Einleitung der Anästhesie sollten die Patienten zunächst mit einem geeigneten Arzneimittel prämediziniert werden. Im Einzelfall richten sich die Protokolle der Prämedikation nach dem Status des zu operierenden Patienten und nach der Erfahrung des Chirurgen bzw. Anästhesisten, häufig werden jedoch Benzodiazepine und Opioide eingesetzt 17. Nach Einleitung der Prämedikation müssen die Patienten eng überwacht werden, da es nach einer Lageänderung zu einer plötzlichen Verschlechterung der respiratorischen Funktion kommen kann. Dringend empfohlen wird auch eine Präoxigenierung vor der Einleitung der Anästhesie, wobei eine Sauerstoffgabe mittels Flow-by-Technik in der Regel besser toleriert wird als über eine Gesichtsmaske. Die anschließende Allgemeinanästhesie sollte zunächst mit einem schnell wirksamen Anästhetikum per Injektion eingeleitet und dann mit einem Inhalationsanästhetikum in Sauerstoff aufrechterhalten werden. Da die Voraussetzung für eine spontane Atmung unter Allgemeinanästhesie eine normale Zwerchfellfunktion ist, muss bei diesen Patienten eine intermittierende positive Druckbeatmung durchgeführt werden. Der Atemwegsdruck sollte bei etwa 15 cm H₂O gehalten werden 18, und nach Möglichkeit manometrisch kontrolliert werden, um das Risiko versehentlicher Volutraumata zu reduzieren.

Der Patient wird in Rückenlage gebracht, und die ventrale Seite wird von der Mitte des Thorax bis zum Schambein geschoren und aseptisch vorbereitet. Dies ermöglicht eine kaudale Sternotomie und/oder eine Erweiterung der Laparotomie in kaudale Richtung, falls diese intra operationem erforderlich werden sollte. Wenn möglich, wird der Operationstisch leicht gekippt, um den Kopf des Patienten etwas höher zu lagern und die Verlagerung des abdominalen Inhalts in kaudale Richtung zu fördern. Diese Lage verbessert die Exposition des Zwerchfells, unterstützt die Atmung und erleichtert die Reponierung hernierter Viszera aus dem Brustkorb zurück in das Abdomen 6.

Box 1 zeigt eine Liste des empfohlenen Equipments für den chirurgischen Eingriff. Zunächst erfolgt eine mediane ventrale Laparotomie vom Processus xyphoideus bis etwa zur Mitte der Strecke zwischen Nabel und Os pubis. Eine mediane Sternotomie ist nur selten angezeigt, kann aber erforderlich sein, um das Zwerchfell und hernierte Viszera besser freizulegen, insbesondere in chronischen Fällen mit thorakalen Adhäsionen oder in Fällen mit begleitendem thorakalem Trauma. Das Ligamentum falciforme sollte durchtrennt werden, und zur Verbesserung der Visualisierung der kranialen Bauchhöhle kann ein Bauchdeckenhalter mit Feststellmechanismus eingesetzt werden, zum Beispiel ein Balfour- oder Gosset-Spreizer (Abbildung 6). Der kraniale Bauchhöhleninhalt wird nun in kaudale und dann in laterale Richtung verlagert (oder vollständig heraus gelagert), um eine möglichst freie Sicht auf das Zwerchfell zu erhalten und die Bruchpforte exakt zu lokalisieren. Die verlagerten Organe werden durch mit physiologischer Kochsalzlösung befeuchtete Abdominal-Tupfer geschützt. Die gesamte Prozedur der Verlagerung von Organen und der Begutachtung des Zwerchfells wird mit Hilfe der Unterstützung durch einen chirurgischen Assistenten erheblich vereinfacht. Auch wenn bereits bei der ersten oberflächlichen Adspektion ein deutlicher Defekt des Zwerchfells ins Auge springt, muss immer das gesamte Zwerchfell sorgfältig gemustert werden, da bilaterale oder multiple Defekte vorhanden sein können, und dorsale Rupturen sowie Rupturen am Hiatus aorticus aufgrund einer Überlagerung durch die Leber leicht zu übersehen sind 5.

Box 1. Equipmentliste für die chirurgische Behandlung traumatischer Zwerchfellhernien.

Die Rückverlagerung hernierter Viszera aus dem Thorax in das Abdomen hinein erfolgt mit sanftem manuellem Zug unter sorgfältiger Vermeidung jeglicher iatrogener Schädigung des Gewebes. Insbesondere die Leber und die Milz können angeschwollen und vermehrt brüchig sein. In einigen Fällen lassen sich Viszera aufgrund von Schwellungen oder Adhäsionen an der Pleura nicht ohne weiteres zurückverlagern. In diesen Szenarien kann es ratsam sein, einen verbesserten Zugang zum kaudalen Thorax zu schaffen durch eine Inzision des Zwerchfells zur Vergrößerung des Hernienrings (unter Vermeidung einer Durchtrennung der Zwerchfellnerven und einer Traumatisierung jeglicher Strukturen, die das Zwerchfell durchqueren) oder durch eine kaudale Sternotomie. Fibrotische Adhäsionen im Frühstadium können durch sanfte digitale Manipulation gelöst werden, da dies das Blutungsrisiko minimiert. Ältere Adhäsionen, die bereits über mehr als 1-2 Wochen bestehen, können mittels scharfer Dissektion, Kauterisierung oder Transsektion des beteiligten Organs gelöst werden 19. Nachdem die Organe erfolgreich in das Abdomen zurückverlagert sind, sollten sie sorgfältig auf Rupturen, Nekrosen, Torsionen oder sonstige Verletzungen untersucht werden, und geschädigtes Gewebe wird je nach Indikation repariert oder reseziert. Vor der Durchführung der Herniorrhaphie sollte die Thoraxhöhle zunächst immer gründlich gespült werden.

Ein Debridement der Ränder des Hernienringes ist nur in chronischen Fällen erforderlich, wenn Adhäsionen zwischen Zwerchfell und hernierten Viszera vorhanden sind. Der Defekt im Zwerchfell wird mit einem synthetischen, nicht-resorbierbaren monofilen Faden mittels unterbrochener oder kontinuierlicher Naht verschlossen. Eine kontinuierliche Naht minimiert das Risiko von Verletzungen abdominaler Viszera durch eine Vielzahl abgeschnittener Fadenenden der einzelnen Stiche. Um einen besseren Überblick über die Situation zu erhalten, kann man die Fäden für die am weitesten dorsal gelegenen Stiche zunächst vorab einsetzen und dann am dorsalen (tiefsten) Ende der Hernie mit dem eigentlichen Zunähen beginnen. Beim chirurgischen Verschluss von Rupturen im Bereich von Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus und Foramen venae cavae muss eine Verengung dieser Strukturen vermieden werden, indem man die Stiche sehr sorgfältig setzt und kleinere Gewebestücke greift. Übermäßige Spannung ist bei der Reparatur einfacher, akuter Rupturen nur selten ein Problem. Bei komplexeren oder chronischen Rupturen kann der Verschluss durch eine temporäre Approximation der Wundränder mit Hilfe von Haltefäden erleichtert werden. Sehr große Defekte eignen sich unter Umständen nicht für einen primären Verschluss und erfordern möglicherweise eine entsprechende Supplementierung mit Muskel- oder Omentumflaps, autologen Transplantaten, oder synthetischen Implantaten 20,21,22,23,24,25.

Eine Thorakostomiesonde ermöglicht die Evakuierung des residualen Pneumothorax vor dem finalen Verschluss des Zwerchfells mit Hilfe der Naht. Die Sonde wird an einen Dreiwegehahn angeschlossen, und Luft wird durch sanftes Aspirieren abgesaugt, bis ein leicht negativer Druck erreicht ist (Abbildung 7). Alternativ kann vor dem endgültigen Festziehen der Naht eine englumige Thorakostomie- oder Ernährungssonde durch den Zwerchfelldefekt geführt werden. Das Ende der Sonde sollte aus der Laparotomie-Inzision herausragen, um je nach Bedarf eine postoperative Drainage des Pneumothorax zu ermöglichen.

Versuche zur Eliminierung des Pneumothorax durch eine Überinflation der Lunge während des Verschließens des Zwerchfells können zu intrapulmonalen Blutungen und Lungenödem führen. Die Re-Expansion der Lunge sollte stets schonend und schrittweise erfolgen, da eine zu schnelle Ausdehnung das Risiko der Entstehung von Reperfusionsschäden erhöht. Eine übermäßige oder verlängerte Expansion der Lunge nach dem Verschluss des Zwerchfelldefektes erhöht den intrathorakalen Druck, und dies steigert wiederum den Widerstand gegen den venösen Rückfluss und führt zu einem Abfall des Herzzeitvolumens. Atelektatische Lungenlappen, die sich nach mechanischer Beatmung mit physiologischen Drücken nicht reinflatieren, sollten postoperativ mit Hilfe einer Drainage über einen Thoraxkatheter behandelt werden. Hierbei wird ein leicht negativer intrathorakaler Druck angestrebt, wobei auf eine langsame, graduelle Reinflation der Lunge zu achten ist, um das Risiko der Entstehung von Reperfusionsschäden zu reduzieren.

Schließlich wird das Abdomen mit steriler physiologischer Kochsalzlösung gespült, bevor ein routinemäßiger Verschluss der Bauchhöhle erfolgt. Während des Verschließens der Linea alba wird die Luft aus dem Abdomen durch sanften Druck evakuiert, um den physiologischen Druckgradienten zwischen Brust- und Bauchhöhle wiederherzustellen.

Postoperative Nachsorge und mögliche Komplikationen

Vor dem Aufwachen aus der Allgemeinanästhesie wird der Patient sowohl in Seiten- als auch in Sternallage positioniert, und die Thorakostomiesonde wird aspiriert, bis ein leicht negativer Druck im Thorax erreicht ist. Die Sonde bleibt zunächst liegen, bis die Produktion auf weniger als 0,5 ml/kg Flüssigkeit und weniger als 1ml/kg Luft über 24 Stunden fällt 8.

Die Vitalfunktionen des Patienten (Atemfrequenz und Atmungsmuster, Farbe der Schleimhäute, kapilläre Rückfüllzeit, Rektaltemperatur) sollten postoperativ eng überwacht werden. Wichtig ist zudem eine objektive Schmerzbeurteilung, um eine adäquate Analgesie sicherzustellen. Wichtig ist eine wirksame Analgesie insbesondere deshalb, weil Schmerzen eine Hypoventilation und eine Hypoxie infolge einer reduzierten Expansion des Thorax hervorrufen können. Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie sollte bis zur Wiederaufnahme der freiwilligen Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme aufrechterhalten werden, und weitere unterstützende Maßnahmen (z. B. aktives Wärmen des Patienten und Sauerstoffsupplementierung) erfolgen je nach Indikation.

Bis zu 50 % der Katzen entwickeln nach einer Herniorrhaphie Komplikationen 1 wie Wundinfektionen, Nahtdehiszenzen der Bauchnaht oder der Herniorrhaphie, verzögert auftretende Blutungen, Herzdysrhythmien, Organrupturen, Herzstillstand, Pneumothorax und ein reinflationsbedingtes Lungenödem 1,2,3,8,9,14. wie Wundinfektionen, Nahtdehiszenzen der Bauchnaht oder der Herniorrhaphie, verzögeSeltenere Komplikationen sind ein Pneumothorax infolge einer iatrogenen Traumatisierung der Lunge während des Lösens von Adhäsionen oder sekundär infolge von Reinflationsschäden rt auftretende Blutungen, Herzdysrhythmien, Organrupturen, Herzstillstand, Pneumothorax und ein reinflationsbedingtes Lungenödem 14; geringgradige Fälle können selbst zurückgehen, während in Fällen einer persistierenden Leckage eine Lobektomie erforderlich sein kann. Das abdominale Kompartmentsyndrom tritt bei Hunden und Menschen als ein mögliches Problem nach Herniorrhaphie auf, wurde bei Katzen bislang aber nicht dokumentiert.

Die häufigsten Todesursachen während der postoperativen Phase sind ein Herzstillstand 1 und ein re-expansionsbedingtes Lungenödem 8,9. Man geht davon aus, dass diese Ödeme die Folge einer erhöhten Permeabilität alveolärer Kapillaren sind, deren Ursache in einer Überinflation der Lunge und einer Entzündung infolge von Reperfusionsschäden liegt 26. Betroffene Patienten können mittels Sauerstoffsupplementierung, Diurese und Bronchodilatation behandelt werden, die Prognose ist in diesen Fällen aber zweifelhaft.

Prognose

Zwischen 85,3 % und 100 % der Katzen mit traumatischer Zwerchfellhernie überleben bis zur Entlassung 1,2,3,8. Ein fortgeschrittenes Alter, niedrige Atemfrequenzen bei der Vorstellung, begleitende Verletzungen 1 und eine längere Dauer der Operation/Anästhesie 3 gehen mit schlechteren Prognosen einher. Tiere, die zu irgendeinem Zeitpunkt während der Hospitalisierung von einer Sauerstoffversorgung abhängig sind, haben eine fünffach höhere postoperative Todeswahrscheinlichkeit, und bei Tieren mit begleitenden Weichteilgewebeverletzungen oder orthopädischen Verletzungen liegt die Todeswahrscheinlichkeit um den Faktor 7,3 höher. Wie oben erwähnt, gibt es neueren Untersuchungen zufolge keinen konsistenten Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffes und der Mortalität, und die berichteten Überlebensraten nach chirurgischer Korrektur chronischer Hernien liegen bei bis zu 100 % 14.

Schlussfolgerung

Bei einer Katze mit bekannter traumatischer Verletzung oder einem Verdacht auf ein entsprechendes Trauma sollte eine traumatische Zwerchfellhernie immer auf der Liste der Differenzialdiagnosen stehen, insbesondere bei Patienten mit Veränderungen des Atmungsmusters. In chronischen Fällen können überwiegend gastrointestinale Symptome vorliegen, bei der sorgfältigen Auskultation des Thorax können aber auch bei diesen Patienten Anomalien festzustellen sein. Das Thoraxröntgen ist das bildgebende Verfahren der Wahl, und ist grundsätzlich bei jeder nach einem Trauma vorgestellten Katze ratsam, aber auch bei Katzen mit verstärkten oder verminderten Atemgeräuschen bei der Thoraxauskulation. Die chirurgische Behandlung sollte so schnell wie möglich nach der Stabilisierung des Patienten eingeleitet werden, wobei sich sowohl der Chirurg als auch der Besitzer auf eine Zeit intensiver Pflege nach dem operativen Eingriff einstellen müssen. Die Prognose ist im Allgemeinen jedoch gut. Die Hauptursachen postoperativer Todesfälle sind ein Herzstillstand und ein re-expansionsbedingtes Lungenödem.