Urgencias en gatitos

Introducción

En la clínica veterinaria es frecuente la presentación del gatito o gato joven en una situación crítica. Dado su pequeño tamaño y su fisiología única, estos casos pueden suponer un reto importante, por lo que es esencial que el veterinario conozca las particularidades de este tipo de pacientes y desarrolle las habilidades necesarias para su manejo en cuidados intensivos. Este artículo consiste en una revisión clínica de los conceptos generales para el manejo de urgencias de los gatitos y gatos jóvenes, destacando aspectos específicos relacionados con estos pacientes. Puede resultar útil la distinción entre el paciente neonato (desde el nacimiento hasta las dos semanas de edad) y el pediátrico (desde las dos semanas de edad hasta los seis meses de edad).

Enfoque general de las urgencias

Triaje

A todo paciente que ingrese en urgencias se le debe realizar un triaje. El término triaje proviene de la palabra francesa “triage” y hace referencia a la determinación de prioridades a la hora de atender al paciente. El objetivo de este proceso es (i) decidir si el paciente requiere la actuación inmediata para salvar su vida (ii) y priorizar la utilización de recursos hacia el paciente que más los necesite, en caso de presentarse varios pacientes a la vez. Es importante que cada clínica elabore a medida sus propios protocolos de triaje específicos, teniendo en cuenta su situación en particular, pero también es esencial tener en cuenta que el triaje es el primer contacto con el propietario, el cual suele estar muy estresado, y es necesario establecer una comunicación adecuada con él.

Tradicionalmente, para la valoración inicial del triaje se utiliza el algoritmo “ABC” (del inglés Airway, Breathing, Circulation), puesto que se evalúa la permeabilidad de las vías aéreas, la respiración (¿respira el paciente espontáneamente? ¿presenta signos de distrés respiratorio?), y la circulación (¿hay signos de circulación normal o de shock?) (Figura 1). En la exploración física el shock se puede identificar mediante la evaluación de los parámetros de perfusión: estado mental, frecuencia cardiaca, calidad del pulso, color de las mucosas, tiempo de relleno capilar y gradiente de temperatura entre el cuerpo y las extremidades.

Administración de oxígeno

En cuanto se identifique distrés respiratorio en un paciente se debe instaurar el tratamiento, el cual se basa fundamentalmente en la administración de oxígeno. Para la administración de oxígeno se pueden utilizar diferentes técnicas y cada una de ellas presenta sus ventajas e inconvenientes (Tabla 1). Una vez iniciada la oxigenoterapia, se debe investigar la causa subyacente y tratarla siempre que sea posible.

 

Técnica	Ventajas	Limitaciones
Flujo libre	Fácil de implementar	Podría estresar al paciente FiO2 limitada
Máscara	Fácil de implementar FiO2 más elevado que con flujo libre	Podría estresar al paciente
Collar isabelino	FiO2 más elevado que con flujo libre	Podría estresar al paciente
Sonda nasal	No requiere operario Permite el transporte	Difícil de mantener Requiere humidificación Puede resultar molesta
Cánula nasal	No requiere operario Permite el transporte	Difícil de mantener Requiere humidificación Puede resultar molesta
Jaula de oxígeno	Minimiza el estrés del paciente FiO2 más elevada que con los métodos anteriores	Acceso al paciente limitado o nulo
Intubación	Maximiza la FiO2 Permite proteger las vías aéreas	Es necesaria la anestesia cuando el paciente no está en coma Requiere humidificación

 

Acceso vascular

Obtener un acceso vascular es una intervención clave en cuidados intensivos, ya que suele ser necesaria la administración intravenosa (IV) de fluidos y/o fármacos (Figura 2). En pacientes en shock o con una profunda deshidratación, puede resultar complicado establecer un acceso vascular. En pequeños animales, para obtener un acceso venoso periférico, como la vena cefálica o la safena medial, puede ser necesaria la colocación de un catéter de pequeño calibre (22G o 27G). También se puede conseguir el acceso vascular en la vena yugular con un catéter de 18G o 20G. Por último, en pacientes con un acceso venoso muy complicado (p.ej., muy deshidratados o con shock hipovolémico, o en pacientes con parada cardiorrespiratoria) se puede colocar un catéter intraóseo (IO) en el fémur proximal o en el húmero ( Figura 3 y Figura 4 ). Si bien este procedimiento es rápido y seguro, el acceso venoso convencional se debe asegurar tan pronto como sea posible.

En primer lugar, tanto si el catéter es IV como IO, la piel se debe limpiar y preparar asépticamente. La colocación del catéter siempre se debe realizar de forma aséptica y debe quedar fijo y protegido de la contaminación externa mediante un vendaje. El lugar de inserción del catéter se debe vigilar y limpiar al menos una vez al día y el catéter se debe sustituir por otro en cuanto se sospeche una contaminación o la pérdida de función. Igualmente, se debe evaluar la presencia de edema, calor o dolor en la extremidad, particularmente, en la zona distal del catéter.

Tratamiento del shock

El shock se puede definir como la disminución sistémica de la síntesis celular de ATP, que es un compuesto de alta energía utilizado para el metabolismo celular. Para sintetizar ATP la célula necesita recibir y procesar el oxígeno. Por tanto, para la síntesis de ATP es esencial que la función celular y el aporte tisular de oxígeno (DO₂) sean adecuados. El DO₂ depende de varios factores fisiológicos, incluyendo el gasto cardiaco y el contenido arterial de oxígeno.

El shock se puede clasificar según sus diferentes etiologías en shock hipovolémico (o vasoconstrictor), distributivo (o vasodilatador), cardiogénico, metabólico o hipóxico (Tabla 2).

Los tipos de shock más frecuentes en urgencias son el hipovolémico y el vasodilatador, por lo que este artículo se centra en el tratamiento de ambos. El objetivo del tratamiento es restablecer el volumen sanguíneo y maximizar el DO₂ mediante la administración de fluidos de reanimación; preferentemente por vía IV, aunque a veces, se puede utilizar la vía IO.

 

Tipo de shock	Característica fisiopatológica distintiva	Ejemplos de posibles etiologías en el gatito
Hipovolémico o vasoconstrictor	Disminución del volumen de sangre circulante	Deshidratación grave, panleucopenia, quemaduras
Distributivo o vasodilatador	Disminución del tono vasomotor	Sepsis, anafilaxia
Cardiogénico	Disfunción sistólica	Sepsis
Metabólico	Incapacidad de las células para producir energía a pesar del aporte adecuado de oxígeno	Hipoglucemia, hipotermia, intoxicación por brometalina
Hipóxico	Disminución del contenido arterial de oxígeno	Anemia, neumonía

Las soluciones más utilizadas en veterinaria para el tratamiento del shock hipovolémico o vasodilatador se pueden clasificar como cristaloides (iso- o hipertónicas) o coloides sintéticos.

Los cristaloides son un tipo de soluciones que contienen electrolitos. Estas soluciones se consideran isotónicas cuando su osmolaridad es la misma que la del paciente, o hipertónicas cuando su osmolaridad es mayor. Mientras que el efecto de las soluciones cristaloides isotónicas se basa en su capacidad para expandir el volumen, el efecto de las soluciones salinas hipertónicas se realiza a través de mecanismos poco comprendidos (aumento de la contractilidad cardiaca, mejora de la microperfusión e inmunomodulación). Los diversos tipos de soluciones cristaloides isotónicas se diferencian por su composición de electrolitos y moléculas tampón.

Solución	ml/kg
Salina hipertónica (7,5%)	3-4
Cristaloides isotónicos	60
Coloides sintéticos	5-10

Los coloides son una suspensión de macromoléculas en una solución cristaloide e incluyen las soluciones Hetastarch. Estas soluciones consisten en macromoléculas que se caracterizan por la sustitución de varios grupos hidroxietilo en un esqueleto de glucosa, y su clasificación depende del grado de sustitución y del peso molecular. Se ha propuesto su uso en el tratamiento del shock debido a que ejercen una importante presión osmótica y, por tanto, el volumen expandido es superior al volumen infundido. Además, su complejidad química conlleva una lenta degradación, por lo que pueden permanecer más tiempo en el torrente sanguíneo. Sin embargo, este tipo de soluciones también presenta inconvenientes; su precio es elevado y su uso se ha asociado con el desarrollo de lesión renal en varios estudios realizados en personas. También pueden conducir al desarrollo de coagulopatía dependiente de la dosis (principalmente, por disminución de la función plaquetaria) tanto en personas como en animales. Por este motivo, los coloides sintéticos se deben utilizar con precaución en pacientes con riesgo de lesión renal, con coagulopatías o que requieran una intervención quirúrgica.

Las dosis recomendadas se presentan en la Tabla 3 . El shock se debe tratar rápidamente — y si es posible, en los primeros 20 minutos tras su diagnóstico.

Historia

Para poder comprender el motivo de consulta se debe obtener del propietario una historia clínica completa. Es importante registrar la edad del animal y su alimentación. Los gatitos que no se alimentan de forma adecuada (bien porque el alimento tiene un aporte de calorías insuficiente o por la baja frecuencia de alimentación) pueden padecer deshidratación, hipotermia e hipoglucemia. Esto es particularmente importante en pacientes muy jóvenes o huérfanos. La procedencia del paciente también es importante, ya que algunos animales que vienen de protectoras grandes o de criadores con un deficiente manejo pueden presentar una carga significativa de parásitos internos, como los nematodos (Toxocara, Trichuris) y cestodos (Dipylidium), así como de parásitos externos (pulgas). También se deben registrar las fechas de los tratamientos profilácticos (desparasitaciones y vacunaciones) y si el propietario ha observado la presencia de tos, estornudos, vómitos o diarreas. Además, se debe investigar la posible exposición a compuestos habituales que son tóxicos para el gato (p.ej., lirios del género Lilium o Hemerocallis, etilenglicol, fármacos, rodenticidas, etc.).

Exploración física completa

Una vez realizado el triaje e implementado el tratamiento de urgencia necesario, se debe realizar una exploración física completa. El estado mental del neonato se puede valorar por la vocalización, aunque una emisión excesiva de sonidos también es anómala. La movilidad y la capacidad de succionar la leche son buenos indicadores del nivel de consciencia. La deshidratación es una comorbilidad frecuente en el gatito, por lo que el estado de hidratación se debe evaluar mediante la turgencia de la piel y la humedad de la mucosa oral y ocular. Es importante señalar que los estándares de evaluación de la deshidratación en gatos adultos no se pueden trasladar tal cual al gato joven; sino que se debe reducir el umbral para el diagnóstico de deshidratación en estos últimos. Cualquier disminución de la turgencia de la piel o sequedad de las mucosas puede reflejar una grave deshidratación.

La cavidad oral se debe examinar detalladamente, puesto que los animales con el paladar hendido presentan retraso del crecimiento, incapacidad para tragar leche o signos de distrés respiratorio. En algunos gatitos con diarrea se puede detectar en la exploración física un prolapso rectal (Figura 5). La temperatura rectal se debe medir rápidamente para descartar la hipotermia, ya que es una alteración frecuente en este tipo de pacientes. Nada más nacer, la temperatura rectal del gatito es de 35,2-37,0°C y sobre los 28 días de edad llega a los 38,5°C 1 2. No es raro que la auscultación torácica revele un soplo cardiaco fisiológico, aunque los gatitos de estas edades también pueden presentar alteraciones cardiacas congénitas. La exploración física proporciona información crucial para decidir la realización de pruebas diagnósticas adicionales y la instauración del tratamiento.

Evaluación laboratorial de urgencias

Las pruebas de laboratorio adicionales pueden proporcionar información valiosa que complementa la de la exploración física y la historia clínica. Es esencial tener en cuenta que se puede provocar anemia en un gatito cuando se extrae una muestra de demasiado volumen de sangre; por tanto, se debe obtener un pequeño volumen de sangre y solo se deben realizar las pruebas necesarias. En el gatito, los valores de hematocrito, proteínas totales y glucosa en sangre, proporcionan información útil para el manejo de trastornos frecuentes en este tipo de pacientes. Estas pruebas suelen ser poco costosas y permiten obtener gran variedad de información; por ejemplo, la anemia y la hipoglucemia son alteraciones frecuentes en los gatitos jóvenes. Los veterinarios deben recordar que, aunque en el gato adulto, la medida de la densidad urinaria por refractometría, proporciona información clave sobre la capacidad del riñón para concentrar la orina, los gatitos no son capaces de concentrar la orina, por lo que el valor de la densidad urinaria es un mal indicador de la función renal.

Si se puede obtener suficiente sangre y clínicamente está justificado, el hemograma completo proporciona información muy útil sobre los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La bioquímica sanguínea proporciona información sobre la funcionalidad renal y hepática. Se deben utilizar valores de referencia específicos para gatitos e, idealmente, para el equipo de análisis utilizado, tal y como se muestra en la Tabla 4 1 2.

 

Parámetro	Valor normal
Hemograma
Hematocrito al nacer	35%
Hematocrito a los 28 días	29%
Recuento leucocitario al nacer	9,6 x 103 /mm3
Recuento leucocitario a las 8 semanas	23,68 x 103 /mm3
Recuento linfocitario a las 8 semanas	10,17 x 103 /mm3
Recuento linfocitario a las 16 semanas	8,7 x 103 /mm3
Recuento eosinofílico a las 8 semanas	2,28 x 103 /mm3
Recuento eosinofílico a las 16 semanas	1,0 x 103 /mm3
Bioquímica
Bilirrubina	0,1-1 mg/dL
Fosfatasa alcalina	68-269 IU/L
Gamma-glutamiltransferasa	0-3 IU/L
Proteínas totales	4-5,2 g/dL
Albúmina	2-2,4 g/dL
Glucosa	76-129 mg/dL

 

Trastornos frecuentes

Anemia

La anemia es un problema frecuente en gatitos y suele producirse por la presencia de parásitos, particularmente de pulgas. Los animales con anemia por infestación por pulgas pueden desarrollar inicialmente una anemia regenerativa que progresa hacia una anemia normocítica, normocrómica no regenerativa en los últimos estadios. En el gatito, la anemia se puede agravar aún más por los desequilibrios nutricionales; la deficiencia de hierro y de vitamina B₁₂ son frecuentes. Cuando la anemia no se puede explicar por la presencia de pulgas, se debe seguir el mismo enfoque diagnóstico que en el adulto, clasificándola como regenerativa o no regenerativa; normocítica o microcítica; y normocrómica o hipocrómica. La anemia se puede producir por la menor producción de eritrocitos (p.ej., anemia aplásica, infección retroviral), por la pérdida de sangre (p. ej., hemorragias, infestación por pulgas) o por la destrucción de eritrocitos (p.ej., inmunomediada, toxicidad por zinc). En el procedimiento diagnóstico de la anemia en el gatito es importante realizar el test de la leucemia felina (FeLV) 3.

Hipoglucemia

Los gatos jóvenes, y en particular los neonatos, están predispuestos a padecer hipoglucemia debido a la alta demanda metabólica de glucosa, a la limitada capacidad de gluconeogénesis y a las pérdidas renales de glucosa. Para prevenir la hipoglucemia y la hipotermia en el gatito y el gato joven es esencial proporcionar una nutrición adecuada. Los neonatos deben pesarse diariamente para comprobar la ganancia de peso (Figura 6). La ingesta de alimento voluntaria se debe confirmar — pesando tanto al paciente como al alimento antes y después de comer para comprobar la cantidad ingerida. Los gatitos deben alimentarse con frecuencia y el alimento debe ser alto en calorías y adaptado a sus necesidades; los neonatos deben ingerir alimento cada 2-4 horas y los gatitos más mayores se pueden alimentar 3-4 veces al día. Los animales que no quieren o no pueden comer alimento de forma voluntaria se deben alimentar por sonda (aunque si, por error, la sonda se coloca en la tráquea las consecuencias son catastróficas). Las gatas gestantes y lactantes también deben recibir un alimento adaptado a sus necesidades metabólicas para garantizar la calidad de la leche.

Los animales con hipoglucemia pueden presentar confusión, estupor, coma o convulsiones. La obtención de sangre puede resultar complicada en los pacientes de pequeño tamaño y en gatitos con una grave alteración del estado mental, coma o convulsiones, por lo que se puede asumir la presencia de hipoglucemia y tratarla sin realizar los análisis. Si con una nutrición adecuada y una fuente de calor, los signos clínicos no mejoran o reaparecen, se debe investigar la causa subyacente. La hipoglucemia se puede tratar en urgencias mediante la administración IV o IO de dextrosa (0,25-0,5 mg/kg). Las soluciones de dextrosa muchas veces tienen una concentración del 50% (500 mg/ml) y, por tanto, son hipertónicas; se deben diluir con agua estéril (en una proporción de al menos 1:1) para disminuir la irritación. En animales que no pueden mantener la alimentación oral, puede ser necesaria la suplementación de los fluidos de mantenimiento con dextrosa para alcanzar una concentración final del 2,5-5% (25-50 mg/ml). Cuando el acceso vascular se encuentra comprometido, y hasta que se pueda restablecer, se pueden frotar las encías del paciente con jarabe de maíz para que se absorba a través de la mucosa.

Hipotermia

Los gatitos tienen una gran superficie corporal y muy poco peso, y como la termorregulación no se desarrolla hasta, aproximadamente, las 4 semanas de edad, están predispuestos a la hipotermia hasta el mes de edad. Los neonatos deben recibir leche específica para su especie y deben contar con una fuente de calor (lámpara de calor, manta de agua caliente, manta eléctrica, botellas de agua templada, etc.), comprobando que no se puedan producir quemaduras superficiales. Se debe confirmar la ingesta adecuada de alimento y se debe ajustar la cantidad en función de la edad del animal.

A los pacientes con hipotermia (< 34,4°C) se les debe calentar de forma activa mediante los medios mencionados anteriormente. Los enemas de agua caliente también pueden contribuir a aumentar la temperatura corporal. En caso de administrar fluidoterapia IV, especialmente, para el tratamiento del shock, es importante utilizar fluidos atemperados. A medida que aumente la temperatura corporal del paciente, se deben controlar los parámetros de perfusión, ya que pueden aparecer signos de shock como consecuencia de la reversión de la vasoconstricción periférica inducida por el frío.

Deshidratación

La deshidratación es un problema frecuente en el paciente neonato y en el pediátrico, debido a sus características fisiológicas, como la elevada superficie en relación con el volumen, la inmadurez renal de la capacidad de concentración, la elevada tasa metabólica y la reducida grasa corporal. En términos generales, la deshidratación es el resultado de pérdidas excesivas frente a un aporte inadecuado, por lo que la intervención terapéutica debe tener por objeto la corrección de este desequilibrio. La pérdida de agua y sales, en este tipo de pacientes, se produce muchas veces como consecuencia de vómitos o diarrea (Figura 7). Las causas infecciosas más frecuentes de enteritis en gatos jóvenes son las parasitosis, entre las que se incluye la infestación por Giardia spp., Cytoisospora spp., Tritrichomonas foetus y Cryptosporidium felis. Los helmintos [nematodos (Toxocara, Trichuris) y cestodos (Dipylidium)] también pueden causar enteritis y retraso del crecimiento, mientras que hay una gran variedad de bacterias como la Salmonella, el Clostridium, o el Campylobacter que también pueden provocar enteritis. La panleucopenia felina causada por un parvovirus también se puede producir, especialmente en los gatos no vacunados; el cuadro clínico es muy parecido al del perro y se caracteriza por gastroenteritis grave y leucopenia 4.

Especificidad respecto al paciente adulto

Fluidoterapia diaria

Al igual que en el adulto, el tratamiento del shock debe ir precedido de la elaboración de un plan de fluidoterapia (adaptado al gatito). El shock se debe tratar mediante la infusión de bolos, tal y como se ha indicado anteriormente. En el paciente estable, el plan de fluidoterapia diario debe tener en cuenta tres elementos clave:

(i) el mantenimiento; que incluye las pérdidas insensibles que se producen por la respiración y la producción normal de orina y heces.

(ii) el déficit de sal y agua o deshidratación; se basa en la exploración física y se expresa como porcentaje del peso corporal.

(iii) las pérdidas continuas anómalas, o pérdidas sensibles, por ejemplo, por vómitos o diarrea.

Los gatitos, y en particular los neonatos, tienen unas necesidades de fluidos de mantenimiento más elevadas que los adultos, puesto que su tasa metabólica es más alta y tienen un mayor contenido corporal de agua. El ritmo de infusión de fluidos de mantenimiento para el gatito es de 3-6 ml/kg/hora y a los neonatos les corresponde el límite más alto del intervalo.

La rehidratación del paciente deshidratado debe realizarse rápidamente, idealmente, en las primeras 2-4 horas tras el ingreso en la clínica. Por ejemplo, si se estima una deshidratación del 8% en un gato de 100 g, se le podrán administrar 8 ml de una solución cristaloide isotónica durante 2 horas. La solución de Ringer Lactato puede ser una buena opción, puesto que, en los animales jóvenes, el lactato puede servir como fuente de energía 5.

Puede resultar complicado cuantificar las pérdidas continuas anormales. Los vómitos y las diarreas se pueden pesar y la producción de orina superior a lo normal (1-2 ml/kg/hora) se puede calcular pesando un pañal o un empapador. La producción de orina se puede medir de forma precisa cuando el paciente tiene una sonda urinaria permanente, pero en los pacientes muy pequeños esto no suele ser factible.

Independientemente de las estimaciones, el paciente se debe revaluar como mínimo tres veces al día con el objetivo de identificar signos de shock, deshidratación o sobrehidratación y ajustar la fluidoterapia correspondientemente.

Los gatitos y los gatos jóvenes pueden presentar especificidades únicas que deberán tenerse en cuenta en urgencias y cuidados intensivos para el correcto manejo de estos pacientes. A la hora de evaluar los resultados de los análisis de laboratorio en estos pacientes se debe prestar especial atención y utilizar los valores de referencia apropiados. La hipotermia y la hipoglucemia son frecuentes en este tipo de pacientes, particularmente en los neonatos. Las condiciones de cría adecuadas y la implementación de medidas profilácticas (vacunación y desparasitación), junto con la nutrición apropiada son claves.