Emergências em filhotes felinos

Introdução

Os gatos filhotes e adultos jovens são frequentemente levados ao médico-veterinário em situações com risco de vida. Em função de seu porte pequeno e sua fisiologia única, esses pacientes podem representar um grande desafio; por isso, é crucial que os médicos-veterinários conheçam as peculiaridades dessa população de pacientes e desenvolvam um conjunto de habilidades necessárias para o seu manejo em unidade de terapia intensiva. Este artigo consiste em uma revisão clínica dos conceitos gerais para o tratamento de emergências de gatos filhotes e adultos jovens, destacando aspectos específicos relacionados com esses pacientes. Pode ser útil dividir essa população de pacientes em neonatos (desde o nascimento até duas semanas de vida) e pediátricos (de duas semanas a seis meses de idade). 

Abordagem geral em emergências

Exame de triagem

Todo paciente apresentado em caráter de emergência deve ser submetido a um exame de triagem. A palavra “triagem” deriva-se do francês triage e refere-se à ação de atender o paciente enquanto se determinam as prioridades de intervenção. O objetivo desse processo é: (i) decidir se o paciente precisa de medidas imediatas para salvar sua vida e (ii) priorizar a utilização de recursos para os animais que mais necessitam quando vários pacientes se apresentam para atendimento médico ao mesmo tempo. É importante que cada clínica elabore protocolos específicos de triagem adaptados à sua própria condição, mas também é essencial lembrar que o exame de triagem é o primeiro contato com os tutores de um pet (que, muitas vezes, podem estar muito estressados e angustiados). Portanto, é necessário estabelecer uma comunicação adequada com eles.

Tradicionalmente, para a avaliação inicial de triagem, emprega-se o algoritmo “ABC” (do inglês Airway, Breathing & Circulation), pois avalia a patência (desobstrução) das vias aéreas, a respiração (O paciente está respirando espontaneamente? Há sinais de angústia respiratória?) e a circulação (Há sinais de problemas circulatórios ou choque?) (Figura 1). A presença de choque pode ser determinada ao exame físico, avaliando-se os parâmetros de perfusão listados a seguir: atividade mental, frequência cardíaca, qualidade do pulso, cor das mucosas, tempo de preenchimento capilar e gradiente de temperatura entre o corpo e as extremidades. 

Oxigenoterapia

A base da terapia para pacientes em angústia respiratória consiste na administração de oxigênio — um procedimento que deve ser instituído assim que a dificuldade respiratória for identificada no exame de triagem. Existem inúmeras opções disponíveis para a oxigenoterapia, cada uma com suas vantagens e limitações (Tabela 1). Uma vez iniciado o fornecimento de oxigênio, a condição subjacente deverá ser investigada e tratada sempre que possível. 

Acesso vascular

O acesso vascular é uma intervenção fundamental em pacientes críticos sob cuidados intensivos, pois frequentemente eles necessitam da administração intravenosa (IV) de fluidos e/ou medicamentos (Figura 2). A obtenção de acesso vascular pode ser uma tarefa difícil e desafiadora, particularmente nos pacientes em choque ou naqueles com desidratação profunda. Em animais de porte menor, talvez haja necessidade de um cateter de calibre estreito (p. ex., 22G ou 27G) para acessar alguma veia periférica, como a safena medial ou a cefálica. O acesso vascular também pode ser estabelecido através da colocação de um cateter de calibre 18G ou 20G na veia jugular. Por fim, em pacientes com acesso venoso muito difícil (p. ex., em animais muito desidratados ou em choque hipovolêmico ou naqueles com parada cardiorrespiratória), pode-se colocar um cateter intraósseo (IO) na porção proximal do fêmur ou úmero (Figuras 3 e 4). Embora este seja um procedimento rápido e seguro, o acesso venoso convencional deve ser garantido o mais depressa possível.

Seja qual for a via utilizada (IO ou IV) para a introdução do cateter, a pele deve primeiro ser limpa e preparada de forma asséptica. A colocação do cateter sempre deve seguir uma técnica asséptica, e o cateter fixado ao paciente e protegido de contaminação ambiental com o uso de bandagem e/ou curativo. O local de inserção do cateter deve ser inspecionado e limpo pelo menos uma vez por dia e trocado na suspeita de contaminação ou perda da função. Do mesmo modo, deve-se avaliar a presença de qualquer tumefação (inchaço), calor ou dor na extremidade, particularmente na porção distal ao cateter.

Tratamento do choque

O choque pode ser definido como um declínio sistêmico da síntese celular de ATP, o composto rico em energia utilizado em grande parte do metabolismo celular. Para sintetizar o ATP, as células precisam receber e processar o oxigênio. A função adequada das células e a distribuição tecidual suficiente de oxigênio (DO2) são, portanto, críticas para a produção de ATP. A DO2 depende de vários fatores fisiológicos, incluindo o débito cardíaco e o conteúdo arterial de oxigênio. 

Segundo suas diferentes etiologias, o choque pode ser classificado como hipovolêmico (ou vasoconstritor), distributivo (ou vasodilatador), cardiogênico, metabólico ou hipóxico (Tabela 2). 

Os tipos mais frequentes de choque encontrados em situações de emergência são o hipovolêmico e o vasodilatador; por essa razão, este artigo se concentrará no tratamento de ambos. O objetivo é restabelecer o volume sanguíneo e maximizar a DO2, mediante o uso de fluidos de ressuscitação; tais fluidos são administrados, de preferência, por via IV, embora algumas vezes o acesso IO também possa ser utilizado.

Os fluidos comumente empregados na medicina veterinária para o tratamento de choque hipovolêmico ou vasodilatador podem ser classificados como cristaloides (iso ou hipertônicos) ou coloides sintéticos. 

Os cristaloides constituem uma família de soluções que contêm eletrólitos. Tais soluções são consideradas isotônicas quando a sua osmolaridade é mesma que a do paciente ou hipertônicas quando sua osmolaridade é maior. Enquanto os efeitos dos cristaloides isotônicos se baseiam em sua capacidade de expandir o volume sanguíneo, a salina hipertônica exerce seu efeito através de mecanismos pouco compreendidos (aumento da contratilidade cardíaca, restabelecimento da microperfusão, e imunomodulação). Os diversos tipos de soluções cristaloides isotônicas diferem em sua composição de eletrólitos e moléculas-tampão.

Os coloides são uma suspensão de macromoléculas em uma solução cristaloide e incluem as soluções de Hetastarch®. Essas soluções consistem em macromoléculas caracterizadas pela substituição de vários grupos hidroxietílicos em um esqueleto de glicose, e sua classificação depende do grau de substituição e do peso molecular. O uso dessas soluções para o tratamento de choque foi sugerido pelo fato de elas exercerem uma importante pressão osmótica coloidal e, portanto, uma expansão de volume superior ao volume infundido. Além disso, sua complexidade química faz com que elas sejam degradadas lentamente, o que as levam a permanecerem por mais tempo na corrente sanguínea. Contudo, esse tipo de soluções também apresenta inconvenientes; além do seu alto custo, seu uso foi associado ao desenvolvimento de lesão renal em vários estudos realizados em seres humanos. Essas soluções também podem levar ao surgimento de coagulopatia dose-dependente (principalmente redução da função plaquetária) em pacientes humanos e veterinários. Por essa razão, os coloides sintéticos devem ser utilizados com cautela em pacientes com (a) risco de lesão renal, (b) coagulopatias ou (c) necessidade de intervenção cirúrgica.

As diretrizes de dosagem estão apresentadas na Tabela 3. O tratamento do choque deve ser rápido — em até 20 minutos após o diagnóstico, se possível.

Histórico

Para compreender a causa da consulta, é recomendável a obtenção de um histórico clínico completo fornecido pelo tutor. É importante registrar a idade do paciente e identificar a dieta oferecida. Os filhotes felinos alimentados de forma inadequada (por aporte insuficiente de calorias ou baixa frequência de alimentação) podem sofrer de desidratação, hipotermia e hipoglicemia. Isso é particularmente preocupante em animais muito jovens ou órfãos. A procedência do paciente também é uma informação relevante, pois alguns animais adquiridos de grandes gatis ou de criadores com manejo deficiente podem se apresentar com uma carga endoparasitária significativa de nematódeos (Toxocara), tênias (Dipylidium) ou tricurídeos (Trichuris), bem como com infestação por ectoparasitas (pulgas). Também se devem registrar as datas dos tratamentos profiláticos (vermifugações e vacinações), bem como a presença de qualquer sinal de tosse, espirro, vômito ou diarreia. A possível exposição a compostos comuns sabidamente tóxicos para os gatos também deve ser investigada (p. ex., lírios do gênero Lilium ou Hemerocallis, etilenoglicol, medicamentos, rodenticidas, etc.).

A cavidade oral deve ser examinada minuciosamente, pois os animais com fendas palatinas se apresentam com retardo de crescimento, incapacidade de deglutição do leite ou sinais de angústia respiratória. Em alguns animais com diarreia grave, também pode ser constatada a existência de prolapso retal ao exame físico (Figura 5). A temperatura retal deve ser medida imediatamente para descartar hipotermia, o que é frequente nesses pacientes. A temperatura retal ao nascimento varia de 35,2-37,0°C e atinge 38,5°C em torno de 28 dias de vida 1 2. Não é raro que a auscultação torácica revele a presença de sopro cardíaco fisiológico, embora também sejam possíveis distúrbios cardíacos congênitos nessa faixa etária. O exame físico fornecerá informações cruciais para tomar as devidas decisões sobre os testes diagnósticos adicionais e as intervenções terapêuticas.

Exames laboratoriais em emergências

Análises laboratoriais adicionais podem revelar informações valiosas que complementam o histórico e o exame físico. É importante ter em mente que se pode provocar uma anemia em um filhote felino com o volume removido na coleta de uma grande amostra; dessa forma, deve-se obter um pequeno volume de amostra, com a subsequente realização apenas dos testes necessários. Para os filhotes felinos, as mensurações do volume globular (hematócrito), das proteínas totais e da glicose sanguínea costumam ser úteis no manejo das condições comumente encontradas nessa população de pacientes. Tais testes tipicamente têm baixo custo e permitem obter um amplo espectro de informações; por exemplo, a anemia e a hipoglicemia são anormalidades frequentes em gatos jovens. Os clínicos devem lembrar que, enquanto em gatos adultos a medição da densidade urinária por refratômetro em uma amostra de urina fornece informações importantes sobre a capacidade de concentração renal, os filhotes felinos não são capazes de concentrar a urina, o que torna a densidade urinária um indicador insatisfatório da função renal. 

Caso se consiga coletar um volume suficiente de sangue e se houver indicações clínicas para isso, a obtenção de hemograma completo fornecerá informações valiosas sobre os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. O perfil bioquímico dará indícios sobre a função renal e hepática. Devem ser utilizados valores de referência específicos para filhotes felinos e, idealmente, para o equipamento utilizado, conforme demonstrado na Tabela 4 1 2.

 

Transtornos frequentes

Anemia 

A anemia é um problema frequente em filhotes felinos e, muitas vezes, é o resultado de parasitismo evidente, especialmente infestação de pulgas. Os animais com anemia induzida por pulgas podem desenvolver inicialmente uma anemia regenerativa que evolui para anemia normocítica, normocrômica e arregenerativa nos estágios mais avançados. A anemia em filhotes felinos pode ser ainda mais agravada por desequilíbrios nutricionais; geralmente, detecta-se uma deficiência de ferro e vitamina B12. Quando não se consegue explicar a anemia pela presença de pulgas, deve-se seguir a mesma abordagem diagnóstica que aquela usada em gatos adultos e classificá-la como regenerativa ou arregenerativa; normocítica ou microcítica; e normocrômica ou hipocrômica. A anemia pode ser atribuída à diminuição da produção eritrocitária (p. ex., anemia aplásica ou aplástica, infecção por retrovírus), à perda de sangue (p. ex., por hemorragia, infestação de pulgas) ou à destruição de eritrócitos (p. ex., imunomediada, intoxicação por zinco). A pesquisa de infecção pelo vírus da leucemia felina (FeLV) é uma etapa importante na avaliação de anemia em filhotes felinos 3.

Hipoglicemia

Os gatos jovens, particularmente os neonatos, são propensos à hipoglicemia em função da alta necessidade metabólica de glicose, capacidade limitada de gliconeogênese e perdas renais de glicose. Para prevenir a hipoglicemia e a hipotermia em gatos filhotes e adultos jovens, é essencial proporcionar uma nutrição adequada. Os neonatos devem ser pesados diariamente para garantir o ganho de peso (Figura 6). O consumo alimentar voluntário deve ser confirmado, pesando tanto o paciente como o alimento antes e depois de cada refeição para confirmar a quantidade ingerida. Os filhotes felinos devem ser alimentados com frequência com uma dieta rica (densa) em calorias, adaptada às suas necessidades; é recomendável alimentar os neonatos a cada 2-4 horas, enquanto os filhotes felinos maiores podem ser alimentados 3-4 vezes ao dia. Os animais que não querem ou não conseguem ingerir alimento de forma voluntária podem ser alimentados por sonda (embora isso possa estar associado a consequências catastróficas caso a sonda seja colocada inadvertidamente na traqueia). As gatas prenhes e lactantes também devem receber uma dieta adaptada à sua demanda metabólica para garantir um leite de qualidade. 

Os animais com hipoglicemia podem se apresentar com obnubilação, confusão mental, estupor, coma ou crises epilépticas. Em pacientes pequenos, pode ser difícil a obtenção de amostra de sangue; por essa razão, para filhotes felinos com uma grave alteração do estado mental, coma ou crises epilépticas, pode-se assumir a presença de hipoglicemia e tratá-la, mesmo sem a confirmação por meio de testes. Se os sinais clínicos não apresentarem melhora ou exibirem recidiva apesar do aporte adequado da dieta e de fonte de calor, deve-se investigar a etiologia subjacente. O tratamento de emergência da hipoglicemia pode ser feito através da injeção IV ou IO de dextrose (0,25-0,5 mg/kg). As soluções de dextrose frequentemente vêm em uma concentração de 50% (500 mg/mL) e, portanto, são hipertônicas; para diminuir a irritação, é recomendável diluí-las com água estéril (em uma proporção de, no mínimo, 1:1). Nos animais incapazes de manter a alimentação oral, talvez haja necessidade da suplementação de fluidos de manutenção com dextrose para atingir uma concentração final de 2,5-5% (25-50 mg/mL). Em pacientes com acesso vascular comprometido, o ato de friccionar as gengivas com xarope de milho pode ser uma terapia razoável para absorção através da mucosa até que o acesso vascular possa ser restabelecido.

Hipotermia

Como os filhotes felinos possuem ampla área de superfície corporal e pouco peso e, pelo fato de a termorregulação se desenvolver em torno de 4 semanas de vida, aqueles com menos de 1 mês são propensos à hipotermia. Os neonatos devem receber leite específico para a espécie e contar com uma fonte de calor (lâmpada de luz infravermelha, manta elétrica [i. e., com circulação de água morna], colchão térmico, garrafas de água morna, etc.), ao mesmo tempo em que se evitam as queimaduras superficiais. A ingestão adequada de alimento deve ser confirmada e ajustada de acordo com a idade do animal. 

A desidratação é um problema comum em pacientes filhotes e adultos jovens em virtude de suas características fisiológicas, incluindo alta relação superfície-volume (i. e., ampla superfície corporal em relação ao volume), capacidade pouco desenvolvida de concentração renal, taxa metabólica mais elevada e conteúdo reduzido de gordura corporal. De modo geral, a desidratação é o resultado de perdas excessivas diante de um aporte insuficiente de líquidos; por essa razão, as intervenções terapêuticas devem ter como objetivo a correção desse desequilíbrio. As perdas de água e eletrólitos em excesso são frequentemente a consequência de vômitos e/ou diarreia nessa população de pacientes (Figura 7). As causas infecciosas mais frequentes de enterite em gatos jovens incluem parasitas, como infestação por Giardia spp., Cystoisospora spp., Tritrichomonas foetus, e Cryptosporidium felis. Os helmintos [nematódeos (Toxocara), tênias (Dipylidium) e tricurídeos (Trichuris)] também podem ser uma fonte de enterite e retardo de crescimento, embora uma ampla variedade de bactérias como Salmonella, Clostridium, ou Campylobacter também possa causar enterite nessa população. Também pode ocorrer panleucopenia felina atribuída à infecção por parvovírus, sobretudo em animais não vacinados; o quadro clínico é muito semelhante àquele encontrado em cães e se caracteriza por gastroenterite e leucopenia graves 4.

Peculiaridade em comparação ao paciente adulto

Fluidoterapia diária

Tal como acontece com os gatos adultos, o tratamento do choque deve ser precedido pela elaboração de um plano diário de fluidoterapia adaptado aos filhotes felinos. O choque deve ser tratado com infusão em forma de bólus, conforme descrito anteriormente. Em pacientes estáveis, a fluidoterapia diária deve levar em consideração três elementos-chaves:

(i) a manutenção, o que engloba as perdas insensíveis como aquelas ocorridas através da respiração e a produção normal de urina e fezes.

(ii) o déficit de eletrólitos e água ou desidratação; a mensuração disso se baseia no exame físico e se expressa como porcentagem do peso corporal.

(iii) as perdas contínuas anormais, ou perdas sensíveis, por exemplo, como vômitos ou diarreia. 

Em função da taxa metabólica mais alta e do maior conteúdo de água corporal total em comparação aos adultos, os filhotes felinos, particularmente os neonatos, têm uma necessidade mais elevada de fluidos de manutenção que os adultos. A taxa de infusão de fluidos de manutenção para filhotes felinos é de 3-6 mL/kg/hora, e os neonatos estão no limite superior desse intervalo. 

A reidratação do paciente desidratado deve ser realizada imediatamente. O ideal é que isso seja feito nas primeiras 2-4 horas após a entrada na clínica. Por exemplo, para um filhote felino de 100 g com uma desidratação estimada em 8%, pode-se administrar um volume de 8 mL de cristaloides isotônicos durante 2 horas. A solução de Ringer Lactato pode ser uma boa escolha, já que o lactato pode servir como fonte de energia para os animais jovens 5.

Pode ser difícil quantificar as perdas contínuas anormais. Os vômitos e/ou as diarreias podem ser pesados, enquanto a produção de urina superior ao normal (1-2 mL/kg/hora) pode ser mensurada, pesando-se fraldas ou absorventes para incontinência utilizados na roupa de cama. A produção de urina também pode ser medida de forma precisa em pacientes com cateter urinário de demora (i. e., permanente), mas raramente isso é viável em animais muito pequenos. 

Independentemente dos cálculos e das estimativas, os pacientes devem ser reavaliados pelo menos três vezes ao dia, com o objetivo de identificar sinais clínicos de choque, desidratação ou super-hidratação e, com isso, fazer os ajustes necessários e imediatos na fluidoterapia.