Asma alérgico en el gato

Introducción

El asma alérgico en el gato es un motivo frecuente de consulta al veterinario y se manifiesta con signos que incluyen tos, sibilancias y episodios de distrés respiratorio, asociados al mayor esfuerzo espiratorio (“movimiento abdominal”). El “síndrome” asmático en el gato es un trastorno reconocido desde hace más de 100 años que se ha descrito en todo el mundo y se estima que afecta al 1-5% de la población felina 1. Los signos clínicos suelen aparecer en edades tempranas, aunque los casos leves pueden no detectarse hasta la mediana edad, ya que es una enfermedad que tiende a ser progresiva, especialmente sin atención veterinaria. Puede afectar a cualquier raza felina, aunque es posible que exista una mayor predisposición en el gato Siamés.

El asma alérgico afecta a gatos genéticamente predispuestos y con determinada exposición ambiental 2. En concreto, el asma alérgico se debe a una reacción de hipersensibilidad de tipo I frente a aeroalérgenos inhalados, en la que los linfocitos T helper 2 activan una respuesta inmune que lesiona las vías respiratorias. Globalmente, la respuesta inmune favorece la eosinofilia de las vías respiratorias, la hipersecreción de moco, la hiperreactividad de las vías respiratorias (tendencia a contraerse con más fuerza como respuesta a desencadenantes no específicos respecto a un gato sano), el broncoespasmo (que al menos es parcialmente reversible con el tiempo o el tratamiento) y la remodelación de las vías respiratorias.

Similitud con otras enfermedades

Otras enfermedades que pueden presentar signos clínicos similares, incluyendo tos, sibilancias y distrés espiratorio (especialmente con mayor esfuerzo espiratorio) así como un patrón bronquial o broncointersticial en las radiografía torácicas, incluyen la enfermedad respiratoria asociada a parásitos cardiacos, causada por larvas L5 inmaduras de Dirofilaria immitis y la respuesta inmune del hospedador, Aelurostrongylus abstrusus (nemátodo metastrongiloide) y Toxocara cati (específicamente por la migración pulmonar de este nemátodo común). Además, en el caso de gatos con tos, especialmente de edad avanzada en el momento de la aparición de los signos clínicos y con un patrón broncocéntrico en las radiografías, es importante considerar la bronquitis crónica. Se trata de una enfermedad inflamatoria en la que diversos factores lesionan las vías respiratorias, deteriorando la función mucociliar, y se caracteriza por neutrofilia de las vías respiratorias 3. Los gatos con distrés respiratorio (pero sin predominancia de un mayor esfuerzo espiratorio) o que respiran con la boca abierta, particularmente cuando en la auscultación se detecta soplo cardiaco, pueden presentar un fallo cardiaco congestivo. Por último, existe un importante grupo de enfermedades, aunque poco frecuentes, conocidas como enfermedades bronquiolares o bronquiolitis (enfermedades de las vías respiratorias de pequeño calibre), que pueden asemejarse al asma 4. Las enfermedades bronquiolares no tienen signos clínicos patognomónicos y no se pueden detectar en las radiografías; para identificar y caracterizar específicamente el tipo de enfermedad es necesaria la tomografía computarizada (TC) del tórax y, en última instancia, una biopsia pulmonar. La bronquiolitis constrictiva obliterante, que es un subtipo de estas enfermedades, presenta características muy similares a las que se observan en gatos con crisis asmáticas (ataques potencialmente mortales).

Diagnóstico

Reseña, signos clínicos y exploración física 

Aunque la reseña, los signos clínicos descritos por el cuidador y los hallazgos de la exploración física no sean estrictamente “pruebas diagnósticas”, constituyen la primera pieza esencial para llegar al diagnóstico de asma alérgico felino. No existe una única prueba para obtener un diagnóstico definitivo, pero todos los datos obtenidos serán útiles para descartar o reducir la probabilidad de otras enfermedades similares, situando al asma en los primeros puestos del diagnóstico diferencial. Tal y como se ha mencionado anteriormente, la aparición de los signos a una edad joven (aunque el gato solo vaya a la clínica cuando sea más mayor para recibir tratamiento), apoya más el diagnóstico de asma y de muchas de las enfermedades bronquiales parasitarias. La aparición de los signos en etapas posteriores de la vida es más típica de la bronquitis crónica.

Radiografías torácicas

Las radiografías torácicas son las pruebas de diagnóstico que primero se realizan y las más utilizadas en cualquier gato con signos clínicos respiratorios. Es importante señalar que las radiografías torácicas pueden ser normales en aproximadamente una cuarta parte de los gatos con enfermedades de las vías respiratorias inferiores 5. Normalmente, las lesiones patológicas son broncocéntricas, incluyendo un patrón bronquial o broncointersticial (Figura 1). En algunas enfermedades parasitarias, pueden evidenciarse patrones intersticiales parcheados y un aumento de tamaño de las arterias pulmonares craneales o caudales. En gatos con ataques asmáticos el aire atrapado se visualiza mediante el aumento del volumen de los campos pulmonares y la disminución de la opacidad (Figura 2). En estos casos, el diafragma puede verse aplanado, con una mayor distancia entre el borde caudal de la silueta cardiaca y el diafragma en la proyección lateral. Cualquier trastorno respiratorio que cause hipersecreción de moco puede conducir a la obstrucción de los bronquios lobulares (frecuentemente el lóbulo pulmonar medio derecho o la porción caudal del lóbulo pulmonar craneal izquierdo) y la consecuente atelectasia del lóbulo afectado. Las radiografías también pueden ayudar a descartar muchos otros trastornos cardiopulmonares (p. ej., neoplasias metastásicas, derrame pleural).

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Figura 2. Radiografía lateral (a) y dorsoventral (b) de una gata esterilizada, de raza Siamés, de 2 años con asma. En ambas proyecciones se observa un patrón bronquial difuso moderado con pulmones hiperinsuflados. Obsérvese la depresión del diafragma en la proyección dorsoventral.
© Dra. Carol Reinero

Ecografía pulmonar

El uso de la ecografía pulmonar point of care en gatos con distrés respiratorio es cada vez más frecuente, tanto en la clínica generalista como en la especializada 6. Mediante la ecografía se pueden detectar trastornos de la cavidad pleural, incluyendo el neumotórax (ausencia del signo de deslizamiento) y el derrame pleural (presencia de líquido hipoecogénico). Los hallazgos de enfermedades cardiacas quedan fuera del alcance de este artículo. Otras anomalías pulmonares incluyen la presencia de líneas B, signo de nódulo, signo tisular, signo de fragmentación y signo de cuña. Los gatos con signos respiratorios debidos a asma no deberían presentar ninguna de las anomalías mencionadas (conocidas como de “pulmón seco”; (Figura 3)) con la posible excepción del signo tisular en la región de un lóbulo que haya sufrido atelectasia por taponamiento mucoso.

Base de datos mínima

El hemograma completo puede mostrar eosinofilia, lo que es compatible con asma o con una enfermedad parasitaria, pero la ausencia de eosinofilia periférica no descarta eosinofilia de las vías respiratorias. No hay hallazgos de la bioquímica sanguínea o del análisis de orina que contribuyan al diagnóstico de asma; no obstante, si se va a administrar anestesia general para realizar pruebas de imagen avanzadas y/o un lavado de las vías respiratorias, es importante conocer el estado de salud general del gato así la funcionalidad de sus órganos.

Pruebas para detectar parasitosis

Las pruebas complementarias para investigar la presencia de parasitosis deben incluir el análisis fecal mediante flotación fecal y sedimentación Baermann y, en regiones endémicas, las pruebas de anticuerpos y antígenos para detectar filariosis 7. Es posible no detectar Toxocara cati por flotación fecal cuando se produce una migración pulmonar en el periodo prepatente. En general, se recomienda repetir hasta tres veces la prueba de Baermann fecal para Aelurostrongylus abstrusus, ya que el gato puede expectorar y deglutir las larvas intermitentemente y aparecer después en las heces. La administración de un tratamiento antihelmíntico apropiado puede ser más económica que la realización de pruebas parasitarias específicas.

Pruebas de diagnóstico por imagen avanzadas y lavado de las vías respiratorias

Aunque en gatos con sospecha de asma no se suele realizar una TC torácica, esta es una prueba extremadamente útil y la mejor técnica de imagen para identificar alteraciones de los bronquiolos que pueden asemejarse al asma 4. La TC puede ser útil cuando las pruebas de investigación iniciales no son adecuadas para proporcionar un diagnóstico, ya que la TC tiene una alta sensibilidad para identificar una amplia variedad de trastornos pulmonares, vasculares, de la cavidad pleural y cardiacos 8.

La broncoscopia es una técnica que permite inspeccionar visualmente el lumen del árbol traqueobronquial, pero no suele aportar información diagnóstica importante en gatos asmáticos. La mayoría de las alteraciones en estos pacientes son inespecíficas y difusas. Además, aunque la broncoscopia permite realizar el lavado broncoalveolar (LBA), para este procedimiento es preferible la técnica ciega, ya que se puede realizar en clínicas veterinarias generalistas de forma rápida y con un equipo mínimo. El LBA es altamente recomendable como prueba diagnóstica para ayudar a confirmar el asma. El aspecto macroscópico típico del líquido es ligeramente opaco con una capa blanca espumosa de surfactante en la parte superior (Figura 4). La técnica recomendada se muestra en el Recuadro 1. La muestra se debe remitir para realizar una evaluación citológica y un cultivo; si el cultivo de Mycoplasma spp. no es posible, en su lugar se puede realizar una PCR. La presencia de abundantes eosinófilos en la muestra apoya el diagnóstico de enfermedades parasitarias o de asma alérgico y subraya la importancia de descartar una etiología parasitaria, ya sea mediante pruebas de laboratorio o tratamientos empíricos antihelmínticos, antes de realizar el lavado de las vías respiratorias. La presencia de inflamación supurativa no séptica en el examen citológico sugiere el diagnóstico de bronquitis crónica. La inflamación supurativa séptica, especialmente cuando el cultivo es positivo para una especie bacteriana clínicamente relevante, puede reflejar una infección bacteriana secundaria a una enfermedad primaria de las vías respiratorias inferiores. Las infecciones bacterianas secundarias no son frecuentes, pero requieren un tratamiento específico, por lo que es importante reconocerlas.

Recuadro 1. Técnica de lavado broncoalveolar (LBA).

Otras pruebas diagnósticas

Otras herramientas de diagnóstico menos frecuentes son las pruebas de función pulmonar y las pruebas de alergia (pruebas de IgE sérica alérgeno específicas 9 o pruebas intradérmicas). En personas con asma alérgico, las pruebas de función pulmonar (espirometría) constituyen el principal método de diagnóstico y de seguimiento, pero como el paciente tiene que exhalar aire con fuerza a través de una boquilla, esta prueba no resulta práctica para el paciente felino. Existen otros métodos alternativos para investigar la mecánica pulmonar, pero requieren equipos y técnicas especializadas y, por tanto, se utilizan principalmente en el ámbito de la investigación. Por el contrario, las pruebas de alergia (específicamente, las pruebas séricas) están ampliamente disponibles y pueden ser útiles como orientación para evitar alérgenos.

Tratamiento

El tratamiento del asma felino depende de la presentación clínica, de manera que el tratamiento de los gatos inestables en crisis asmática o con distrés respiratorio grave es diferente al de los gatos estables con signos clínicos menos graves (generalmente tos, aunque también sibilancias o intolerancia al ejercicio de leve a moderada). En gatos con crisis de asma la estrategia terapéutica se basa en la administración de oxígeno, la manipulación/contención mínima del paciente, la administración de sedantes (para facilitar la respiración) y la administración de un broncodilatador (con o sin glucocorticoides) manteniendo al gato en una jaula apartada donde pueda estar tranquilo. En gatos clínicamente estables con signos leves o moderados, la estrategia general se basa en la administración de glucocorticoides y, en algunos casos, broncodilatadores. Generalmente, la modificación del entorno y la pérdida de peso (en caso de sobrepeso) son estrategias aplicables a todos los gatos asmáticos.

Gatos inestables con distrés respiratorio

Los gatos con crisis asmáticas potencialmente mortales deben recibir un tratamiento con un broncodilatador. La vía de administración preferida para estos casos críticos es la inyectable (p. ej., terbutalina a 0,01 mg/kg SC o IM), ya que, debido al broncoespasmo grave, es más difícil que el broncodilatador alcance las vías respiratorias inferiores por vía inhalatoria. No obstante, si no es posible inyectar al paciente, se puede administrar un broncodilatador inhalado (p. ej., albuterol) utilizando un inhalador de dosis medida con una aerocámara (90 mcg/inhalación, dos inhalaciones) y repetir la administración a los 15-20 minutos, asumiendo que con la primera dosis se produce cierta broncodilatación que facilita que la segunda alcance el lugar de acción objetivo. Otras estrategias importantes para estos gatos son la manipulación mínima, el suministro de oxígeno (dejando que el gato pueda esconderse y calmarse) y, en algunos casos, la administración de un sedante. También se deberían administrar glucocorticoides, pero suelen tardar más en actuar, lo que subraya la importancia de utilizar un broncodilatador de acción rápida para revertir la restricción de flujo aéreo.

Una vez que la crisis asmática ha pasado y cuando los signos clínicos se hayan estabilizado, se debe instaurar es el tratamiento de la categoría “gatos estables” que se describe en el apartado siguiente de este artículo. Una diferencia importante de estos gatos que han presentado crisis asmáticas respecto a los gatos que no las han sufrido anteriormente es la repetición de los ataques de asma, por lo que la terapia broncodilatadora se debe considerar como parte importante del tratamiento a largo plazo. Los broncodilatadores que se suelen utilizar son de dos tipos: las metilxantinas y los agonistas beta-2 (de acción corta o larga). Las metilxantinas se suelen administrar por vía oral, siendo la teofilina, en forma de comprimidos o cápsulas de liberación prolongada de 100 mg, el agente más utilizado, dada la posibilidad de administrarse diariamente o cada dos días. Los agonistas beta-2 de acción corta son fármacos potentes y rápidos que se pueden administrar por vía oral o mediante inhalación (con inhalador de dosis medida y aerocámara o nebulización). Los agonistas beta-2 de acción prolongada inhalados se suelen utilizar en personas con asma junto con un glucocorticoide inhalado, pero hay muy pocos datos que demuestren su eficacia en gatos asmáticos. Son menos potentes, por lo que no se recomiendan en gatos con ataques de asma. En general, para el uso regular y diario son preferibles los broncodilatadores orales, mientras que los broncodilatadores inhalados o inyectables se pueden utilizar como fármacos de “rescate” en situaciones de urgencia. El uso regular y repetido de mezclas racémicas de agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., albuterol-RS conocido como salbutamol en algunos países) se ha asociado con la exacerbación paradójica de la inflamación de las vías respiratorias en gatos, debido a los efectos negativos del enantiómero S 10. Para el uso regular de un agonista beta-2 de acción corta inhalado, se puede utilizar levalbuterol (el enantiómero R), ya que no contiene el enantiómero S. Dependiendo de las normas de cada país, también se puede enseñar a los cuidadores a administrar terbutalina inyectable en situaciones de urgencia si el gato no tolera los broncodilatadores inhalados.

Tratamiento de los gatos estables 

Como se ha mencionado anteriormente, las estrategias no específicas para modular el entorno y tratar la obesidad son aplicables a todos los gatos asmáticos como parte del tratamiento a largo plazo. La inhalación de alérgenos (tanto interiores como exteriores) y los irritantes del entorno pueden desencadenar signos clínicos en gatos sensibles. Los alérgenos pueden causar directamente signos clínicos por reacciones de hipersensibilidad tipo I (como se ha comentado antes) y los irritantes pueden desencadenar una hiperreactividad no específica de las vías respiratorias. Si en las pruebas de IgE específicas se han identificado alérgenos, estos se deberían evitar (cuando sea posible) o reducir su exposición. Así, en estaciones de alta concentración de alérgenos en el exterior en gatos sensibles, por ejemplo, a la hierba Bermuda, se podría mantener al gato dentro de casa con las ventanas cerradas para evitar o reducir la carga alergénica. Si el gato es alérgico a un alérgeno de interior, como los ácaros del polvo, se pueden utilizar filtros de partículas de aire de alta eficacia (HEPA) (tanto en unidades independientes como en aspiradoras), cubrir los cojines y la ropa de cama con fundas antiácaros y lavarlas regularmente con agua caliente. En cuanto a los irritantes no alergénicos, los cuidadores deben ser conscientes de la importancia de minimizar la exposición al humo, aerosoles, polvo y suciedad. La arena higiénica puede ser irritante, por lo que cambiar de sustrato puede ser beneficioso. Para tratar de identificar las sustancias que pueden ser irritantes es útil preguntar exhaustivamente a los cuidadores, lo que también permitirá indicar los cambios del entorno más apropiados. 

La obesidad afecta al sistema inmune y supone un estrés adicional para el sistema respiratorio, por lo que los gatos asmáticos se deben mantener en su peso corporal ideal. La obesidad también influye en las dosis de los fármacos y es importante dosificar los glucocorticoides y los broncodilatadores en función del peso corporal ideal estimado.

En los gatos asmáticos es esencial el tratamiento de por vida con glucocorticoides, ya que disminuyen la hiperreactividad inmunitaria a los aeroalérgenos y reducen la inflamación de las vías respiratorias, lo que, a su vez, disminuye la hiperreactividad y la remodelación de las vías respiratorias. Las dosis de glucocorticoides se deben reducir progresivamente hasta la mínima efectiva con la que se controlen los signos clínicos e, idealmente, la inflamación de las vías respiratorias. Los glucocorticoides se pueden administrar en inyecciones, por vía oral o inhalatoria. No se recomiendan los esteroides de acción prolongada, como la metilprednisolona inyectable, ya que, con el tiempo, pierden eficacia y hay que aumentar la dosis o la frecuencia de administración; además, aumentan el riesgo de diabetes mellitus. Sin embargo, esta puede ser la única opción viable de tratamiento cuando no se pueden administrar por ninguna otra vía (p. ej., debido al temperamento). La autora prefiere utilizar inicialmente un glucocorticoide oral, empezando generalmente con prednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día. Este es un fármaco barato, eficaz y ampliamente disponible en forma de comprimidos o líquido. Como los glucocorticoides, tanto inyectables como orales, pueden afectar negativamente a la respuesta sistémica endocrina e inmunitaria se puede considerar la posibilidad de administrar localmente, en los pulmones, altas dosis de corticoides. Los esteroides inhalados, como la fluticasona, son ideales para este propósito, especialmente, teniendo en cuenta que el asma suele diagnosticarse en gatos jóvenes y que los glucocorticoides deben administrarse de por vida. La autora utiliza la fluticasona a dosis de 220 mcg/inhalación, dos veces al día, con una aerocámara, administrando también prednisolona oral durante las primeras 1-2 semanas, puesto que los esteroides inhalados no tienen una actúan de forma inmediata. Posteriormente, los esteroides orales se reducen gradualmente y finalmente solo se administran los esteroides inhalados. Si los signos clínicos mejoran de forma consistente o se resuelven, la dosis se disminuye a 110 mcg/inhalación dos veces al día. Si el control clínico sigue siendo razonablemente bueno, se puede seguir disminuyendo la dosis hasta 44 mcg/inhalación dos veces al día. Hay que informar a los cuidadores de la necesidad de administrar glucocorticoides de por vida en todos los gatos asmáticos, incluso cuando no muestren signos clínicos. Esto es debido a que los gatos afectados pueden tener una inflamación subclínica de las vías respiratorias (sin signos clínicos, pero con eosinofilia microscópica persistente en las vías respiratorias) que puede seguir lesionando y favoreciendo cambios permanentes en la arquitectura pulmonar, lo que, en última instancia, puede disminuir la sensibilidad al tratamiento 11.

Los gatos asmáticos estables cuyo motivo de consulta únicamente es la tos pueden no necesitar broncodilatadores cuando los glucocorticoides son eficaces para controlarla. Es importante no asumir automáticamente que todos los gatos asmáticos necesitan broncodilatadores, puesto que tienen muchos efectos adversos (excitación, hipertensión sistémica, taquicardia, etc.) y estos pacientes pueden necesitar adicionalmente otros fármacos (orales o inhalados). En pacientes crónicos y estables, se puede administrar un tratamiento empírico con broncodilatadores cuando no se obtiene una respuesta completa con las modificaciones ambientales, el control de peso y el tratamiento con glucocorticoides. Tal y como se ha comentado antes, el uso regular de broncodilatadores puede ser esencial en gatos con una historia clínica de episodios de distrés respiratorio.

Seguimiento y pronóstico

El objetivo del tratamiento de los gatos asmáticos es doble: mejorar o suprimir los signos clínicos que afectan a la calidad de vida (p. ej., tos, intolerancia al ejercicio, distrés respiratorio) y controlar las características patológicas distintivas del asma (incluyendo la inflamación de las vías respiratorias, la hiperreactividad y la remodelación). Estos dos objetivos no siempre son paralelos, ya que puede haber una disociación entre los signos clínicos y la inflamación de las vías respiratorias 11, lo que hace que sea especialmente complicado para el veterinario garantizar el control de la inflamación en gatos asintomáticos que reciben glucocorticoides. Los lavados repetidos de las vías respiratorias, aunque son invasivos, son el único método que permite determinar en estos gatos si la inflamación está controlada a nivel microscópico. No obstante, es importante tener en cuenta que, cuando los signos clínicos persisten, especialmente si son de moderados a graves, es porque el protocolo terapéutico es insuficiente y debe cambiarse para controlar mejor el asma o identificar posibles comorbilidades.

El asma es una enfermedad de morbilidad variable y mortalidad ocasional y dado que se manifiesta por primera vez en gatos jóvenes, es importante destacar la necesidad de mantener un tratamiento de por vida que minimice la lesión irreversible de las vías respiratorias. Los gatos que principalmente presentan tos suelen responder bien al tratamiento farmacológico, pero los gatos con episodios de distrés respiratorio son más susceptibles de requerir varias hospitalizaciones o incluso, en algunos casos, de fallecer.

Conclusión

El asma alérgico es una enfermedad respiratoria frecuente en el gato que se debe diferenciar de otras enfermedades de signos clínicos similares. Para ello, se deben tener en cuenta los datos de la reseña, los signos clínicos descritos por el cuidador, los hallazgos de la exploración física, los resultados de las pruebas diagnósticas y del lavado de las vías respiratorias. El tratamiento se basa en la presentación clínica del paciente; los gatos en estado de crisis asmática deben recibir un broncodilatador y un glucocorticoide, oxigenoterapia, una mínima manipulación/contención y la administración de sedantes según sea necesario. Los gatos con asma en estado estable deben recibir glucocorticoides de por vida, además de broncodilatadores en caso necesario. La modificación del entorno y el control de peso son medidas necesarias para todos los animales afectados. El tratamiento debe ser individualizado para cada gato y las dosis se deben disminuir progresivamente con el objetivo de resolver los signos clínicos y la inflamación de las vías respiratorias cuando sea posible.