Ernia diaframmatica traumatica nel gatto

Introduzione

Le ernie diaframmatiche traumatiche (TDH) dei gatti sono più spesso il risultato di un trauma da oggetto contundente, e gli incidenti stradali rappresentano fino al 90% dei casi dove è nota la causa del trauma 1,2,3. I pazienti possono presentare una compromissione respiratoria potenzialmente letale, e per massimizzare la probabilità di sopravvivenza sono fondamentali una diagnosi tempestiva e la stabilizzazione iniziale, seguite da un trattamento chirurgico appropriato. In questo caso, la prognosi è quasi sempre buona.

Anatomia e fisiologia

Il diaframma è localizzato all’apertura toracica caudale, e divide il torace dall’addome. Circa il 20% del diaframma è costituito da un tendine centrale a forma di Y, mentre il resto è costituito da muscolatura, suddivisa nella parte lombare dorsalmente, nella parte sternale ventralmente, e nella parte costale bilateralmente. La parte lombare nasce dal margine cranioventrale di L4 e dal corpo di L3, formando le crus destra e sinistra; la crus destra è sostanzialmente più spessa della crus sinistra. La parte costale si inserisce obliquamente attraverso le coste 8-13, mentre la parte sternale si inserisce sul processo xifoideo. Il diaframma è innervato dai nervi frenici appaiati, mentre l’apporto ematico è dato dalle arterie freniche maggiori e dalle vene freniche craniali. Il diaframma è perforato dorsalmente dallo iato aortico, consentendo il passaggio tra il torace e l’addome dell’aorta, del dotto toracico, e delle vene azygos ed emiazygos. Nel diaframma medio, tra i muscoli lombari appaiati, l’esofago e i nervi vago sinistro e destro passano attraverso lo iato esofageo, mentre la vena cava caudale e il nervo frenico destro entrano nell’addome attraverso il forame della vena cava localizzato nel tendine centrale 4.

La contrazione del diaframma e dei muscoli intercostali esterni durante l’inspirazione aumenta il volume della cavità toracica dislocando il contenuto addominale caudalmente ed estroflettendo le coste caudali. Questo riduce la pressione intratoracica, espande i polmoni, e muove l’aria al loro interno. Il rilassamento dei muscoli intercostali e del diaframma durante l’espirazione aumenta la pressione intratoracica ed espelle l’aria dai polmoni. Le variazioni della pressione intra-addominale dovute alla contrazione del diaframma hanno inoltre un ruolo nell’espulsione dell’urina, delle feci e del vomito. 

Fisiopatologia

Le ernie diaframmatiche traumatiche possono derivare da una lesione diretta o indiretta. La lesione diretta causata dalla penetrazione nel diaframma di un oggetto appuntito o un proiettile è comune nei pazienti umani, ma rara negli animali da compagnia 5,6. Si parla di lesione indiretta quando la compressione improvvisa della cavità addominale a glottide aperta aumenta il gradiente di pressione addominale-toracico, causando lo stiramento e la successiva rottura del diaframma 7. Il muscolo diaframmatico è sostanzialmente più debole del tendine centrale e quindi si rompe più facilmente: in uno studio condotto su 23 gatti con TDH, tutte le lacerazioni avevano interessato il muscolo diaframmatico 8. È verosimile che, nei gatti, l’ernia si verifichi con la stessa frequenza a sinistra e destra: circa il 15% degli animali presenta lacerazioni ventrali o sedi multiple di ernia 1. Contrariamente ai cani, dove è identica la frequenza di diagnosi delle lacerazioni diaframmatiche radiali e circonferenziali, circa il 60% delle lacerazioni nei gatti è circonferenziale e appena il 20% ha una morfologia radiale 9.

Una volta presente una lacerazione diaframmatica, è probabile che i visceri addominali si spostino nella cavità toracica (Figura 1). Gli organi più spesso erniati sono il fegato (55-82% dei casi), l’intestino tenue (47-71%), lo stomaco (34-53%), la milza (32-65%) e l’omento (6-58%). L’intestino crasso (6-16%), la cistifellea (0-38%), il pancreas (0-10%) e il rene (0-13%) erniano meno spesso 1,2,3,8,9.

L’ernia può causare una compromissione cardiorespiratoria secondaria alla compressione polmonare da parte dei visceri addominali o del fluido pleurico, oppure può determinare l’incarcerazione o lo strozzamento degli organi erniati. L’ernia epatica può avviare la stasi e la necrosi delle vene epatiche, mentre l’ostruzione dell’efflusso venoso epatico è causa di stravaso di linfa e conseguente versamento pleurico. L’incarcerazione intestinale può causare ostruzione, mentre lo strozzamento può determinare necrosi e perforazione. Dopo l’ernia della cistifellea può svilupparsi un’ostruzione delle vie biliari extraepatiche 10. L’ernia dello stomaco può causare dilatazione, con o senza volvolo, 11,12 mentre l’urotorace può essere secondario all’ernia renale 13.

Segnalamento e diagnosi

Le TDH sono più comuni nei gatti con accesso all’esterno (e quindi maggiore probabilità di subire un trauma da oggetto contundente) e si osservano più spesso nei gatti maschi; l’età media alla presentazione va da due a cinque anni, con un range segnalato da 3 mesi a 14 anni 1,2,3,8,9,14. I gatti di razza Domestico a pelo corto sono colpiti più spesso, forse perché sovra-rappresentati nella popolazione. Sebbene il segnalamento possa aumentare l’indice di sospetto della TDH, questa condizione va considerata una diagnosi differenziale in qualsiasi animale con trauma documentato o sospetto.

La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui segni clinici e sulla diagnostica per immagini. 

Anamnesi 

Potrebbe esserci un’anamnesi di trauma recente (ad es. un incidente stradale), ma l’evento causale è spesso sconosciuto. I gatti possono presentare forme acute o croniche: Il 20-30% degli animali colpiti può arrivare alla visita più di 14 giorni dopo il trauma iniziale 1,2,3 a causa dell’ernia ritardata dovuta all’occlusione delle piccole lacerazioni da parte dell’omento, dell’ernia progressiva del contenuto addominale che aggrava nel tempo la compromissione respiratoria, o come conseguenza dell’incarcerazione di organi erniati e del versamento pleurico che si sviluppano secondariamente alla contrazione e fibrosi dell’anello erniario durante la guarigione 15.

Nei casi acuti, le anomalie respiratorie (dispnea, tachipnea e cianosi) sono l’anamnesi segnalata più spesso, sebbene fino al 10% dei casi possa mostrare vomito o anoressia e assenza di segni respiratori 9. L’anamnesi nei casi cronici è più variabile; fino al 50% dei gatti ha dispnea o tachipnea osservata a casa dal proprietario, mentre il 33% ha segni gastrointestinali (anoressia, stipsi intrattabile o vomito). Il cinquanta percento dei casi di TDH cronica con segni gastrointestinali non ha un’anamnesi di tachipnea o dispnea, mentre la tosse è il disturbo alla presentazione nel 13% dei casi; tuttavia, il 19% dei casi cronici viene effettivamente scoperto per caso mentre i gatti sono sotto indagine per altri i problemi 14.

Visita clinica

Oltre il 70% dei casi acuti mostra tachipnea e/o dispnea all’esame obiettivo. Altri riscontri clinici meno comuni includono toni cardiaci ovattati, suoni polmonari aumentati o diminuiti, riduzione del contenuto addominale palpabile, dolore addominale, ipotermia e postura ortopnoica 1,2,9. I casi acuti possono anche presentare segni clinici relativi allo shock ipovolemico, come ad esempio tachicardia, polsi periferici scadenti, tempo di riempimento capillare prolungato, attività cognitiva anomala e pallore. Prima di effettuare ulteriori indagini, il soggetto deve essere stabilizzato in modo appropriato.

Nelle situazioni di TDH cronica, la diminuzione dei toni cardiaci e/o dei suoni polmonari è il riscontro clinico più comune nel 75% dei casi (Figura 2), mentre appena il 56% dei gatti affetti mostra tachipnea o dispnea alla visita clinica 14. Lesioni concomitanti dei tessuti molli sono identificate in circa il 40% dei gatti con diagnosi di TDH 2, e la loro presenza (insieme ad altri segni di trauma, ad es. unghie consumate, denti rotti e lesioni ortopediche) può aumentare l’indice di sospetto per la TDH nei casi privi di un’anamnesi recente completa.

Diagnostica per immagini

Per qualsiasi gatto con sospetto di trauma grave (Figura 3) vanno eseguite radiografie toraciche ortogonali. Durante il posizionamento per la radiografia, è necessario agire con cautela per evitare uno stress eccessivo che può aggravare la compromissione respiratoria; per questo motivo, i pazienti devono essere maneggiati delicatamente applicando il minimo contenimento. In molti casi, l’induzione dell’anestesia generale, che consente di assicurare le vie aeree grazie all’intubazione endotracheale, è preferibile al forte contenimento o alla sedazione. 

a

b

Figura 3. Per qualsiasi gatto con sospetto di trauma grave vanno eseguite radiografie toraciche ortogonali. In questa figura, le proiezioni dorsoventrale (a) e laterale destra (b) di un gatto mostrano la perdita della linea diaframmatica normale (frecce nere) con cancellazione della silhouette cardiaca (frecce bianche) e ampia migrazione del contenuto degli organi addominali all’interno della cavità toracica (frecce rosse).
© Catrina Pennington

Fino al 97% dei pazienti mostra una disgregazione della silhouette diaframmatica normale alle radiografie toraciche laterali 16, ma è importante ricordare che questo quadro può essere dovuto a condizioni diverse dalla TDH (ad es. ernia diaframmatica peritoneo-pericardica congenita). In caso di versamento pleurico, nel torace si possono osservare aumento di densità dei tessuti molli/del fluido e linee delle fessure pleuriche (Figura 4), mentre altri possibili riscontri sono dislocazione craniale del fegato o dello stomaco, cancellazione della silhouette cardiaca, aumento della densità nei campi polmonari ventrali, ombre dei gas intestinali nell’area toracica, e riduzione del volume polmonare 9. Un’evidenza radiografica di lesioni ortopediche concomitanti è segnalata in un massimo del 14% dei gatti 9, con presenza di fratture costali nel 6% dei casi 14.

Uno studio ha dimostrato che la sensibilità dell’ecografia toracica per la diagnosi delle ernie diaframmatiche è del 90%: i riscontri includevano identificazione del contenuto addominale nella cavità toracica e perdita della linea diaframmatica 14 (Figura 5). L’ecografia è una tecnica utile negli animali dove il versamento pleurico complica la diagnosi radiografica.

Riscontri di laboratorio

Per guidare la stabilizzazione preoperatoria (ad es. determinare l’eventuale necessità di una trasfusione di sangue) sono raccomandati gli screening ematologici e biochimici sierici di routine. L’ematologia può rivelare anemia e leucocitosi con o senza spostamento a sinistra. Il profilo biochimico sierico può rivelare vari squilibri elettrolitici, aumenti di alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina (ALP) e bilirubina associati all’ernia del fegato 1,9,14 e ipoproteinemia 1,14.

Procedura chirurgica

Sebbene studi precedenti abbiano segnalato che gli animali sottoposti a chirurgia nelle prime 24 ore dopo la lesione, così come quelli sottoposti a chirurgia oltre un anno dopo l’ernia, avevano maggiori probabilità di un esito sfavorevole, studi recenti non hanno trovato alcuna associazione significativa tra la sopravvivenza e la tempistica dell’ospedalizzazione o della chirurgia dopo il trauma iniziale 1,2. Per questo motivo (e per il rischio di scompenso respiratorio con l’ernia progressiva del contenuto addominale o la dilatazione di un’ernia gastrica) l’attuale raccomandazione è di eseguire la chirurgia non appena affrontati lo shock, l’ipossia, l’ipovolemia, l’emorragia, le contusioni polmonari, e le aritmie cardiache, a un livello sufficiente da poter anestetizzare in sicurezza il paziente.

Prima dell’induzione dell’anestesia, i pazienti devono essere premedicati con un agente appropriato. I singoli protocolli vanno determinati soppesando le caratteristiche del paziente da anestetizzare e l’esperienza del medico veterinario; a parte questo, gli agenti spesso usati includono benzodiazepine e oppioidi 17. È importante monitorare attentamente i pazienti dopo la somministrazione degli agenti di premedicazione, poiché un eventuale cambiamento posturale può determinare l’improvviso deterioramento della funzione respiratoria. Si raccomanda caldamente la preossigenazione prima dell’induzione, fornendo ossigeno tramite una tecnica a flusso libero che è generalmente meglio tollerata rispetto all’uso di una maschera facciale. L’anestesia generale deve essere indotta con una tecnica di iniezione ad azione rapida, e va mantenuta con agenti inalatori erogati assieme all’ossigeno. La ventilazione spontanea sotto anestesia generale richiede una funzione diaframmatica normale, motivo per cui è necessaria la ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV). La pressione delle vie aeree deve essere mantenuta a circa 15 cm H₂O 18, e si raccomanda la manometria per ridurre il rischio di volutrauma accidentale.

Collocare il paziente in decubito dorsale, quindi rasare e preparare in modo asettico la superficie ventrale da metà torace a un’area caudale al pube: ciò consente la sternotomia caudale e/o l’estensione caudale della celiotomia, se necessario. Se possibile, inclinare il tavolo operatorio per sollevare la testa del paziente e favorire la dislocazione caudale del contenuto addominale: ciò aumenta l’esposizione del diaframma, migliora la ventilazione, e facilita la riduzione dei visceri erniati 6.

Il Riquadro 1 fornisce un elenco delle attrezzature consigliate. Eseguire una celiotomia ventrale sulla linea mediana, dal processo xifoideo a un’area localizzata a metà strada tra l’ombelico e il pube. La sternotomia mediana è raramente indicata, ma può essere necessaria per aumentare l’esposizione del diaframma e dei visceri erniati, sia nei casi cronici dove si sono formate aderenze toraciche, sia nei casi con trauma toracico concomitante. Per migliorare la visualizzazione dell’addome craniale, asportare il legamento falciforme e collocare divaricatori autostatici appropriati, come ad esempio i divaricatori addominali di Balfour o di Gosset (Figura 6). Per migliorare la visualizzazione del diaframma e localizzare l’ernia, ritirare caudalmente e lateralmente (o esteriorizzare) il contenuto craniale addominale. L’uso di compresse addominali inumidite con soluzione fisiologica sterile è utile per proteggere gli organi durante la ritrazione, e la procedura è più semplice con l’aiuto di un assistente chirurgico. Anche se l’ispezione iniziale mostra un difetto diaframmatico evidente, occorre esplorare a fondo l’intero diaframma, poiché sono spesso presenti lacerazioni bilaterali o multiple, e le lacerazioni dorsali e dello iato aortico sfuggono facilmente all’identificazione a causa dell’occultamento da parte del fegato 5.

Riquadro 1. Elenco delle attrezzature per la riparazione chirurgica dell’ernia diaframmatica traumatica (TDH).

Per ridurre gli eventuali visceri erniati si applica una leggera trazione adottando una cauta manipolazione per evitare danni: il fegato e la milza, in particolare, possono essere congestionati e friabili. È possibile che alcuni visceri erniati non possano essere ridotti a causa della tumefazione o della formazione di aderenze pleuriche; con questo scenario, è possibile ottenere un accesso migliore al torace caudale incidendo il diaframma per allargare l’anello erniario (evitando la transezione dei nervi frenici e stando attenti a non traumatizzare qualsiasi struttura che attraversa il diaframma) o eseguendo una sternotomia caudale. Le aderenze fibrinose iniziali possono essere sbrigliate con una delicata manipolazione digitale, minimizzando così il rischio di emorragia. Le aderenze presenti da più di 1-2 settimane possono essere sbrigliate tramite dissezione tagliente, cauterizzazione, o transezione dell’organo coinvolto utilizzando una tecnica appropriata 19. Una volta riposti gli organi nell’addome, devono essere ispezionati alla ricerca di rottura, necrosi, torsione o altre lesioni, riparando o asportando i tessuti danneggiati come richiesto. Prima dell’erniorrafia, la cavità toracica deve essere lavata accuratamente.

Lo sbrigliamento chirurgico dei margini dell’anello erniario è richiesto solo nei casi cronici dove sono presenti aderenze tra il diaframma e i visceri erniati. Il difetto deve essere chiuso utilizzando una sutura in monofilamento non riassorbibile con pattern a punti staccati o continuo: quest’ultima opzione minimizza il rischio di lesione dei visceri addominali a causa delle estremità tagliate della sutura. La predisposizione delle suture più dorsali e l’inizio della sutura all’estremità dorsale (più profonda) dell’ernia possono facilitare la visualizzazione. Quando si chiudono lacerazioni che coinvolgono lo iato aortico o esofageo o il forame della vena cava, è importante evitare di restringere queste strutture collocando con cautela le suture e coinvolgendo brevi tratti di tessuto. La tensione eccessiva è raramente un problema nella riparazione delle lacerazioni semplici e acute; nelle lacerazioni più complesse o in quelle croniche, l’approssimazione temporanea con suture di ancoraggio può facilitare la chiusura. È possibile che i difetti molto grandi non possano essere gestiti con tecniche di chiusura primaria e possono richiedere l’integrazione con lembi muscolari od omentali, innesti autogeni, e incorporazione di impianti sintetici 20,21,22,23,24,25.

L’inserimento di una sonda per toracostomia consente l’evacuazione dello pneumotorace residuo prima della collocazione della sutura diaframmatica finale; la sonda è collegata a un rubinetto a tre vie e l’aria viene rimossa tramite leggera aspirazione fino a ottenere una pressione negativa leggera (Figura 7). In alternativa, prima di stringere la sutura finale, inserire una sonda da toracostomia o un sondino di alimentazione di piccolo calibro attraverso il difetto diaframmatico; l’estremità deve uscire dall’incisione celiotomica per consentire l’eventuale drenaggio postoperatorio dello pneumotorace.

I tentativi di eliminare lo pneumotorace iperinsufflando i polmoni al momento della chiusura possono causare emorragia intrapolmonare ed edema polmonare. La rapida riespansione dei polmoni aumenta il rischio di danno da riperfusione, ed è il motivo per cui la reinsufflazione deve essere graduale. Inoltre, l’espansione eccessiva o prolungata dei polmoni dopo la chiusura del difetto diaframmatico aumenta la pressione intratoracica, accrescendo a sua volta la resistenza al ritorno venoso e causando la caduta della gittata cardiaca. I lobi atelettasici che non si reinsufflano dopo la ventilazione meccanica a pressioni fisiologiche devono essere gestiti nel postoperatorio con un drenaggio tramite catetere toracico, cercando di ottenere una pressione negativa leggera: la reinsufflazione graduale riduce il rischio di danno da riperfusione.

Infine, prima di eseguire la chiusura di routine occorre lavare l’addome con soluzione fisiologica sterile. Durante la chiusura della linea alba, evacuare l’aria dall’addome applicando una leggera pressione per contribuire a ripristinare il gradiente di pressione pleuro-peritoneale normale.

Terapia postoperatoria e possibili complicanze

Prima del risveglio dall’anestesia, collocare il paziente in decubito laterale e sternale e aspirare il contenuto della sonda per toracostomia applicando una leggera pressione negativa. Mantenere la sonda finché la produzione non scende sotto 0,5 mL/kg di fluido e 1 mL/kg di aria nelle 24 ore 8.

Monitorare attentamente nel postoperatorio i parametri vitali del paziente (frequenza e pattern respiratori, colore delle mucose, tempo di riempimento capillare, temperatura rettale), utilizzando un sistema di valutazione a punti del dolore oggettivo per garantire un’analgesia adeguata: questo è particolarmente importante poiché il dolore può causare ipoventilazione e ipossia secondarie alla riduzione dell’espansione toracica. Mantenere la fluidoterapia endovenosa fino alla ripresa dell’alimentazione volontaria e somministrare altre cure di supporto (ad es. riscaldamento attivo e integrazione con ossigeno) secondo necessità.

Dopo l’erniorrafia, un massimo del 50% dei gatti sviluppa complicanze 1 che includono infezione della sede chirurgica, deiscenza della ferita chirurgica o della sede di erniorrafia, emorragia ritardata, disritmie cardiache, rottura organica, arresto cardiaco, pneumotorace ed edema polmonare da reinsufflazione 1,2,3,8,9,14. Lo pneumotorace dovuto al trauma iatrogeno polmonare durante la disgregazione dell’aderenza, o secondario a una lesione da reinsufflazione, è una complicanza rara 14: i casi lievi possono risolversi da soli, mentre altri possono richiedere una lobectomia polmonare per gestire la perdita persistente. La sindrome compartimentale addominale è una fonte di preoccupazione nei pazienti canini e umani dopo l’erniorrafia, ma non è stata documentata nei gatti.

Le cause di morte più frequenti nel periodo postoperatorio sono l’arresto cardiaco 1 e l’edema polmonare da ri-espansione 8,9. Si ritiene che l’edema derivi dall’aumento della permeabilità capillare alveolare secondario, sia all’iperinsufflazione polmonare, sia all’infiammazione dovuta al danno da riperfusione 26. I pazienti affetti possono essere trattati mediante integrazione con ossigeno, diuresi e broncodilatazione, ma la prognosi è riservata.

Prognosi

Un numero compreso tra l’85,3% e il 100% dei gatti con TDH sopravvive dopo la dimissione 1,2,3,8. Età avanzata, frequenze respiratorie inferiori alla presentazione, lesioni concomitanti 1, e maggior durata della chirurgia/anestesia 3 sono associati a una prognosi più sfavorevole. Gli animali che dipendono dall’ossigeno in qualsiasi momento durante il ricovero hanno una probabilità 5 volte maggiore di morire nel postoperatorio, mentre quelli con lesioni concomitanti dei tessuti molli od ortopediche hanno una probabilità di morte 7,3 volte maggiore. Come discusso in precedenza, la tempistica della chirurgia non è risultata costantemente associata alla mortalità, e i tassi di sopravvivenza segnalati dopo la correzione chirurgica delle ernie croniche arrivano fino al 100% 14.

Conclusione

L’ernia diaframmatica traumatica va considerata una diagnosi differenziale in qualsiasi gatto con lesione traumatica nota o sospetta, in particolare nei soggetti con alterazioni del pattern respiratorio. I casi cronici possono presentare per lo più segni gastrointestinali, ma un’auscultazione toracica accurata può rilevare anomalie in questi animali. La radiografia è la modalità di diagnostica per immagini preferita, ed è giustificata in qualsiasi gatto visitato dopo un trauma, o negli animali con suoni respiratori aumentati o diminuiti all’auscultazione toracica. La chirurgia va eseguita non appena il paziente è stabilizzato, e tanto il chirurgo quanto il proprietario devono essere consapevoli che dopo la procedura sarà necessario un periodo di terapia intensiva. In ogni caso, la prognosi è generalmente buona, e le principali cause di mortalità postoperatoria sono l’arresto cardiaco e l’edema polmonare da ri-espansione.