Cómo abordar... El soplo cardiaco en el gato

Introducción

En las clínicas veterinarias de primera opinión es frecuente la detección de un soplo cardiaco en gatos jóvenes (< 1 año de edad) que acuden para realizar su primera revisión, para vacunar o para valorar la presencia de enfermedades asociadas a una raza determinada. El soplo cardiaco también se puede detectar en pacientes con signos clínicos asociados a una enfermedad cardiaca. Es importante saber manejar con seguridad y eficazmente este tipo de casos para atender de la mejor manera posible al paciente y al propietario. Independientemente de la presencia del soplo cardiaco, siempre que un paciente presente signos clínicos asociados a una enfermedad cardiaca, se debe considerar la posibilidad de remitir el caso a un especialista en cardiología.

El soplo cardiaco es una onda sonora originada por turbulencias en el flujo sanguíneo que discurre a través del corazón o de los vasos cercanos. El soplo cardiaco es más evidente cuando la sangre fluye desde una cámara con una presión relativamente más alta a otra con una presión menor (es decir, del ventrículo a la aurícula). Es posible que el movimiento de la sangre entre dos cámaras de presión parecida no origine un soplo audible con el fonendoscopio y es importante señalar que, en el gato, no todos los defectos congénitos provocan un soplo (p.ej., el conducto arterioso persistente [CAP]), aunque sí la mayoría. Además, los soplos se suelen detectar en gatos que no tienen una enfermedad cardiaca estructural y estos soplos son los denominados benignos o funcionales 1.

Independientemente del motivo de consulta es importante obtener una historia clínica completa. Si en la exploración física se detecta un soplo cardiaco, los detalles que se deben preguntar al propietario del gato incluyen: evidencia de letargia, intolerancia al ejercicio, su peso con respecto al resto de la camada, cualquier aumento de la frecuencia respiratoria o esfuerzo y cualquier episodio de síncope. Es importante preguntar al propietario sobre el estado de la desparasitación interna (específicamente frente a nematodos broncopulmonares y Dirofilaria immitis). Además, se debe intentar que el propietario contacte con el criador para averiguar si otros miembros de la camada o los padres presentan algún trastorno cardiovascular.

Exploración física

La valoración del soplo solo representa una pequeña parte de una exploración cardiovascular minuciosa. Personalmente, los autores prefieren comenzar la exploración física desde la cola del gato hacia la cabeza, puesto que este orden es menos amenazante para un gato nervioso. Lo ideal es palpar el pulso femoral a la vez que se escucha el corazón para comprobar que el pulso es palpable en cada latido. La valoración del pulso femoral debería incluir la sincronización con el latido cardiaco y la calidad del pulso. El pulso se puede calificar de intensidad débil, normal o aumentada (también descrito como soplo hiperdinámico). Los animales con pulso débil tienen una presión sistólica baja o una presión diastólica elevada (como en el caso de derrame pericárdico o de cardiomiopatía dilatada). Los animales con pulso hiperdinámico tienen una presión diastólica baja y una presión sistólica elevada (como en el caso del conducto arterioso persistente o de insuficiencia aórtica).

Se debe determinar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiacos. Muchas veces es útil esperar unos minutos y dejar que el gato se familiarice con el entorno de la consulta para disminuir la taquicardia provocada por la excitación inicial. Si el ritmo es irregular se debe realizar un electrocardiograma para evaluar de forma concluyente el ritmo cardiaco. El color de las mucosas se debe evaluar en la zona gingival, en la vulva y en el lecho ungueal. Un gato normal, saludable debe presentar las mucosas rosadas y un tiempo de relleno capilar inferior a dos segundos. Puede observarse palidez de las mucosas en el gato joven con anemia. La cianosis se produce por hipoxemia arterial, la cual se puede deber a una enfermedad respiratoria o cardiaca graves. El gato con shunt intracardiaco de derecha a izquierda o shunt en los grandes vasos puede presentar las mucosas cianóticas. La cianosis puede ser generalizada cuando se mezcla la sangre venosa central (como en la Tetralogía de Fallot), o segmentaria/diferencial cuando se produce un shunt de derecha a izquierda (como en el conducto arterioso persistente). La cianosis diferencial es el término que se utiliza para describir la cianosis que afecta a las extremidades posteriores y a la vulva/prepucio mientras que las extremidades anteriores y la mucosa oral parecen estar bien oxigenadas (rosadas).

La frecuencia respiratoria y el esfuerzo se deben evaluar cuando el paciente se encuentre tranquilo. Lamentablemente, la auscultación pulmonar no es un método de diagnóstico muy sensible para el edema pulmonar o el derrame pleural en el gato. Por tanto, siempre que se observe cualquier signo clínico relacionado con el sistema respiratorio, se debe considerar la realización de radiografías torácicas desde tres proyecciones (laterolaterales y ventrodorsal) ( Figura 1 , Figura 2 , Figura 3 ). El abdomen se debe palpar con cuidado para detectar la presencia de organomegalia o ascitis, lo que indicaría fallo del corazón derecho. Del mismo modo, la congestión venosa generalizada y/o el pulso yugular son indicativos de enfermedad del corazón derecho. En la Tabla 1 se enumeran los defectos congénitos más frecuentes en el gato.

Cómo evaluar el soplo

La auscultación cardiaca es una habilidad que se aprende en la facultad y se perfecciona con los años de práctica. Particularmente, la auscultación del gatito puede resultar complicada, puesto que es un paciente que no suele colaborar. Para tranquilizar al gatito mientras se le ausculta se le puede ofrecer su comida favorita, también se le puede sostener con una mano mientras se guía el fonendoscopio con la otra, o bien, dejar que sea el propietario o un ayudante quien sostenga al gatito. Se debe colocar el fonendoscopio sobre las regiones anatómicas correspondientes a las cuatro válvulas cardiacas (Figura 4). Los sonidos cardiacos normales (S1 y S2) son sonidos de alta frecuencia y se escuchan mejor con el diafragma del fonendoscopio. Los sonidos de galope que se producen durante la diástole (S3 y S4) suelen ser de baja frecuencia y se escuchan mejor con la campana del fonendoscopio.

Si al auscultar a un gatito se detecta un soplo cardiaco, describirlo puede ayudar a crear la lista de diagnósticos diferenciales ( Tabla 2 ). 

• La primera característica que describe al soplo es el momento en el que se produce (es decir, en qué fase del ciclo cardiaco tiene lugar). Los soplos que se producen entre S1 y S2 son sistólicos y los que se producen entre S2 y el siguiente S1 son diastólicos. Los soplos que tienen lugar durante la sístole y la diástole son soplos continuos. Dada la elevada frecuencia cardiaca de muchos gatitos, la diferenciación entre soplo sistólico y diastólico puede resultar complicada. Sin embargo, los soplos diastólicos son poco frecuentes en pequeños animales.
   
• La segunda característica del soplo es su localización (es decir, la región del tórax en la que la intensidad es máxima (punto de máxima intensidad o PMI); izquierdo vs. derecho y apical vs basal vs. paraesternal)). El frémito precordial puede ser palpable en el PMI ( Figura 5 ).
   
• La tercera característica es el grado de intensidad del soplo (con qué intensidad se escucha). El soplo se clasifica, según su intensidad, en una escala de I a VI grados; p.ej., el soplo de grado I es tan débil que solo se puede escuchar si se presta especial atención, mientras que el soplo de grado VI es tan fuerte que se puede escuchar incluso cuando se acaba de retirar el fonendoscopio de la pared torácica. Los soplos que producen un frémito precordial o que son diastólicos o continuos, son siempre patológicos y se deben valorar mediante el electrocardiograma 3.

Diagnóstico

Según las características del soplo y el estado clínico del paciente se realizarán las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas necesarias. Si el paciente se encuentra clínicamente inestable o presenta distrés respiratorio, es recomendable estabilizarlo inicialmente, antes de realizar las pruebas diagnósticas excepto, posiblemente, las radiografías torácicas. Para alcanzar un diagnóstico definitivo de la causa subyacente del soplo es necesario realizar una ecocardiografía completa. Con el electrocardiograma el veterinario puede comprender rápidamente la etiología del soplo, determinar si es necesaria la intervención y emitir un pronóstico.

Sin embargo, es poco realista pensar que, en un gatito con soplo, se puede realizar una ecocardiografía completa. Si el soplo es de grado ≤ III/VI o es intermitente (varía con la frecuencia cardiaca y/o no se detecta en cada exploración), es razonable recomendar un estrecho seguimiento durante la vacunación para comprobar si persiste el soplo. La obtención de una muestra de sangre para realizar el hematocrito es una prueba rápida y poco costosa que permite descartar la anemia en el gatito con mucosas pálidas. Si se observa anemia en un paciente, se debe investigar su causa para corregirla posteriormente. Una vez que el hematocrito se ha corregido se debe volver a evaluar al paciente para determinar si continúa presentando el soplo. La determinación sérica del NT-proBNP puede resultar útil, en particular, cuando no se puede realizar un ecocardiograma. Cuando la concentración sérica de NT-proBNP es superior a 100 pmol/l, es probable que exista una enfermedad cardiaca, mientras que si los valores son normales (menos de 100 pmol/l) es poco probable que el animal presente una enfermedad cardiaca y es más probable que el soplo sea benigno 4.

Tal y como se ha mencionado antes, se debe considerar la realización de radiografías torácicas cuando el paciente muestre signos respiratorios. Si el propietario no aprueba la realización de pruebas para alcanzar el diagnóstico definitivo, se le debe pedir que vigile al paciente por si se desarrollan signos indicativos de progresión de la enfermedad cardiaca, es decir, signos de insuficiencia cardiaca como la disnea o la taquipnea.

Tratamiento y manejo

Las posibles opciones terapéuticas y, por tanto, las cuestiones que se deben tratar con el propietario dependen completamente del diagnóstico definitivo y de los hallazgos de la ecocardiografía. Cuando existe la certeza de que un gatito tiene una insuficiencia cardiaca congestiva se debe instaurar tratamiento médico, a menos que el propietario elija la eutanasia. Otras alteraciones que requieren tratamiento médico incluyen las taqui- o bradiarritmias, el movimiento anterior sistólico de la válvula mitral y la hipertensión pulmonar grave.

En gatitos con insuficiencia cardiaca congestiva se considera que el tratamiento de elección es la furosemida y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Se debe valorar la utilización de espironolactona y pimobendan en casos refractarios o cuando el tratamiento con dichos fármacos resulte beneficioso debido a la causa subyacente; así, por ejemplo, el uso de pimobendan está indicado en pacientes con evidencias de disfunción sistólica. Las dosis que se utilizan con mayor frecuencia se muestran en la Tabla 3 . El uso de sildenafilo se debe considerar en gatitos con evidencias de hipertensión pulmonar. El atenolol puede estar indicado para controlar la obstrucción dinámica grave en el tracto de salida y para algunas arritmias ( Figura 6 ), pero no se debe utilizar en pacientes con signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Para obtener más información sobre el tratamiento antiarrítmico específico, se remite al lector a uno de los diversos artículos de revisión o a libros que permitirán discutir sobre cómo determinar el tratamiento indicado y cómo elegir el fármaco de elección.

Algunos trastornos cardiacos pueden requerir un manejo específico. En gatitos con conducto arterioso persistente (CAP) y estenosis pulmonar se han utilizado técnicas de cateterismo para conseguir un tratamiento efectivo. Sin embargo, el manejo quirúrgico mediante toracotomía o toracoscopia para la ligadura del CAP, para anomalías del anillo vascular y para defectos pericárdicos es más asequible y estas técnicas son tan eficaces como las opciones mínimamente invasivas. Otras técnicas menos frecuentes, como el cerclaje de la arteria pulmonar, también son eficaces para reducir la aparición de shunts en gatos con defectos del septo ventricular. Además, como el tratamiento con bypass cardiaco en medicina veterinaria cada vez se encuentra más disponible, la corrección quirúrgica definitiva puede convertirse en una realidad.

La identificación de un soplo en un gatito no es algo inusual y en estos casos el veterinario debe adoptar un enfoque sistemático. Para determinar los pasos a seguir es esencial obtener una buena historia clínica y realizar una exploración clínica detallada. Las radiografías torácicas pueden ser útiles en la evaluación inicial del paciente, pero para alcanzar el diagnóstico definitivo de la causa subyacente del soplo es necesario realizar una ecocardiografía. Además, siempre se debe recomendar una ecocardiografía en el caso de soplo de grado IV o mayor, o cuando se observen signos clínicos en la exploración. El tratamiento depende completamente del diagnóstico definitivo.