Hernia diafragmática traumática en el gato

Introducción

Lo más frecuente es que las hernias diafragmáticas traumáticas (HDT) en el gato se produzcan como consecuencia de un fuerte traumatismo y los accidentes de tráfico representan hasta el 90% de los casos en los que se conoce la causa 1,2,3. Los pacientes pueden presentar un compromiso respiratorio potencialmente mortal, por lo que el diagnóstico rápido y la estabilización inicial, junto con el tratamiento quirúrgico adecuado, son cruciales para maximizar la probabilidad de supervivencia. De esta manera, el pronóstico será bueno en la mayoría de los casos.

Anatomía y fisiología

El diafragma está localizado en la abertura torácica caudal, dividiendo el tórax del abdomen. Aproximadamente, el 20% del diafragma consiste en un centro tendinoso en forma de “Y” y el resto en un músculo diferenciado en la parte lumbar, dorsalmente, la parte esternal, ventralmente y la parte costal, bilateralmente. La parte lumbar se inserta en el borde craneoventral de la L4 y el cuerpo de la L3, constituyendo los pilares derecho e izquierdo; el pilar derecho es bastante más grueso que el izquierdo. La parte costal se inserta oblicuamente cruzando las costillas 8-13, y la parte esternal se inserta en la apófisis xifoides. El diafragma está inervado por el nervio frénico derecho e izquierdo y recibe el aporte sanguíneo de las principales arterias frénicas y de las venas frénicas craneales. El diafragma presenta un orifico dorsal, el hiato aórtico, que es atravesado por la aorta, el conducto torácico y las venas ácigos y hemiácigos para dirigirse al abdomen. En la parte media del diafragma entre los músculos lumbares se encuentra el hiato esofágico, por el que pasan el esófago y el nervio vago izquierdo y derecho, mientras que la vena cava caudal y el nervio frénico derecho entran en el abdomen a través del foramen de la vena cava en el tendón central 4.

La contracción del diafragma y de los músculos intercostales externos durante la inspiración aumenta el volumen de la cavidad torácica, desplazando el contenido abdominal caudalmente y elevando las costillas caudales. De esta manera se produce una disminución de la presión intratorácica, favoreciendo la expansión de los pulmones y el flujo de aire hacia los pulmones. La relajación de los músculos intercostales y del diafragma durante la espiración produce un aumento de la presión intratorácica y la salida de aire de los pulmones. La modificación de la presión intraabdominal por la contracción del diafragma también desempeña un papel en la eliminación de orina y heces, así como en el vómito.

Fisiopatología

La hernia diafragmática traumática se puede producir por una lesión directa o indirecta. En las personas son frecuentes las lesiones directas del diafragma por la penetración de un objeto punzante o un proyectil, pero en animales de compañía esto es raro 5,6. La lesión indirecta se produce por la compresión repentina de la cavidad abdominal, y si la glotis se encuentra abierta, se produce un aumento del gradiente de presión entre el abdomen y el tórax, que conduce al estiramiento y posterior desgarro o rotura del diafragma 7. El músculo diafragmático es bastante más débil que el centro tendinoso y, por tanto, se rompe más fácilmente: en un estudio de 23 gatos con HDT, todos los desgarros se produjeron en el músculo diafragmático 8. En gatos es probable que la hernia diafragmática izquierda se produzca con la misma frecuencia que la derecha: alrededor del 15% de los animales presentan roturas ventrales o múltiples focos de herniación 1. En el perro, los desgarros diafragmáticos radiales y circunferenciales son igualmente frecuentes, a diferencia de en el gato, en el que aproximadamente el 60% de los desgarros son circunferenciales y solo el 20% presentan una morfología radial 9.

Cuando se produce una rotura o desgarro diafragmático, es probable que las vísceras abdominales se desplacen hacia la cavidad torácica (Figura 1). Los órganos que con más frecuencia se introducen en el tórax son el hígado (55-82% de los casos), el intestino delgado (47-71%), el estómago (34-53%), el bazo (32-65%) y el omento (6-58%). Las hernias afectan con menor frecuencia al intestino grueso (6-16%), la vesícula biliar (0-38%), el páncreas (0-10%) y el riñón (0-13%) 1,2,3,8,9.

La herniación puede provocar un compromiso cardiorrespiratorio secundario a la compresión pulmonar causada por las vísceras abdominales o el líquido pleural, o puede dar lugar al atrapamiento o estrangulación de los órganos herniados. La herniación hepática puede desencadenar estasis venoso hepático y necrosis: la obstrucción del flujo venoso hepático da lugar a la extravasación linfática y el consiguiente derrame pleural. Si el intestino queda atrapado en la hernia se puede producir obstrucción, mientras que la estrangulación puede causar necrosis y perforación. La herniación de la vesícula biliar puede obstruir el tracto biliar extrahepático 10. La herniación gástrica puede causar dilatación con o sin vólvulo 11,12 y la herniación del riñón puede provocar urotórax 13.

Reseña y diagnóstico

Las HDT son más frecuentes en gatos con acceso al exterior (con mayor probabilidad de sufrir un traumatismo) y en machos; la edad media de presentación es de 2 a 5 años, con un rango que varía entre los 3 meses y 14 años 1,2,3,8,9,14. Los gatos domésticos de pelo corto son los más afectados, probablemente debido a su sobrerrepresentación en la población felina. Aunque los datos de la reseña pueden aumentar el grado de sospecha, la HDT se debe incluir en el diagnóstico diferencial de cualquier animal que haya sufrido un traumatismo conocido o sospechoso.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, los signos clínicos y las pruebas de diagnóstico por imagen.

Historia clínica

Aunque la historia puede hacer referencia a un traumatismo reciente (p. ej., un accidente de tráfico), a menudo se desconoce la causa. Los gatos pueden presentar un cuadro agudo o crónico: el 20-30% de los animales afectados se pueden presentar en la consulta transcurridos más de 14 días del traumatismo inicial 1,2,3, ya sea porque los pequeños desgarros del omento taponen la hernia, por la herniación progresiva del contenido abdominal que, con el tiempo, exacerba el compromiso respiratorio, o por el atrapamiento de órganos herniados y el consecuente derrame pleural secundario a la contracción y fibrosis del anillo herniario durante la cicatrización 15.

En la historia clínica de los casos agudos suelen describirse signos respiratorios (distrés, taquipnea y cianosis), aunque en hasta un 10% de los casos se ha indicado la presencia de vómitos o anorexia en ausencia de signos respiratorios 9. La historia clínica de los casos crónicos es más variable; hasta el 50% de los cuidadores indican que el gato tiene dificultad respiratoria o taquipnea, mientras que el 33% presenta signos gastrointestinales (anorexia, estreñimiento o vómitos). En la historia clínica del 50% de las HDT crónicas con signos gastrointestinales no se describe taquipnea ni disnea, mientras que la tos es el motivo de consulta en el 13% de los casos, aunque en realidad este signo se detecta en el 19% de los casos crónicos durante la investigación de otros problemas 14.

Exploración física

Más del 70% de los casos agudos presentan taquipnea y/o distrés respiratorio en la exploración. Otros hallazgos clínicos menos frecuentes son la auscultación de ruidos cardiacos apagados y el aumento o la disminución de ruidos pulmonares, la palpación de contenido abdominal disminuido, dolor abdominal, hipotermia y la presentación de una postura ortopneica 1,2,9. En los casos agudos también se pueden observar signos clínicos relacionados con el shock hipovolémico, como taquicardia, pulso periférico deficiente, tiempo de relleno capilar prolongado, estado mental anormal y palidez. Antes de continuar con una investigación adicional se debe estabilizar al paciente.

En la HDT crónica, la disminución de los sonidos cardiacos y/o pulmonares es el hallazgo clínico más frecuente, en hasta el 75% de los casos, (Figura 2), mientras que solo el 56% de los gatos presenta taquipnea o distrés respiratorio en la exploración clínica 14. En aproximadamente el 40% de los gatos con diagnóstico de HDT se identifican lesiones concurrentes en los tejidos blandos 2: su presencia (junto con otros signos de traumatismo, p. ej., uñas fragmentadas, dientes rotos y lesiones ortopédicas) puede elevar la sospecha de HDT cuando la historia clínica reciente no es completa.

Pruebas de diagnóstico por imagen

En todos los gatos en los que se sospeche un traumatismo grave se deben obtener radiografías torácicas ortogonales (Figura 3). Para su realización el paciente se debe colocar y manipular cuidadosamente, con una mínima sujeción, con el fin de evitar el estrés y exacerbar el compromiso respiratorio. En muchos casos, es mejor inducir la anestesia general, que permite asegurar la vía aérea mediante intubación endotraqueal, que la manipulación brusca o la sedación. 

a

b

Figura 3. En todos los gatos en los que se sospeche un traumatismo grave se deben realizar radiografías ortogonales. En estas radiografías de un gato, en la proyección dorsoventral (a) y en la lateral derecha (b) se observa la pérdida de la línea diafragmática normal (flechas negras), la desaparición de la silueta cardiaca (flechas blancas) y un gran desplazamiento de contenido de órganos abdominales hacia la cavidad torácica (flechas rojas).
© Catrina Pennington

Hasta el 97% de los pacientes muestran una alteración de la silueta diafragmática en las radiografías torácicas laterales 16, pero es importante recordar que este hallazgo puede deberse a otras causas distintas a la HDT (p. ej., hernia diafragmática peritoneopericárdica congénita). Se puede observar un aumento de la densidad de los tejidos blandos/fluidos en el tórax con líneas de fisura pleural en caso de derrame pleural (Figura 4), mientras que otros hallazgos radiológicos incluyen el desplazamiento craneal del hígado o del estómago, la ausencia de la silueta cardiaca, el aumento de la densidad de los campos pulmonares ventrales, la presencia de sombras de gas intestinal en el tórax y la reducción del volumen pulmonar 9. Se ha descrito la identificación de lesiones ortopédicas concomitantes en hasta el 14% de los gatos 9, representando las fracturas de costillas el 6% de los casos 14.

La sensibilidad de la ecografía torácica para el diagnóstico de las hernias diafragmáticas ha demostrado ser del 90% en un estudio: los hallazgos incluían la identificación de contenido abdominal en la cavidad torácica y la pérdida de la línea diafragmática 14 (Figura 5). La ecografía es una técnica útil en animales en los que el diagnóstico radiológico es más complicado debido al derrame pleural.

Hallazgos de laboratorio

Es necesario realizar un análisis de sangre, incluyendo hemograma y bioquímica, para orientar la estabilización preoperatoria (p. ej., para determinar si es necesaria una transfusión de sangre). El hemograma puede revelar anemia y leucocitosis con o sin desviación a la izquierda. La bioquímica sérica puede revelar varias alteraciones electrolíticas, así como elevaciones de la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina asociadas a la herniación hepática 1,9,14 e hipoproteinemia 1,14.

Procedimiento quirúrgico

Aunque en estudios anteriores se ha indicado una mayor probabilidad de peor pronóstico en los animales intervenidos quirúrgicamente, tanto en las primeras 24 horas tras el traumatismo, como un año después de producirse la hernia, en estudios recientes no se ha encontrado ninguna asociación significativa entre la supervivencia y el momento de la hospitalización o de la cirugía tras el traumatismo inicial 1,2. Debido a esto (y al riesgo de descompensación respiratoria por la herniación progresiva del contenido abdominal o la dilatación del estómago herniado) la recomendación actual es realizar la cirugía tan pronto como se controle el shock, la hipoxia, la hipovolemia, la hemorragia, las contusiones pulmonares y las arritmias cardíacas, de manera que se pueda administrar con seguridad la anestesia.

Antes de la inducción anestésica se debe premedicar al paciente con el agente adecuado. Los protocolos se deben individualizar teniendo en cuenta el paciente y la experiencia del cirujano; no obstante, los fármacos más utilizados son las benzodiacepinas y los opiáceos 17. Es importante controlar al paciente premedicado, ya que se puede producir un deterioro repentino de la función respiratoria al cambiarlo de posición. Antes de la inducción anestésica es altamente recomendable preoxigenar al paciente, preferiblemente mediante flujo libre, ya que se tolera mejor que la mascarilla. La inducción de la anestesia se debe realizar con un agente inyectable de acción rápida y para el mantenimiento se utilizan agentes inhalatorios suministrados con oxígeno. Para mantener la ventilación espontánea bajo anestesia general es necesaria la función diafragmática normal, por lo que se debe aplicar una ventilación con presión positiva intermitente (VPPI). Se debe mantener una presión de unos 15 cm H₂O 18, siendo recomendable utilizar un manómetro para reducir el riesgo de lesión involuntaria por un volumen de ventilación excesivo (volutrauma). 

El paciente se debe colocar en posición decúbito dorsal y la superficie ventral se rasura y prepara asépticamente desde la parte media del tórax hasta la parte caudal del pubis: esto permitirá realizar una esternotomía caudal y/o extender caudalmente la laparotomía en caso necesario. La mesa quirúrgica se puede inclinar para elevar la cabeza del paciente y promover el desplazamiento caudal del contenido abdominal: de esta manera, aumentará la exposición del diafragma, mejorará la ventilación y se facilitará la reducción de las vísceras herniadas 6.

En el Recuadro 1 se muestra una lista con el material recomendado. Se realiza una laparotomía por la línea media ventral, desde la apófisis xifoides hasta el punto medio entre el ombligo y el pubis. La esternotomía media no suele estar indicada, pero puede ser necesaria para aumentar la exposición del diafragma y de las vísceras herniadas, ya sea en casos crónicos en los que se han formado adherencias torácicas o en casos con traumatismos torácicos concurrentes. El ligamento falciforme se elimina y se colocan unos separadores que permitan una retracción automática, como el separador de Balfour o Gosset (Figura 6), para mejorar la visualización del abdomen craneal. El contenido abdominal craneal se retrae caudalmente y lateralmente (o se exterioriza) para mejorar la visualización del diafragma y localizar la hernia. Para proteger los órganos abdominales durante la retracción se pueden utilizar compresas embebidas en solución salina estéril, lo que puede resultar más sencillo con la ayuda de un asistente quirúrgico. Aunque en la inspección inicial se identifique un defecto diafragmático evidente, se debe explorar minuciosamente todo el diafragma, ya que con frecuencia se producen desgarros bilaterales o múltiples y los desgarros dorsales y en el hiato aórtico pasan fácilmente desapercibidos al ocultarlos el hígado 5.

Recuadro 1. Lista del material para la reparación quirúrgica de una hernia diafragmática torácica (HDT).

Las vísceras herniadas se deben reposicionar mediante una tracción suave, evitando lesionarlas: en concreto, el hígado y el bazo pueden aparecer edematosos y friables. A veces no es posible reducir algunas vísceras herniadas al presentar edema o adherencias a la pleura; en este caso, se puede acceder mejor al tórax caudal realizando una incisión en el diafragma para ampliar el anillo herniario (evitando seccionar los nervios frénicos y lesionar cualquier estructura que cruce el diafragma) o realizando una esternotomía caudal. Las adherencias fibrinosas recientes se pueden desbridar manipulándolas suavemente con los dedos: así se minimiza el riesgo de hemorragia. Las adherencias que llevan más de 1 o 2 semanas se pueden romper mediante la disección cortante, cauterización o transección del órgano implicado utilizando la técnica adecuada 19. Una vez reposicionados los órganos en el abdomen, se debe explorar la cavidad en busca de roturas, necrosis, torsión u otras lesiones asociadas, reparando o resecando los tejidos dañados según sea necesario. La cavidad torácica se debe lavar exhaustivamente antes de la herniorrafia.

Solo es necesario desbridar los bordes del anillo herniario en los casos crónicos con adherencias entre el diafragma y las vísceras herniadas. El defecto se cierra con material de sutura sintético de monofilamento no absorbible siguiendo un patrón interrumpido o continuo: esta última opción minimiza el riesgo de lesionar las vísceras abdominales por los extremos cortados de la sutura. La colocación previa de suturas más dorsales, así como iniciar la sutura desde la parte más dorsal (profunda) de la hernia facilita la visualización. Al cerrar un desgarro en el que estén involucrados el hiato aórtico, el hiato esofágico o el foramen de la vena cava, es importante evitar la estrangulación de estas estructuras y suturar con cuidado, sujetando pequeñas partes de tejido. El exceso de tensión no suele causar problemas en la reparación de desgarros simples y agudos; en los desgarros más complejos o crónicos, se puede realizar una aproximación temporal con suturas de anclaje para facilitar el cierre. Es posible que en los defectos muy extensos no se pueda conseguir el cierre primario, siendo necesario complementar la técnica con colgajos de músculo o de omento, injertos autógenos o implantes sintéticos 20,21,22,23,24,25.

Para controlar el neumotórax residual se puede colocar un tubo de toracostomía antes de finalizar la sutura del diafragma; el tubo se conecta a una llave de tres vías y el aire se elimina succionando con suavidad hasta conseguir una ligera presión negativa (Figura 7). Alternativamente, se puede insertar un tubo de toracostomía o sonda de alimentación de calibre estrecho a través del defecto diafragmático; se debe dejar el extremo del tubo o sonda fuera de la incisión de la laparotomía para permitir el drenaje postoperatorio del neumotórax en caso necesario.

Si antes del cierre se intenta eliminar el neumotórax hiperinsuflando los pulmones se puede provocar hemorragia intrapulmonar y edema pulmonar. La rápida reexpansión de los pulmones aumenta el riesgo de lesión por reperfusión, por lo que la reinsuflación debe ser gradual. Además, la expansión excesiva o prolongada de los pulmones, tras el cierre del defecto diafragmático, aumenta la presión intratorácica lo que, a su vez, aumenta la resistencia al retorno venoso y provoca una caída del gasto cardíaco. La presencia de lóbulos con atelectasia que no se reinsuflan tras la ventilación mecánica a una presión fisiológica se debe manejar en el postoperatorio con un drenaje a través de un catéter torácico para obtener una presión negativa suave: la reinsuflación gradual reduce el riesgo de lesión por reperfusión.

Por último, antes de proceder con el cierre rutinario de la cavidad abdominal, se debe realizar un lavado con una solución salina estéril. El aire del abdomen se elimina aplicando una suave presión mientras se cierra la línea alba, lo que ayuda a restablecer el gradiente de presión pleuro-peritoneal normal.

Cuidados postoperatorios y posibles complicaciones

Antes de la recuperación anestésica, el paciente se coloca en decúbito lateral y esternal y se aspira suavemente a través del tubo de toracostomía hasta conseguir una presión negativa. El tubo se mantiene hasta obtener 0,5 ml/kg de líquido y 1 ml/kg de aire durante 24 horas 8.

Durante el postoperatorio se debe realizar un estrecho seguimiento de las constantes vitales del paciente (frecuencia y patrón respiratorio, color de las mucosas, tiempo de llenado capilar, temperatura rectal) así como la valoración del dolor con un sistema de puntuación objetivo que permita garantizar la adecuada analgesia: esto es especialmente importante, ya que el dolor puede causar hipoventilación e hipoxia secundaria a la reducción de la expansión torácica. La fluidoterapia intravenosa se mantiene hasta que el paciente reanude la ingesta voluntaria y se deben proporcionar otras medidas de apoyo (p. ej., calentamiento activo y oxígeno suplementario) según sean necesarias.

Hasta el 50% de los gatos presentan complicaciones tras la herniorrafia 1, incluyendo; infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de la herida quirúrgica o del lugar de la herniorrafia, hemorragia retardada, arritmia cardíaca, rotura de órganos, parada cardiaca, neumotórax y edema pulmonar por reexpansión 1,2,3,8,9,14. El neumotórax por el traumatismo iatrogénico de los pulmones durante la eliminación de las adherencias o secundario a una lesión por reinsuflación, es una complicación poco frecuente 14: los casos leves se pueden resolver por sí solos, pero otros pueden requerir una lobectomía pulmonar para controlar el escape de aire. El síndrome compartimental abdominal tras la herniorrafia es un problema descrito en la especie canina y en el ser humano, pero no en gatos.

La causa de muerte más frecuente durante el postoperatorio es la parada cardíaca 1 y el edema pulmonar por reexpansión 8,9. Se cree que el edema se produce como consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar alveolar, secundario tanto a la hiperinsuflación pulmonar como a la inflamación por lesión de reperfusión 26. El tratamiento de los pacientes afectados puede consistir en la suplementación de oxígeno, diuresis y broncodilatación, pero el pronóstico es reservado.

Pronóstico

La supervivencia de los gatos con HDT hasta el momento del alta es de entre el 85,3-100% 1,2,3,8. La edad avanzada, la baja frecuencia respiratoria en el momento de la presentación, las lesiones concomitantes 1 y la mayor duración de la cirugía/anestesia 3 conllevan un peor pronóstico. Los animales que en cualquier momento de la hospitalización dependen del suministro de oxígeno tienen una probabilidad 5 veces mayor de morir en el postoperatorio y los que presentan lesiones concomitantes de tejidos blandos u ortopédicas tienen 7,3 veces más probabilidades de morir. Como se ha comentado antes, el momento de la cirugía no se ha asociado sistemáticamente con la mortalidad y se ha descrito un porcentaje de supervivencia tras la corrección quirúrgica de hernias crónicas de hasta el 100% 14.

Conclusión

La hernia diafragmática traumática se debe considerar en el diagnóstico diferencial de todos los gatos con una lesión traumática, ya sea conocida o sospechada, especialmente cuando se observan cambios en el patrón respiratorio. Los casos crónicos pueden presentar principalmente signos gastrointestinales, no obstante, en la auscultación torácica cuidadosa se pueden detectar otras anomalías. La radiografía es la prueba de diagnóstico por imagen de elección y está indicada en cualquier gato que haya padecido un traumatismo o con ruidos respiratorios aumentados o disminuidos en la auscultación torácica. La cirugía se debe realizar tan pronto como el paciente se haya estabilizado, y tanto el veterinario como el cuidador deben tener en cuenta el periodo de cuidados intensivos tras la intervención. No obstante, el pronóstico generalmente es bueno, siendo la parada cardíaca y el edema pulmonar por reexpansión las principales causas de mortalidad postoperatoria.