Métodos de diagnóstico para as reações adversas aos alimentos no cão

Introduction

As reações adversas aos alimentos incluem a intolerância alimentar e a hipersensibilidade alimentar, e esta última está subdividida em alergia alimentar, geralmente associada a reações dependentes de IgE, e reações inflamatórias mediadas por células a alérgenos alimentares ou componentes alimentares, que são comuns em cães com dermatite atópica 1. O método de referência para o diagnóstico da reações adversas aos alimentos baseia-se na melhora das lesões cutâneas e do prurido durante a fase restritiva de um teste com dieta de eliminação e na subvanesssequente recidiva dos sinais clínicos após o desafio provocativo com o alimento original, uma vez que não existe nenhum teste de diagnóstico disponível confiável no mercado 2,3,4.

Dada a dificuldade prática envolvida no teste com a dieta de eliminação, há um crescente interesse em protocolos diagnósticos que sejam mais fáceis de realizar e tenham maior aceitação por parte dos cuidadores 1. Os testes de alergia em cães com prurido crônico podem ser uma ferramenta útil para formular uma dieta restritiva e elaborar diretrizes para um desafio provocativo, ajudando a evitar falhas relacionadas com a composição da dieta, além de proporcionar benefícios em termos de tempo e recursos. Este artigo fornece uma revisão da literatura especializada disponível sobre o uso de testes com extratos alimentares para avaliar as reações adversas aos alimentos em cães.

Dietas de eliminação 

Em todos os cães com prurido crônico e perene (persistente), deve-se investigar a possibilidade de reações adversas aos alimentos, descartando outras dermatopatias pruriginosas de origem infecciosa e/ou parasitária, bem como as reações alérgicas à saliva de artrópodes 5. De modo geral, suspeita-se de reações adversas aos alimentos quando o prurido e as lesões diminuem em pelo menos 50% após o teste com a dieta de eliminação, mas a condição só é confirmada pelo reaparecimento dos sinais clínicos após o desafio provocativo 3.

A escolha dos componentes da dieta para o teste de eliminação geralmente se baseia no histórico do animal. De preferência, inclua apenas ingredientes aos quais o animal não tenha sido previamente exposto com regularidade. Estudos mostram que cães com alergia alimentar raramente respondem ao teste com uma dieta de eliminação durante a primeira semana, mas na terceira semana já se observa uma redução significativa dos sinais em cerca de 50% dos casos, aumentando para mais de 85% após cinco semanas. Esse percentual chega a 95% se o teste de eliminação for estendido por até 8 semanas. Alguns cães talvez precisem estender a dieta por até 12 semanas 3 (Figura 1).

Foi demonstrado que o tempo necessário para um teste com dieta de eliminação pode ser reduzido quando o prurido inicial associado à alergia, bem como a inflamação, são controlados com um breve curso terapêutico de anti-inflamatórios 6. Em um estudo em que foi administrada a prednisolona por duas ou três semanas ou o oclacitinibe por três semanas, o desafio provocativo pode ser realizado em quatro semanas, confirmando o diagnóstico em seis semanas. Nesse estudo, o diagnóstico de reações adversas aos alimentos em cães com dermatite atópica foi de 100% em ambos os grupos. O valor preditivo negativo foi de 95% quando se utilizou a prednisolona, em comparação com o valor preditivo positivo de 63% e o valor preditivo negativo de 100% ao se usar o oclacitinibe 7. Portanto, a prednisolona parece ser a melhor opção para a maioria dos cães, provavelmente em virtude do início de ação mais rápido e dos efeitos anti-inflamatórios mais amplos dos glicocorticoides 6,7.

Dietas restritivas caseiras

Essas dietas se baseiam na utilização de fontes de proteínas e carboidratos, de preferência aos quais o animal nunca tenha sido exposto antes de forma regular 8. Por muitas décadas, essas dietas foram consideradas ideais para o estabelecimento do diagnóstico de reações adversas aos alimentos, mas quase sempre elas são desbalanceadas, sobretudo para cães jovens e de rápido crescimento. Além disso, tais dietas apresentam certas limitações, tais como: o tempo necessário para o seu preparo, o risco de contaminação, as reações alérgicas cruzadas entre os componentes alimentares, a necessidade de supervisão por especialistas em nutrição veterinária, e a dedicação necessária do cuidador. Por esse motivo, as dietas comerciais são cada vez mais utilizadas tanto para o diagnóstico de reações adversas aos alimentos como para a manutenção dos animais com esse tipo de reações 8.

Dietas à base de proteínas hidrolisadas (hipoalergênicas) 

O principal objetivo na elaboração de dietas hidrolisadas é alterar a estrutura da proteína a ponto de remover qualquer alérgeno ou epítopo alergênico, evitando o seu reconhecimento pelo sistema imunológico de pacientes já sensibilizados à proteína intacta. O objetivo secundário pode consistir na fragmentação das proteínas a ponto de não haver nenhum antígeno capaz de desencadear uma resposta imune que leve à sensibilização 9.

Portanto, as dietas hidrolisadas contêm fragmentos proteicos cujo peso molecular é inferior a 10 kDa, e proporcionam maior digestibilidade e absorção, além de menor antigenicidade. Isso pode ser conseguido alterando a estrutura tridimensional da proteína mediante a modificação da estrutura das cadeias laterais dos aminoácidos, o que pode ser obtido por meio de vários métodos, tais como tratamento térmico, manipulação do pH, hidrólise enzimática, e filtração 9. 

Quanto à sua eficácia, em um estudo em 12 cães com manifestações cutâneas de dermatite alérgica após exposição à carne de frango, observou-se uma melhora com dieta hidrolisada de frango em 11 deles 10. Além disso, em outro estudo em cães com alergia à proteína da soja, constatou-se um aumento significativo de prurido após desafio oral com a soja, diferentemente do fornecimento de soja hidrolisada 11. 

Em estudos em que se comparou a eficácia das dietas caseiras em relação às hidrolisadas, obtiveram-se resultados semelhantes no diagnóstico de reações adversas aos alimentos, embora nos cães alimentados com dieta comercial hidrolisada tenha se observado uma melhora mais rápida, o que sugere um menor potencial antigênico 12. É importante ressaltar que não existe uma padronização para as dietas comerciais com proteínas hidrolisadas; portanto, dependendo do grau de hidrólise, essas dietas podem conter desde aminoácidos simples até polipeptídeos de alto peso molecular. Neste último caso, a reatividade cruzada entre alérgenos alimentares pode ser favorecida e a sensibilidade diagnóstica da dieta pode diminuir 8,9.

Em uma revisão de 11 estudos sobre a presença de reações clínicas a dietas hidrolisadas ou parcialmente hidrolisadas em cães, observaram-se reações a dietas hidrolisadas em quatro destes estudos, e ocorreu um agravamento dos sinais clínicos em 20-50% dos cães com dietas parcialmente hidrolisadas 9. Portanto, as dietas hidrolisadas são provavelmente melhores quando se suspeita que o cão não seja hipersensível aos seus componentes individuais e nem tanto para o diagnóstico de reações adversas aos alimentos 8,9.

Dietas elementares

De modo geral, as dietas hidrolisadas contêm aminoácidos simples e/ou polipeptídeos de alto peso molecular (dependendo do grau de hidrólise), bem como vestígios das enzimas utilizadas no processo de hidrólise 13. As dietas elementares são preparadas por meio de ultrafiltração das dietas hidrolisadas, obtendo-se produtos com pesos moleculares inferiores a 3 kDa. Tais dietas elementares são ricas em aminoácidos (entre 75 e 204 Da), evitando assim reações dependentes de IgE e minimizando a contaminação proteica 14. 

Em estudo em que se compararam os níveis séricos de IgE específica de frango em cães alimentados com dietas comerciais não hidrolisadas, hidrolisadas e ultra-hidrolisadas, demonstrou-se que os cães alimentados com dietas ultra-hidrolisadas eram aqueles que tinham a menor presença de IgE sérica, o que evitou o desencadeamento de reação adversa aos alimentos 13. Além disso, em cães com alergia a frango, não ocorreu nenhuma exacerbação de prurido quando se utilizou uma dieta ultra-hidrolisada de penas de aves, ao passo que, com uma dieta ultra-hidrolisada de fígado de galinha, ocorreram exacerbações em 40% dos cães 15. Portanto, essas dietas podem ser úteis em animais com reações alérgicas dependentes de IgE e devem ser utilizadas para o diagnóstico de reações adversas aos alimentos. Entretanto, em animais com reações tardias mediadas por células, os resultados são controversos 15.

Testes in vitro para as reações adversas aos alimentos

Testes sorológicos

A utilização de testes sorológicos para o diagnóstico de reações adversas aos alimentos apresenta resultados incertos. Em um estudo, enviaram-se amostras pareadas laboratoriais de soro de cães com reações adversas aos alimentos e de cães saudáveis para a detecção de IgE e IgG específicas aos alimentos e não se encontraram diferenças significativas entre os resultados de ambos os grupos 16. Ao se avaliar as respostas específicas de IgE e IgG para os alimentos, também se observou que a repetibilidade desses testes era insatisfatória em cães com doença cutânea alérgica 16. Além disso, em um estudo em que se avaliou o teste sorológico Western blot como ferramenta diagnóstica para as reações adversas aos alimentos, concluiu-se que, embora esse teste possa auxiliar na formulação de uma dieta de eliminação, ele não é útil para o diagnóstico definitivo de alergia alimentar 17. Assim, a utilidade dos testes sorológicos para a detecção de IgE e IgG específicas frente aos alimentos permanece limitada, e esses testes não são recomendados para o diagnóstico de reação adversa aos alimentos em cães 8,16,17.

Teste de proliferação de linfócitos

A resposta de proliferação linfocitária a antígenos alimentares em cães pode ser útil para a detecção in vitro de reações inflamatórias não mediadas por IgE a alérgenos alimentares, e foram indicados valores preditivos positivos de 100% e valores preditivos negativos de 93% 18. Em um estudo com 14 cães em que se obteve uma reação positiva aos alimentos no teste de proliferação de linfócitos, o histórico completo só estava disponível para 12 deles. Todos os cães demonstraram uma redução significativa do prurido no teste com a dieta de eliminação, sem a administração de qualquer medicamento 19. Em virtude das dificuldades práticas, esse teste é utilizado atualmente apenas em protocolos experimentais e não está disponível para a rotina de clínicas veterinárias.

Testes in vivo para as reações adversas aos alimentos

Testes cutâneos intradérmicos

Na medicina humana, os testes intradérmicos (nos quais o alérgeno é injetado diretamente na pele) com extratos de alérgenos alimentares não são recomendados em função da alta irritabilidade, o que pode levar a resultados falso-positivos, e do aumento no risco de reações anafiláticas. Na medicina veterinária, os estudos foram conduzidos em animais saudáveis, mas, em decorrência (i) da falta de padronização dos extratos alimentares, (ii) das variações na técnica e (iii) da irritabilidade da pele, esses testes são considerados muito sensíveis e pouco específicos 8.

Teste cutâneo de puntura ou prick test

O teste cutâneo de puntura com extratos alimentares é de alta sensibilidade, mas de baixa especificidade, para avaliar a sensibilização a alérgenos alimentares. Esse teste consiste na aplicação de algumas gotas da solução alergênica na superfície da pele e, em seguida, na perfuração dessa área para permitir que o alérgeno penetre na epiderme (Figura 2). Em pessoas, foi demonstrado que esse método tem um valor preditivo positivo de 60-75% e um valor preditivo negativo de até 95%, utilizando extratos padronizados 20. Na medicina veterinária, os estudos estão evoluindo. Em um estudo, o teste cutâneo de puntura foi realizado em 34 cães com prurido crônico e, posteriormente, 25 deles foram submetidos ao teste de eliminação com um alimento “negativo” por 60 dias e, depois, desafiados com um alimento “positivo” identificado no teste de puntura. Em 4 cães, não se observou um agravamento dos sinais após o desafio provocativo, mas nos demais (n = 21) foi confirmada a reação adversa aos alimentos 20. Em outro estudo (ainda não publicado), 30 cães foram divididos em três grupos (grupo-controle, grupo com dermatite atópica em sentido estrito, e outro grupo com alergia alimentar) e submetidos ao teste cutâneo de puntura, ao teste com dieta de eliminação com base em seus resultados e, em seguida, ao desafio provocativo. O teste cutâneo revelou sensibilidade, especificidade e valores preditivos (positivo e negativo) de 46, 97, 66 e 93%, respectivamente, em comparação com o grupo-controle.

Portanto, o teste cutâneo de puntura pode ser útil na escolha da composição da dieta para o teste de eliminação e o desafio provocativo. Contudo, como as reações adversas aos alimentos em cães com dermatite atópica possuem um componente mediado por células, é possível que o teste não seja capaz de identificar os casos em que esse componente prevalece, o que limita a sua sensibilidade 20.

Teste de contato ou patch test

Os testes de contato são particularmente interessantes para identificar os alérgenos alimentares capazes de desencadear reações atópicas, considerando os processos imunopatológicos da dermatite atópica, em que coexistem reações imediatas mediadas por IgE e reações tardias induzidas por células T 21. Para realizar o teste, colocam-se extratos de alimentos em pequenas câmaras (de 8 a 12 mm de diâmetro) que se aderem à pele com fita adesiva hipoalergênica. Para facilitar a adesão, utiliza-se um curativo, juntamente com uma roupa cirúrgica utilizada em fase de convalescença. Um tempo de contato de 48 horas na pele parece ser necessário para eliciar uma reação positiva 1,4 (Figura 3), e os resultados são interpretados principalmente com base em um sistema de pontuação, conforme mostrado na Tabela 1 21.

Em um estudo, realizaram-se testes de contato com proteínas (cruas e cozidas), carboidratos (cozidos) e alimentos comerciais secos e, após o desafio provocativo, obtiveram-se valores preditivos negativos de 100, 79 e 72% para as proteínas, os carboidratos e os alimentos secos, respectivamente 4. Com o objetivo de identificar as reações imediatas e tardias aos alimentos, o teste de contato foi realizado em conjunto com o teste cutâneo de puntura em 21 cães com dermatite atópica e reações adversas aos alimentos, obtendo-se valores de sensibilidade de 80%, especificidade de 66,7%, valor preditivo positivo de 66,7% e valor preditivo negativo de 80% 1. Portanto, o teste de contato isolado ou em combinação com o teste cutâneo de puntura não permite realizar um diagnóstico definitivo de reação adversa aos alimentos em cães com prurido crônico, mas pode ser útil na seleção de componentes para o teste de eliminação e o teste de provocação 1,4.

Tabela 1. Avaliação das reações ao teste de contato com alimentos em cães com dermatite atópica induzida por reações adversas aos alimentos (de 21)

Caso se identifique algum alérgeno no desafio provocativo, ele deverá ser imediatamente retirado da dieta do cão. Se necessários, podem ser administrados medicamentos para controlar o prurido, e a dieta de eliminação é reintroduzida por pelo menos quinze dias ou até que os sinais desapareçam 22. Na sequência, depois que os sinais clínicos se resolverem, esse teste de provocação é realizado através da introdução de outro componente até que todos os componentes do alimento agressor prévio tenham sido testados. Um diagrama de tomada de decisão para o diagnóstico de reações cutâneas adversas aos alimentos está ilustrado na Figura 6.

O futuro

Futuramente, graças à investigação em alergologia molecular, talvez seja possível detectar de forma mais eficiente a sensibilização a componentes alergênicos (proteínas purificadas ou recombinantes), o que permitirá padronizar a utilização de extratos alergênicos brutos. Também será possível compreender melhor a reatividade cruzada alergênica e obter perfis de sensibilização mediada por IgE. Em última análise, testes de diagnóstico mais sensíveis e específicos, juntamente com o estabelecimento de protocolos dietéticos específicos adaptados a cada paciente, contribuirão para uma abordagem multimodal que permita um melhor controle das reações adversas aos alimentos 24.

Considerações finais

Atualmente, o diagnóstico de reação adversa aos alimentos em cães requer a realização de testes com uma dieta de eliminação, seguida de desafio provocativo. Embora as dietas elementares sejam mais eficientes para o diagnóstico, as dietas hidrolisadas podem ser adequadas para a manutenção. Testes de contato e testes de puntura com extratos alimentares não devem ser utilizados como diagnóstico de reações adversas aos alimentos, mas podem auxiliar na seleção de componentes para a dieta de eliminação e o teste de provocação. Os cães com alergias alimentares em sentido estrito e com dermatite atópica induzida por alimentos devem ser mantidos com dietas hidrolisadas cujos componentes não desencadeiem reações inflamatórias.