Assistenza di emergenza per i gattini

Introduzione

I gattini e i gatti giovani vengono spesso portati dai veterinari con condizioni potenzialmente letali. A causa delle loro dimensioni ridotte e della loro fisiologia unica, possono rappresentare una sfida significativa, ed è quindi fondamentale che i veterinari comprendano le specificità di questa popolazione di pazienti e sviluppino un insieme di competenze adeguate per assistere questi animali nel contesto della terapia intensiva. Questa revisione clinica presenterà concetti generali sulla gestione delle emergenze nei gattini e nei gatti giovani, sottolineando gli aspetti specifici relativi a questi animali. Nota: può essere utile suddividere questa popolazione di pazienti in neonati (dalla nascita fino a due settimane di età) e pazienti pediatrici (da due settimane a sei mesi di età).

Approccio generale alle emergenze

Visita di triage

Ogni paziente presentato come caso d'emergenza dovrebbe passare attraverso una visita di triage. La parola triage deriva dal francese e indica l'azione di assistere il paziente e determinare allo stesso tempo le priorità di trattamento. L'obiettivo di questo processo è (i) decidere se il paziente richiede misure salvavita immediate e (ii) dare la priorità delle risorse a specifici soggetti quando più pazienti richiedono attenzione medica allo stesso tempo. È importante che ogni clinica sviluppi protocolli di triage specifici adattati al proprio caso particolare, ma è anche fondamentale ricordare che la visita di triage rappresenta il primo contatto con i proprietari del pet, che spesso possono essere molto angosciati e vanno quindi approcciati di conseguenza.

Tradizionalmente, per avviare il triage è stato utilizzato l'algoritmo "ABC" (Airway, Breathing, Circulation) poiché valuta la pervietà delle vie aeree, la respirazione (il paziente respira spontaneamente? Ci sono segni di distress respiratorio?), e la circolazione (ci sono segni legati alla circolazione o allo shock?) (Figura 1). La presenza dello shock può essere valutata all'esame obiettivo analizzando i parametri di perfusione: stato mentale, frequenza cardiaca, qualità del polso, colore delle mucose, tempo di riempimento capillare, e gradiente termico periferico-centrale.

Somministrazione di ossigeno

La terapia di base per i pazienti in distress respiratorio consiste nella somministrazione di ossigeno e va istituita non appena il distress viene identificato alla visita di triage. Sono disponibili più opzioni, ognuna delle quali ha vantaggi e limiti (Tabella 1). Una volta iniziata la somministrazione di ossigeno, la condizione sottostante deve essere analizzata e trattata quando possibile.

Accesso vascolare

L'accesso vascolare è un intervento chiave nei pazienti in terapia intensiva poiché questi richiedono spesso fluidi o medicinali per via endovenosa (EV) (Figura 2). L'accesso vascolare può essere una sfida, soprattutto nei pazienti in stato di shock o con disidratazione profonda. Nei piccoli animali, potrebbe essere necessario un catetere di piccolo diametro (ad es. 22 G o 27 G) per accedere a una vena periferica come la cefalica o la safena mediale. L'accesso vascolare può anche essere stabilito inserendo un catetere da 18 G o 20 G in una vena giugulare. Infine, nei pazienti con accesso venoso molto difficile (ad es., in caso di disidratazione profonda o shock ipovolemico, o nei pazienti presentati in arresto cardiopolmonare), è possibile inserire un catetere intraosseo (IO) nel femore o nell'omero prossimale ( Figura 3  e Figura 4 ). Sebbene sia una procedura rapida e sicura, si raccomanda in seguito di assicurare l'accesso venoso convenzionale.

Se il catetere viene inserito per via IO o EV, la cute deve essere prima detersa e preparata in modo asettico. L'inserimento del catetere richiede sempre una tecnica asettica e il catetere deve essere fissato al paziente e protetto dalla contaminazione ambientale con un bendaggio. Il sito di inserimento del catetere va ispezionato e pulito almeno una volta al giorno e il dispositivo va sostituito non appena sorgono problemi di contaminazione o perdita della funzione. Allo stesso modo, qualsiasi comparsa di gonfiore, calore o dolore dell'arto distalmente al catetere giustifica una valutazione.

Trattamento dello shock

Lo shock può essere definito come un calo nella produzione cellulare sistemica di ATP, il composto ricco di energia utilizzato nella maggior parte del metabolismo cellulare. Per produrre ATP, le cellule devono essere rifornite di ossigeno da metabolizzare. La produzione di ATP richiede quindi una funzione cellulare adeguata e un apporto sufficiente di ossigeno disciolto (DO₂) nei tessuti. Il DO₂ dipende da diversi fattori fisiologici tra cui la gittata cardiaca e il contenuto arterioso di ossigeno.

Le diverse eziologie dello shock possono essere classificate come ipovolemiche (o vasocostrittive), distributive (o vasodilatatorie), cardiogene, metaboliche o ipossiche (Tabella 2).

Gli shock ipovolemici e vasodilatatori sono i tipi di più spesso riscontrati in un pronto soccorso e il resto di questa discussione si focalizzerà sul loro trattamento. L'obiettivo consiste nel ripristinare il volume ematico e massimizzare il DO₂ utilizzando fluidi idonei per la rianimazione; questi sono somministrati di preferenza tramite la via EV, sebbene si possa talvolta usare l'accesso IO.

I fluidi spesso impiegati in medicina veterinaria per il trattamento dello shock ipovolemico o vasodilatatorio possono essere classificati come cristalloidi (isotonici o ipertonici) o come colloidi sintetici.

I cristalloidi sono una famiglia di soluzioni che contengono elettroliti. Sono considerati isotonici se hanno la stessa osmolarità del paziente, o ipertonici se la loro osmolarità è più alta. Mentre gli effetti dei cristalloidi isotonici si basano sulle loro proprietà di espansione del volume, la soluzione salina ipertonica esercita il suo effetto attraverso meccanismi poco chiari (aumento della contrattilità cardiaca, miglioramento della microperfusione e immunomodulazione). I vari prodotti cristalloidi isotonici differiscono nella loro composizione di elettroliti e sostanze ad affetto tampone.

I colloidi sono una sospensione di macromolecole in una soluzione di cristalloidi e includono le soluzioni a base di etastarch. Si tratta di macromolecole caratterizzate da numerose sostituzioni idrossietile su una catena glucosidica e sono classificate in base al grado di sostituzione e al peso molecolare. Il loro uso nel trattamento dello shock è stato proposto perché esercitano una significativa pressione colloido-osmotica e producono quindi un'espansione del volume superiore al volume infuso. Inoltre, la loro complessità chimica ne consente una lenta degradazione, da cui la maggiore permanenza nel flusso ematico. Hanno tuttavia alcuni aspetti negativi, poiché sono costosi e sono stati associati allo sviluppo di danno renale in diversi studi clinici sull'uomo. Possono anche causare una coagulopatia dose-dipendente (principalmente una funzione piastrinica ridotta) sia in pazienti umani che veterinari. I colloidi sintetici devono pertanto essere usati con cautela nei pazienti a rischio di danno renale, con disturbi della coagulazione, o che richiedono un intervento chirurgico.

La Tabella 3  mostra le linee guida per il dosaggio. Il trattamento dello shock deve essere rapido, se possibile entro 20 minuti dalla diagnosi.

Anamnesi

Per capire il motivo della presentazione occorre raccogliere dal proprietario un'anamnesi completa. È importante annotare l'età dell'animale e identificare la dieta offerta. I gattini nutriti in modo inadeguato (contenuto calorico insufficiente della dieta o alimentazione poco frequente) possono soffrire di disidratazione, ipotermia e ipoglicemia. Questa è una preoccupazione particolare negli animali molto giovani od orfani. Anche l'origine del paziente è importante, poiché alcuni animali acquisiti da grandi gattili o con programmi di allevamento mal gestiti possono avere un carico parassitario significativo prodotto da parassiti interni come nematodi (Toxocara), cestodi (Dipylidium) e tricocefali (Trichuris), o da parassiti esterni come le pulci. Occorre inoltre registrare le date dei trattamenti preventivi (sverminazione e vaccinazioni) e l'eventuale riscontro di tosse, starnuti, vomito o diarrea. Si raccomanda di analizzare la potenziale esposizione a composti comuni noti per la loro tossicità nei gatti (ad es. gigli del genere Lilium o Hemerocallis, glicole etilenico, medicinali, rodenticidi, e così via).

Esame obiettivo completo

Dopo la visita di triage e l'istituzione della necessaria terapia di emergenza, deve essere eseguito un esame obiettivo completo. Nei neonati, lo stato mentale può essere valutato analizzando la vocalizzazione, sebbene la produzione conclamata di suoni sia anormale. Anche la mobilità e la capacità di succhiare latte sono validi indicatori dello stato mentale. La disidratazione è una comorbilità frequente nei gattini e deve essere valutata analizzando il turgore cutaneo e l'umidità delle mucose orali e oculari. È importante sottolineare che gli standard per la valutazione della disidratazione validi negli adulti non possono essere applicati alla popolazione felina giovane senza modifiche; in questa fascia di età, la soglia per la diagnosi di disidratazione deve essere inferiore. Qualsiasi diminuzione nel turgore cutaneo o la secchezza della mucosa è un riflesso della disidratazione grave.

La cavità orale deve essere attentamente esaminata, poiché gli animali con palatoschisi mostrano mancata crescita, incapacità a ingerire latte o segni di distress respiratorio. In alcuni animali con diarrea grave, l'esame obiettivo può rivelare il prolasso del retto (Figura 5). La temperatura rettale deve essere prontamente misurata per escludere l'ipotermia, che è frequente in questi pazienti. La temperatura rettale alla nascita va da 35,2 °C a 37,0 °C, per raggiungere i 38,5 °C intorno ai 28 giorni 1 2. L'auscultazione toracica rivela non di rado la presenza di un soffio cardiaco fisiologico, sebbene in questo gruppo di età siano possibili anche disturbi cardiaci congeniti. L'esame obiettivo fornirà informazioni essenziali per decidere ulteriori interventi diagnostici e terapeutici.

Valutazione di laboratorio di emergenza

Ulteriori analisi di laboratorio possono rivelarsi preziose per integrare l'anamnesi e l'esame obiettivo. È fondamentale tenere presente che i gattini possono diventare anemici se si preleva una quantità eccessiva di sangue, per cui è necessario acquisirne un volume limitato e prescrivere solo i test necessari. Per i gattini, le misurazioni dell'ematocrito (HCT), delle proteine totali e della glicemia sono spesso utili nella gestione delle condizioni comuni riscontrate in questa popolazione di pazienti. Tali test sono solitamente poco costosi e offrono un metodo rapido per raccogliere un ampio spettro di informazioni; per esempio, l'anemia e l'ipoglicemia sono condizioni frequenti nei gatti giovani. I veterinari devono tenere presente che, mentre negli adulti la misurazione mediante rifrattometro del peso specifico (PS) su un campione di urina fornisce informazioni chiave per le capacità di concentrazione renale, i gattini non riescono a concentrare l'urina, rendendo il PS un surrogato inadeguato della funzione renale.

Se è possibile prelevare sangue sufficiente e ci sono le indicazioni cliniche, l'esame emocromocitometrico completo fornirà preziose informazioni su eritrociti, leucociti e piastrine. Il profilo biochimico fornirà informazioni sulla funzione renale ed epatica. Si raccomanda di usare i valori normali specifici per l'età e il dispositivo, come mostrato nella Tabella 4 1 2.

Condizioni comuni

Anemia

L'anemia è un problema frequente nei gattini ed è spesso causata da una parassitosi conclamata, in particolare l'infestazione da pulci. Gli animali con anemia indotta dalle pulci possono avere inizialmente un'anemia rigenerativa, che progredisce poi verso un'anemia non rigenerativa normocitica normocromica. L'anemia nei gattini può essere ulteriormente aggravata da squilibri nutrizionali; spesso si osservano deficit di ferro e vitamina B₁₂. L'anemia non giustificata da un'infestazione da pulci deve essere affrontata in modo simile a quanto si farebbe per la popolazione adulta; tale anemia viene classificata come rigenerativa o non rigenerativa, normocitica o microcitica, e normocromica o ipocromica. Può essere dovuta a produzione ridotta di eritrociti (ad es., anemia aplastica, infezione retrovirale), perdita ematica (ad es., emorragia, infestazione da pulci) o distruzione di eritrociti (ad es., tossicità immunomediata, avvelenamento da zinco). I test per l'infezione da virus della leucemia felina (FeLV) sono un passo importante tra gli accertamenti diagnostici relativi all'anemia nei gattini 3.

Ipoglicemia

I gatti giovani, e soprattutto i pazienti neonatali, tendono all'ipoglicemia a causa del loro fabbisogno metabolico elevato di glucosio e alla capacità limitata di gluconeogenesi, nonché alle perdite renali. Una nutrizione adeguata è fondamentale per prevenire l'ipoglicemia e l'ipotermia nei gattini e nei gatti giovani. I neonati devono essere pesati giornalmente per accertare che ci sia un incremento ponderale (Figura 6). L'assunzione volontaria deve essere confermata: per confermare e quantificare l'assunzione è possibile pesare prima e dopo ogni pasto, sia il paziente che il cibo. Gli animali devono essere nutriti spesso con una dieta ipercalorica su misura per i loro fabbisogni; i neonati devono essere nutriti ogni 2-4 ore, mentre i gattini possono ricevere cibo 3-4 volte al giorno. Gli animali che non vogliono o non riescono a ingerire volontariamente il cibo possono ricevere l'alimentazione artificiale (anche se l'inserimento accidentale del sondino di alimentazione nella trachea può produrre conseguenze catastrofiche). Anche le gatte in gravidanza e in allattamento dovrebbero seguire una dieta adeguata ai propri fabbisogni metabolici, così da garantire latte di qualità.

Gli animali con ipoglicemia possono mostrare obnubilamento del sensorio, stupor, coma o crisi epilettica. Il prelievo di sangue può essere difficile nei piccoli pazienti, e per i gattini con grave obnubilamento del sensorio, coma o crisi epilettiche è accettabile dare per scontata l'ipoglicemia e trattarla senza eseguire alcun test. Se i segni clinici non migliorano o si ripresentano nonostante un supporto dietetico e termico adeguato, deve essere indagata l'eziologia sottostante. Il trattamento di emergenza per l'ipoglicemia può essere ottenuto con un'iniezione di destrosio EV o IO (0,25-0,5 mg/kg). Le soluzioni di destrosio hanno spesso una concentrazione del 50% (500 mg/mL) e sono quindi ipertoniche; devono essere diluite con acqua sterile (almeno in rapporto 1:1) per ridurre l'irritazione. Negli animali incapaci di sostenere l'assunzione di una dieta orale, può essere necessaria un'integrazione con liquidi di mantenimento a base di destrosio per raggiungere una concentrazione finale del 2,5-5% (25-50 mg/mL). Nei pazienti con accesso vascolare compromesso, lo sfregamento delle gengive con sciroppo di mais potrebbe essere una terapia ponte ragionevole per l'assorbimento transmucosale, finché non è possibile stabilire l'accesso vascolare.

Ipotermia

I gattini hanno un'area superficiale ampia e un peso corporeo ridotto, e poiché la termoregolazione matura a circa 4 settimane di età, i gattini sotto il mese sono quindi soggetti all'ipotermia. Gli animali neonatali dovrebbero ricevere latte specifico per la specie e una fonte di calore (lampada a raggi infrarossi, coperta ad acqua calda circolante, termoforo, borse dell'acqua calda, e così via) assicurandosi al contempo di evitare ustioni superficiali. L'assunzione di cibo appropriato dovrebbe essere confermata e adattata all'età dell'animale.

I pazienti in ipotermia (<34,4 °C) devono ricevere un riscaldamento attivo con uno dei dispositivi sopra menzionati. Anche i clisteri di acqua calda possono contribuire ad aumentare la temperatura corporea. Se si somministrano liquidi EV, in particolare nel trattamento dello shock, è importante utilizzare fluidi riscaldati. All'aumentare della temperatura corporea del paziente, devono essere monitorati i parametri della perfusione, poiché quando si inverte la vasocostrizione periferica indotta dal freddo possono insorgere segni clinici di shock.

Disidratazione

La disidratazione è un problema comune nei pazienti neonatali e pediatrici a causa di numerose caratteristiche fisiologiche, tra cui il rapporto superficie/volume elevato, le capacità di concentrazione renale immature, il tasso metabolico maggiore e il contenuto inferiore di grasso corporeo. Nel complesso, la disidratazione è il risultato di perdite eccessive a fronte di un'assunzione inadeguata, e gli interventi medici devono puntare a correggere questo squilibrio. In questa popolazione di pazienti, le perdite eccessive di sali e acqua sono spesso il risultato del vomito e della diarrea (Figura 7). Le cause infettive comuni per l'enterite nei gatti giovani includono infestazioni da parassiti come Giardia spp., Cytoisospora spp., Tritrichomonas fetus e Cryptosporidium felis. Anche gli elminti [nematodi (Toxocara), cestodi (Dipylidium) e tricocefali (Trichuris)] possono essere alla base di enterite e mancata crescita, mentre una vasta gamma di batteri come ad esempio Salmonella, Clostridium o Campylobacter può anche causare enterite in questa popolazione. Può anche insorgere una panleucopenia felina dovuta all'infezione parvovirale, specialmente negli animali non vaccinati; la sindrome è molto simile a quella riscontrata nei cani ed è caratterizzata da forme gravi di gastroenterite e leucopenia 4.

Specificità rispetto al paziente adulto

Fluidoterapia quotidiana

Come negli adulti, il trattamento dello shock nei gattini deve precedere la preparazione di un piano quotidiano di fluidoterapia. Lo shock deve essere trattato con un'infusione a boli, come descritto sopra. Nei pazienti stabili, il piano quotidiano di fluidoterapia deve considerare tre elementi cruciali, come segue;

(i) il mantenimento, che copra le perdite insensibili come quelle che avvengono attraverso la respirazione e la normale produzione di urina e feci.

(ii) il deficit di sali e acqua o la disidratazione; questo si basa sull'esame obiettivo ed è espresso in percentuale del peso corporeo.

(iii) le perdite in corso anormali, o perdite sensibili, come il vomito o la diarrea.

A causa del loro tasso metabolico superiore e di un contenuto di acqua corporea totale più elevato rispetto agli adulti, i gattini, e soprattutto i neonati, hanno un fabbisogno di fluidi di mantenimento superiore rispetto agli adulti. Il tasso d’infusione del fluido di mantenimento nel gattino è 3-6 mL/kg/ora, con i neonati che occupano l'estremità superiore dell'intervallo.

Gli animali disidratati devono essere prontamente reidratati, idealmente entro 2-4 ore dalla presentazione. Ad esempio, un gattino da 100 g con una disidratazione stimata dell'8% può ricevere 8 mL di cristalloidi isotonici nel giro di 2 ore. La soluzione di Ringer lattato può essere una valida scelta poiché il lattato può essere una buona fonte energetica negli animali giovani 5.

Le perdite anomale in corso possono essere difficili da quantificare. I prodotti del vomito o della diarrea possono essere pesati, mentre la produzione di urina oltre la norma di 1-2 mL/kg/ora può essere misurata pesando pannolini o pannoloni per incontinenza usati per la lettiera. La misurazione accurata della produzione di urina può essere ottenuta anche nei pazienti con catetere urinario permanente, ma spesso questo non è praticabile negli animali molto piccoli.

A prescindere dai calcoli, i pazienti devono essere rivalutati almeno tre volte al giorno per eventuali segni clinici di shock, disidratazione o iperidratazione, apportando di conseguenza modifiche adeguate ai piani di fluidoterapia.

Gattini e gatti giovani possono presentare specificità uniche e i veterinari specializzati in assistenza di emergenza e terapia intensiva devono esserne consapevoli per prendersi cura adeguatamente dei loro pazienti. Quando si valutano i dati di laboratorio in questi animali occorre fare particolare attenzione e usare valori di riferimento specifici. Ipotermia e ipoglicemia sono condizioni comuni in questa popolazione di pazienti, in particolare nei neonati. Sono fondamentali tecniche corrette di allevamento e interventi preventivi (vaccinazione e sverminazione), insieme a un'adeguata nutrizione.