Como abordar...Sopros cardíacos em filhotes felinos

Introdução 

Nas clínicas veterinárias gerais, é frequente a detecção de um sopro cardíaco em gatos jovens (< 1 ano de idade) atendidos para realizar seu primeiro check-up, vacinar ou avaliar a presença de doenças associadas a uma determinada raça. O sopro cardíaco também pode ser detectado em pacientes com sinais clínicos associados a uma doença cardíaca. É importante saber como lidar com esses casos com segurança e eficiência para atender ao paciente e seu tutor da melhor maneira possível. Independentemente da presença ou não de um sopro cardíaco, deve-se considerar a possibilidade de encaminhamento do caso a um cardiologista sempre que um paciente apresentar sinais clínicos associados à cardiopatia.  

Independentemente do motivo da consulta do gato, é importante a obtenção do histórico clínico completo. Caso se detecte um sopro cardíaco ao exame físico, os detalhes para se perguntar ao tutor incluem: evidência de letargia, intolerância ao exercício, peso do paciente em comparação aos seus companheiros de ninhada, aumento da frequência/esforço respiratório em repouso e qualquer episódio de síncope. É importante questionar o tutor sobre o status de vermifugação (principalmente contra nematódeos broncopulmonares) e a profilaxia do verme do coração (Dirofilaria immitis). Além disso, deve-se incentivar o tutor a entrar em contato com o criador para descobrir se outros membros da ninhada ou os pais do pet apresentam algum problema cardiovascular. 

Exame físico

A avaliação do sopro só representa uma pequena parte de um exame cardiovascular completo e minucioso. Pessoalmente, os autores preferem começar o exame físico cardiovascular desde a cauda do gato em direção à cabeça, pois isso costuma ser menos ameaçador para um gato nervoso. O ideal é palpar o pulso femoral enquanto se ausculta o coração para comprovar que o pulso é palpável a cada batimento cardíaco. Os pulsos femorais devem ser avaliados quanto à sincronização com o batimento cardíaco e a qualidade real do pulso. A intensidade dos pulsos pode ser caracterizada como fraca (débil), normal ou aumentada (também descrito como pulso hiperdinâmico ou saltitante). Os animais com pulso débil apresentam uma pressão sistólica baixa ou uma pressão diastólica alta (como no caso de efusão pericárdica ou miocardiopatia dilatada). Os animais com pulso saltitante têm uma pressão diastólica baixa ou uma pressão sistólica alta (como no caso de ducto arterioso persistente ou insuficiência aórtica). 

A frequência e o ritmo cardíacos devem ser anotados e registrados. Muitas vezes, é útil esperar alguns minutos e permitir que o filhote felino se familiarize com o ambiente da sala de consulta para diminuir a taquicardia provocada pela excitação (agitação) inicial. Se o ritmo for irregular, deve-se realizar um eletrocardiograma para avaliar o ritmo cardíaco de forma conclusiva. A cor das mucosas deve e pode ser avaliada nas áreas correspondentes a gengiva, vulva e leito ungueal. Um gato normal e saudável deve apresentar mucosas rosadas com um tempo de preenchimento capilar inferior a dois segundos. Em gatos jovens com anemia, pode-se observar palidez das mucosas. 

A cianose se deve à hipoxemia arterial atribuída a doenças cardíacas ou respiratórias graves. Os gatos com desvios (shunts) intracardíacos da direita para a esquerda ou desvios (shunts) dos grandes vasos podem apresentar mucosas cianóticas. A cianose pode ser generalizada quando há uma mistura do sangue venoso central (i. e., como na Tetralogia de Fallot) ou segmentar/diferencial quando ocorre um desvio da direita para a esquerda (i. e., como na persistência do ducto arterioso reverso). A cianose diferencial é o termo usado para descrever a cianose das extremidades posteriores e da vulva/prepúcio, enquanto as extremidades anteriores e a mucosa oral parecem estar bem oxigenadas (i. e., rosadas).

A frequência e o esforço respiratórios devem ser avaliados quando o paciente se encontra calmo e tranquilo. Infelizmente, a auscultação pulmonar não é um método de diagnóstico muito sensível para edema pulmonar ou efusão pleural em gatos. Portanto, sempre que houver qualquer sinal clínico atribuído ao sistema respiratório em seu paciente, deve-se considerar a obtenção de radiografias torácicas em três projeções (duas em projeção lateral [laterolaterais] e uma em projeção ventrodorsal) (Figuras 1-3). O abdome deve ser delicadamente palpado para detectar a presença de organomegalia ou ascite, o que sugere uma insuficiência cardíaca direita. Da mesma forma, a congestão venosa generalizada e/ou o pulso jugular são indicativos de cardiopatia do lado direito. A Tabela 1 lista os defeitos cardíacos congênitos mais comuns em gatos. 

Tabela 1. Os quatro defeitos cardíacos congênitos mais comuns em gatos (2). 

• Defeito membranoso do septo interventricular
• Estenose aórtica subvalvular
• Estenose valvular aórtica/pulmonar 
• Estenose das artérias pulmonares

Como avaliar um sopro

A auscultação cardíaca é uma habilidade adquirida durante a vida acadêmica e aperfeiçoada com a prática. Pode ser um grande desafio auscultar filhotes felinos em particular, pois eles muitas vezes não colaboram. As opções para acalmar o filhote felino enquanto ele é auscultado incluem (a) oferecer ao paciente seu petisco favorito, (b) segurá-lo com uma das mãos (usando a outra mão para guiar o estetoscópio) ou (c) fazer com que o próprio tutor ou um assistente segure o pet. O estetoscópio deve ser colocado sobre as regiões anatômicas das quatro valvas/válvulas cardíacas (Figura 4). As bulhas cardíacas normais (S1 e S2) são sons de alta frequência, mais bem audíveis com o diafragma do estetoscópio. Os sons de galope que ocorrem durante a diástole (S3 e S4) costumam ser sons de baixa frequência e são mais bem auscultados com a campânula do estetoscópio.

Caso se detecte a presença de um sopro cardíaco à auscultação de um filhote, é importante descrevê-lo para ajudar na elaboração da lista de diagnósticos diferenciais (Tabela 2). 

Tabela 2. Características de um sopro cardíaco.

• A primeira característica que descreve o sopro é o momento em que ele ocorre (i. e., em que estágio do ciclo cardíaco acontece o sopro). Os sopros que ocorrem entre S1 e S2 são sopros sistólicos, enquanto aqueles que acontecem entre S2 e a próxima S1 são sopros diastólicos. Os sopros que se manifestam durante toda a sístole e diástole são sopros contínuos. Em virtude da rápida frequência cardíaca em muitos filhotes felinos, a diferenciação entre sopros sistólicos e diastólicos pode ser difícil. Contudo, os sopros diastólicos são raros em pequenos animais. 
• A segunda característica do sopro se refere à sua localização (i. e., a região do tórax onde a intensidade do sopro é máxima, local conhecido como ponto de intensidade máxima [esquerdo versus direito e apical versus basilar versus paraesternal]). O frêmito precordial pode ser palpável nesse ponto de intensidade máxima (Figura 5).
• A terceira característica do sopro diz respeito ao seu grau de intensidade (i. e., com que intensidade ele é ouvido). De acordo com sua intensidade, os sopros são classificados em uma escala de I a VI graus. O grau de um sopro basicamente se refere a quão intenso ele é; p. ex., o grau I aplica-se a um sopro tão fraco que só pode ser auscultado com um esforço especial, enquanto o grau VI é tão forte que é audível mesmo quando o estetoscópio é afastado da parede torácica. Os sopros que produzem um frêmito precordial ou se caracterizam como diastólico ou contínuo são sempre patológicos e mais bem avaliados por meio de ecocardiografia (3). 

Legenda: AD = átrio direito; VD = ventrículo direito; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo; AO = aorta; AP = artéria pulmonar. 

Testes diagnósticos

Com base na natureza do sopro e no estado clínico do paciente, podem-se fazer as recomendações pertinentes sobre o diagnóstico e/ou tratamento. Se o paciente estiver clinicamente instável ou em angústia respiratória, é recomendável estabilizá-lo no início, antes da realização dos testes diagnósticos, com a possível exceção das radiografias torácicas. 

O diagnóstico definitivo da causa subjacente do sopro exige um ecocardiograma completo. A obtenção do ecocardiograma permite que o clínico compreenda rapidamente a etiologia do sopro, determine a necessidade de intervenção e elabore um prognóstico para o paciente.

No entanto, assumir que todo filhote felino com sopro será submetido a uma avaliação ecocardiográfica completa não é uma realidade. Se o sopro tiver grau < III/VI ou for intermitente (i. e., varia com a frequência cardíaca e/ou não é detectado em todos os exames), é razoável recomendar que o filhote seja acompanhado durante todo o seu esquema de vacinação para verificar se o sopro persiste. A coleta de amostra de sangue para mensurar o volume globular (hematócrito) pode ser um teste rápido e de baixo custo que permite descartar anemia se o filhote estiver com as mucosas pálidas. Se o paciente estiver anêmico, sua causa deverá ser investigada e, em seguida, corrigida. Ao corrigir o hematócrito, o paciente deverá ser reavaliado para determinar se ele continua a exibir o sopro. A determinação do nível sérico de NT-proBNP (fração aminoterminal do pró-peptídeo natriurético tipo B) pode ser útil, particularmente nos casos em que o ecocardiograma não é uma opção. Em paciente com NT-proBNP sérico superior a 100 pmol/L, é mais provável a presença de doença cardíaca; por outro lado, com NT-proBNP sérico normal (< 100 pmol/L), é pouco provável que o paciente tenha doença cardíaca e é mais provável que o sopro seja benigno (3). 

Conforme mencionado anteriormente, deve-se considerar a realização de radiografias torácicas quando o paciente apresenta sinais respiratórios anormais. Se o tutor se recusar a prosseguir com os testes para obter o diagnóstico definitivo, ele deverá ser advertido a monitorar o paciente caso ocorram sinais compatíveis de evolução da doença cardíaca, i. e., sinais de insuficiência cardíaca como dispneia ou taquipneia.

Terapia e controle

As possíveis opções terapêuticas e, portanto, as conversas com o tutor, dependem totalmente do diagnóstico definitivo e dos achados ecocardiográficos. O tratamento clínico deverá ser instituído em filhotes felinos com evidência de insuficiência cardíaca congestiva, a menos que os tutores optem pela eutanásia. Outras alterações que justificam a terapia médica incluem taqui ou bradiarritmias, movimento anterior sistólico da valva atrioventricular esquerda (mitral), e hipertensão pulmonar grave. 

Em filhotes felinos com insuficiência cardíaca congestiva, medicamentos como furosemida e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são considerados como a primeira linha terapêutica de escolha. O uso de espironolactona e pimobendana deve ser considerado em casos refratários ou se houver a probabilidade de que a doença subjacente se beneficie desses agentes; por exemplo, a pimobendana é justificável em pacientes com evidência de disfunção sistólica. As doses mais frequentemente utilizadas estão fornecidas na Tabela 3. Em filhotes felinos com evidência de hipertensão pulmonar grave, deve-se considerar a utilização da sildenafila. O atenolol pode ser indicado para o controle de obstrução dinâmica grave da via de saída e para algumas arritmias (Figura 6), mas não deve ser iniciado em pacientes com sinais de insuficiência cardíaca congestiva. Para mais informações sobre terapia antiarrítmica específica, o leitor deverá recorrer a um dos vários artigos de revisão ou a livros em busca de uma abordagem mais completa e detalhada sobre como determinar quando o tratamento é indicado e como escolher o melhor medicamento.  

Tabela 3. Medicamentos cardíacos comumente utilizados e suas doses.

Alguns problemas cardíacos podem exigir intervenções específicas. Gatos com ducto arterioso persistente e estenose pulmonar foram tratados de forma bem-sucedida com técnicas de cateterismo. Todavia, o tratamento cirúrgico via toracotomia ou toracoscopia para ligaduras do ducto arterioso persistente, anomalias do anel vascular e defeitos do pericárdio é mais acessível, e essas abordagens são tão eficazes quanto as opções minimamente invasivas. Outras técnicas menos comuns, como a cerclagem ou bandagem da artéria pulmonar, também são eficazes para reduzir o aparecimento de desvios (shunts) em gatos com defeitos do septo ventricular. Além disso, como a derivação (bypass) cardíaca está cada vez mais disponível na medicina veterinária, a correção cirúrgica definitiva pode se tornar uma realidade para um maior número de pacientes.