Comment j’aborde... Les souffles cardiaques chez les chatons

Introduction

Les jeunes chats (< 1 an) sont généralement présentés au vétérinaire généraliste pour un premier bilan de santé, des vaccinations ou la recherche d’un éventuel souffle cardiaque lors d’une évaluation liée à la race. Un souffle peut aussi parfois être mis en évidence lorsque des signes cliniques associés à un trouble cardiaque sont présents. Il est important de savoir gérer ces situations avec sérénité et de manière efficace, afin de prodiguer les meilleurs soins à votre patient et le meilleur service à votre client. Qu’un souffle cardiaque soit présent ou pas, si le patient présente des signes cliniques associés à un problème cardiaque, on doit toujours envisager de référer le cas à un cardiologue.

Un souffle cardiaque est une onde sonore créée par les turbulences du flux sanguin traversant le cœur ou les proches vaisseaux. Les souffles cardiaques sont plus audibles quand le sang passe d’une cavité à relative haute pression vers une cavité à basse pression (par exemple : du ventricule vers l’atrium). La circulation du sang entre deux cavités de pression similaire peut ne pas entraîner de souffle détectable au stéthoscope et il est important de noter que toutes les anomalies cardiaques congénitales ne provoquent pas toujours de souffle (par exemple : persistance du canal artériel [PCA] inversé), même si c’est en général le cas. De plus, les souffles apparaissent souvent chez des chats en l’absence de maladie cardiaque structurelle ; on parle alors de souffles bénins ou fonctionnels 1.

Quel que soit le motif de consultation, il est important d’obtenir des commémoratifs. Si un souffle est noté lors de l’examen clinique, il faudra demander au propriétaire s’il a observé : des signes de léthargie, une intolérance à l’exercice, un poids anormal du chaton par rapport au reste de la portée, une augmentation de la fréquence respiratoire au repos/à l’effort, des épisodes de syncopes… Il est important de lui demander aussi si le chaton a été traité contre les parasites internes, en particulier les vers pulmonaires et du cœur (Dirofilariose). Enfin, encouragez le propriétaire à questionner l’éleveur à propos d’éventuels problèmes cardiaques présents dans la portée ou chez les parents.

Examen clinique

L’évaluation du souffle représente seulement une petite partie de l’examen cardiovasculaire. Personnellement, nous conduisons l’examen du chat de la queue vers la tête, car cela inquiète souvent moins un chat nerveux. Idéalement, le pouls fémoral sera palpé pendant que l’on écoute le cœur pour être sûr de sentir le pouls à chaque battement. La qualité du pouls fémoral sera évaluée ainsi que sa synchronisation avec le rythme cardiaque. Le pouls peut être qualifié de faible, normal ou d’anormalement fort (aussi appelé hyperdynamique ou bondissant). Les animaux avec un pouls faible ont une pression systolique basse ou une pression diastolique élevée (par exemple : lors d’effusion péricardique ou de cardiomyopathie dilatée). Les animaux avec un pouls bondissant présentent une pression diastolique basse ou une pression systolique élevée (par exemple : lors de PCA ou d’insuffisance aortique).

La fréquence et le rythme cardiaque seront évalués et documentés. Attendre un peu permet au chaton de se familiariser avec l’environnement inhabituel de la salle de consultation et de calmer la tachycardie induite par l’excitation. Si le rythme est irrégulier, un électrocardiogramme sera réalisé afin d’évaluer de manière catégorique le rythme cardiaque. La couleur des muqueuses sera examinée au niveau des gencives, de la vulve et à la base des griffes. Chez un chat en bonne santé, les muqueuses sont roses et le temps de remplissage capillaire est inférieur à deux secondes. Les muqueuses deviennent pâles en cas d’anémie. Une cyanose est causée par une hypoxie artérielle due à un trouble respiratoire ou cardiaque grave ; des muqueuses cyanosées peuvent apparaître chez les chats présentant un shunt entre le cœur droit et gauche ou entre des gros vaisseaux. La cyanose est généralisée lors de mélange veineux central (par exemple : lors de tétralogie de Fallot) ou segmentaire/différentielle quand le shunt se produit de droite à gauche (par exemple : lors de persistance du canal artériel inversé). Le terme de cyanose différentielle est utilisé pour décrire une cyanose des extrémités inférieures et de la vulve/du prépuce, alors que les extrémités supérieures et les muqueuses orales paraissent roses donc bien oxygénées.

La fréquence et les efforts respiratoires seront observés lorsque le patient est calme. Malheureusement, l’auscultation des poumons n’est pas un moyen fiable pour mettre en évidence un œdème pulmonaire ou une effusion pleurale chez les chats. Par conséquent, si des signes cliniques d’ordre respiratoire sont visibles chez le chat, trois radiographies thoraciques (deux vues latérales et une ventrodorsale) seront réalisées ( Figure 1 , Figure 2 et Figure 3 ). L’abdomen sera palpé doucement pour repérer une éventuelle organomégalie ou une ascite, qui pourrait orienter vers une insuffisance cardiaque droite. De même, une congestion veineuse générale et/ou un pouls jugulaire indiquent une affection du cœur droit. Les anomalies cardiaques congénitales les plus fréquentes chez le chat sont listées dans le Tableau 1.

Comment évaluer un souffle

L’auscultation cardiaque s’apprend à l’école vétérinaire et la technique s’affine avec les années de pratique. L’auscultation des chatons peut être très difficile car ils sont souvent peu coopératifs. Pour les calmer, il suffit parfois de leur donner une friandise, de les caresser d’une main en utilisant l’autre pour guider le stéthoscope ou de demander au propriétaire ou à l’assistant de caresser le patient. L’auscultation cardiaque se fera en regard de la localisation anatomique des quatre valves cardiaques ( Figure 4 ). 

Les bruits cardiaques normaux (B1 et B2) sont de haute fréquence et on les entend mieux en utilisant la membrane du stéthoscope. Les bruits de galop se produisent pendant la diastole (B3 et B4), sont généralement de basse fréquence et sont mieux perçus avec le pavillon du stéthoscope.

Si un souffle cardiaque est mis en évidence chez un chaton, il faut le caractériser en vue d’un diagnostic différentiel ( Tableau 2 ).

• Le moment d’apparition constitue la première caractéristique (à quel moment du cycle cardiaque apparaît-il ?). Les souffles se manifestant entre B1 et B2 sont des souffles systoliques. Ceux qui apparaissent entre B2 et la B1 suivante sont des souffles diastoliques. Les souffles qui apparaissent au cours de la systole et de la diastole sont des souffles continus. A cause de la fréquence cardiaque rapide de nombreux chatons, il peut être difficile de faire la différence entre un souffle systolique et diastolique. Les souffles diastoliques sont cependant rares chez les petits animaux.
   
• La deuxième caractéristique est la localisation (quelle est la zone thoracique où le souffle est perçu à son intensité maximale ? [à gauche ou à droite, en région apicale, basale ou parasternale]). Si un frémissement (ou thrill) précordial est palpable, il sera présent à cet endroit ( Figure 5 ).
   
• La troisième caractéristique est l’intensité du souffle (quelle force a ce souffle ?). Les souffles sont classés de I à VI. Le grade d’un souffle fait essentiellement référence à son intensité ; par exemple : le grade I correspond à un souffle si léger qu’un effort est nécessaire pour l’entendre alors qu’un souffle de grade VI est audible au stéthoscope même en le décollant de la paroi thoracique. Les souffles qui produisent un thrill précordial, ainsi que les souffles diastoliques ou continus, sont toujours pathologiques et une échographie est alors conseillée 3.

Examens diagnostiques

En s’appuyant sur les caractéristiques du souffle et l’état clinique du patient, il est possible de faire des recommandations diagnostiques et thérapeutiques. Si le patient est cliniquement instable ou en détresse respiratoire, il est recommandé de d’abord contrôler le problème cardiaque avant de faire des examens diagnostiques, sauf peut-être des radiographies thoraciques. Le diagnostic définitif de la cause sous-jacente implique un échocardiogramme complet. L’obtention de cet échocardiogramme permet au clinicien de comprendre rapidement l’étiologie du souffle, de déterminer si une intervention est nécessaire et d’établir un pronostic pour le patient.

Il est cependant irréaliste de croire que chaque chaton présentant un souffle pourra bénéficier d’une évaluation échocardiographique complète. Si le souffle est < grade III/VI ou s’il est intermittent (variable selon la fréquence cardiaque ou non présent à chaque examen), il est raisonnable de recommander un suivi lors des prochaines visites de vaccination pour évaluer la persistance du souffle. Prélever du sang pour réaliser une mesure de l’hématocrite peut être un moyen rapide et économique d’exclure une anémie si le chaton présente des muqueuses pâles. Si le patient est anémique, la cause de cette anémie sera recherchée et ensuite corrigée. Quand l’hématocrite est corrigé, le patient sera réexaminé pour vérifier si le souffle est toujours présent. Un test sérique NT-proBNP peut être utile, surtout dans les cas où l’échocardiogramme n’est pas possible. Une maladie cardiaque sera plus sérieusement envisagée chez un patient dont la valeur sérique NT-proBNP est supérieure à 100 pmol/L que chez un autre dont le taux sérique NT-proBNP est normal (inférieur à 100 pmol/L) ; le souffle a ici plus de chances d’être bénin 4.

Comme mentionné précédemment, des radiographies thoraciques doivent être envisagées si le patient présente des signes respiratoires anormaux. Si le propriétaire refuse les examens diagnostiques, il faut lui demander de surveiller le développement de signes liés à la progression d’une maladie cardiaque, telle qu’une dyspnée ou une tachypnée, marquant un état d’insuffisance cardiaque.

Traitement et suivi

Les options thérapeutiques envisageables, à discuter avec le propriétaire, dépendent entièrement du diagnostic définitif et des découvertes échocardiographiques. Un traitement médical sera entrepris chez les chatons présentant des signes évidents d’insuffisance cardiaque congestive, sauf si le propriétaire choisit l’euthanasie. Les autres anomalies qui justifient un traitement médical incluent : les tachy- ou les brady-arythmies, un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale, et une hypertension pulmonaire grave.

Chez les chatons souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, le traitement de première intention s’appuie sur le furosémide et un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA). L’utilisation de la spironolactone et du pimobendane sera envisagée pour les cas réfractaires ou si ces médicaments sont indiqués pour traiter les troubles sous-jacents ; par exemple, le pimobendane se justifie pour des patients montrant un dysfonctionnement systolique évident. Les posologies figurent dans le Tableau 3 . L’utilisation du sildénafil peut être envisagée chez des chatons présentant des signes d’hypertension pulmonaire grave. L’aténolol peut être utile dans des cas où il existe une obstruction dynamique grave dans l’appareil circulatoire, ainsi que pour certaines arythmies ( Figure 6 ), mais il doit être évité chez les patients présentant des signes d’insuffisance cardiaque congestive. A propos du traitement spécifique des arythmies, le lecteur se réfèrera aux différents articles de synthèse ou à des chapitres de livres sur ce sujet pour savoir quand le traitement est nécessaire et comment choisir le médicament le mieux adapté.

Certaines maladies cardiaques impliquent parfois une intervention spécifique. Des techniques basées sur l’introduction d’un cathéter ont ainsi été employées pour traiter des chats atteints de PCA et de sténose pulmonaire. Cependant, le traitement chirurgical, via une thoracotomie ou une thoracoscopie, concerne plus souvent des ligatures lors de PCA, d’anomalies des anneaux vasculaires et de défauts péricardiques ; ces techniques sont aussi efficaces que leurs alternatives moins invasives. Des procédures plus rarement employées, telles que le cerclage de l’artère pulmonaire, ont été effectivement mises en œuvre pour traiter les shunts chez des chats présentant des anomalies du septum ventriculaire. Comme les pontages cardiaques se pratiquent maintenant en médecine vétérinaire, la correction chirurgicale définitive pourrait concerner plus de patients dans l’avenir.

Il n’est pas rare de détecter un souffle cardiaque chez un chaton et le clinicien doit mettre en œuvre une procédure globale pour traiter ces cas. Une bonne anamnèse et un examen clinique complet sont essentiels pour décider des suites à donner. Une radiographie thoracique peut être utile lors de l’évaluation initiale du patient mais le diagnostic définitif de la cause sous-jacente du souffle implique un échocardiogramme. Il est recommandé pour des souffles de grade 4 ou plus, ou si des signes cliniques sont visibles à l’examen. Le traitement dépend entièrement du diagnostic définitif.