Métodos de diagnóstico de reacciones adversas al alimento en el perro

Introducción

Las reacciones adversas al alimento (RAA) incluyen la intolerancia alimentaria (IA) y la hipersensibilidad alimentaria y dentro de esta última clasificación se encuentra la alergia alimentaria (AA). La AA normalmente está asociada a reacciones dependientes de IgE y reacciones inflamatorias, mediadas por células, frente a alérgenos alimentarios o componentes del alimento, lo que es frecuente en perros con dermatitis atópica 1. El método de referencia para el diagnóstico de RAA se basa en la mejoría de las lesiones cutáneas y del prurito en la prueba de eliminación (PDE) y la consecuente recaída de los signos clínicos tras la prueba de provocación (PDP) con el alimento original, ya que no se dispone de ninguna prueba diagnóstica comercial que sea fiable 2,3,4.

Dada la dificultad práctica de llevar a cabo la PDE existe un creciente interés por protocolos de diagnóstico que sean más fáciles de realizar y que cuenten con una mayor aceptación por parte de los cuidadores 1. Las pruebas de alergia en perros con prurito crónico pueden ser una herramienta útil para la elección de una dieta restrictiva, así como para la PDP, lo que ayuda a evitar fracasos relacionados con la composición de la dieta y ofrece beneficios en cuanto a tiempo y dinero. Este artículo proporciona una revisión de la bibliografía veterinaria disponible sobre el uso de pruebas con extractos alimentarios para evaluar las RAA en perros.

Dietas de eliminación  

En todos los perros con prurito crónico y persistente se debe investigar la posibilidad de RAA, descartando otras enfermedades cutáneas pruriginosas de origen infeccioso y/o parasitario, así como las reacciones alérgicas a la saliva de artrópodos 5. Generalmente, se sospecha una RAA cuando el prurito y las lesiones se reducen al menos un 50% tras la PDE, y se confirma con la reaparición de los signos clínicos en la PDP 3.

La elección de la dieta para la PDE se suele basar en el historial del animal, siendo preferible que incluya ingredientes a los que el animal no haya estado expuesto antes de forma regular. Los estudios demuestran que los perros con alergia alimentaria rara vez responden a la prueba con una dieta de eliminación durante la primera semana, pero a las tres semanas se observa una reducción significativa de los signos en el 50% de los casos, aumentando al 85% después de las cinco semanas; este porcentaje alcanza el 95% si la PDE se prolonga hasta las 8 semanas. Es posible que un reducido número de perros necesite que la PDE se alargue hasta las 12 semanas 3 (Figura 1).

Se ha demostrado que el tiempo necesario para la PDE se puede reducir cuando el prurito inicial asociado a la alergia, así como la inflamación, se controlan con un tratamiento corto con antiinflamatorios 6. En un estudio en el que se administró prednisolona (durante dos o tres semanas) u oclacitinib durante tres semanas, la PDP se pudo realizar a las cuatro semanas confirmándose el diagnóstico a las seis semanas. En este estudio, el diagnóstico de RAA en perros con DA fue del 100% en ambos grupos. El valor predictivo negativo fue del 95% cuando se utilizó prednisolona frente al valor predictivo positivo del 63% y negativo del 100% cuando se utilizó oclacitinib 7. Por lo tanto, la prednisolona parece ser la mejor opción para la mayoría de los perros, probablemente debido al inicio de acción más rápido y a la mayor amplitud de los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides 6,7.

Dietas restrictivas caseras

Estas dietas se basan en la utilización de fuentes de proteínas y carbohidratos a las que el animal, preferiblemente, nunca haya estado expuesto antes de forma regular 8. Durante muchas décadas se consideraron que estas dietas eran ideales para el diagnóstico de RAA, pero suelen estar desequilibradas, sobre todo para perros jóvenes y de crecimiento rápido. Además, presentan ciertas limitaciones, por ejemplo, el tiempo necesario para su elaboración, el riesgo de contaminación, las reacciones alérgicas cruzadas entre los componentes del alimento, la necesidad de supervisión por parte de veterinarios especialistas en nutrición y la dedicación del cuidador. Por este motivo, las dietas comerciales cada vez se están utilizando más, tanto para el diagnóstico de RAA como para el mantenimiento de animales con RAA 8.

Dietas a base de proteínas hidrolizadas (hipoalergénicas)  

El principal objetivo en la elaboración de dietas hidrolizadas es alterar la estructura de la proteína para eliminar cualquier alérgeno o epítopo alergénico, evitando su reconocimiento por parte del sistema inmune de pacientes sensibilizados a la proteína intacta. El objetivo secundario puede consistir en la fragmentación de proteínas hasta el punto de que no haya ningún antígeno capaz de desencadenar una respuesta inmunitaria que conduzca a la sensibilización 9.

Por lo tanto, las dietas hidrolizadas contienen fragmentos de proteínas cuyo peso molecular es inferior a 10 kDa, y ofrecen una mayor digestibilidad y absorción y una menor antigenicidad. Esto se puede conseguir alterando la estructura tridimensional de la proteína mediante la modificación de la estructura de las cadenas laterales de aminoácidos, lo que se puede lograr mediante varios métodos, como el tratamiento térmico, la manipulación del pH, la hidrólisis enzimática y la filtración 9. 

En cuanto a su eficacia, en un estudio con 12 perros con manifestaciones cutáneas de dermatitis alérgica tras la exposición a la carne de pollo, se observó una mejoría con una dieta hidrolizada de pollo en 11 perros 10. Además, en otro estudio con perros con alergia a la proteína de soja, se observó un aumento significativo del prurito en la prueba de provocación cuando se utilizó soja, a diferencia de cuando se administró soja hidrolizada 11. 

En estudios en los que se compararon la eficacia de las dietas caseras respecto a las dietas hidrolizadas se obtuvieron unos resultados similares en cuanto al diagnóstico de RAA, aunque en los perros alimentados con una dieta hidrolizada se observó una mejoría más rápida, lo que sugiere un menor potencial antigénico 12. Es importante señalar que no hay una estandarización para las dietas comerciales con proteínas hidrolizadas, de manera que estas dietas, dependiendo del grado de hidrólisis, pueden contener desde aminoácidos simples hasta polipéptidos de gran peso molecular; en este último caso puede favorecerse la reactividad cruzada entre alérgenos alimentarios y la sensibilidad diagnóstica de la dieta puede disminuir 8,9.

En una revisión de 11 estudios sobre la presencia de reacciones clínicas a dietas hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en perros, se observaron reacciones a las dietas hidrolizadas en cuatro de dichos estudios y en el 20-50% de los perros se produjo un agravamiento de los signos clínicos con las dietas parcialmente hidrolizadas 9. Por lo tanto, probablemente sea preferible utilizar las dietas hidrolizadas cuando se sospeche que el perro no es hipersensible a sus componentes individuales y no tanto para el diagnóstico de RAA 8,9.

Dietas elementales

Generalmente, los hidrolizados contienen aminoácidos simples y/o polipéptidos de gran peso molecular (según el grado de hidrólisis), así como trazas de las enzimas utilizadas en el proceso de hidrólisis 13. Las dietas elementales se elaboran mediante ultrafiltración de dietas hidrolizadas, obteniéndose pesos moleculares inferiores a 3 kDa, ricos en aminoácidos (de entre 75 y 204Da), evitando así las reacciones dependientes de IgE y minimizando la contaminación proteica 14. 

En un estudio en el que se compararon los niveles séricos de IgE específica de pollo en perros alimentados con dietas comerciales no hidrolizadas, hidrolizadas y ultrahidrolizadas, se demostró que los perros que recibieron dietas ultrahidrolizadas fueron los que tenían menor presencia de IgE sérica, lo que evitaba el desencadenamiento de RAA 13. Además, en perros con alergia al pollo no se produjo ningún brote de prurito al utilizar una dieta ultrahidrolizada de plumas de ave, mientras que con una dieta ultrahidrolizada de hígado de pollo se produjeron brotes en el 40% de los perros 15. Por lo tanto, estas dietas pueden ser útiles en animales con reacciones alérgicas dependientes de IgE y se deberían utilizar para el diagnóstico de RAA. No obstante, en animales con reacciones retardadas mediadas por células, los resultados son controvertidos 15.

Pruebas in vitro para las RAA

Pruebas serológicas

El uso de pruebas serológicas para el diagnóstico de RAA presenta resultados controvertidos. En un estudio se enviaron al laboratorio muestras séricas de perros con RAA y de perros sanos para detectar IgE e IgG específicas a los alimentos y no se encontraron diferencias significativas entre los resultados de ambos grupos 16. Al evaluar las respuestas específicas de IgE e IgG a los alimentos, en perros con enfermedad cutánea alérgica, también se observó que la repetibilidad de estas pruebas era insatisfactoria 16. Además, en un estudio en el que se evaluó la prueba serológica Western blot como herramienta diagnóstica de las RAA se concluyó que, si bien esta prueba puede ayudar a formular una dieta de eliminación, no es útil para el diagnóstico definitivo de alergia alimentaria 17. Así pues, la utilidad de las pruebas serológicas para la detección de IgE e IgG específicas frente a alimentos sigue siendo limitada, no siendo recomendable para el diagnóstico de RAA en el perro 8,16,17.

Prueba de proliferación de linfocitos 

La respuesta de proliferación linfocitaria a antígenos alimentarios en el perro puede ser útil para detectar, in vitro, reacciones inflamatorias no mediadas por IgE a alérgenos alimentarios y se han indicado valores predictivos positivos del 100% y valores predictivos negativos del 93% 18. En un estudio con 14 perros en los que se obtuvo una reacción positiva a los alimentos en la prueba de proliferación de linfocitos, solo se disponía del historial completo de 12 de ellos, todos mostraron una reducción significativa del prurito en la PDE sin administrarles ningún fármaco 19. Sin embargo, debido a las dificultades prácticas, actualmente esta prueba solo se utiliza en protocolos experimentales y no está disponible para las clínicas veterinarias.

Pruebas in vivo de RAA

Pruebas cutáneas intradérmicas

En medicina humana no se recomienda realizar pruebas intradérmicas (en las que se inyecta el alérgeno directamente en la piel) con extractos de alérgenos alimentarios debido a la alta irritabilidad, que podría dar lugar a falsos positivos, y al mayor riesgo de reacciones anafilácticas. En veterinaria se han realizado estudios en animales sanos, pero debido a la falta de estandarización de los extractos alimentarios, a las variaciones respecto a la técnica y la irritabilidad cutánea, estas pruebas se consideran muy sensibles y poco específicas 8.

Prueba cutánea por punción o prick test  

Se considera que la prueba cutánea prick test con extractos alimentarios tiene una alta sensibilidad, pero una baja especificidad, para evaluar la sensibilización a alérgenos alimentarios. Consiste en aplicar unas gotas de la solución alergénica en la superficie de la piel, punzando después dicha área para permitir que el alérgeno penetre en la epidermis (Figura 2). En las personas este método, utilizando extractos estandarizados, ha demostrado tener un valor predictivo positivo del 60-75% y un valor predictivo negativo de hasta el 95% 20. En medicina veterinaria se están realizando avances en los estudios. En un estudio se realizó la prueba cutánea prick test a 34 perros con prurito crónico y, posteriormente, en función de los resultados obtenidos, se realizó la PDE a 25 perros con un alimento “negativo” durante 60 días y la PDP con un alimento “positivo”. En 4 perros no se observó un agravamiento de los signos en la PDP, mientras que en los otros 21 perros se confirmó la RAA 20. En otro estudio (pendiente de publicación) se dividieron 30 perros en tres grupos (control, dermatitis atópica en sentido estricto y alergia alimentaria) y se les realizó la prueba cutánea prick test, seguida de la prueba con una dieta de eliminación, en función de los resultados, y de la provocación alimentaria. La prueba cutánea reveló una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del 46%, 97%, 66% y 93%, respectivamente, en comparación con el grupo de control.

Por lo tanto, la prueba cutánea prick test puede ser útil para la elección de la composición de la dieta para la prueba de eliminación y para la provocación alimentaria. Sin embargo, como las RAA, en perros con dermatitis atópica, tienen un componente mediado por células, es posible que la prueba no permita identificar los casos en los que prevalece este componente, lo que limita su sensibilidad 20.

Prueba del parche o patch test

Las pruebas del parche son especialmente interesantes para identificar alérgenos alimentarios capaces de desencadenar reacciones atópicas, dados los procesos inmunopatológicos de la dermatitis atópica, donde coexisten reacciones inmediatas mediadas por IgE y reacciones retardadas inducidas por las células T 21. Para realizar la prueba, se colocan extractos de alimentos en pequeñas cámaras (de 8 a 12 mm de diámetro) que se adhieren a la piel con cinta adhesiva hipoalergénica. Para facilitar la adhesión, se utiliza un vendaje y un traje de recuperación quirúrgica. Parece que el tiempo de contacto con la piel para provocar una reacción positiva es de 48 horas 1,4 (Figura 3), y los resultados se interpretan principalmente utilizando un sistema de puntuación tal y como se muestra en la Tabla 1 21.

En un estudio se realizaron pruebas del parche con proteínas (crudas y cocinadas), hidratos de carbono (cocinados) y alimentos comerciales secos y se obtuvieron unos valores predictivos negativos, tras la provocación alimentaria, del 100% para las proteínas, del 79% para los hidratos de carbono y del 72% para los alimentos secos 4. Con el objetivo de reconocer las reacciones inmediatas y retardadas a los alimentos, se realizó la prueba del parche junto con la prueba de punción o prick test a 21 perros con dermatitis atópica y RAA y se obtuvieron unos valores de sensibilidad del 80%, especificidad del 66,7%, de valor predictivo positivo del 66,7% y negativo del 80% 1. Por tanto, la prueba del parche sola o en combinación con el prick test no permite realizar un diagnóstico definitivo de RAA en perros con prurito crónico, pero puede ser útil para seleccionar los componentes para la PDE y la PDP 1,4.

Tabla 1. Evaluación de las reacciones a la prueba de contacto con alimentos en perros con dermatitis atópica con RAA (de 21)

Si en la PDP se identifica un alérgeno, este se deberá retirar inmediatamente de la alimentación del perro, si es necesario se pueden administrar fármacos para controlar el prurito y la dieta de eliminación se reintroduce durante al menos quince días o hasta que remitan los signos 22. Después, se realiza la PDP introduciendo otro componente hasta que se hayan probado todos los componentes del alimento agresor anterior. En la Figure 6 se muestra un diagrama de decisión para el diagnóstico de reacciones cutáneas adversas a los alimentos.

El futuro

En el futuro, gracias a la investigación en alergología molecular, posiblemente podremos detectar mejor la sensibilización a componentes alergénicos (proteínas purificadas o recombinantes), lo que permitirá estandarizar el uso de extractos alergénicos crudos. También es posible que comprendamos mejor la reactividad cruzada alergénica y dispongamos de perfiles de sensibilización mediada por IgE. En última instancia, las pruebas de diagnóstico más sensibles y específicas, junto con protocolos dietéticos específicos adaptados a cada paciente, contribuirán a adoptar un enfoque multimodal que permita controlar mejor las RAA 24.

Conclusión

Actualmente, el diagnóstico de reacción adversa a los alimentos (RAA) en el perro requiere la realización de la prueba con una dieta de eliminación seguida de la provocación alimentaria; las dietas elementales son mejores para el diagnóstico, pero las dietas hidrolizadas pueden ser adecuadas para el mantenimiento; la prueba del parche y la prueba de punción con extractos alimentarios no se deben utilizar como diagnóstico de RAA, pero pueden ayudar en la elección de los componentes para la dieta de eliminación y la prueba de provocación. Los perros con alergia alimentaria en sentido estricto y con dermatitis atópica inducida por alimentos se deberían mantener con dietas hidrolizadas cuyos componentes no desencadenen reacciones inflamatorias.