Quale approccio... Soffi cardiaci nei gattini

Introduzione

Spesso succede che i gatti giovani (<1 anno di età) siano portati da veterinari non specializzati per fare semplicemente gli esami, le vaccinazioni e le valutazioni di screening della razza solitamente riservati ai nuovi pazienti, per poi scoprire che l'animale ha un soffio cardiaco. In altri casi, può capitare di identificare il soffio cardiaco dopo aver osservato i segni clinici associati a una cardiopatia. È importante sapere come gestire queste situazioni in modo sicuro ed efficiente, per fornire al paziente e al cliente i livelli migliori possibili di cura e servizio, rispettivamente. A prescindere dall'eventuale presenza di un soffio cardiaco, se un paziente mostra segni clinici associati a una cardiopatia si dovrebbe sempre considerare la possibilità di consultare un cardiologo.

Il soffio cardiaco è un'onda sonora creata dalla turbolenza del flusso ematico nel suo movimento attraverso il cuore o la vascolarizzazione adiacente. I soffi cardiaci sono più evidenti quando il sangue fluisce da una camera con pressione relativamente elevata a una con pressione inferiore (cioè dal ventricolo all'atrio). Il movimento del sangue tra due camere con pressione simile può non creare un soffio auscultabile con lo stetoscopio, ed è importante notare che quasi tutti (ma non tutti) i difetti cardiaci felini congeniti (ad es., il dotto arterioso pervio [DAP] inverso) causano un soffio. Inoltre, nei gatti senza cardiopatia strutturale, si hanno spesso soffi, detti benigni o funzionali 1.

A prescindere dal motivo per cui il gatto arriva alla sala visita, è importante ottenere un'anamnesi completa. Se all'esame obiettivo si nota un soffio cardiaco, le specifiche informazioni da chiedere al proprietario sono: qualsiasi evidenza di letargia, intolleranza all'esercizio fisico, differenza di peso del paziente rispetto agli altri gattini, aumento di frequenza respiratoria/sforzo respiratorio a riposo, ed eventuali episodi di collasso. È importante chiedere al proprietario notizie sulla sverminazione preventiva (in particolare per i nematodi polmonari) e sullo stato della filariosi cardiopolmonare. Inoltre, occorre incoraggiare il proprietario perché chieda all'allevatore se c'erano problemi cardiovascolari con gli altri gattini o i genitori del pet.

Esame obiettivo

La valutazione del soffio occupa solo una piccola parte di una visita cardiovascolare accurata. Gli autori preferiscono iniziare l'esame obiettivo cardiovascolare dalla coda, proseguendo poi verso la testa, poiché il gatto nervoso lo considera spesso meno minaccioso. Idealmente, i polsi femorali vanno palpati durante l'auscultazione del cuore, per essere certi di identificare gli impulsi di ogni battito cardiaco. La valutazione dei polsi femorali indica la sincronizzazione con il battito cardiaco e la qualità del polso vera e propria. Il polso viene solitamente classificato come debole, normale o forte (detto anche iperdinamico o scoccante). Gli animali con polsi deboli hanno una pressione sistolica bassa o una pressione diastolica elevata (come nel caso del versamento pericardico o della cardiomiopatia dilatativa). Gli animali con polsi scoccanti hanno una pressione diastolica bassa o una pressione sistolica elevata (come nel caso del dotto arterioso pervio o dell'insufficienza aortica).

La frequenza cardiaca e il ritmo devono essere osservati e registrati. Spesso, attendere alcuni momenti affinché il gattino si abitui all'ambiente della sala visita permette la risoluzione della tachicardia iniziale indotta dall'eccitazione. Se il ritmo è irregolare, è necessario eseguire un elettrocardiogramma per valutare in modo definitivo il ritmo cardiaco. Il colore delle mucose deve e può essere valutato nelle aree gengivale, vulvare, e del letto ungueale. Un gatto sano normale dovrebbe avere le mucose di colore rosa, con tempo di riempimento capillare inferiore a due secondi. Il pallore delle mucose è un possibile riscontro nei gatti giovani con anemia. La cianosi è causata dall'ipossiemia arteriosa secondaria a una malattia respiratoria o una cardiopatia grave, e si possono osservare mucose cianotiche nei gatti con shunt intracardiaci destra-sinistra o shunt dei grossi vasi. La cianosi è generalizzata in presenza di una mistura venosa centrale (ad es., con la tetralogia di Fallot), o segmentale/differenziale in caso di shunt destra-sinistra (ad es., con dotto arterioso pervio inverso). Cianosi differenziale è il termine usato per descrivere la cianosi degli arti inferiori e a livello di vulva/prepuzio, mentre gli arti superiori e le mucose orali appaiono ben ossigenati (cioè di colore rosa).

La frequenza e lo sforzo respiratori devono essere valutati con il paziente tranquillo. Sfortunatamente, l'auscultazione dei polmoni non è un metodo molto sensibile per diagnosticare l'edema polmonare o il versamento pleurico nei gatti. Di conseguenza, se nel paziente si osservano segni clinici riferibili all'apparato respiratorio, si dovrebbero considerare radiografie toraciche in tre proiezioni (entrambe le laterali e una proiezione ventrodorsale) ( Figura 1 , Figura 2 , Figura 3 ). L'addome dovrebbe essere delicatamente palpato alla ricerca di qualsiasi evidenza di organomegalia o di ascite che potrebbe indicare un'insufficienza cardiaca destra. Analogamente, la congestione venosa generalizzata e/o la presenza di polsi giugulari indicano una cardiopatia destra. La Tabella 1 elenca i difetti cardiaci congeniti felini più comuni.

Come valutare un soffio

L'auscultazione cardiaca è una competenza acquisita durante gli studi di medicina veterinaria e affinata con anni di pratica. I gattini soprattutto, possono essere molto difficili da auscultare poiché spesso non sono collaborativi. Le opzioni per calmare il gattino consistono nel fornire al paziente i suoi bocconcini preferiti, cullarlo tenendolo in una mano mentre l'altra manovra lo stetoscopio, o chiedere di cullare il paziente al proprietario o a un infermiere. L'auscultazione cardiaca deve avvenire sopra le aree anatomiche delle quattro valvole cardiache (Figura 4). I toni cardiaci normali (S1 e S2) sono suoni ad alta frequenza e si sentono meglio usando il diaframma dello stetoscopio. I toni di galoppo sono associati alla diastole (S3 e S4), sono solitamente suoni a bassa frequenza, e si sentono meglio con la campana dello stetoscopio.

Se all'auscultazione di un gattino si percepisce un soffio cardiaco, questo deve essere classificato per contribuire a creare una lista differenziale ( Tabella 2 ).

• La prima caratteristica è il tempo di comparsa (cioè, in quale parte del ciclo cardiaco si verifica il soffio?). I soffi che si verificano tra S1 e S2 sono soffi sistolici. I soffi che si verificano tra S2 e il successivo S1 sono soffi diastolici. I soffi che si verificano per tutta la sistole e la diastole sono soffi continui. Data la frequenza cardiaca accelerata in molti gattini, differenziare i soffi sistolici dai soffi diastolici può essere una sfida. Tuttavia, i soffi diastolici sono rari nei piccoli animali.
   
• La seconda caratteristica è la sede (cioè, dove si trova sul torace il punto di massima intensità (PMI) del soffio? [Sinistra contro destra, quindi apicale contro basilare contro parasternale]). Se il fremito precordiale è palpabile, sarà presente al PMI ( Figura 5 ).
   
• La terza caratteristica è il grado dell'intensità del soffio (cioè, quanto è rumoroso il soffio?). I soffi sono classificati dal grado I al grado VI. Il grado del soffio si riferisce essenzialmente alla sua intensità; ad es., il grado I indica un soffio così debole da essere sentito solo con molto impegno, mentre un soffio di grado VI è così forte da essere udibile con lo stetoscopio appena staccato dalla parete toracica. I soffi che producono un fremito precordiale, o sono diastolici o continui, sono sempre patologici, e sono valutati al meglio con l'ecocardiografia 3.

Diagnostica

In base al carattere del soffio e allo stato clinico del paziente, si possono emettere raccomandazioni per la diagnostica e/o la terapia. Se il paziente è clinicamente instabile o in distress respiratorio, si raccomanda la stabilizzazione iniziale prima di eseguire la diagnosi, con la possibile eccezione delle radiografie toraciche. La diagnosi definitiva della causa sottostante il soffio richiede un ecocardiogramma completo. Ottenere l'ecocardiogramma consente al veterinario di comprendere rapidamente l'eziologia del soffio, stabilire un intervento, se necessario, e sviluppare una prognosi per il paziente.

Tuttavia, non è realistico supporre che ogni gattino con un soffio sia sottoposto a una valutazione ecocardiografica completa. Se il grado del soffio è <III/VI o è intermittente (cioè varia in base alla frequenza cardiaca e/o non è presente a ogni visita), è ragionevole raccomandare di monitorare la persistenza del soffio nel gattino per l'intera durata del ciclo vaccinale. Un prelievo di sangue per valutare l'ematocrito può essere un test rapido ed economico per escludere l'anemia se il gattino ha pallore delle mucose. Se il paziente è anemico, la causa dell'anemia deve essere studiata e poi corretta. Una volta corretto l'ematocrito, occorre rivalutare il paziente per vedere se c'è ancora il soffio. Il test dell'NT-proBNP sierico può essere utile, in particolare nei casi in cui l'ecocardiogramma non è fattibile. In un paziente con NT-proBNP sierico superiore a 100 pmol/l è più probabile una cardiopatia, mentre in un paziente con NT-proBNP sierico normale (inferiore a 100 pmol/l) la cardiopatia è improbabile ed è più verosimile che il soffio sia benigno 4.

Come accennato in precedenza, le radiografie toraciche devono essere considerate se il paziente mostra segni respiratori anomali. Se un proprietario rifiuta la diagnostica che darebbe il risultato definitivo, deve essere avvisato della necessità di monitorare l'eventuale sviluppo di segni compatibili con la progressione della cardiopatia, cioè segni di insufficienza cardiaca come la dispnea o la tachipnea.

Terapia e gestione

Le possibili alternative terapeutiche, e quindi la discussione con il proprietario, dipendono interamente dalla diagnosi definitiva e dai riscontri ecocardiografici. Nei gattini con evidenza di insufficienza cardiaca congestizia dovrebbe essere avviata la gestione medica, a meno che i proprietari non scelgano l'eutanasia. Altre anomalie che giustificano la gestione medica includono le tachicardie o le bradiaritmie, il movimento anteriore sistolico della valvola mitrale e l'ipertensione polmonare grave.

Nei gattini con insufficienza cardiaca congestizia, la furosemide e un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitore) sono considerati il trattamento di prima linea. Nei casi refrattari, o se la malattia sottostante può trarre beneficio dai seguenti medicinali, deve essere considerato l'uso di spironolattone e pimobendan; per esempio, pimobendan è giustificato nei pazienti con evidenza di disfunzione sistolica. La Tabella 3 fornisce le dosi tipiche. Nei gattini con evidenza di ipertensione polmonare grave si dovrebbe considerare l'uso di sildenafil. Per il controllo dell'ostruzione dinamica grave del tratto di efflusso e di alcune aritmie ( Figura 6 ) può essere considerato l'atenololo, ma non nei pazienti che mostrano segni di insufficienza cardiaca congestizia. Per la specifica terapia antiaritmica, si invita a consultare uno dei vari articoli di sintesi critica o capitoli di libri per una discussione completa sulla determinazione dei casi in cui la terapia è giustificata e sulle modalità di scelta del farmaco migliore.

Alcune condizioni cardiache possono prestarsi a un intervento specifico. Per trattare efficacemente gatti con dotto arterioso pervio (DAP) e stenosi polmonare sono state impiegate procedure interventistiche basate su catetere. Tuttavia, la gestione chirurgica tramite toracotomia o toracoscopia è più facilmente disponibile per condizioni come legature del DAP, anomalie dell'anello vascolare e difetti pericardici, e questi approcci sono tanto efficaci quanto le alternative minimamente invasive. Per ridurre lo shunt in gatti con difetti settali ventricolari, sono state utilizzate efficacemente procedure meno comuni come il banding dell'arteria polmonare, e poiché il bypass cardiaco diventa sempre più disponibile in medicina veterinaria, la correzione chirurgica definitiva può diventare una realtà per un maggior numero di questi pazienti.

Non è raro rilevare un soffio cardiaco in un gattino, e il veterinario dovrebbe adottare un approccio sistematico per questi casi. Una valida anamnesi e una visita clinica accurata sono fondamentali per determinare i passi successivi. La radiografia toracica può essere utile per la valutazione iniziale del paziente, ma la diagnosi definitiva della causa sottostante il soffio richiede un ecocardiogramma, che è raccomandato per soffi di grado 4 o superiori, o se alla visita si riscontrano segni clinici. La terapia dipende interamente dalla diagnosi definitiva.