Prescrizione sostenibile 2 / Amministrazione efficace nella struttura veterinaria

Introduzione

Nel questo secondo di tre articoli, esamineremo come gestire al meglio i farmaci veterinari nel settore dei piccoli animali, in modo da minimizzare lo sviluppo di resistenze e la contaminazione ambientale. Queste discussioni sono spesso limitate dalla mancanza di evidenze scientifiche, ma in assenza di dati si possono adottare precauzioni ragionevoli. L‘ultimo articolo suggerirà, tra le altre cose, su quali campi di studi si dovrebbe investire in futuro per salvaguardare l‘efficacia di questi farmaci, proteggendo al tempo stesso l‘ambiente.

Questo articolo considera tre gruppi di farmaci, ovvero antibatterici, parassiticidi e chemioterapici. Sebbene siano considerati antimicrobici anche i fungicidi e gli agenti antivirali, e il fatto che gran parte della nostra comprensione di ciò che costituisce una prescrizione responsabile possa essere probabilmente applicata ad altre categorie di antimicrobici, le evidenze sono minori in queste ultime classi (1). 

Linee guida per l‘uso responsabile degli antibiotici

Un approccio One Health alla gestione sostenibile antibiotica, coordinato e rigorosamente attuato, è essenziale per preservarne l‘efficacia per le generazioni future. Sono state sviluppate molte iniziative indipendenti che offrono raccomandazioni per l‘uso razionale degli antibiotici nei piccoli animali, tra cui le linee guida BSAVA PROTECT ME, le linee guida danesi sull‘uso degli antibiotici, il libro GRAM di CEVA e altre risorse nazionali (Riquadro 1) (2).

Riquadro 1. Categorie di antibiotici secondo l’Agenzia europea per i medicinali.

Ulteriori linee guida, specifiche per apparato, sull‘uso degli antibiotici sono state prodotte dall’ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases) e coprono la gestione delle infezioni delle vie urinarie, dell’apparato respiratorio e della piodermite ab (3-5). Più recentemente, sono state sviluppate linee guida europee per supportare la gestione della diarrea acuta nel cane (6) e il processo decisionale per la profilassi chirurgica negli animali da compagnia (7). Esistono anche una serie di piattaforme didattiche online che permettono ai medici veterinari di accedere e mettere in atto misure di gestione sostenibile (8). Tutte queste risorse hanno lanciato un messaggio sorprendentemente coerente, soprattutto per quanto riguarda le condizioni cosiddette “big win” (grande successo), cioè quelle situazioni cliniche di comune riscontro che possono essere gestite in modo efficace e sicuro senza gli antibiotici.

La consapevolezza delle linee guida sull‘uso degli antibatterici è strettamente correlata a una maggiore tendenza a non usarli per quelle patologie che migliorano da sole (ad es. FLUTD, vomito o diarrea acuta, e infezioni delle vie respiratorie superiori) (9). La conoscenza di tutte queste linee guida sull‘uso degli antimicrobici è in continua crescita, e si auspica che si traduca in maggiori livelli di aderenza e una miglior gestione sostenibile. La riduzione, già segnalata, della durata di un tipico ciclo di antibatterici per la cistite canina sporadica, passata da una mediana di 14 giorni nel 2016/17 a 10 giorni nel 2018, potrebbe riflettere una maggiore consapevolezza delle raccomandazioni dell’ISCAID (10).

Per influenzare in modo efficace le abitudini di prescrizione è essenziale che le raccomandazioni siano comunicate in modo efficace al pubblico di riferimento. Ciò può essere facilitato attraverso l‘uso delle nuove tecnologie (ad es. l‘app First Line prodotta dall‘Ontario Veterinary College (11) offre una guida alla gestione sostenibile delle prescrizioni) o traducendo i materiali in diverse lingue per migliorare l’accessibilità (9). 

Prescrizione razionale degli antibiotici

Esistono molte risorse che offrono ottimi consigli, ma ai fini del presente articolo gli autori useranno l‘acronimo PROTECT ME per illustrare i principi di base della gestione ottimale e sostenibile degli antibiotici (Figura 1) (Riquadro 2). Il poster PROTECT ME (sviluppato per la prima volta nel 2012 e aggiornato poi due volte, nel 2019 e nel 2023) è stato sviluppato per generare discussioni durante i meeting nelle strutture, in modo che tutti gli utilizzatori delle linee guida abbiano un interesse personale nell‘approccio alla gestione sostenibile della propria struttura. È diventato una risorsa chiave per i medici veterinari che esercitano nel Regno Unito e altrove, e si raccomanda a tutte le strutture di rivedere il proprio uso degli antibiotici in linea con i principi identificati nel poster.

Figura 1. L‘acronimo inglese PROTECT ME offre una guida sintetica per contribuire a migliorare la conoscenza e la comprensione della resistenza agli antibiotici tra professionisti veterinari e proprietari; ciò è fondamentale per ridurre la minaccia rappresentata dai ceppi batterici resistenti. 

Riquadro 2. Garantire una valida gestione sostenibile degli antibiotici nella pratica (adattato da 12).

• Prescrivere gli antibiotici solo quando è necessario. L‘uso non necessario degli antibiotici nei piccoli animali è comune. Sono spesso prescritti per patologie che non hanno una causa batterica, come diarrea, tosse, scolo nasale e cistite felina. Molte di queste patologie sono di origine virale, tossica, o immunomediata, cosa che rende gli antibiotici inefficaci e ritarda potenzialmente il trattamento appropriato. Anche in caso di infezioni batteriche secondarie, intervenire sulla causa principale può rendere superfluo l‘uso degli antibiotici. In chirurgia, i farmaci non devono sostituire la corretta asepsi, e una chirurgia pulita (ad es., sterilizzazione, rimozione di masse dermiche) non richiede l‘uso routinario di antibiotici. È importante metterne in discussione l‘uso post-operatorio e valutare se influiscano realmente sugli esiti chirurgici; oggi, l‘uso degli antibiotici post-operatori è stato abbandonato persino negli impianti ortopedici.
• Sostituire con trattamenti diversi. Gli approcci non farmacologici vanno considerati la “prima scelta” in un numero crescente di casi (Figura 2). Ad esempio, la sindrome da diarrea emorragica acuta viene sempre più spesso trattata con fluidi endovenosi, assistenza infermieristica appropriata, antiemetici e probiotici, ma senza antibiotici. Gli ascessi causati da morso nel gatto possono essere spesso trattati esclusivamente con incisione, drenaggio e lavaggio. La tosse dei canili può essere gestita di frequente con farmaci antitussigeni e riposo.
• Ottimizzare le dosi e le vie di somministrazione. I cicli più corti sono spesso efficaci quanto quelli più lunghi. La medicina umana si è allontanata dalle durate standard, e la pratica veterinaria dovrebbe seguirne l‘esempio. Lo studio “Stop on Sunday” sta indagando le durate ottimali per la cistite canina sporadica (13). I medici veterinari possono provare cicli più corti, rivalutando il caso prima del completamento. Ove possibile, si dovrebbero preferire i trattamenti topici per ridurre l‘impatto degli antibiotici sistemici sui microbiomi.
• Trattare in modo efficace. Quando prescrivono un farmaco, i medici veterinari dovrebbero sempre considerare quali batteri sono più probabilmente coinvolti in ogni specifico caso. È importante anche pensare a quali antibiotici penetreranno nei tessuti interessati. Poiché queste informazioni non sono sempre disponibili, si possono utilizzare linee guida (come il poster PROTECT ME) al fine di scegliere farmaci efficaci per infezioni specifiche. Patologie come la pielonefrite e la prostatite richiedono antibatterici che raggiungano le sedi di infezione ad es. i fluorochinoloni o i sulfamidici potenziati. È fondamentale anche la somministrazione corretta: risorse come il sito Web International Cat Care (14) offrono indicazioni ai proprietari su come somministrare correttamente i farmaci orali, riducendo potenzialmente la dipendenza dalle iniezioni con farmaci a lunga durata d‘azione.
• Utilizzare antibiotici a spettro ristretto. Gli antibiotici ad ampio spettro favoriscono lo sviluppo di resistenza, mentre le scelte a spettro limitato restringono gli effetti sui batteri commensali e preservano le opzioni di trattamento future. Nelle infezioni gravi, che richiedono un trattamento immediato, all‘inizio potrebbero essere necessari antibatterici ad ampio spettro, ma i risultati colturali guidano in un secondo momento il perfezionamento della terapia. La coltura è giustificata poiché consente un trattamento mirato, spesso con farmaci più economici, e riduce i rischi di multi-farmacoresistenza.
• Eseguire la citologia e la coltura. La citologia e la coltura batterica sono essenziali per una gestione sostenibile: la citologia conferma rapidamente il coinvolgimento batterico, mentre la coltura identifica le sensibilità ai farmaci. Ciò è particolarmente importante in caso di trattamenti prolungati, infezioni resistenti, e casi potenzialmente letali. Gli insuccessi del trattamento di prima linea non devono spingere a cambiare l‘antibiotico senza prima avere i risultati colturali; “se al primo tentativo non si ottiene un risultato, provare un approccio diverso e non un farmaco diverso.
• Personalizzare il protocollo della struttura. Protocolli per gli antibiotici collaborativi e basati su evidenza clinica garantiscono una prescrizione responsabile. La compilazione dei poster PROTECT ME aiuta a stabilire un approccio di prima linea. I protocolli dovrebbero coprire la scelta degli antibiotici, i test diagnostici e i trattamenti alternativi. L‘importanza del coinvolgimento delle parti interessate per massimizzare l‘impatto delle linee guida sull‘uso degli antibiotici è stata riconosciuta nel contesto dell‘assistenza sanitaria sia umana che veterinaria (15,16).
• Monitorare la situazione locale e le prestazioni. Monitorare le infezioni del sito chirurgica e adattare i protocolli come richiesto. Controllare l‘uso degli antibiotici, in particolare quelli da limitare, come i fluorochinoloni e la cefovecina.
• Istruire e collaborare. La pressione dei clienti per una prescrizione antibiotica deriva spesso da una mancanza di consapevolezza; spiegare le alternative e i rischi riduce queste richieste, mentre educare i proprietari di pet sull‘igiene e la prevenzione delle malattie favorisce le prescrizioni responsabili. Strumenti come le prescrizioni di farmaci da banco possono rafforzare nella decisione di non prescrivere antibiotici, una strategia comprovata nella medicina umana.

Attuando queste pratiche, possiamo ridurre l‘uso non necessario di antibiotici, migliorare l’esito dei trattamenti, e mitigare l‘aumento della resistenza farmacologica.

Prescrizione razionale dei parassiticidi  

A differenza di quanto avviene con la resistenza agli antibiotici, i principi di prescrizione responsabile di parassiticidi sono definiti meno chiaramente e si basano molto di più sulla conoscenza e la comprensione del rischio locale. Negli ultimi tre decenni, molti Paesi hanno mostrato un cambiamento culturale, passando dall‘uso dei parassiticidi come trattamento delle infestazioni confermate a trattamenti preventivi di routine. Questo cambiamento è avvenuto in risposta allo sviluppo di trattamenti più sicuri (per l’animale) e più convenienti, come pure alla diffusione di parassiti come Angiostrongylus che causano una malattia significativa nelle popolazioni di pet (17). 

Quando prescrivono parassiticidi, i medici veterinari dovrebbero sempre adottare un approccio basato sul rischio anziché limitarsi a usarli di routine. In determinate aree di alcuni Paesi, i rischi e i pericoli dei parassiti (ad es. le filarie cardiopolmonari canine [Dirofilaria immitis]) richiedono una profilassi di routine (18). Tuttavia, non si può estendere questa politica a tutti i parassiti in tutti i Paesi. Anche nelle aree in cui sono previste profilassi di routine, è importante utilizzare i prodotti caratterizzati dallo spettro più limitato e usarli correttamente. È noto che esistono molte lacune sulle evidenze per quanto riguarda parassiti e parassiticidi, cosa che complica l‘analisi del rischio. Gli autori propongono che, prima di utilizzarli, i medici veterinari e proprietari considerino il concetto di “IMPATTO” dei parassiticidi attenendosi a quanto elencato nella Tabella 1.

Tabella 1. Come stimare l’impatto (IMPACT nell’acronimo inglese) dei parassiticidi prima del loro utilizzo.

I medici veterinari devono assicurarsi di ottenere il consenso informato dai propri clienti e avere il supporto di linee guida e/o protocolli pratici ben consolidati nel prescrivere i parassiticidi. Nel Regno Unito, questo approccio si basa sulle posizioni di BVA, BSAVA e BVZS relativamente all‘uso responsabile dei parassiticidi per cani e gatti (19) e si affianca alle risorse esistenti come il poster del piano in 5 punti (Figura 3). In altri Paesi esistono requisiti legali, linee guida e politiche nazionali che vanno consultate e considerate attentamente. 

I test diagnostici possono aiutare a ridurre l‘uso non necessario degli endoparassiticidi, valutare i livelli di rischio locali e individuali, e rilevare qualsiasi potenziale resistenza ai parassiticidi. Tuttavia è importante capire che le varie tecniche di flottazione fecale possono dare risultati diversi, a seconda del parassita e del metodo (20). I dati raccolti da laboratori diversi possono fornire una valutazione della prevalenza regionale o nazionale, ma questo potrebbe non essere pertinente a livello locale (21). 

Prescrizione ottimale dei chemioterapici

L‘uso degli agenti chemioterapici nel settore dei piccoli animali rappresenta un rischio per la salute professionale e animale, come pure per la salute pubblica (22). L‘uso di questi farmaci sta crescendo e sono impiegati in una gamma più ampia di contesti clinici. Gli sviluppi nella chemioterapia (come la terapia metronomica) possono ridurre ulteriormente il controllo in struttura, poiché i pazienti somministreranno i farmaci a casa. Inoltre, agenti innovativi come gli inibitori di c-kit, sebbene non siano una chemioterapia convenzionale, possono comportare rischi simili, soprattutto durante la gravidanza, e dovrebbero essere manipolati come farmaci citotossici. In questo caso valgono alcune regole di base:

• L‘indicazione corretta: dato che l‘esposizione alla chemioterapia comporta rischi considerevoli, sia per il paziente che per chi manipola i chemioterapici, questi agenti dovrebbero essere prescritti solo quando assolutamente indicati. Questa indicazione richiede che la malattia venga confermata istologicamente o citologicamente, e che sia probabile una risposta clinica. L‘uso sperimentale dovrebbe essere limitato agli studi clinici controllati.
• Riduzione dell‘esposizione: l‘esposizione professionale può verificarsi durante la manipolazione degli agenti, sia tramite la pulizia del paziente, sia tramite il contatto con fluidi corporei o deiezioni. L‘esposizione può avvenire tramite contatto diretto con la cute, inalazione di particelle del farmaco in forma di aerosol, ingestione, o ferite provocate da aghi. L‘ambiente in cui il paziente viene trattato e ospitato dopo la chemioterapia è a rischio di contaminazione a causa di feci, urina e altri fluidi corporei; pertanto, sia i proprietari che l‘ambiente sono a rischio di contaminazione (23).
• I medici veterinari dovrebbero valutare l‘idoneità del proprio ambiente e del personale (in termini di livello e formazione) per la somministrazione della chemioterapia prima di utilizzarla, e dovrebbero anche valutare la capacità dei proprietari di aderire ai protocolli per la gestione dei rifiuti. Tutti i proprietari devono ricevere informazioni scritte sui potenziali pericoli dei farmaci citotossici (per l‘uomo, i pet trattati e l‘ambiente). Questo deve includere il periodo di escrezione associato ai farmaci somministrati e le modalità di gestione delle deiezioni del paziente (saliva, urina, vomito, feci).
• Costo e sicurezza della chemioterapia: non c‘è dubbio che alcune delle misure di mitigazione sopra descritte finiscano per aumentare il costo della chemioterapia e, purtroppo, in alcuni casi potrebbero rendere inaccessibile il trattamento. Tuttavia, le strutture hanno la responsabilità legale di tutelare i propri dipendenti e il pubblico, e i professionisti veterinari hanno il dovere di prendersi cura dei propri pazienti. Pertanto, il costo non è una ragione valida per non adottare procedure di sicurezza adeguate. Per ulteriori informazioni sui protocolli di manipolazione specifici per i chemioterapici, si raccomandano varie risorse (24).

Conclusione

Inevitabilmente, quando si prescrivono e utilizzano medicinali per trattare le malattie animali, i medici veterinari si trovano ad affrontare il problema di trovare un equilibrio tra salute umana, animale e ambientale, e ottenere al contempo l‘esito migliore per i loro pazienti. Le linee guida sono punti di riferimento utili, ma hanno un valore reale solo se sono indipendenti, basate sull‘evidenza, e seguite dalla maggior parte dei professionisti. Nel prossimo articolo esamineremo i fattori da considerare per sviluppare linee guida robuste e consentire a medici veterinari e proprietari di seguire la migliore prassi. 

Riferimenti

1. https://www.woah.org/en/preserving-antimicrobials-as-lifesavers-for-humans-animals-plants-and-ecosystems/#:~:text=Antimicrobials%20are%20agents%20used%20to,may%20also%20have%20antimicrobial%20properties.
2. Allerton F, Prior C, Bagcigil AF, et al. Overview and evaluation of existing guidelines for rational antimicrobial use in small-animal veterinary practice in Europe. Antibiotics (Basel). 2021;10(4);409.
3. Weese JS, Blondeau J, Boothe D, et al. International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract infections in dogs and cats. Vet. J. 2019;247:8-25.
4. Hillier A, Lloyd DH, Weese JS, et al. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet. Dermatol. 2014;25(3):163-e43.
5. Lappin MR, Blondeau J, Boothe D, et al. Antimicrobial use guidelines for treatment of respiratory tract disease in dogs and cats: Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. J. Vet. Intern. Med. 2017;31(2):279-294.
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7. Sørensen TM, Scahill K, Ruperez JE, et al. Antimicrobial prophylaxis in companion animal surgery: A scoping review for European Network for Optimization of Antimicrobial Therapy (ENOVAT) guidelines. Vet. J. 2024;304:106101.
8. Allerton F, Russell J. Antimicrobial stewardship in veterinary medicine: a review of online resources. JAC Antimicrob. Resist. 2023;5(3):dlad058.
9. Farrell S, Bagcigil AF, Chaintoutis SC, et al. A multinational survey of companion animal veterinary clinicians: How can antimicrobial stewardship guidelines be optimised for the target stakeholder? Vet. J. 2024;303:106045.
10. Weese JS, Webb J, Ballance D, et al. Evaluation of antimicrobial prescriptions in dogs with suspected bacterial urinary tract disease. J. Vet. Intern. Med. 2021;35(5):2277-2286.
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14. https://icatcare.org/articles/how-to-give-a-cat-medication Accessed 26^th March 2025
15. Petkovic J, Riddle A, Akl EA, et al. Protocol for the development of guidance for stakeholder engagement in health and healthcare guideline development and implementation. Syst. Rev. 2020;9(1):21.
16. Rees GM, Bard A, Reyher KK. Designing a national veterinary prescribing champion programme for Welsh veterinary practices: The Arwain Vet Cymru Project. Antibiotics (Basel). 2021;10(3);253.
17. Morgan ER, Modry D, Paredes-Esquivel C, et al. Angiostrongylosis in animals and humans in Europe. Pathogens 2021;10(10);1236.
18. Anvari D, Narouei E, Daryani A, et al. The global status of Dirofilaria immitis in dogs: a systematic review and meta-analysis based on published articles. Res. Vet. Sci. 2020;131:104-116.
19. https://www.bva.co.uk/take-action/our-policies/responsible-use-of-parasiticides-for-cats-and-dogs/ Accessed 26^th March 2025
20. Dryden MW, Payne PA, Ridley R, et al. Comparison of common fecal flotation techniques for the recovery of parasite eggs and oocysts. Vet. Ther. 2005;6(1):15-28.
21. Sobotyk C, Upton KE, Lejeune M, et al. Retrospective study of canine endoparasites diagnosed by fecal flotation methods analyzed across veterinary parasitology diagnostic laboratories, United States, 2018. Parasit. Vectors. 2021;14(1):439.
22. Klahn S. Chemotherapy safety in clinical veterinary oncology. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2014;44(5):941-963.
23. Janssens T, Brouwers EE, de Vos JP, et al. Determination of platinum surface contamination in veterinary and human oncology centres using inductively coupled plasma mass spectrometry. Vet. Comp. Oncol. 2015;13(3):305-313.
24. https://www.bsavalibrary.com/content/book/10.22233/9781913859312 Accessed 26^th March 2025.