Asma allergica felina

Introduzione

L’asma allergica felina è un motivo comune per cui i gatti vengono portati dal veterinario, e si manifesta con tosse, respiro sibilante e distress respiratorio episodico, quest’ultimo associato all’aumento dello sforzo espiratorio (“spinta addominale”). Da oltre 100 anni si riconosce nei gatti una “sindrome” asmatica ed è segnalata in tutto il mondo, e si stima che ne sia affetta l’1-5% della popolazione dei gatti domestici 1. L’esordio dell’asma è generalmente precoce, anche se i gatti con segni clinici più lievi potrebbero non ricevere assistenza veterinaria finché non hanno raggiunto la mezza età, poiché la condizione tende a essere progressiva, soprattutto se resta senza assistenza medica. Tutte le razze di gatti sono potenzialmente sensibili, sebbene vi sia una possibile predisposizione nella razza Siamese.

L’asma allergica colpisce i gatti geneticamente predisposti e con esposizione a determinati fattori ambientali 2. In particolare, l’asma allergica è un esempio di reazione di ipersensibilità di tipo I agli aeroallergeni inalati, dove i linfociti T helper 2 organizzano una risposta immunitaria che danneggia le vie aeree. Collettivamente, la risposta immunitaria promuove l’eosinofilia delle vie aeree, l’ipersecrezione di muco, l’iperreattività delle vie aeree (la tendenza delle stesse a restringersi in modo più marcato in risposta a fattori scatenanti aspecifici rispetto al gatto sano), il broncospasmo (che è almeno parzialmente reversibile nel tempo o con il trattamento), e il rimodellamento delle vie aeree.

Patologie che simulano l’asma

Le patologie che simulano l’asma possono produrre segni clinici come tosse, respiro sibilante e distress respiratorio all’espirazione (soprattutto con aumento dello sforzo espiratorio) oltre a un pattern bronchiale o broncointerstiziale alla radiografia toracica, e includono la sindrome respiratoria associata alla filariosi (hearthworm-associated respiratory disease – HARD) causata dalle larve L5 immature di Dirofilaria immitis e dalla risposta immunitaria dell’ospite, l’infestazione da Aelurostrongylus abstrusus (un nematode della famiglia Metastrongylidae), e l’infestazione da Toxocara cati (soprattutto a causa della migrazione polmonare di questo comune nematode). Inoltre, per i gatti con tosse, specialmente se più anziani al primo esordio dei segni clinici e con pattern radiografico broncocentrico, la bronchite cronica è delle considerazioni da fare per prima. Quest’ultima è una malattia infiammatoria causata da vari fattori nocivi che danneggiano le vie aeree e compromettono la funzione mucociliare, ed è caratterizzata dalla neutrofilia delle vie aeree 3. I gatti con distress respiratorio (ma non principalmente aumento dello sforzo espiratorio) o con respirazione a bocca aperta, specialmente se l’auscultazione rivela un soffio cardiaco, possono avere un’insufficienza cardiaca congestizia. Infine, possono mimare l’asma anche alcuni disturbi importanti ma che sfuggono spesso all’identificazione, noti come disturbi bronchiolari (o malattie delle piccole vie aeree) 4. I disturbi bronchiolari non hanno segni clinici patognomonici e non possono essere visualizzati alla radiografia, cosa che richiede la tomografia computerizzata (TC) del torace e la biopsia polmonare per identificare e caratterizzare lo specifico tipo di disturbo. Un sottotipo, la bronchiolite obliterante costrittiva, ricorda da vicino le caratteristiche osservate nei gatti con status asmatico (attacco d’asma potenzialmente letale).

Diagnostica

Segnalamento, segni clinici ed esame obiettivo

Pur non essendo “test diagnostici” in senso stretto, il segnalamento, i segni clinici segnalati dal proprietario, e i riscontri dell’esame obiettivo sono i primi elementi essenziali per raggiungere una diagnosi di asma allergica felina. Non esiste un unico test per emettere una diagnosi definitiva, ma i dati di supporto contribuiscono a escludere o rendere meno probabili le altre patologie che simulano l’asma, e spostare l’asma più in alto nell’elenco delle diagnosi differenziali. Come accennato in precedenza, quando si notano i primi segni in giovane età (anche se il gatto viene portato per un trattamento veterinario solo in una fase di vita più avanzata), questi confermano più facilmente l’asma e molti dei disturbi bronchiali parassitari. Quando l’esordio avviene in una fase di vita più avanzata, è più tipicamente una bronchite cronica.

Radiografia toracica

La radiografia toracica è uno dei test diagnostici eseguiti per primi e più diffuso in qualsiasi gatto con segni clinici respiratori. È importante notare che sono state segnalate radiografie toraciche normali in circa un quarto dei gatti con malattia delle vie aeree inferiori 5. Generalmente, le lesioni patologiche sono broncocentriche, compreso un pattern bronchiale o broncointerstiziale (Figura 1). In alcune malattie parassitarie, possono essere evidenti pattern interstiziali a distribuzione irregolare, e dilatazione delle arterie polmonari craniali o caudali. Nei gatti con status asmatico si nota l’intrappolamento dell’aria, che si manifesta sotto forma di campi polmonari con volume aumentato e opacizzazione ridotta (Figura 2). In questi casi, il diaframma può essere appiattito, mostrando in proiezione laterale una maggiore distanza tra il bordo caudale della silhouette cardiaca e il diaframma. Qualsiasi disturbo respiratorio che causi ipersecrezione di muco può determinare ostruzione dei bronchi lobari (più spesso nel lobo polmonare medio destro, o nella porzione caudale del lobo polmonare craniale sinistro) e conseguente atelettasia del lobo colpito. La radiografia può essere anche utile per escludere un’ampia varietà di altri disturbi cardiopolmonari (ad es. neoplasia metastatica, versamento pleurico).

a

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Figura 2. Radiografie in proiezione laterale (a) e dorsoventrale (b) di un Gatto Siamese femmina, sterilizzato, di 2 anni con asma. In entrambe le proiezioni è presente un pattern bronchiale diffuso moderato con iperinsufflazione polmonare. Sulla proiezione dorsoventrale si osserva la tensione diaframmatica. 
© Dr.ssa Carol Reinero.

Ecografia polmonare

L’uso dell’ecografia polmonare point-of-care nei gatti con respirazione difficoltosa sta diventando sempre più comune nella pratica, sia generalista che specialistica 6. L’ecografia può identificare disturbi della cavità pleurica tra cui pneumotorace (indicato dall’assenza del segno di scivolamento, o di scorrimento) e versamento pleurico (liquido ipoecogeno). Possono anche essere evidenti segni di cardiopatia, che esulano però dall’ambito del presente articolo. Ulteriori anomalie polmonari includono le linee B, il segno del nodulo, il segno del tessuto lasso, il segno del frammento caduto, e il segno del cuneo. I gatti con asma come causa dei segni respiratori dovrebbero mostrare l’assenza delle suddette anomalie (una condizione generalmente chiamata “polmone asciutto” (Figura 3) con la possibile eccezione di un segno del tessuto lasso nella regione di un lobo andato incontro ad atelettasia da ostruzione di muco.

Banca dati minima

L’esame emocromocitometrico completo può mostrare l’eosinofilia, che è compatibile sia con l’asma che con la parassitosi, ma l’assenza dell’eosinofilia periferica non consente di escludere l’eosinofilia delle vie aeree. Il profilo biochimico sierico o l’analisi dell’urina non forniscono riscontri che contribuiscano alla diagnosi dell’asma; tuttavia, se occorre l’anestesia generale in un gatto per la diagnostica per immagini avanzata e/o il lavaggio delle vie aeree, è importante conoscere lo stato di salute generale e la funzione dell’organino

Test per l’infestazione parassitaria

I test ausiliari per le malattie parassitarie devono includere la flottazione fecale, il test fecale di Baermann e, nelle regioni endemiche, i test anticorpali e antigenici per le filarie cardiopolmonari 7. Se la migrazione polmonare avviene nel periodo prepatente, è possibile che la flottazione fecale non consenta di reperire Toxocara cati. In genere, si raccomanda di ripetere fino a un massimo di tre volte il test fecale di Baermann per Aelurostrongylus abstrusus, poiché le larve possono essere dislocate a intermittenza con la tosse e ingerite per poi apparire nelle feci. Invece di effettuare test specifici per i parassiti, potrebbe essere meno costoso tentare un ciclo ex adiuvantibus con un antielmintico appropriato.

Diagnostica per immagini avanzata e lavaggio delle vie aeree

Sebbene non venga spesso eseguita nei pazienti con sospetto di asma felina, la TC toracica può essere estremamente utile ed è la modalità di diagnostica per immagini migliore per identificare i disturbi bronchiolari che possono mimare l’asma 4. La TC può essere utile quando le indagini iniziali non sono adeguate per fornire una diagnosi, poiché ha un’elevata sensibilità per identificare un’ampia varietà di disturbi polmonari, vascolari, della cavità pleurica e cardiaci 8.

La broncoscopia, una modalità che consente l’ispezione visiva del lume dell’albero tracheobronchiale, aggiunge raramente informazioni diagnostiche significative nei gatti asmatici. Nei soggetti affetti, le alterazioni sono quasi sempre aspecifiche e diffuse. Inoltre, sebbene il lavaggio broncoalveolare (BAL) possa essere eseguito usando semplicemente un broncoscopio, si preferisce la tecnica alla cieca poiché può essere eseguita rapidamente e con attrezzature minime in qualsiasi struttura generalista. Il BAL è fortemente raccomandato come esame diagnostico per contribuire a confermare l’asma, e il tipico aspetto macroscopico al prelievo è costituito da un fluido leggermente opaco con uno strato bianco schiumoso di tensioattivo sulla parte superiore (Figura 4). Il Riquadro 1 mostra una tecnica consigliata. Il campione di BAL deve essere inviato per l’esame citologico e la coltura; quando non è possibile coltivare Mycoplasma spp., si può eseguire invece una PCR. La presenza di quantità aumentate di eosinofili nel BAL supporta la presenza di malattie parassitarie o di asma allergica, e sottolinea l’importanza di cercare di escludere l’eziologia parassitaria eseguendo test o trattamenti antielmintici ex adiuvantibus prima del lavaggio delle vie aeree. L’esame citologico che suggerisca un’infiammazione suppurativa non settica supporta la diagnosi di bronchite cronica. L’infiammazione suppurativa settica, specialmente in presenza di una coltura positiva per una specie batterica clinicamente pertinente, può riflettere un’infezione batterica secondaria a qualsiasi malattia primaria delle vie aeree inferiori. Sebbene le infezioni batteriche secondarie non siano comuni, hanno una specifica terapia mirata ed è quindi importante riconoscerle.

Riquadro 1. Tecnica del lavaggio broncoalveolare (BAL).

Altri test diagnostici

I test diagnostici meno spesso eseguiti includono quelli della funzione polmonare e i test allergologici (test delle IgE allergene-specifiche sieriche 9 o intradermoreazione). Nei pazienti umani con asma allergica, il test della funzione polmonare (spirometria) è un mezzo primario per la diagnosi e il monitoraggio terapeutico, ma poiché richiede la compliance del paziente per espellere forzatamente l’aria attraverso un boccaglio, il test non è pratico per i gatti. Esistono mezzi alternativi per studiare la meccanica polmonare, ma richiedono attrezzature e competenze specializzate, motivo per cui sono utilizzati principalmente nei contesti sperimentali. Al contrario, i test allergologici (in particolare su siero) sono ampiamente disponibili e possono contribuire a guidare le strategie di esclusione dell’allergene.

Gestione

Il trattamento dell’asma felina va adattato alla presentazione clinica, per cui è diverso nei gatti instabili con status asmatico o distress respiratorio evidente rispetto ai gatti stabili con segni clinici meno gravi (generalmente tosse, ma anche respiro sibilante o intolleranza all’esercizio fisico lieve-moderata). Le strategie generali per i gatti con status asmatico sono integrazione con ossigeno, livelli minimi di manipolazione/contenimento, sedativi (per facilitare una strategia respiratoria migliore) e somministrazione di un broncodilatatore (con o senza glucocorticoide) lasciando che il gatto si tranquillizzi stando in una gabbia che ne preservi la tranquillità. L’approccio generale ai gatti clinicamente stabili con segni lievi-moderati comprende i glucocorticoidi e, in alcuni casi, i broncodilatatori. Per tutti i gatti asmatici sono generalmente applicabili strategie per modulare l’ambiente e promuovere la perdita di peso (se sono in sovrappeso).

Gatti instabili in distress respiratorio

I gatti con attacco d’asma potenzialmente letale (status asmatico) devono essere trattati con un broncodilatatore. La via preferita per questi casi critici è quella iniettabile (ad es. terbutalina a 0,01 mg/kg SC o IM), poiché il broncospasmo grave limita il rilascio alle vie aeree inferiori dei broncodilatatori inalati. Se ciò non è possibile, si può somministrare un broncodilatatore inalabile (ad es. albuterolo) tramite un inalatore spray predosato dotato di distanziatore (90 mcg/erogazione, due erogazioni) con la dose ripetuta entro 15-20 minuti, partendo dal presupposto che la prima dose consenta una certa broncodilatazione che permette poi alla seconda dose di raggiungere meglio la sede d’azione target. Altre importanti strategie per i gatti in questa categoria includono manipolazione minima, integrazione con ossigeno (incluso un luogo per nascondersi e calmarsi) e, in alcuni casi, la sedazione. Si dovrebbero anche somministrare glucocorticoidi, ma questi impiegano generalmente più tempo per agire, sottolineando così l’importanza di usare un broncodilatatore ad azione rapida per annullare la limitazione del flusso d’aria.

Non appena risolta la crisi e stabilizzati i segni clinici nei gatti, vanno trattati come descritto di seguito (“Trattamento dei gatti stabili”). Una differenza notevole è che i gatti con episodi di status asmatico tendono a subire attacchi di asma ripetuti, e la terapia con broncodilatatore va dunque considerata una parte importante della gestione medica a lungo termine. I broncodilatatori appartengono generalmente a due classi farmacologiche principali, le metilxantine e i beta-2 agonisti (questi ultimi disponibili a breve durata d’azione o a lunga durata d’azione). Le metilxantine vengono generalmente somministrate per via orale, e la teofillina sotto forma di compresse a rilascio prolungato o di capsule da 100 mg è una scelta popolare grazie alla sua somministrazione giornaliera o a giorni alterni. I beta-2 agonisti a breve durata d’azione sono potenti, agiscono rapidamente, e sono disponibili come medicinali orali o per via inalatoria (inalatore spray predosato da utilizzare con un distanziatore o un nebulizzazione). Nei pazienti umani asmatici, i beta-2 agonisti inalabili a lunga durata d’azione sono usati spesso in combinazione con un glucocorticoide inalato, ma i dati riguardanti la loro efficacia nei felini asmatici sono limitati. Essendo meno potenti, non sono raccomandati per un gatto che sta avendo un attacco d’asma. Nel complesso, i broncodilatatori orali sono preferiti per l’uso quotidiano regolare, mentre i broncodilatatori inalabili o iniettabili possono essere usati come medicinali di “salvataggio” nelle situazioni di emergenza. L’uso regolare e ripetuto nei gatti delle miscele racemiche di beta-2 agonisti a breve durata d’azione (ad es. R- o S-albuterolo, noto come salbutamolo in alcuni paesi) è stato associato all’esacerbazione paradossa dell’infiammazione delle vie aeree a causa degli effetti negativi dell’enantiomero S 10. Se è necessario l’uso regolare di un beta-2 agonista a breve durata d’azione in inalatore spray predosato, è commercialmente disponibile il levalbuterolo (cioè l’R-enantiomero) che è privo dell’enantiomero S. Se il gatto non tollera i broncodilatatori inalabili, e a seconda delle raccomandazioni nazionali, è possibile anche istruire i proprietari a somministrare terbutalina iniettabile nelle situazioni di emergenza.

Trattamento dei gatti stabili 

Come già accennato, a tutti i gatti asmatici e come parte della gestione a lungo termine sono ampiamente applicabili strategie aspecifiche per modulare l’ambiente e affrontare l’obesità. L’inalazione di allergeni (sia in casa che all’aperto) e di sostanze irritanti ambientali può innescare i segni clinici nei gatti sensibili. Gli allergeni possono causare direttamente i segni clinici attraverso reazioni di ipersensibilità di tipo I (come già discusso) e gli irritanti possono innescare in modo aspecifico l’iperreattività delle vie aeree. Se gli allergeni possono essere identificati utilizzando specifici test delle IgE, è prudente evitarli (quando possibile) o ridurre l’esposizione. Ad esempio, durante le stagioni con elevata esposizione all’allergene all’aperto, un gatto sensibile alla gramigna potrebbe essere tenuto in casa con le finestre chiuse per cercare di evitare o almeno ridurre il carico allergenico. Se il gatto è allergico a un allergene interno come ad esempio l’acaro della polvere di casa, può essere utile utilizzare filtri ad alta efficienza per le particelle dell’aria (HEPA) (sia come unità autonome, che integrati negli aspirapolvere), infilare cuscini e lenzuola in fodere antiacaro, e lavare regolarmente tali articoli in acqua calda. Per gli irritanti non allergenici, i proprietari devono essere consapevoli della necessità di minimizzare l’esposizione del gatto a fumi, aerosol, sostanze in polvere, e polvere di casa. Una fonte comune di queste ultime è la lettiera per gatti, per cui può essere utile il passaggio a un tipo diverso di substrato. Un attento dialogo con i proprietari può aiutare a identificare quali sostanze possono creare problemi per istruirli meglio sui modi per modulare l’ambiente. 

L’obesità ha un impatto negativo sul sistema immunitario e sollecita ulteriormente l’apparato respiratorio, motivo per cui i gatti asmatici dovrebbero avere un peso corporeo ideale o essere magri. L’obesità influisce anche sulla dose dei medicinali, ed è quindi importante dosare i glucocorticoidi e i broncodilatatori sul peso corporeo magro stimato.

I glucocorticoidi sono una terapia fondamentale per l’intera vita nei gatti asmatici, poiché riducono la risposta immunitaria iperreattiva agli aeroallergeni e l’infiammazione delle vie aeree, attenuando a sua volta l’iperreattività e il rimodellamento delle vie aeree. I glucocorticoidi vanno ridotti gradualmente alla dose minima efficace che controlla i segni clinici e, idealmente, l’infiammazione delle vie aeree. Le vie di somministrazione comprendono quella iniettabile, orale e inalatoria. Gli steroidi depot a lunga durata d’azione come ad esempio il metilprednisolone iniettabile non sono raccomandati poiché perdono efficacia nel tempo, richiedendo dosi maggiori o iniezioni più frequenti; inoltre, aumentano il rischio di diabete mellito. Tuttavia, nei gatti che non possono ricevere glucocorticoidi per altre vie (ad es. per il loro carattere difficile), potrebbe essere l’unica opzione di trattamento praticabile. La scelta iniziale preferita dall’autrice è un glucocorticoide orale, iniziando solitamente con prednisolone alla dose di 1-2 mg/kg/die. Questa formulazione è economica, efficace, e ampiamente disponibile sotto forma di compresse o liquidi. Poiché, sia i glucocorticoidi iniettabili, sia quelli orali possono avere un impatto negativo sulle risposte endocrine e immunitarie sistemiche, è interessante considerare la somministrazione locale di dosi elevate di steroidi nella sede d’azione nei polmoni. Gli steroidi inalati, generalmente il fluticasone, sono ideali per questo scopo, soprattutto considerato che l’asma viene spesso diagnosticata nei gatti giovani e che i glucocorticoidi devono essere somministrati a vita. L’autrice preferisce il fluticasone alla dose di 220 mcg/erogazione due volte al giorno attraverso un distanziatore, e lo sovrappone al prednisolone orale nelle prime 1-2 settimane, poiché gli steroidi inalabili non agiscono subito. Gli steroidi orali possono essere quindi ridotti gradualmente finché il gatto non riceve solo più steroidi inalabili. In caso di risoluzione o miglioramento statico dei segni clinici, la successiva prescrizione dell’agente inalatorio per ridurre gradualmente gli steroidi inalabili può essere di 110 mcg/erogazione due volte al giorno. Se il controllo clinico è ancora ragionevole, la dose può essere ulteriormente ridotta a 44 mcg/erogazione due volte al giorno. I proprietari devono essere informati del fatto che, in tutti i gatti asmatici è necessario somministrare i glucocorticoidi per tutta la vita, anche se al momento il gatto non mostra segni clinici. Questo perché i gatti affetti possono avere un’infiammazione delle vie aeree subclinica (cioè, niente segni clinici ma eosinofilia microscopica persistente delle vie aeree) che può continuare a danneggiarle e predisporre ad alterazioni strutturali permanenti nei polmoni che possono essere infine meno sensibili alla terapia 11.

I broncodilatatori potrebbero non essere necessari nei gatti asmatici stabili che presentano esclusivamente tosse, supponendo che i glucocorticoidi siano efficaci nel controllarla. Dato che i broncodilatatori hanno molti effetti avversi (eccitazione, ipertensione sistemica, tachicardia, ecc.) e che il gatto può richiedere ulteriori medicinali (orali o inalati), è importante non presumere automaticamente che questa classe farmacologica debba essere somministrata a qualsiasi paziente asmatico. I soggetti cronici e stabili, i gatti che non rispondono completamente alle modifiche ambientali, alla gestione del peso, e al trattamento con glucocorticoidi possono ricevere un ciclo ex adiuvantibus con un broncodilatatore. Come discusso nella sezione precedente, l’uso regolare dei broncodilatatori può essere critico nei casi con anamnesi di distress respiratorio episodico.

Monitoraggio e prognosi

Il focus sul trattamento dei gatti asmatici è duplice; da una parte, attenuare o eliminare i segni clinici che influenzano la loro qualità di vita (ad es. tosse, intolleranza all’esercizio fisico, distress respiratorio), e dall’altra controllare le caratteristiche patologiche tipiche dell’asma (tra cui infiammazione delle vie aeree, iperreattività, e rimodellamento). Questi due obiettivi non vanno sempre in parallelo poiché può esserci una dissociazione tra i segni clinici e l’infiammazione delle vie aeree 11, e questo può costituire una sfida impegnativa per il clinico che abbia la certezza di poter controllare l’infiammazione nei gatti asintomatici sotto terapia con glucocorticoidi. I lavaggi ripetuti delle vie aeree, sebbene invasivi, sono l’unico mezzo attuale per stabilire se esiste un controllo microscopico dell’infiammazione in questi gatti. Tuttavia, è importante notare che, se i segni clinici persistono, soprattutto se sono moderati-gravi, il protocollo terapeutico attuale è insufficiente e va modificato per migliorare il controllo dell’asma o identificare le comorbilità.

L’asma ha una morbilità variabile e una mortalità occasionale; inoltre, dato che appare generalmente per la prima volta nei gatti giovani, è necessario sottolineare la necessità di una gestione a vita, tale da minimizzare i danni irreversibili delle vie aeree. I gatti che hanno la tosse come sintomo principale rispondono generalmente bene alla gestione medica, mentre quelli che hanno episodi di distress respiratorio tendono maggiormente a essere ricoverati spesso e, in alcuni casi, al decesso. 

Conclusione

L’asma allergica felina è un disturbo respiratorio comune che va differenziato dalle patologie che simulano l’asma. Questo può avvenire valutando il segnalamento, i segni clinici riferiti dal proprietario, i riscontri dell’esame obiettivo, le indagini diagnostiche e il lavaggio delle vie aeree. Il trattamento va valutato in base alla presentazione; ai gatti con status asmatico bisogna somministrare un broncodilatatore e un glucocorticoide, integrazione con ossigeno, prevedere livelli minimi di manipolazione/contenimento, ed eventualmente la sedazione. Per i casi in cui si tratti di asma stabile andranno somministrati glucocorticoidi a vita, più broncodilatatori se necessario; in ogni caso, cambiamenti delle condizioni ambientali e strategie di gestione del peso sono obbligatorie per tutti gli animali affetti. La terapia deve essere personalizzata sul singolo gatto, e la riduzione graduale dei medicinali va idealmente focalizzata alla risoluzione dei segni clinici e anche dell’infiammazione delle vie aeree, quando possibile.