Prescripción sostenible 2 / Uso racional de los medicamentos en la clínica de pequeños animales

Introducción

En este segundo artículo, de una serie de tres, analizaremos cómo se pueden gestionar mejor los medicamentos veterinarios en la clínica de pequeños animales para minimizar el desarrollo de resistencias y la contaminación medioambiental. Este es un tema de debate que suele verse limitado por la falta de evidencias, pero existen algunas precauciones razonables que se pueden tomar ante la falta de datos. En el último artículo, se sugerirán entre otras cosas, los datos que podrían ser necesarios en el futuro para salvaguardar la eficacia de los medicamentos y, al mismo tiempo, proteger el medioambiente.

Este artículo aborda tres grupos de medicamentos: antibióticos, antiparasitarios y quimioterápicos. Si bien los fungicidas y los antivíricos también se consideran antimicrobianos, y gran parte de nuestro conocimiento sobre la prescripción responsable de antibióticos probablemente se pueda aplicar a otras categorías de antimicrobianos, las evidencias son menores (1). 

Guía para el uso responsable de los antibióticos

Un enfoque One Health (una única salud) coordinado y rigurosamente implementado para el uso responsable de antibióticos es vital para preservar su eficacia ahora y en el futuro. Se han desarrollado muchas iniciativas independientes para proporcionar recomendaciones sobre el uso racional de antibióticos en pequeños animales, incluyendo las guías PROTECT ME de la BSAVA, las directrices sobre el uso de antibióticos de la Autoridad Sanitaria Danesa, la guía GRAM de CEVA y otros recursos nacionales (Recuadro 1) (2).

Recuadro 1. Categorías de antibióticos según la Agencia Europea de Medicamentos.

Además, la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) ha elaborado directrices para el uso de antibióticos según el órgano o sistema afectado, incluyendo infecciones del tracto urinario, la enfermedad respiratoria y el tratamiento de la pioderma (3-5). Más recientemente, se han desarrollado directrices europeas sobre el manejo de la diarrea aguda canina (6) y la toma de decisiones en la profilaxis quirúrgica de los animales de compañía(7). También existen distintas plataformas de formación on-line que facilitan a los veterinarios clínicos el acceso y la implementación de medidas para el uso responsable de antibióticos (8). Todos estos recursos comparten un mensaje impactante sobre las condiciones para obtener “grandes resultados” en la clínica: es decir, casos habituales que se pueden abordar de manera eficaz y segura sin antibióticos.

El hecho de conocer las guías sobre el uso de antibióticos está estrechamente relacionado con la tendencia a no administrar antibióticos cuando el paciente pueda mejorar sin ellos (p. ej., en la enfermedad del tracto urinario inferior felino, los vómitos o diarrea agudos, infecciones respiratorias de vías altas) (9). Cada vez estamos más familiarizados con estas guías, por lo que cabe esperar una mayor adherencia a las mismas y un uso más adecuado de los antibióticos. De hecho, la menor duración de la antibioterapia estándar para la cistitis esporádica canina, que era de 14 días en el 2016/17 y se ha reducido a 10 días en el 2018, podría reflejar una mayor reconocimiento de las directrices de la ISCAID (10).

Para poder influir en los hábitos de los prescriptores es fundamental que las recomendaciones se comuniquen eficazmente al público objetivo. Esto puede facilitarse mediante el uso de nuevas tecnologías (p. ej., la aplicación First Line, desarrollada por la Facultad de Veterinaria de Ontario (11), ofrece orientación sobre el uso adecuado de los medicamentos) o mediante la traducción de materiales formativos a distintos idiomas para mejorar la accesibilidad (9). 

Prescripción racional de antibióticos

Existen numerosos recursos formativos que ofrecen excelentes consejos, pero este artículo se centra en el mensaje del acrónimo PROTECT ME para ilustrar los principios básicos para el uso responsable de los antibióticos (Figura 1) (Recuadro 2). El póster PROTECT ME (desarrollado inicialmente en el 2012 y actualizado en el 2019 y el 2023) se creó para hablar sobre él en las reuniones del equipo de la clínica veterinaria para que todos los miembros se impliquen en la estrategia del uso racional de medicamentos. Este póster se ha convertido en un recurso clave para los veterinarios del Reino Unido y de otros países, y se recomienda que todas las clínicas revisen el uso de los antibióticos siguiendo los principios que en él se indican.

Figura 1. El acrónimo PROTECT ME sirve de guía para mejorar el conocimiento y la comprensión de la resistencia a los antibióticos, tanto por parte de los veterinarios como de los tutores. Esto es crucial para reducir la amenaza de cepas bacterianas resistentes.

Recuadro 2. Cómo garantizar el uso racional de antibióticos en la clínica (adaptado de 12).

• Prescribir antibióticos solo cuando sea necesario. El uso innecesario de antibióticos es algo habitual en pequeños animales. A menudo se prescriben antibióticos para afecciones cuya causa no es bacteriana, como la diarrea, la tos, la secreción nasal y la cistitis felina. En muchos de estos casos la causa es vírica, tóxica o inmunomediada, por lo que los antibióticos no son eficaces y pueden retrasar el tratamiento adecuado. Incluso en las infecciones bacterianas secundarias, cuando se aborda la causa primaria se puede eliminar la necesidad del uso de antibióticos. En las cirugías, los antibióticos no deben reemplazar a la asepsia adecuada, y las intervenciones limpias (p. ej., castración o extirpación de masas cutáneas) no requieren antibióticos. Es importante cuestionarse el uso rutinario de los antibióticos durante el posoperatorio y pensar si realmente influyen en el resultado de la cirugía. Actualmente, se están dejando de utilizar los antibióticos durante el posoperatorio, incluso en cirugías ortopédicas con implantes. 
• Reemplazar con tratamientos no antibióticos. El tratamiento sin antibióticos debería considerarse como primera opción en más casos (Figura 2). Por ejemplo, el síndrome de la diarrea hemorrágica aguda se trata cada vez más con fluidoterapia intravenosa, cuidados de soporte, antieméticos y probióticos, sin utilizar antibióticos. El tratamiento de los abscesos por mordedura de gato muchas veces puede consistir únicamente en incisión, drenaje y lavado. La tos de las perreras a menudo se puede controlar con antitusígenos y reposo. 
• Optimizar la dosis, la pauta y la vía de administración. Los tratamientos antibióticos más cortos suelen ser tan eficaces como los más largos. En medicina humana ya no se utiliza la antibioterapia de duración arbitraria, y en veterinaria se debería hacer lo mismo. Se está llevando a cabo un ensayo clínico denominado “Stop on Sunday” para determinar la duración óptima de la antibioterapia para la cistitis esporádica canina (13). Se pueden probar tratamientos más cortos reevaluando al paciente antes de finalizar la antibioterapia. Siempre que sea posible se debe dar preferencia al tratamiento tópico frente al sistémico para reducir el impacto en el microbioma.
• Tratar de forma eficaz. A la hora de prescribir un antibiótico el veterinario debe tener en cuenta qué bacteria es la más probable en cada caso. También es importante considerar qué antibióticos pueden penetrar en los tejidos afectados. Dado que esta información no siempre está disponible, los veterinarios pueden utilizar guías (como el póster PROTECT ME) para elegir el antibiótico en caso de infecciones específicas. En la pielonefritis y la prostatitis es necesario utilizar antibióticos que actúen en la zona afectada, como las fluoroquinolonas o las sulfonamidas potenciadas. La administración correcta también es clave y los tutores pueden consultar información disponible, como la de la página web de la International Cat Care (14), para saber cómo administrar fármacos por vía oral, lo que puede reducir la dependencia de inyecciones de acción prolongada. 
• Emplear antibióticos de espectro reducido. Los antibióticos de amplio espectro favorecen las resistencias, mientras que los de espectro reducido tienen un efecto más limitado sobre las bacterias comensales y permiten reservar para el futuro otras opciones terapéuticas. En infecciones graves que requieren un tratamiento inmediato, los antibióticos de amplio espectro pueden ser necesarios al principio, pero el tratamiento se debe ajustar según los resultados del cultivo. El coste del cultivo está justificado al permitir un tratamiento dirigido, con antibióticos más económicos en muchos casos y reducir el riesgo de multirresistencias.
• La citología y el cultivo bacteriano son esenciales para el uso racional de antibióticos. La citología permite confirmar rápidamente la presencia de bacterias, mientras que con el cultivo se pueden identificar los patrones de resistencia. Esto es especialmente importante en los tratamientos prolongados, las infecciones resistentes y los casos potencialmente mortales. El fracaso en el tratamiento de primera elección no debe llevar a cambiar de antibiótico sin los resultados del cultivo. “Si al principio no se tiene éxito, es preferible probar una estrategia distinta en lugar de otro fármaco”.
• Transformar la política de uso de antibióticos. Una política colaborativa basada en evidencias garantiza una prescripción responsable en la clínica. Seguir las indicaciones del póster PROTECT ME ayuda a establecer las estrategias de primera línea. Las políticas deben incluir las opciones de antibióticos, las pruebas diagnósticas y los tratamientos alternativos. Se ha demostrado la importancia de la participación de las partes interesadas para maximizar el impacto de las directrices sobre el uso de antibióticos en entornos de atención médica, tanto humana como veterinaria (15,16). 
• Monitorizar el rendimiento y la situación local. Realizar un seguimiento de las infecciones del sitio quirúrgico y ajustar los protocolos según sea necesario. Auditar el uso de antibióticos, en particular de antibióticos restringidos, como las fluoroquinolonas y la cefovecina.
• Educar y colaborar. La presión de los clientes en cuanto al uso de antibióticos a menudo se debe a la falta de conocimiento. Explicar las alternativas y los riesgos reduce esta presión y enseñar las medidas de higiene y prevención de enfermedades favorece una prescripción responsable. Herramientas, como los formularios de fármacos que no requieren prescripción, pueden reforzar la decisión de no prescribir antibióticos, una estrategia demostrada en medicina humana.

Con estas medidas podemos reducir el uso innecesario de antibióticos, mejorar los resultados del tratamiento y mitigar el aumento de resistencias a los antibióticos.

Prescripción racional de antiparasitarios  

A diferencia de lo que ocurre con la resistencia a los antibióticos, los principios del uso responsable de antiparasitarios están menos definidos y dependen mucho más del conocimiento local y la comprensión del riesgo. En las últimas tres décadas, se ha producido un cambio cultural en muchos países, donde se ha pasado del uso terapéutico tras confirmar la infestación al uso preventivo rutinario. Este cambio se ha producido como respuesta al desarrollo de tratamientos más seguros (para el animal) y más cómodos, y a la propagación de parásitos como Angiostrongylus, que pueden causar enfermedades graves (17). 

A la hora de prescribir un antiparasitario, los veterinarios deben adoptar siempre una estrategia basada en el riesgo, en lugar de utilizarlos de forma rutinaria. En ciertas regiones de algunos países, puede ser necesaria la profilaxis rutinaria debido al riesgo y peligro de determinadas parasitosis (p. ej., la dirofilariosis canina [Dirofilaria immitis]) (18). Sin embargo, esto no puede aplicarse a todos los parásitos en todos los países. Incluso en las regiones donde se recomienda la profilaxis rutinaria, es importante utilizar productos de espectro más limitado y administrarlos correctamente. Sabemos que existen muchas lagunas en cuanto a datos científicos de parásitos y antiparasitarios, lo que dificulta el análisis del riesgo. Los autores proponen que los veterinarios y los tutores consideren el impacto de los antiparasitarios antes de usarlos y sigan las recomendaciones que se indican en la Tabla 1.

Tabla 1. Cómo estimar el IMPACTO de los antiparasitarios antes de su uso.

A la hora de prescribir antiparasitarios los veterinarios deben asegurarse de contar con el consentimiento informado de sus clientes y el respaldo de las directrices y/o protocolos de la clínica. En el Reino Unido, esta estrategia se basa en las recomendaciones de la BVA, la BSAVA y la BVZS sobre el uso responsable de antiparasitarios en gatos y perros (19) y se complementa con otros recursos, como el póster del plan de 5 puntos (Figura 3). En otros países, existen requisitos legales, directrices y políticas nacionales que hay que consultar y considerar cuidadosamente. 

Realizar pruebas para detectar endoparásitos puede ayudar a reducir el uso innecesario de endoparasitarios, así como a evaluar el riesgo a nivel local e individual y detectar una posible resistencia a los antiparasitarios. Sin embargo, es importante tener en cuenta que las distintas técnicas de flotación fecal pueden dar resultados diferentes, según el parásito y el método utilizado (20). Los datos recopilados de distintos laboratorios pueden ser útiles para evaluar la prevalencia regional o nacional, aunque puede que no sea aplicable a nivel local (21). 

Prescripción adecuada de quimioterápicos

El uso de agentes quimioterápicos en la clínica veterinaria de pequeños animales representa un riesgo para la salud ocupacional, animal y pública (22). Cada vez se utilizan más y en mayor variedad de entornos clínicos. Los avances en la quimioterapia (como la quimioterapia metronómica) pueden reducir aún más el control en las clínicas, ya que los medicamentos se administran en casa. Además, las sustancias nuevas, como los inhibidores de c-Kit, aunque no forman parte de la quimioterapia convencional, pueden presentar riesgos similares, sobre todo durante el embarazo, y deben manipularse como fármacos citotóxicos. Estas son algunas reglas básicas:

• La indicación correcta: dado que la exposición a la quimioterapia conlleva riesgos considerables, tanto para el paciente como para quienes manipulen los quimioterápicos, estas sustancias solo deben prescribirse cuando esté absolutamente indicado. Esta indicación requiere que el diagnóstico se confirme histológica o citológicamente y que exista la probabilidad de respuesta al tratamiento. El uso de quimioterápicos en la investigación se debe limitar a ensayos clínicos controlados.
• Reducción de la exposición: la exposición ocupacional puede producirse durante la manipulación, ya sea al limpiar líquido derramado o por contacto con líquidos corporales o excrementos de pacientes tratados con quimioterapia. La exposición puede ocurrir por contacto directo con la piel, inhalación de partículas del fármaco en aerosol, ingestión o pinchazo con agujas. El entorno en el que se trata y aloja el paciente después de la quimioterapia puede estar contaminado por heces, orina y otros líquidos corporales. Por lo tanto, tanto los propietarios como el entorno corren riesgo de contaminación (23). 
• Evaluación de la idoneidad del entorno y el personal (competencia y nivel de formación) para administrar quimioterapia, así como de la adherencia de los tutores a los protocolos de gestión de residuos antes de iniciar el tratamiento. Todos los tutores deben recibir información escrita sobre los posibles riesgos de los fármacos citotóxicos (para las personas, los animales tratados y el ambiente). Esto debe incluir el periodo de excreción del fármaco administrado y el manejo de las secreciones del paciente (saliva, orina, vómito, heces).
• Coste y seguridad de la quimioterapia: sin duda, algunas de las medidas descritas anteriormente aumentan el coste de la quimioterapia y, por desgracia, en algunos casos, pueden hacer que el tratamiento sea inasequible. Sin embargo, las clínicas tienen la responsabilidad legal de proteger a sus empleados y al público, y los profesionales veterinarios tienen el deber de cuidar a sus pacientes. Por lo tanto, el coste no es motivo para no seguir los procedimientos de seguridad adecuados. Para obtener más información sobre protocolos específicos de manejo de quimioterápicos, se recomienda consultar distintos recursos (24). 

Conclusión

Inevitablemente, cuando los veterinarios tienen que prescribir y utilizar ciertos medicamentos para el tratamiento de enfermedades de los animales se enfrentan al dilema de equilibrar la salud humana, animal y medioambiental, sin dejar de lado cómo obtener el mejor resultado para sus pacientes. Las guías son puntos de referencia útiles, pero solo tienen valor si son independientes, basadas en la evidencia y las siguen la mayoría de los profesionales. En el próximo artículo, analizaremos los factores necesarios para el desarrollo de guías sólidas y para que los veterinarios y tutores sigan las buenas prácticas.

Bibliografía

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