Piodermite canina: un approccio a più livelli

Introduzione

La piodermite è un‘infezione batterica della cute, generalmente distinta in superficiale e profonda a seconda dello strato cutaneo interessato. I segni clinici della piodermite superficiale comprendono papule eritematose e pustole (Figura 1) che possono concentrarsi sui follicoli piliferi. Sulla cute sono spesso presenti anche croste di colore da miele a marrone (Figura 2) che possono aderire ai fusti piliferi. Si possono anche notare collaretti epidermici (Figura 3), che si sviluppano come un‘area circolare di desquamazione. Nei casi cronici si riscontrano alopecia, iperpigmentazione e ulcerazioni (Figura 4). Le lesioni della piodermite profonda appaiono clinicamente come ulcere e fistole (Figura 5) 1.

Agenti eziologici

I batteri associati alla piodermite derivano fondamentalmente dall‘iperproliferazione della normale flora cutanea dell‘animale; i batteri più comunemente identificati nei casi di piodermite sono gli Staphylococcus spp. coagulasi-positivi. Di questi, S. pseudointermedius è il più comune tra i cani, mentre S. aureus, altro batterio coagulasi-positivo, è più diffuso tra i gatti. S. schleiferi ed è stato segnalato come il secondo batterio più comune nella piodermite canina; un aspetto unico di questo microrganismo è che si tratta di una specie a coagulasi variabile, alcuni studi lo identificano come coagulasi-positivo, mentre altri lo classificano come coagulasi-negativo 2. Storicamente gli Staphylococcus spp. coagulasi-negativi sono stati identificati come non patogeni, ma studi più recenti mostrano che questi batteri (che includono S. epidermidis, S. xylosus, ed S. haemolyticus [1,3,4]) possono essere patogeni. Occasionalmente, vengono identificati tra batteri coinvolti nella piodermite anche lo Streptococcus canis, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium auriscanis, Escherichia coli e Proteus spp. 1.

Resistenza agli antibiotici

I batteri sono in continua evoluzione, acquisiscono meccanismi di resistenza o vanno incontro a mutazioni genetiche, e sono ben note le mutazioni genetiche di Staphylococcus spp. volte ad eludere gli antibiotici. Una mutazione genetica comune, identificata nell‘80-94% dei casi di S. Pseudointermedius, è quella del gene blaZ, di cui è nota la resistenza ai beta-lattamici, rendendo dunque inefficace l‘uso di amoxicillina, ampicillina e penicillina. L‘amoxicillina può ancora essere efficace in questi casi se usata in forma associata, ad es. amoxicillina-acido clavulanico 5,6. 

Una delle maggiori preoccupazioni per la salute in Medicina Veterinaria è la mutazione del gene mecA. Questo codifica per una proteina di legame per la penicillina alterata (PBP2a) con bassa affinità per tutti i β-lattamici, comprese penicilline, cefalosporine e carbapenemi, il che significa che i β-lattamici non possono legarsi alla parete della cellula batterica per uccidere il microrganismo. I batteri portatori di questa mutazione genetica vengono identificati come stafilococco meticillino-resistente (MRS) con le specie riportare di seguito, ad esempio Staphylococcus pseudointermedius meticillino-resistente ((MRSP) e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) 2,7. È stata sviluppata una nuova generazione di cefalosporine efficaci contro MRSA, ma queste dovrebbero essere riservate alla medicina umana. È comune che MRS risulti resistente a una combinazione di altri farmaci, inclusi aminoglicosidi, cloramfenicolo, fluorochinoloni, lincosamide, tetracicline, sulfamidici potenziati e rifampicina. Questi microrganismi possono quindi essere considerati multifarmacoresistenti (MDR) se sono resistenti a due ulteriori classi di antibiotici, o estesamente farmacoresistenti (XDR) quando sono resistenti a tutte le classi antibiotiche a parte due o una 2,7.

Prevalenza e fattori di rischio

MRSP è stato identificato negli animali per la prima volta nel 2005, in Belgio 8, da allora è stato identificato negli animali di numerosi altri paesi Paesi, se non in tutti. La sua prevalenza, tuttavia, mostra una notevole variabilità geografica, ciò potrebbe essere dovuto all’adozione di diverse linee guida relative alla gestione e alle restrizioni riguardo l’uso degli antibiotici. Nel 2011, sono stati segnalati tassi di MRSP dello 0-4,5% nei cani ospitati nei rifugi e fino allo 7% nei cani affetti da malattia cutanea. A quel tempo, a seconda del paese, una percentuale del 30-66% degli isolati di S. pseudointermedius era meticillino-resistente 9. Un recente studio condotto negli USA ha dimostrato che la prevalenza di S. pseudointermedius oxacillina-resistenti (determinante per la meticillino-resistenza) è aumentata in modo statisticamente significativo tra il 2010 e il 2021 10, mentre un altro studio USA ha evidenziato un aumento di MRSP dal 28% del 2010 all‘80% del 2020 11. La prevalenza ha visto un aumento significativo negli ultimi 10 anni in tutto il mondo.

In termini di fattori di rischio, uno studio ha evidenziato che i cani con anamnesi di trattamento con antibiotico nell‘ultimo mese hanno un rischio maggiore di MRSP rispetto allo Staphylococcus pseudointermedius meticillino-sensibile (MSSP) 5. Un altro studio ha dimostrato che gli animali a cui erano stati somministrati antibiotici l‘anno precedente avevano un rischio maggiore di essere multifarmacoresistenti 11. Lo sviluppo di MRSP è stato collegato anche a una precedente esposizione al fluorochinolone 12.

Diagnosi

Citologia

Il modo più semplice ed efficace per la diagnosi di piodermite è l’esame citologico delle lesioni cutanee (pustole, croste, collaretti epidermici). Esistono varie tecniche, tra cui la citologia per apposizione, la citologia esfoliativa e lo scotch test 13. Il tipo di metodo di prelievo si basa sulle caratteristiche della lesione da analizzare. Ad esempio, è facile prelevare un campione per impronta diretta da pustole e ulcerazioni, data la presenza di essudato. Lo scotch test può essere un‘opzione migliore per croste e collaretti epidermici, data la loro natura secca. L‘osservazione di cellule infiammatorie con batteri associati (Figura 6) supporta una piodermite, e quando le cellule infiammatorie contengono cocchi intracellulari (Figura 7) la diagnosi è confermata 1.

Coltura batterica

Quando non c‘è risposta alla terapia antibiotica empirica, sono necessarie la coltura batterica e l‘antibiogramma per stabilire quale sia l‘antibiotico sistemico più appropriato. Non è mai sbagliato fare la coltura in caso di piodermite, ma esistono dei criteri per stabilire quando è fortemente raccomandata. Le attuali raccomandazioni per la coltura batterica e l‘antibiogramma includono: 

1. riduzione inferiore al 50% delle lesioni entro 2 settimane di terapia antibiotica sistemica; 
2. comparsa di nuove lesioni cliniche (papule, pustole, collaretti epidermici, croste) due settimane o più dopo appropriata terapia antibiotica con una diagnosi citologica di piodermite; 
3. presenza di lesioni cliniche dopo sei settimane di terapia antibiotica insieme a una diagnosi di piodermite basata sulla citologia; 
4. batteri intracellulari a forma di bastoncello identificati tramite citologia; 
5. anamnesi di infezione multifarmacoresistente nell‘animale o in un altro animale della casa 1. 

Le pustole sono la lesione ideale per il prelievo, poiché è possibile inciderle usando poi un tampone sterile per il prelievo del campione. In presenza di essudato purulento, è una valida opzione anche il prelievo con tampone sterile sotto le croste. Se la lesione è completamente secca, come ad esempio una crosta o un collaretto epidermico, un metodo ideale da utilizzare è bagnare il tampone con soluzione salina prima di strofinare la cute. È stato dimostrato che questo metodo consente di ottenere un numero maggiore di batteri rispetto a un tampone asciutto 14. Nessuno dei metodi di prelievo sopra indicati richiede la disinfezione della superficie. Tuttavia, se si prevede di effettuare una biopsia cutanea per la coltura tissutale, si raccomanda di pulire la superficie per rimuovere i contaminanti 1.

Trattamento

Il trattamento della piodermite superficiale può essere ottenuto con la terapia topica o sistemica, o una combinazione di entrambe. Con l‘aumento della resistenza agli antibiotici, c‘è stata una spinta verso l‘uso maggiore di farmaci topici al posto degli antibiotici sistemici 10. Uno studio non ha dimostrato alcuna differenza tra il trattamento della piodermite superficiale canina con un antibiotico sistemico (amoxicillina-acido clavulanico) o con uno shampoo e una soluzione a base di clorexidina ad uso topico per un periodo di 4 settimane 15. 

Terapia topica

La terapia topica è storicamente poco utilizzata per trattare la piodermite superficiale 1, ma ha il vantaggio di raggiungere una concentrazione di farmaco maggiore rispetto a quella che può essere fornita per via sistemica. Inoltre, poiché la terapia viene applicata direttamente sulla cute, la concentrazione farmacologica non viene ridotta dal metabolismo sistemico. Quando si decide di utilizzare la terapia topica, sono necessarie due valutazioni; 

1. quale principio attivo utilizzare, e 
2. quale sarebbe la formulazione ideale per il caso specifico 

In termini di principi attivi, la clorexidina è ampiamente accessibile ed è l‘agente più spesso utilizzato. È disponibile in varie concentrazioni (2-4%) e alcuni prodotti la combinano con un antifungino, come ad esempio miconazolo, ketoconazolo o climbazolo. Sono disponibili studi che dimostrano come la concentrazione di clorexidina non è direttamente correlata all‘efficacia; ad esempio, uno shampoo con clorexidina al 4% non è superiore a uno shampoo con clorexidina al 2%/miconazolo al 2%. È stato dimostrato che la clorexidina ha lo stesso successo nel trattamento di MRSP e MSSP; inoltre, sebbene la resistenza alla clorexidina sia una preoccupazione comune, non c‘è alcuna evidenza che questo sia un dato clinicamente significativo 16.

Perossido di benzoile e lattato di etile sono i principi attivi più comuni dopo la clorexidina. Il perossido di benzoile risulta essere efficace nel trattamento della piodermite superficiale, ma le formulazioni disponibili sono significativamente limitate. Alcuni studi hanno mostrato tassi di successo variabili, ma va notato che sono necessari studi in vivo per dimostrare la reale efficacia del perossido di benzoile; questo perché l‘interazione con la cute produce radicali dell‘ossigeno molto reattivi, che sono molto validi contro i batteri. Il lattato di etile è simile al perossido di benzoile sotto molteplici aspetti, ma ancora una volta le formulazioni sono limitate e sono necessari studi in vivo per chiarirne la reale attività, dato che a livello cutaneo viene idrolizzato in etanolo e acido lattico 16. 

Alcuni dei principi attivi più recenti che hanno dimostrato successo nel trattamento della piodermite superficiale includono ipoclorito di sodio, perossido di idrogeno accelerato, composti dell‘argento, e oli essenziali o estratti vegetali. La candeggina diluita, il cui principio attivo è l‘ipoclorito di sodio, risulta essere efficace contro S. pseudointermedius 16, e sembra anche essere tollerata a livello cutaneo se diluita fino allo 0,005% 17. In alcuni Paesi, l‘ipoclorito di sodio è disponibile in combinazione con l‘acido salicilico nella formulazione di shampoo. Anche il perossido di idrogeno accelerato si è dimostrato efficace e viene fornito sotto forma di shampoo. I composti dell‘argento rappresentano un principio attivo interessante se usati in combinazione con altri prodotti come ad esempio la clorexidina, e sono disponibili molte formulazioni. Alcuni oli essenziali ed estratti vegetali sono stati aggiunti ai prodotti topici per favorire la risoluzione della piodermite o aiutare nella prevenzione 16.

La varietà di formulazioni disponibili per la terapia topica comprende shampoo, spray, salviette, mousse, lavaggi, balsami, gel, creme e unguenti. Un criterio che ci aiuti a decidere quale formulazione preferire è l‘estensione delle lesioni, se generalizzate, localizzate o focali. In presenza di lesioni generalizzate sarebbe ideale l’uso di shampoo, spray, mousse, lavaggi e balsami. Per le lesioni localizzate o focali sono valide opzioni le salviette, gel, creme e unguenti. Gli shampoo sono di gran lunga la formulazione più comune, disponibile con la massima varietà di principi attivi. Il protocollo tipico per l’uso di shampoo, spray e mousse prevede 2-3 applicazioni alla settimana fino a 7 giorni dopo la risoluzione; nel caso degli shampoo, il tempo di contatto prima del risciacquo deve essere di 10 minuti. Salviette, gel, creme e unguenti devono essere utilizzati ogni giorno 1.

Infine, l‘energia luminosa fluorescente è una nuova tecnologia che è stata utilizzata di recente, sia per la piodermite profonda che per quella superficiale. Questa tecnologia combina la luce fluorescente con i cromofori presenti in un gel per produrre fotoni a diverse lunghezze d‘onda, in modo da penetrare più in profondità nella cute influenzando l‘attività biologica, promuovendo la riparazione cutanea e favorendo l‘attività dell’antibiotico. Si è dimostrata utile come monoterapia per la piodermite superficiale, in alternativa agli antibiotici sistemici, nella risoluzione delle lesioni cutanee e nel ridurre il tempo di trattamento richiesto 18.

Terapia sistemica

Attualmente, per la piodermite superficiale si raccomanda che la terapia antibiotica sistemica duri 21 giorni o fino a 1 settimana dopo la risoluzione delle lesioni cutanee, mentre per le piodermiti profonde si raccomanda che siano trattate per 6 settimane o fino a 2 settimane dopo la risoluzione clinica. Queste raccomandazioni sono in fase di ulteriore valutazione e potrebbero subire dei cambiamenti in futuro. La piodermite profonda richiede una terapia sistemica, poiché è improbabile che la terapia topica raggiunga l‘area infetta. Poiché la gestione degli antibiotici è un obiettivo importante, sono state sviluppate linee guida riguardanti la scelta dell‘antibiotico per la piodermite superficiale, facendo una suddivisione in livelli (Tabella 1). Gli antibiotici del primo livello sono raccomandati come terapia empirica quando non è stata eseguita la coltura. Le cefalosporine di terza generazione sono collocate in un‘area grigia del primo/secondo livello, date le preoccupazioni relative all‘aumento della resistenza agli antibiotici da parte dei batteri gram-negativi. Gli antibiotici del secondo livello non dovrebbero essere utilizzati a meno che non sia stato eseguito un esame colturale con antibiogramma, a dimostrazione che sarebbe la scelta più valida. Gli antibiotici del terzo livello non dovrebbero essere utilizzati a meno che non vi sia altra opzione per trattare l‘infezione, poiché sono riservati alla medicina umana. Dato che le piodermiti superficiali possono essere trattate localmente, gli antibiotici del terzo livello non sono raccomandati; la piodermite profonda, che richiede una terapia sistemica, sarebbe l‘unica condizione in cui questi potrebbero essere applicabili 1.

Uno studio ha analizzato l’evoluzione della resistenza agli antibiotici tra il 2010 e il 2021 negli USA. È emerso un aumento significativo della resistenza nei confronti di clindamicina, amoxicillina-acido clavulanico, oxacillina, cefoxitina, cefpodoxima, tetraciclina, cloramfenicolo, eritromicina, marbofloxacina e gentamicina. Gli unici due antibiotici per i quali non è stato riscontrato un aumento della resistenza in quel periodo sono stati cefalotina e sulfamidici 10. Ciò dimostra la necessità di seguire le linee guida riguardanti l’uso degli antibiotici.

Tabella 1. Livelli per gli antibiotici sistemici.

Stato di portatore  

Una volta risolta la piodermite, è importante notare come molto facilmente la normale flora cutanea sarà costituita dallo stesso microrganismo trattato; uno studio ha riportato che, dopo la risoluzione dell‘infezione, in quasi la metà (45,2-47,6%) dei cani con piodermite dovuta a MRSP è stato identificato MRSP sulla cute o nelle aree di propagazione 19. Quasi altrettanto allarmante è stato scoprire che, quando i cani con piodermite dovuta a MSSP erano trattati con successo, nel 38,3% è stato successivamente identificato MRSP sulla cute o nelle aree di propagazione 19. Il tentativo di decolonizzare i cani infetti da MRSP, come si fa nei pazienti umani con MRSA, non ha successo. Inoltre, è stato dimostrato che i cani asintomatici a contatto con quelli infetti sono positivi con una frequenza simile a quella dei cani infetti da MRSP (67,4% contro 66,7%), dimostrando il potenziale di trasmissione per contatto da un cane infetto a uno sano che vive nella stessa abitazione 20. In questo studio, lo stato di portatore di MRSP è stato osservato in modo intermittente fino a 10 mesi dopo, il che giustifica il dover fare un esame colturale in quei casi in cui un animale con piodermite presenti un‘anamnesi di MRSP nell‘ultimo anno. 

Prevenzione della piodermite ricorrente

Nella maggior parte dei casi, la piodermite è una malattia secondaria, ed è quindi necessario valutare e controllare la malattia primaria per prevenire la recidiva della piodermite 1. La dermatite atopica è un comune precursore della piodermite nei cani, e in questi casi il trattamento dovrebbe concentrarsi sulla gestione dell‘atopia, così da prevenire l‘uso eccessivo di antibiotici. Uno studio australiano ha esaminato cani con dermatite atopica trattati con oclacitinib; rispetto ai cani di controllo, nei cani trattati con oclacitinib sono stati prescritti meno cicli di antibiotico 21. Anche la dieta può essere utile per prevenire la piodermite e ridurre le recidive e la gravità dei segni clinici della dermatite atopica; uno studio condotto su cani affetti nutriti con un alimento dietetico appropriato ha mostrato una diminuzione significativa dei segni di dermatite atopica in un periodo di 9 mesi 22.

Preoccupazioni zoonosiche

Quando si gestisce una piodermite, una preoccupazione comune dei proprietari è il potenziale zoonosico. Esiste il rischio concreto che i batteri passino dal pet al proprietario e viceversa 1. Uno studio condotto a Taiwan ha mostrato un rischio aumentato che i proprietari vengano colonizzati da S. pseudointermedius quando hanno tre o più cani, e se permettono al cane di leccare la faccia del proprietario 5. Se i proprietari vengono colonizzati dall‘MRSP dell‘animale, è possibile che la mutazione genetica di MRSP venga trasferita alla normale flora di Staphylococcus spp del proprietario, il che potrebbe comportare un rischio di infezioni da MRS 7.

Conclusione

La resistenza batterica sta aumentando significativamente nella piodermite. Pertanto, la terapia topica dovrebbe essere considerata il trattamento di prima linea per prevenire l‘ulteriore pressione sui batteri che può spingerli a sviluppare una resistenza agli antibiotici sistemici. Se sono necessari antibiotici sistemici, è fondamentale seguire uno schema a più livelli; gli antibiotici di Livello 1 possono essere adottati per una terapia empirica, mentre gli antibiotici di Livello 2 dovrebbero essere utilizzati solo quando indicato dall’esame colturale.