Reacciones cutáneas adversas a los alimentos

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una dermatopatía crónica, inflamatoria y pruriginosa que afecta a perros genéticamente predispuestos. Los avances científicos sobre su etiopatogenia sugieren que se trata de un síndrome clínico multifactorial, resultante de la compleja combinación de factores, como la alteración de la barrera cutánea, la disfunción de la respuesta inmunitaria y la hiperreactividad neurogénica, que dan lugar a infecciones recurrentes e hipersensibilidad a alérgenos ambientales, alimentos y/o microorganismos 1. Aunque en perros con DA, las alergias a alérgenos ambientales se describen con más frecuencia que las reacciones adversas al alimento, estas reacciones pueden darse en hasta el 50% de los casos de DA 2 y se deben considerar en todo perro con prurito no estacional, en presencia o ausencia de signos gastrointestinales. Suelen ser casos de perros jóvenes, difíciles de tratar o controlar 3 y pueden estar asociados a reacciones mediadas por IgE o reacciones inflamatorias mediadas por células frente a alérgenos o componentes del alimento 4. En este artículo se describen los principales alérgenos alimentarios y mecanismos inmunológicos implicados, así como los aspectos clínicos de los perros con prurito crónico por dermatitis atópica inducida por alimentos (DAIA).

Alérgenos alimentarios

Los alérgenos alimentarios son moléculas que tras ser ingeridas pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad. Las proteínas parecen ser los principales alérgenos alimentarios, pero los hidratos de carbono y los lípidos también pueden estar implicados, especialmente cuando se conjugan con proteínas (lipoproteínas o glucoproteínas) 5. En general, el tamaño máximo de un alérgeno está relacionado con la capacidad de absorción de la mucosa entérica. En el ser humano, los alérgenos alimentarios casi siempre son glicoproteínas termoestables, solubles en agua y resistentes a las proteasas digestivas, con un peso molecular (PM) de 10-70 kDa 6.

En los perros, el 78% de los casos de reacciones adversas al alimento (RAA) descritos están relacionados con alérgenos presentes en carne de vacuno, lácteos y trigo, pero también se han observado reacciones frente al pollo, cerdo y soja 4. En los estudios se ha indicado que los perros con RAA reaccionan principalmente a la IgG, la fosfoglucomutasa y la albúmina sérica de la carne de vacuno, aunque es posible que se produzcan reacciones cruzadas debido a la homología entre las inmunoglobulinas ovinas y bovinas 5,7. La leche de vaca contiene unos 20 componentes proteicos, de los que la β-lactoglobulina, la caseína, la lactoalbúmina y la albúmina sérica parecen ser los más alergénicos para los perros 8,9. Los principales alérgenos presentes en la carne de pollo son la albúmina sérica, junto con la piruvato quinasa M1/M2, la enolasa 3, la creatina quinasa tipo M, la aldolasa, la gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa, la lactato deshidrogenasa y la triosa fosfato isomerasa 1 10,11. 

En el huevo, los principales alérgenos son el ovomucoide y la ovoalbúmina, junto con la ovotransferrina, la ovomucina, la lisozima, la albúmina (de la clara de huevo) y la lipovitelina (una lipoproteína de baja densidad de la yema de huevo) 5.

En cuanto a la carne de cerdo, la albúmina sérica puede ser responsable de RAA, así como el alfa-gal en las personas, que es un oligosacárido expresado en glicoproteínas. Sin embargo, como la especie canina es capaz de sintetizar alfa-gal, la clásica reacción de hipersensibilidad no se produce en el perro 12. Entre los alérgenos del pescado que pueden desencadenar RAA en el perro, destacan la enolasa y la aldolasa 10. En el perro se han observado reacciones cruzadas entre las enolasas y aldolasas del pescado y el pollo. En las pruebas serológicas también se han identificado reacciones cruzadas entre varias sustancias (piruvato quinasa, creatina quinasa, alfa-actina, deshidrogenasa, beta-enolasa, aldolasa, malato deshidrogenasa, lactato deshidrogenasa, triosa fosfato isomerasa y gliceraldehído-3-fosfato) de la carne del pollo y el pescado 10. Además, en un estudio en perros, en el que se utilizó el sistema A-RISC (identidad, similitud y reactividad cruzada relativas de alérgenos) se observó un elevado riesgo teórico de reacción cruzada entre la misma familia de proteínas del alimento en especies diferentes (como la l-lactato deshidrogenasa del pollo, pato, pavo, avestruz, ternera, oveja, caballo, cerdo, conejo, bacalao, salmón y el caimán) 13.

Reacciones adversas al alimento

Las reacciones adversas al alimento incluyen la hipersensibilidad alimentaria (HA) y la intolerancia alimentaria (IA) 9. La IA se caracteriza por ser una respuesta no inmunitaria y puede estar causada por un ingrediente farmacológicamente activo, una reacción a metabolitos de ciertos ingredientes, idiosincrasia alimentaria o pseudoalergia 14. La HA se caracteriza por ser una respuesta inmunitaria a alérgenos alimentarios o componentes del alimento y puede estar mediada por IgE (hipersensibilidad inmediata de tipo 1), inmunocomplejos (hipersensibilidad de tipo 3) o células que dan lugar a la inflamación crónica (hipersensibilidad de tipo 4) 14,15. La HA más frecuente en el ser humano es la reacción inmediata mediada por IgE (tipo 1). A pesar de la amplia exposición a diversos antígenos alimentarios, solo un pequeño porcentaje de individuos desarrolla HA ya que la respuesta normal del sistema inmune a las proteínas alimentarias conlleva un proceso de inducción adecuada a la tolerancia oral 9.

Los factores que afectan a la función barrera de la mucosa (p.ej., virus, bacterias, parásitos, toxinas) pueden contribuir al desarrollo de alergias alimentarias, ya que facilitan una mayor penetración y una presentación anormal de los antígenos alimentarios en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT), que comprende las placas de Peyer, el tejido linfoide difuso de la lámina propia, los enterocitos y los linfocitos intraepiteliales 9. Los alérgenos alimentarios también pueden ser resistentes a las enzimas digestivas y al calor, lo que les confiere una mayor capacidad para penetrar en la barrera fisiológica de la mucosa 9. Otros factores que pueden estar relacionados con el desarrollo de HA son la elevación del pH gástrico, la disminución del peristaltismo y las alteraciones de la mucosa entérica superficial, las uniones estrechas de los enterocitos o la IgA intraluminal 9.

RAA y dermatitis atópica 

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria, crónica y pruriginosa de la piel que resulta de la compleja interacción entre la alteración de la barrera física de la epidermis y la hiperreactividad inmunitaria, principalmente como consecuencia de una respuesta inflamatoria relacionada con los linfocitos T helper de tipo 2 (Th2) (respuesta inflamatoria de tipo 2) 1.

Los alérgenos ambientales, las toxinas microbianas y los irritantes físicos o químicos que penetran activamente en la piel pueden desencadenar los signos clínicos. En el 25-50% de los casos, los signos de la dermatitis atópica pueden desencadenarse o agravarse por la absorción intestinal de alérgenos alimentarios; la penetración percutánea solo se ha demostrado en el ser humano. Cuando los signos clínicos de dermatitis atópica están desencadenados por un alérgeno ambiental, se habla de dermatitis atópica en sentido estricto. Cuando el factor desencadenante es de origen alimentario se habla de dermatitis atópica inducida por alimentos (DAIA) 1,2,16 (Figura 1).

Los mecanismos por los que la RAA se desarrolla a nivel individual en perros con dermatitis atópica aún no se conocen del todo. En el ser humano, los resultados preliminares indican que los defectos funcionales de la barrera epidérmica, relacionados con mutaciones en el gen de la filagrina, están correlacionados con un mayor riesgo de sensibilización a alérgenos ambientales y alimentarios con dermatitis atópica grave. La sensibilización se puede producir tanto por vía digestiva como por vía percutánea 17.

En un estudio en perros se encontró que la exposición a alimentos crudos de origen animal parecía proporcionar cierta protección a los cachorros en cuanto a la aparición de signos cutáneos de alergia/dermatitis atópica en la edad adulta. Por otro lado, la exposición a alimentos sometidos a procesos térmicos, suplementos de mezclas de aceites y azúcares de frutas parecía favorecer la aparición de signos cutáneos de alergia/dermatitis atópica en la edad adulta 18.

En el perro con dermatitis atópica, al igual que en el ser humano, las reacciones cutáneas frente a antígenos alimentarios pueden ser mixtas, de manera que los alérgenos alimentarios, una vez captados por células dendríticas proinflamatorias, son procesados y presentados en forma de péptidos a las células Th0. Estas células, a su vez, se convierten en células Th2 y liberan citoquinas como la IL-4, IL-5, IL-6, IL-13 e IL-31 (respuesta inflamatoria de tipo 2). La IL-4 y la IL-13 desencadenan la proliferación de linfocitos B, la formación de células plasmáticas y la liberación de IgE específica, iniciando el proceso de sensibilización 15,19. Posteriormente, la IgE secretada se une a receptores específicos de mastocitos, basófilos, células dendríticas y queratinocitos, activándolos cada vez que se encuentren con alérgenos específicos, estimulando el proceso inflamatorio tegumentario 15,19. Además, la IL-5 es quimiotáctica para los eosinófilos y la IL-31 tiene un importante efecto pruriginoso (Figura 2).

Además de esta respuesta inflamatoria de tipo 2, las células dendríticas, al unirse a los antígenos alimentarios, pueden iniciar una respuesta inflamatoria mediada por células y estimular la formación de linfocitos Th1, transcurridas 12 o más horas de la exposición al alimento 19,20. Los linfocitos Th1 liberan citoquinas inflamatorias como la IL-2, la IL-6, el interferón-gamma (IFN-γ) y el TNF-α, estimulando la migración de linfocitos T citotóxicos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos 14. Estos linfocitos T pueden desencadenar efectos tóxicos directos e inducir la apoptosis celular, o pueden actuar liberando más citoquinas que estimulen la respuesta inmunitaria mediada por células 19,20 (Figura 3). Este hecho desencadena inflamación de la piel con prurito crónico y persistente asociado a disqueratosis y liquenificación cutánea 20. La exposición continua y crónica a alérgenos alimentarios puede estar relacionada con la dermatitis atópica de grado moderado a grave y con frecuencia se ven afectadas grandes áreas de la superficie corporal, lo que influye notablemente en la calidad de vida del paciente.

Debido a la estimulación continua de la respuesta inflamatoria de tipo 2, a través de la IL-6, las células Th0 pueden convertirse en Th22. Las lesiones crónicas suelen estar asociadas a un aumento de citoquinas Th22, existiendo una correlación positiva entre los niveles de ARNm de la IL-22 y la gravedad de los signos clínicos. El aumento de Th22 está asociado a la proliferación de queratinocitos, la hiperplasia epidérmica, la hiperqueratosis y otras anomalías de la barrera cutánea 20.

La respuesta inflamatoria puede agravar las alteraciones primarias de la barrera cutánea, disminuir la síntesis de ceramidas y péptidos antimicrobianos y perpetuar la penetración de alérgenos ambientales, dando lugar a una mayor sensibilización y presencia de infecciones recurrentes y prolongadas 15.

Aspectos clínicos

En el ser humano, la prevalencia de alergia alimentaria es mayor en bebés y niños que en adultos y la predisposición genética es especialmente relevante en niños con dermatitis atópica 21. También se ha observado que el tipo de alimento desencadenante de los signos de dermatitis atópica puede variar con la edad del paciente. En Occidente, los alérgenos que inducen la dermatitis atópica en bebés y niños suelen encontrarse en la leche de vaca, los huevos y los cacahuetes, mientras que, los desencadenantes de la aparición del eccema que se han descrito con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad son los trofoalérgenos del trigo, los frutos secos y el pescado 21.

En un estudio en perros con diagnóstico de DAIA se encontró que la aparición inicial de los signos clínicos se produjo antes del año de edad en el 48% de los casos y antes de los 3 años en el 83% de los casos, sin observarse ninguna influencia estacional 3. Se observó una mayor predisposición en el West Highland White Terrier, Bóxer, Rhodesian Ridgeback, Carlino y Pastor Alemán 3, aunque según otro estudio la prevalencia es mayor en el Carlino, Bulldog Francés, Lhasa Apso, Shih Tzu, Yorkshire Terrier, Labrador Retriever y Maltés 4.

Los signos clínicos de la RAA en perros, con o sin dermatitis atópica, son variables y es posible observar eritema y prurito crónico, de aparición temprana, recalcitrante y no estacional en las extremidades distales, las axilas, las regiones inguinales y áreas de flexión, así como otitis, junto con alopecia y excoriaciones autoinducidas 3. También se ha observado la presencia de prurito perioral y perianal 4. En los casos crónicos, son frecuentes las lesiones de hiperqueratosis, acantosis y liquenificación, relacionadas con la progresión del proceso inflamatorio (Figura 4). Los perros con dermatitis atópica relacionada con el alimento tienen el tripe de episodios de otitis que el resto 20, lo que representa entre el 26-80% de los casos 22,23. Por lo general, las otitis relacionadas con reacciones adversas al alimento en perros con dermatitis atópica son bilaterales y recurrentes, con tendencia a la cronificación y suelen estar asociadas a la liquenificación, hiperplasia epidérmica, estenosis de los conductos auditivos, disbiosis aural e infecciones del oído medio 3,4. En perros con DAIA se ha descrito la presencia frecuente de pioderma recurrente e infecciones por hongos 1,3.

En el 20-83% de los perros con reacciones cutáneas adversas al alimento también se observan signos gastrointestinales, como vómitos (82,2%), diarrea, flatulencias (86,7%), borborigmos (64,4%), tenesmo, distensión abdominal, cólico visceral y aumento del peristaltismo (8,8%) 24,25.

Por último, aunque las reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 y 4 están relacionadas con las RAA en el perro, en esta especie también se pueden producir otras reacciones de hipersensibilidad y respuestas inflamatorias responsables de presentaciones clínicas atípicas, como la vasculitis y la oniquitis 26.

Conclusión

Las reacciones cutáneas adversas a los alérgenos alimentarios en el perro pueden estar asociadas a brotes o a la estimulación inflamatoria de dermatitis atópica, dando lugar a signos de prurito crónico, intenso y no estacional, liquenificación, otitis e infecciones recurrentes, difíciles de controlar. Por lo tanto, minimizar la exposición a los alérgenos alimentarios en perros con dermatitis atópica inducida por alimentos es esencial para controlar la enfermedad mediante un enfoque multimodal.