Transfusiones sanguíneas en perros y gatos

Introducción

La medicina transfusional ocupa un lugar importante en la clínica veterinaria de pequeños animales, especialmente en el ámbito de las urgencias y los cuidados intensivos. Gracias a la creación de nuevos bancos de sangre en muchos países, las clínicas actualmente pueden acceder de forma fácil y rápida a los diferentes productos sanguíneos. Además, el desarrollo de métodos innovadores y rápidos para la determinación del grupo sanguíneo y la realización de pruebas cruzadas de compatibilidad, así como los recientes avances en el conocimiento, han hecho que en la mayoría de las clínicas se puedan realizar transfusiones. No obstante, aunque la transfusión sanguínea puede salvar la vida del animal, también la puede comprometer. Este artículo ofrece una revisión de la situación actual y proporciona información útil para el veterinario generalista.

Productos sanguíneos

Una vez obtenida la sangre del donante adecuado, se debe transferir a una bolsa o jeringuilla con anticoagulante y nutrientes para las células sanguíneas. Algunos veterinarios prefieren realizar la extracción de sangre en su propia clínica, utilizando bolsas de extracción comerciales que, en el caso de los perros, suelen llevar la cantidad adecuada de anticoagulante, generalmente CPD (Citrato-Fosfato-Dextrosa), para el volumen de sangre que se va a donar (Figura 1). En el caso de extraer sangre a un gato, se debe precargar una jeringuilla con 1 ml de anticoagulante por cada 7 ml de sangre obtenida (Figura 2). Otra opción es adquirir productos sanguíneos de bancos de sangre especializados, ya listos para su uso (Figura 3), lo que ofrece varias ventajas: permite utilizar el mejor producto para un trastorno específico, reduce el riesgo de reacciones a la transfusión y garantiza el uso eficiente de todos los recursos sanguíneos 1,2. A partir de la sangre extraída se pueden obtener diferentes productos que se pueden clasificar, en líneas generales, en productos de glóbulos rojos y productos de componentes plasmáticos, tal y como se muestra en el Recuadro 1 3.

Productos de glóbulos rojos

• Sangre completa fresca (SCF): contiene glóbulos rojos y blancos, plaquetas, factores de coagulación y proteínas plasmáticas como la albúmina 4. Para que se considere “fresca” tiene que transfundirse en las 6-8 horas siguientes a su extracción 5.
• Sangre completa almacenada (SCA): es la sangre completa que no se ha transfundido en las primeras 8 horas tras su extracción, por lo que tiene poca cantidad de plaquetas y factores de coagulación. Se debe almacenar refrigerada a 1-6ºC, y puede utilizarse hasta los 21-28 días posteriores a la extracción 3,4.
• Concentrado de glóbulos rojos (CGR): sedimento obtenido al centrifugar la sangre total y producirse la separación de los glóbulos rojos del plasma. Es un producto con menor presión oncótica, sin factores de coagulación y con un hematocrito del 70-80% (Figura 4). En caso necesario, los glóbulos blancos se pueden eliminar mediante filtración para obtener un CGR bajo en leucocitos 3,4,5.

Productos plasmáticos

Estos productos se obtienen a partir de sangre completa centrifugada y contienen todas las proteínas funcionales de la sangre en sus concentraciones originales, siempre que la centrifugación se haya realizado antes de 8 horas tras la extracción.

• Plasma fresco congelado (PFC). El plasma fresco, salvo que se administre antes de una hora tras su procesamiento, se debe congelar 6. Para poder clasificarse como plasma fresco congelado, se debe congelar en las 6-8 horas siguientes tras su obtención, ya que así conservará todos los factores de coagulación y las proteínas 3 (Figura 5).
• Plasma congelado almacenado (PCA): también se denomina simplemente como plasma congelado. Se obtiene igual que el PFC, pero contiene menos factores de coagulación y proteínas 3,6 debido a que se ha centrifugado o congelado transcurridas más de 8 horas desde la extracción, se ha descongelado y vuelto a congelar (sin abrir) o su tiempo en congelación ha superado la fecha de validez.
• Crioprecipitado y criosobrenadante: el crioprecipitado se obtiene mediante la descongelación controlada de una unidad de PFC y la posterior centrifugación; el producto resultante es un concentrado que contiene proteínas insolubles, factor VIII, factor von Willlebrand (FvW) y fibrinógeno 1. El sobrenadante que se extrae durante la preparación del crioprecipitado se denomina criosobrenadante (o plasma crio-pobre); carece de FvW, fibrinógeno y de proteínas insolubles, pero conserva albúmina, proteínas hemostáticas e inmunoglobulinas 6.
• Plasma rico en plaquetas (PRP) y concentrado de plaquetas (CP): los productos plaquetarios tienen una vida corta y una demanda limitada, por lo que los bancos de sangre únicamente los producen bajo demanda. El PRP es el resultado del centrifugado suave de la sangre completa fresca 1 (Figura 6), mientras que el CP se obtiene mediante la centrifugación del PRP, que “agrupa” las plaquetas 7.

Indicaciones

Entre las indicaciones para la transfusión del producto sanguíneo adecuado se encuentran la anemia, las coagulopatías, la sepsis, la coagulopatía intravascular diseminada (CID) y las deficiencias de factores de coagulación específicos 3, aunque la decisión de transfundir o no, se debe tomar tras considerar todos los posibles riesgos y beneficios. Se debe realizar una evaluación minuciosa para identificar las necesidades de transfusión del receptor y, en caso de no estar indicada la sangre completa, elegir el componente sanguíneo más adecuado. Esto permite aprovechar al máximo el uso de una unidad de sangre y reduce el riesgo de reacciones transfusionales 8,9.

Productos de glóbulos rojos

La correcta oxigenación de los tejidos depende de la concentración de hemoglobina en la circulación y del gasto cardiaco 3. Como casi todo el oxígeno se transporta en la sangre mediante la hemoglobina, la manera de aumentar el transporte de oxígeno es mediante la transfusión de un producto de glóbulos rojos. La determinación del hematocrito (HCT) y de la concentración de hemoglobina (HGB), junto con la exploración física del paciente, ayudará al veterinario a decidir si el animal necesita una transfusión 8. Aunque no existe un valor exacto del hematocrito por debajo del cual se considere que el paciente necesite una transfusión, la anemia (por hemorragia, hemólisis o eritropoyesis ineficaz) es el principal motivo por el que se realiza una transfusión de glóbulos rojos y algunos estudios sugieren que la pérdida de sangre es la principal indicación de transfusión en perros y gatos 10. Los productos sanguíneos utilizados preferentemente son la SCF o el CGR. La SCF aporta todos los componentes sanguíneos fisiológicos (plaquetas funcionales, proteínas plasmáticas, factores de coagulación) y es una opción excelente en los casos de anemia en los que también existe una coagulopatía o una trombocitopenia 8. En los casos de hemorragia masiva (pérdida de más del 50% del volumen circulante) el producto de elección para restablecer la función de transporte de oxígeno y la presión oncótica también es la SCF 11.

La administración de CGR está indicada en el caso de anemia en un paciente normovolémico (anemia hemolítica o no regenerativa; tanto aguda como crónica). Como el CGR tiene un HCT del 70-80% y una presión oncótica inferior a la de la sangre completa, la probabilidad de causar una sobrecarga de líquidos es menor en receptores normovolémicos 1,11. El CGR también se puede utilizar en pacientes hipovolémicos, pero como es necesario aumentar la presión oncótica y reponer otros elementos sanguíneos, también se debe transfundir PFC 8.

Productos plasmáticos

Se ha documentado el uso de productos plasmáticos en varias situaciones, incluyendo el tratamiento de la hipotensión y como apoyo oncótico, para restaurar factores de coagulación en caso de coagulopatías, en hemorragias internas y hemorragias incontrolables de las mucosas y como tratamiento de apoyo en caso de sepsis, traumatismos y dilatación-torsión gástrica 12.

Se ha demostrado que el plasma fresco congelado conserva la funcionalidad de las proteínas hemostáticas durante un año 13 y es la principal opción para el tratamiento de coagulopatías 12. El plasma congelado/almacenado puede retener factores de coagulación no lábiles, como la vitamina K, y está indicado para el tratamiento de coagulopatías causadas por la intoxicación con rodenticidas (anticoagulantes) 1.

El crioprecipitado es el producto plasmático más indicado para aportar el FvW, para el tratamiento de la hemofilia A y para la deficiencia o disfunción de fibrinógeno 6, mientras que el criosobrenadante es la opción más económica para el tratamiento de la deficiencia de vitamina K 6.

También se ha descrito el uso de productos plasmáticos en casos de hipoproteinemia, utilizando PFC y criosobrenadante con albúmina. Sin embargo, se necesitan 20-25 ml/kg de estos productos para aumentar la concentración de albúmina en 0,5 g/dl 6.

Los productos de plaquetas están principalmente recomendados en hemorragias secundarias a una trombocitopenia grave o a otras trombocitopatías. Si la causa de la hemorragia es una CID o una trombocitopenia inmunomediada, los productos plaquetarios también pueden utilizarse, pero son menos útiles, ya que las plaquetas transfundidas se pueden destruir rápidamente 14.

Según la experiencia de los autores, dada la mayor accesibilidad a productos sanguíneos de los bancos de sangre, los componentes más disponibles son los glóbulos rojos puros y el plasma congelado y, por tanto, son los productos más utilizados para satisfacer todas las necesidades enumeradas anteriormente 6.

Grupos sanguíneos

Tanto los perros como los gatos tienen grupos sanguíneos específicos de especie, definidos por proteínas antigénicas que se encuentran en la superficie de los glóbulos rojos y que pueden inducir reacciones adversas cuando se introducen en la circulación de otro paciente. Por este motivo, hay que insistir en la importancia de administrar al receptor únicamente sangre compatible y determinar el grupo sanguíneo y/o realizar pruebas cruzadas en todos los animales.

Perros

Los grupos sanguíneos del perro se clasifican según el sistema DEA (del inglés, Dog Erythrocyte Antigen), en el que originalmente se incluían los grupos DEA: 1.1, 1.2, 1.3, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. Los antígenos 6 y 8 ya no se identifican de forma rutinaria debido a la falta de disponibilidad del suero para la tipificación de estos grupos. En el 2007, se reportó la presencia de un antígeno nuevo, denominado Dal, 15 y más recientemente se han descrito otros dos antígenos nuevos: Kai 1 y Kai 2 16. Se ha demostrado que el grupo DEA 1.1 es el de mayor poder antigénico y se sabe que tiene una herencia autosómica dominante, por lo que actualmente existen pruebas para clasificar a los perros como DEA 1.1 positivos o negativos 17. Este antígeno puede desencadenar una reacción hemolítica grave en perros DEA 1.1 negativos que reciben una segunda transfusión, debido a una sensibilización previa (puesto que no existen aloanticuerpos naturales) 18, por lo que siempre es necesario determinar si el donante y el receptor son DEA 1.1 positivos o negativos.

En un estudio se observaron reacciones hemolíticas agudas a la transfusión tras la sensibilización al antígeno DEA 4, pero como el 98% de los perros son portadores de este antígeno, solo existe riesgo de hemólisis aguda en el 2% de los perros negativos y únicamente cuando antes hayan recibido una transfusión. Los otros antígenos DEA (3, 5 y 7) parecen tener menos importancia clínica, ya que no se ha descrito ninguna reacción a la transfusión 19.

Gatos

La sangre felina se clasifica según el sistema AB, con 3 grupos sanguíneos principales (A, B y AB), siendo el grupo A el más frecuente. A diferencia de los perros del grupo DEA 1.1, los gatos sí presentan aloanticuerpos naturales que pueden causar reacciones hemolíticas 20. Recientemente, se ha identificado un nuevo grupo sanguíneo, denominado Mik 21. Este hecho tiene relevancia clínica, puesto que se ha descrito la reacción hemolítica a la transfusión en un gato de tipo A que nunca había recibido antes una transfusión 21. Teniendo esto en cuenta, antes de una transfusión, siempre se deberían realizar pruebas cruzadas en todos los gatos 22.

Determinación del grupo sanguíneo 

La determinación del grupo sanguíneo se puede realizar en un laboratorio comercial o en la propia clínica. Actualmente existen tres tipos de pruebas comerciales para la determinación del grupo sanguíneo mediante diferentes métodos: tarjeta de aglutinación, tira de inmunocromatografía y tubo de gel. El funcionamiento de las pruebas es similar y consiste en añadir una muestra de sangre del paciente a un antisuero monoclonal o policlonal; un cambio de color indica un resultado positivo (reacción de hemaglutinación) (Figura 7). En un estudio se indicó que los métodos de la tarjeta y de la tira de inmunocromatografía eran una opción razonable en casos de urgencias, pero el método del gel parece ser el de elección para la identificación de donantes y receptores del grupo DEA 1.1 23.

Pruebas cruzadas

Mientras que la determinación del grupo sanguíneo se basa en la presencia de antígenos en los glóbulos rojos, las pruebas cruzadas (que pueden realizarse en la propia clínica) se basan en la posible presencia de anticuerpos en el plasma y permiten saber si existe riesgo de reacción entre la sangre del donante y la del receptor. Se trata de un proceso de dos etapas, con una prueba cruzada mayor y otra menor 19. La prueba cruzada mayor comprueba la compatibilidad entre los eritrocitos del donante y el plasma del receptor; la prueba cruzada menor comprueba la compatibilidad entre el plasma del donante y los eritrocitos del receptor. Cualquier reacción de aglutinación indica incompatibilidad entre el donante y el receptor.

Está indicado realizar pruebas cruzadas en perros cuando se desconoce el historial de transfusiones previas, cuando se han producido reacciones en transfusiones previas o cuando se ha realizado una transfusión de glóbulos rojos hace más de 4 días 9. Como se ha indicado antes, en todos los gatos siempre se deben realizar pruebas cruzadas de compatibilidad.

Actualmente existen tres tipos de pruebas: la prueba de aglutinación en tubo estándar, la prueba en tubo de gel y la prueba con tira de inmunocromatografía, siendo la primera de ellas, la prueba de elección 19.

¿Qué volumen transfundir?

El volumen de producto sanguíneo que se debe administrar depende de varios factores, como el tipo de producto, el efecto deseado y la respuesta del paciente a la transfusión.

En el caso de CGR se puede utilizar la siguiente fórmula:

En el caso de utilizar un producto plasmático para tratar la hipotensión, se recomienda la administración de 10 ml/kg durante 2-4 horas; la transfusión se puede repetir cada 6-24 horas según sea necesario. En casos graves, (p.ej., hipotensión refractaria) se puede aumentar a 20-60 ml/kg. En caso de hipoalbuminemia grave, con una única transfusión de 10-20 ml/kg durante 2-4 horas se consigue aumentar la albúmina en 0,2 g/dl.

El plasma también se puede administrar en pacientes con hipoalbuminemia a un ritmo de infusión constante de 1,5-3 ml/kg/hora durante 12-24 horas para lograr un incremento de 0,3-0,5 g/dl.

En el caso de utilizar concentrado de plaquetas, se deben utilizar 40-70 ml/10 kg, dos o tres veces al día hasta que haga efecto. Con cada transfusión se debe aumentar el número de plaquetas en 10-40 x 10³/µL.

Preparación y administración de los productos sanguíneos

Hay ciertos aspectos que pueden afectar a la calidad del producto sanguíneo y al éxito de la transfusión. En primer lugar, antes de iniciar el procedimiento, es importante evaluar la integridad de la bolsa de almacenamiento, el color del componente y su consistencia. Cualquier unidad que presente coágulos, un color anormal o un aspecto inusual no deberá utilizarse. Se debe hacer una doble comprobación para asegurarse de que se administra la unidad adecuada al animal correcto. 

En pacientes normovolémicos y normotérmicos se considera que no es necesario atemperar las unidades de glóbulos rojos refrigerados ya que las células se pueden deteriorar más rápido y se puede favorecer el crecimiento de microorganismos. Este proceso solo se debe considerar en el caso de receptores hipotérmicos, neonatos o animales que requieran un gran volumen de sangre. En caso necesario, la unidad se puede atemperar dejándola a temperatura ambiente durante 30 minutos o colocándola dentro de una bolsa de plástico sellada para meterla en un baño de agua (< 37ºC) durante 15 minutos 3,8.

Los productos plasmáticos congelados se deben descongelar lentamente antes de administrarlos al paciente; al igual que antes, se puede colocar el producto dentro de una bolsa sellada para introducirlo en un baño de agua (< 37ºC), controlando estrechamente la temperatura 9.

La vía de elección para la administración de productos sanguíneos es la intravenosa, utilizando un catéter de 20-22G (que se debe colocar no antes de las 24 horas previas a la transfusión). El catéter solo se debe utilizar para la transfusión; se debe evitar la administración concomitante de fármacos, fluidos no isotónicos o de Ringer Lactato. Para lavar el catéter durante la transfusión, en caso necesario, se debe utilizar solución salina al 0,9%. Una vez finalizada la transfusión, se puede poner suero salino en el equipo de infusión para aprovechar el hemoderivado que quede en el sistema. Se recomienda evitar la administración de antihistamínicos y antipiréticos durante la transfusión 22. Cuando no se pueda utilizar la vía intravenosa (p. ej., en neonatos), se puede colocar un catéter intraóseo; las células alcanzarán la circulación sanguínea en cuestión de minutos 4.

Las transfusiones se deben realizar con equipos de infusión que tengan un filtro (170-260 µm) para retener los coágulos y las partículas de microagregados 9, especialmente en el caso de administrar sangre entera (Figura 8). Si para administrar el producto sanguíneo se utiliza una bomba de jeringa, se debe utilizar un filtro pediátrico con espacio muerto reducido o un filtro de microagregados de 18-40 µm. Los productos sanguíneos normalmente se administran utilizando simplemente la gravedad. Por lo general, se deben evitar las bombas de infusión, especialmente cuando se utiliza CGR, ya que se puede producir hemólisis 24. En el caso de ser necesaria una bomba de infusión, se deben consultar las instrucciones del fabricante para comprobar que la unidad se pueda transfundir con seguridad 8.

La velocidad de administración depende del estado clínico del paciente. En un animal normovolémico, inicialmente se utiliza un ritmo lento (0,25-0,5 ml/kg/h) durante los primeros 15-30 minutos y, si no se observa ninguna reacción adversa, se aumenta a 2-10 ml/Kg/h en perros y 3-5 ml/Kg/h en gatos. La velocidad máxima recomendada para evitar la sobrecarga de líquidos es de 10-20 ml/Kg/h. En el caso de una posible sobrecarga de líquidos (p. ej., en trastornos cardiacos o renales), la velocidad debe ser de 1-3 ml/Kg/h, empezando por la mínima y aumentando hasta la máxima, si no se producen reacciones adversas 1. Si se ha producido una grave pérdida de sangre e hipovolemia se puede tolerar la corrección rápida del volumen con CGR a un ritmo de 20-60 ml/Kg/h 8. Para que la transfusión sea más rápida, se puede comprimir manualmente la bolsa de sangre o administrar bolos con jeringa.

La transfusión no debe durar más de cuatro horas para reducir el riesgo de contaminación bacteriana. En pacientes con riesgo de sobrecarga de fluidos, la velocidad mínima recomendada puede ser incompatible con una duración de cuatro horas, en cuyo caso, se deberá dividir la transfusión, refrigerando el producto no utilizado según sea necesario 4.

Monitorización del receptor

La monitorización del paciente debe comenzar antes de administrar cualquier producto sanguíneo, mediante la determinación del HCT, proteínas totales, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, color de las mucosas, temperatura corporal y presión arterial. El color de la orina también puede ser útil 4. Se debe realizar una exploración física cada 15-30 minutos durante el procedimiento y a las 1, 12 y 24 horas después de finalizar la transfusión. El HCT, las proteínas totales y el color de la orina también se deben evaluar inmediatamente después de la transfusión y posteriormente, transcurridas 12 y 24 horas 3,22. En caso de utilizar un producto plasmático, se debe evaluar el estado de coagulación del paciente, así como determinar el hematocrito y/o las proteínas totales antes y después de la transfusión, para comprobar la eficacia del tratamiento 6.

Reacciones adversas

Se han identificado varias reacciones posibles tras la transfusión de productos sanguíneos, incluyendo:

Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas

Se trata de una reacción aguda que puede ser de naturaleza inmune o no. Los pacientes presentan una temperatura superior a 39ºC (102,2 ºF) o un aumento de la temperatura de más de un grado Celsius (1,8 ºF) respecto a la registrada en la exploración física previa a la transfusión. Para diagnosticar estas reacciones hay que descartar una infección subyacente, una reacción hemolítica aguda a la transfusión, una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión y una infección transmitida por la transfusión 25.

Reacciones respiratorias

Estas reacciones incluyen la disnea asociada a la transfusión, la sobrecarga cardiaca asociada a la transfusión y la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. La disnea asociada a la transfusión es una reacción aguda, en la que el paciente desarrolla una dificultad respiratoria grave en las 24 horas siguientes a la transfusión. Para diagnosticarla correctamente hay que descartar la sobrecarga por transfusión y la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión 25. La sobrecarga cardiaca es una reacción aguda, no inmunomediada, secundaria al aumento del volumen sanguíneo, en la que el paciente muestra signos de distrés respiratorio y edema pulmonar en las 6 horas siguientes a la transfusión 25. La lesión pulmonar aguda es secundaria a la interacción antígeno-anticuerpo y se caracteriza por una hipoxemia aguda y un edema pulmonar no cardiogénico, que se desarrollan en las 6 horas siguientes a la transfusión 25.

Reacciones transfusionales alérgicas

Estas reacciones son agudas e inmunomediadas, secundarias a una respuesta de hipersensibilidad de tipo I. Se caracterizan por una respuesta anafiláctica (de moderada a potencialmente mortal) que tiene lugar en las 4 horas siguientes a la transfusión. En el perro, los signos clínicos pueden incluir eritema, urticaria, prurito, angioedema, alteraciones gastrointestinales y hemoabdomen, con una progresión hacia el colapso. En los gatos los signos son principalmente respiratorios, pero también se ha descrito la presencia de prurito y de signos gastrointestinales 25.

Reacciones hemolíticas

Pueden ser de naturaleza aguda o retardada. La reacción transfusional hemolítica aguda se caracteriza por una hemólisis aguda que puede ser de naturaleza inmune o no; es una reacción no infecciosa que se produce en las 24 horas siguientes a la transfusión 25. Las reacciones retardadas (de 24 horas a 28 días después) tampoco son infecciosas y pueden ser inmunomediadas o no; son secundarias a la lisis o al aclaramiento acelerado de los glóbulos rojos transfundidos 25.

Conclusión

Las transfusiones sanguíneas originalmente eran una opción terapéutica que solo podían ofrecer los centros de referencia, pero gracias a la mayor disponibilidad de los productos sanguíneos y a la posibilidad de determinar el grupo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas de compatibilidad en la propia clínica, la mayoría de los veterinarios actualmente pueden realizar transfusiones con productos sanguíneos de buena calidad. Dado que los productos sanguíneos son un recurso valioso y limitado, es importante utilizarlos de forma racional y minimizar el desperdicio; la transfusión no suele ser el tratamiento único y definitivo. Es esencial aprovechar de forma óptima los diferentes productos sanguíneos y no utilizar la sangre entera como “comodín”, lo que implica realizar un diagnóstico correcto para garantizar un buen resultado. Finalmente, es fundamental proteger el bienestar del donante de sangre durante todo el proceso de la extracción.