Metodi diagnostici per le reazioni avverse agli alimenti nei cani

Introduzione

Le reazioni avverse agli alimenti (RAC) comprendono l’intolleranza alimentare (FI) e l’ipersensibilità alimentare; quest’ultima, è suddivisa in allergia alimentare (FA), solitamente associata a reazioni IgE-dipendenti, e le reazioni infiammatorie cellulomediate nei confronti degli allergeni alimentari o di componenti della dieta, che sono comuni nei cani con dermatite atopica 1. Lo standard di riferimento per la diagnosi della RAC si basa sul miglioramento delle lesioni cutanee e del prurito durante la fase in cui si effettua la dieta di eliminazione (EDT) e sulla ricaduta dei segni clinici dopo un test di provocazione alimentare (FC) con la dieta originale, poiché non esistono in commercio test per formulare una diagnosi affidabile 2,3,4.

Le difficoltà pratiche legate alle diete di eliminazione stanno facendo crescere l’interesse per protocolli diagnostici che siano più facili da eseguire e più accettabili per i proprietari 1. I test allergologici nei cani con prurito cronico possono essere uno strumento utile per contribuire a formulare una dieta a numero limitato di ingredienti e sviluppare le linee guida per il test di provocazione, poiché contribuiscono a evitare gli insuccessi nel tentativo di determinare la composizione, e sono anche utili a far risparmiare tempi e costi. Questo articolo intende esaminare la letteratura veterinaria sull’uso dei test con estratti alimentari per valutare le RAC nei cani.

Diete di eliminazione  

La possibilità di una RAC va considerata in tutti i cani con prurito cronico e persistente, una volta escluse altre malattie cutanee pruriginose con origine infettiva/parassitaria e le reazioni allergiche correlate alla saliva di artropodi 5. Generalmente, si sospetta una RAC quando il prurito e le lesioni si riducono di almeno il 50% dopo aver istituito un EDT, e la condizione è confermata quando i segni clinici si ripresentano dopo l’FC 3.

I componenti dietetici per l’EDT sono solitamente scelti in base all’anamnesi dell’animale, e si usano preferibilmente solo ingredienti a cui l’animale non sia stato regolarmente esposto in precedenza. Gli studi dimostrano che i cani con allergia alimentare rispondono raramente a una dieta di eliminazione nella prima settimana in cui viene fornita; al contrario, circa il 50% mostra una riduzione significativa dei segni dopo tre settimane, e oltre l’85% migliora dopo cinque settimane; tale valore supera infine il 95% se lo studio con dieta di eliminazione viene esteso a otto settimane. Alcuni cani potrebbero richiedere un’estensione della dieta a 12 settimane 3 (Figura 1).

È stato dimostrato che il tempo necessario per l’EDT può essere ridotto se le forme iniziali di prurito e infiammazione dovute all’allergia vengono controllate con un breve ciclo di farmaci antinfiammatori 6. Uno studio ha utilizzato prednisolone (per due o tre settimane) od oclacitinib (per tre settimane), con il test di provocazione alimentare avviato dopo quattro settimane, mostrando che la diagnosi poteva essere emessa entro sei settimane. In questo studio, la diagnosi di reazioni indotte dagli alimenti nei cani con AD era del 100% in entrambi i gruppi, e il valore predittivo negativo era del 95% quando si utilizzava prednisolone, rispetto al 63% di valori predittivi positivi e al 100% di valori predittivi negativi quando si utilizzava oclacitinib 7. Pertanto, il prednisolone sembra essere l’opzione migliore per la maggior parte dei cani, forse a causa dell’esordio più rapido e degli effetti antinfiammatori più ampi dei glucocorticoidi 6,7.

Diete a contenuto limitato di ingredienti preparate in casa

Tali diete includono, se possibile, una fonte di proteine e carboidrati originali a cui l’animale non è mai stato regolarmente esposto 8. Per molti decenni sono state considerate ideali per stabilire una diagnosi di RAC, ma sono quasi sempre sbilanciate, in particolare nei cani giovani e in accrescimento rapido. Inoltre, le limitazioni associate, come ad esempio fattori correlati alla preparazione, rischio di contaminazione, reazioni allergiche crociate tra i componenti alimentari, necessità di supervisione da parte di nutrizionisti veterinari, e la dedizione richiesta al proprietario, hanno determinato un uso crescente degli alimenti commerciali per la diagnosi e il mantenimento degli animali con RAC 8.

Diete a base di proteine idrolizzate (ipoallergeniche)  

L’obiettivo principale quando si producono diete specializzate mediante idrolisi è degradare la struttura proteica in modo sufficiente da rimuovere eventuali allergeni ed epitopi allergenici, impedendo così il riconoscimento immunologico da parte dei pazienti già sensibilizzati alla proteina intatta. Un obiettivo secondario potrebbe essere scomporre le proteine fino al punto in cui non siano più presenti antigeni in grado di scatenare una risposta immunitaria tale da causare sensibilizzazione 9.

Le diete idrolizzate sono quindi costituite da frammenti proteici con pesi molecolari inferiori a 10 kDa, e forniscono livelli superiori di digeribilità e assorbimento, oltre a una minore antigenicità. Ciò può essere ottenuto degradando la struttura proteica tridimensionale e alterando la struttura delle catene laterali amminoacidiche utilizzando vari metodi, tra cui trattamento termico, manipolazione del pH, idrolisi enzimatica e filtrazione 9. 

In termini di efficacia, uno studio ha valutato 12 cani con manifestazioni cutanee di dermatite allergica dopo l’esposizione a carne di pollo e ha segnalato che 11 cani erano migliorati ricevendo una dieta a base di pollo idrolizzato 10. Inoltre, i cani allergici alla soia hanno mostrato un aumento significativo del prurito dopo il test di provocazione orale con soia, ma non dopo aver ricevuto una dieta a base di soia idrolizzata 11. 

Gli studi di confronto tra l’efficacia delle diete preparate in casa e quella delle diete idrolizzate hanno dimostrato risultati simili nella diagnosi della RAC canina, mentre i cani nutriti con una dieta commerciale idrolizzata miglioravano più rapidamente, suggerendo un potenziale antigenico inferiore 12. È importante notare che non esiste alcuna standardizzazione nel mercato delle diete commerciali con proteine idrolizzate, e tali alimenti possono contenere qualsiasi cosa, dagli aminoacidi semplici ai polipeptidi di grande peso molecolare, a seconda del grado di idrolisi; questi ultimi possono favorire la reattività crociata tra gli allergeni alimentari e ridurre la sensibilità diagnostica della dieta 8,9.

In una revisione di undici studi che avevano analizzato la presenza nei cani di reazioni cliniche a diete idrolizzate o parzialmente idrolizzate, quattro studi hanno fatto emergere un’evidenza di reazioni alle diete idrolizzate, e il 20-50% dei cani con allergie alimentari ha mostrato un peggioramento dei segni clinici quando ricevevano diete parzialmente idrolizzate 9. Pertanto, è probabilmente più consigliato usare le diete a base di idrolisato nei cani per i quali non si sospetta un’ipersensibilità ai singoli componenti, invece di utilizzarle come strumento diagnostico per la RAC 8,9.

Diete elementari

Gli idrolizzati contengono generalmente aminoacidi semplici e/o polipeptidi di grande peso molecolare (a seconda del grado di idrolisi), e tracce di enzimi utilizzati nel processo produttivo 13. Le diete elementari sono prodotte mediante ultrafiltrazione di diete idrolizzate, con conseguente formazione di prodotti con pesi molecolari inferiori a 3 kDa e ricchi di aminoacidi (da 75 a 204 Da), così da prevenire le reazioni IgE-dipendenti e minimizzare la contaminazione proteica 14. 

In uno studio che ha confrontato i livelli sierici di IgE pollo-specifiche in cani che ricevevano diete commerciali non idrolizzate, idrolizzate, e ultra-idrolizzate, è stato dimostrato che i cani alimentati con queste ultime avevano i livelli minimi di IgE sieriche, evitando così l’attivazione di una reazione alimentare allergica 13. Inoltre, una dieta con piume di pollame ultra-idrolizzate non ha indotto riacutizzazioni del prurito nei cani allergici al pollo, a differenza di una dieta a base di fegato di pollo ultra-idrolizzato che aveva causato riacutizzazioni nel 40% dei cani 15. Pertanto, tali diete possono apportare benefici agli animali con reazioni IgE-dipendenti agli alimenti e dovrebbero essere utilizzate per la diagnosi di RAC, anche se i risultati sono controversi negli animali con reazioni cellulomediate ritardate 15.

Test in vitro per la RAC

Test sierologici

I test sierologici per la diagnosi delle risposte avverse agli alimenti mostrano risultati controversi. Sieri appaiati da cani con RAC e cani sani sono stati sottoposti a test di laboratorio per le IgE e IgG specifiche per gli alimenti, e non sono emerse differenze significative nei risultati tra i gruppi 16. Anche un altro studio che ha valutato le risposte IgE e IgG specifiche agli alimenti in cani con malattia cutanea allergica ha mostrato la ripetibilità insoddisfacente di questi test 16. Inoltre, uno studio che ha valutato il test sierologico Western blot come strumento per la diagnosi delle RAC ha concluso che potrebbe essere utile nella formulazione di una dieta di eliminazione, ma non nella diagnosi definitiva di allergia alimentare 17. Pertanto, l’utilità dei test sierologici per le IgE e IgG specifiche per gli alimenti rimane limitata e non sembra essere raccomandata per la diagnosi delle RAC canine 8,16,17.

Test della proliferazione linfocitaria (LPT)

La risposta proliferativa linfocitaria agli antigeni alimentari può essere utile per rilevare reazioni infiammatorie in vitro non IgE-mediate verso gli allergeni alimentari nei cani, e sono stati segnalati valori predittivi positivi del 100% e valori predittivi negativi del 93% 18. In uno studio, su 14 cani che all’LPT hanno mostrato solo una reazione positiva agli alimenti, erano disponibili informazioni cliniche complete per 12 casi, e tutti i cani hanno mostrato una riduzione significativa del prurito dopo un EDT senza altri trattamenti farmacologici 19. Tuttavia, data una serie di difficoltà pratiche, questo test è attualmente utile solo nei protocolli sperimentali e non è disponibile per la pratica clinica di routine.

Test in vivo per la RAC

Test cutanei intradermici

In medicina umana, l’intradermoreazione (allergene iniettato direttamente nella cute) con estratti di allergeni alimentari non è raccomandato a causa della notevole irritabilità, che può produrre risultati falsi positivi e un rischio maggiore di reazioni anafilattiche. In medicina veterinaria sono stati condotti studi su animali sani, ma la mancanza di standardizzazione degli estratti alimentari, le variazioni nella tecnica e l’irritabilità cutanea rendono il metodo molto sensibile e poco specifico 8.

Test di cutireazione  

Per valutare la sensibilizzazione agli allergeni alimentari, si ritiene che il test di cutireazione con estratti alimentari abbia elevata sensibilità ma bassa specificità. Il test comporta l’applicazione alla superficie cutanea di gocce della soluzione allergenica, seguita dalla puntura della sede per consentire all’allergene di entrare nell’epidermide (Figura 2). Nell’uomo, quando eseguito con estratti standardizzati, il metodo ha mostrato un valore predittivo positivo (PPV) del 60-75% e un valore predittivo negativo (NPV) fino al 95% 20. In medicina veterinaria, gli studi stanno facendo progressi. Un rapporto ha segnalato la conduzione di un test di cutireazione su 34 cani con prurito cronico; 25 cani sono stati poi sottoposti a EDT utilizzando un alimento “negativo” per 60 giorni, prima di essere sottoposti a test di provocazione con un alimento “positivo” identificato tramite il test di cutireazione. Quattro cani non hanno mostrato segni di peggioramento dopo il test di provocazione, mentre gli altri 21 cani avevano RAC confermate 20. Un altro studio (non ancora pubblicato) ha coinvolto 30 cani divisi in tre gruppi (di controllo, con dermatite atopica sensu stricto, e con allergia alimentare) che hanno ricevuto il test di cutireazione, una dieta di eliminazione basata sui risultati del precedente test, e infine un test di provocazione alimentare. Rispetto al gruppo di controllo, lo studio ha rivelato percentuali di sensibilità, specificità, valori predittivi positivi, e valori predittivi negativi del 46%, 97%, 66% e 93%, rispettivamente.

Pertanto, il test di cutireazione può essere utile nella selezione degli alimenti per gli EDT e per indicare gli ingredienti della dieta per il test di provocazione alimentare. Tuttavia, poiché le RAC nei cani con dermatite atopica hanno una componente cellulomediata, i casi in cui prevale questa condizione potrebbero sfuggire all’identificazione con il test, cosa che ne limita la sensibilità 20.

Test con cerottoreazione

I test con cerottoreazione sono particolarmente interessanti per identificare gli allergeni alimentari capaci di scatenare le reazioni atopiche, dati i processi immunopatologici della dermatite atopica (AD), dove meccanismi IgE-mediati immediati coesistono con un’ipersensibilità ritardata indotta dai linfociti T 21. Per eseguire il test, gli estratti alimentari vengono posti in piccole camere (8-12 mm di diametro) che vengono poi fissate alla cute con nastro adesivo ipoallergenico. Per favorire l’adesione, il nastro viene quindi coperto con una benda e sul tutto si applica un cappottino postoperatorio. Sembra che occorra un tempo di contatto con la cute di 48 ore per suscitare una reazione positiva 1,4 (Figura 3), e l’interpretazione dei risultati si basa principalmente su un sistema di valutazione a punti, come mostrato nella Tabella 1 21.

In uno studio sono stati eseguiti test con cerottoreazione utilizzando proteine (crude e cotte), carboidrati (cotti), e alimenti commerciali secchi, e gli NPV stabiliti dopo un test di provocazione alimentare con gli alimenti testati erano del 100% per le proteine, del 79% per i carboidrati e del 72% per gli alimenti secchi 4. Per riconoscere le reazioni immediate e ritardate agli alimenti, in 21 cani con dermatite atopica e RAC il test con cerottoreazione è stato associato al test di cutireazione rivelando valori di sensibilità dell’80%, specificità del 66,7%, PPV del 66,7% ed NPV dell’80% 1. Pertanto, il test con cerottoreazione, da solo o in combinazione con il test di cutireazione, non consente una diagnosi definitiva di RAC nei cani con prurito cronico, ma può essere utile per scegliere i componenti per gli EDT e guidare l’FC 1,4.

Tabella 1. Valutazione delle reazioni al test di contatto con alimenti in cani con dermatite atopica e RAC (da 21)

Quando l’FC consente di identificare un allergene alimentare, occorre rimuoverlo subito dalla dieta del cane, somministrare all’animale un medicinale antipruriginoso, e reintrodurre l’FC per almeno quindici giorni o fino alla regressione dei segni 22. Una volta risolti i segni clinici, si riesegue l’FC con un altro componente dietetico finché non si esauriscono tutti gli ingredienti della precedente dieta incriminata. La Figura 6 mostra un algoritmo diagnostico per le reazioni cutanee avverse agli alimenti.

Il futuro

In futuro, l’allergologia molecolare potrebbe consentire di identificare meglio la sensibilizzazione ai componenti allergenici (proteine purificate o ricombinanti), favorendo miglioramenti della standardizzazione rispetto agli estratti allergenici grezzi. È anche possibile che migliori la comprensione della reattività crociata allergenica, e potrebbero rendersi disponibili profili della sensibilizzazione IgE-mediata. In definitiva, una diagnostica dell’allergia alimentare più sensibile e specifica, con l’istituzione di protocolli dietetici specifici adattati a ogni singolo paziente, contribuirà a creare un protocollo multimodale tale da migliorare il controllo della RAC 24.

Conclusione

Oggi, la diagnosi di reazione avversa agli alimenti (RAC) nei cani dev’essere effettuata con uno studio con dieta di eliminazione seguito da un test di provocazione alimentare; le diete elementari sono migliori per lo screening diagnostico, ma i prodotti idrolizzati possono essere adatti come dieta di mantenimento; il test con cerottoreazione e il test di cutireazione che utilizzano estratti alimentari non devono essere utilizzati come diagnosi della RAC, ma possono aiutare nel vagliare le componenti per le diete di eliminazione e i test di provocazione alimentare. I cani con allergia alimentare sensu stricto e con dermatite atopica indotta dagli alimenti devono ricevere diete idrolizzate di mantenimento con componenti tali da non innescare reazioni infiammatorie.