Nachhaltige Arzneimittelverschreibung 2 / Verantwortungsvoller Einsatz von Arzneimitteln in der Kleintierpraxis

Einleitung

In diesem zweiten von insgesamt drei Artikeln befassen wir uns mit der Frage, wie wir den Umgang mit Tierarzneimitteln in der Kleintierpraxis verbessern können, um Resistenzen und Umweltkontaminationen zu minimieren. Diskussionen über diese Thematik werden oft durch einen Mangel an Evidenzen erschwert, es gibt aber eine ganze Reihe von sinnvollen Vorsichtsmaßnahmen, die trotz des Fehlens entsprechender Daten in jeder Praxis implementiert werden können. Im abschließenden Artikel wird unter anderem diskutiert, welche Evidenzen und Daten in Zukunft erhoben werden müssen, um die langfristige Wirksamkeit dieser Arzneimittel sicher zu stellen und gleichzeitig die Umwelt zu schützen.

In diesem Artikel werden wir drei wichtige Gruppen von Arzneimitteln betrachten, nämlich Antibiotika, Antiparasitika und Chemotherapeutika. Antimykotika und Virostatika gelten zwar auch als antimikrobielle Substanzen – und vieles von dem, was wir über eine verantwortungsvolle Verschreibung von Antibiotika wissen, lässt sich wahrscheinlich auch auf andere Kategorien antimikrobieller Wirkstoffe übertragen – die Evidenzbasis für diese beiden letztgenannten Klassen ist aber geringer (1).

Leitlinien für eine verantwortungsvolle Anwendung von Antibiotika

Eine koordinierte und rigoros umgesetzte One-Health-Strategie für die Anwendung von Antibiotika ist entscheidend für den Erhalt der Wirksamkeit der derzeit verfügbaren Antibiotika für künftige Generationen. Zahlreiche unabhängige Initiativen geben Empfehlungen für die rationale Anwendung von Antibiotika bei Kleintieren, darunter die PROTECT ME-Leitlinien der BSAVA, die dänischen Leitlinien für den Einsatz von Antibiotika, das GRAM-Buch von CEVA und einige weitere nationale Ressourcen (Box 1) (2).

Box 1. Antibiotika-Kategorisierung für die Tiermedizin (Europäische Arzneimittelagentur).

Weitere organspezifische und organsystemspezifische Leitlinien zum Einsatz von Antibiotika wurden von der International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) erstellt und decken Bereiche wie Harnwegsinfektionen, Atemwegserkrankungen und die Behandlung von Pyodermie ab (3-5). Erst in jüngerer Zeit wurden europäische Leitlinien entwickelt zur Unterstützung der Behandlung von Hunden mit akuter Diarrhoe (6) und der Entscheidungsfindung für die chirurgische Prophylaxe bei Kleintieren (7). Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Online-Schulungsplattformen, die praktischen Tierärzt*innen die Umsetzung von Maßnahmen für einen rationalen und verantwortungsbewussten Arzneimitteleinsatz erleichtern (8). Alle diese Ressourcen vermitteln eine beeindruckend konsistente Botschaft, insbesondere in Bezug auf die so genannten „Big-Win“-Erkrankungen, also häufig auftretende klinische Situationen, die wirksam und sicher ohne Antibiotika behandelt werden können.

Die Kenntnis von Leitlinien für den rationalen Einsatz von Antibiotika korreliert stark mit einer Tendenz zur Zurückhaltung von Antibiotika bei Erkrankungen, die sich in der Regel auch ohne deren Einsatz bessern (z. B. Erkrankungen der ableitenden Harnwege bei Katzen, akutes Erbrechen oder akute Diarrhoe und Infektionen der oberen Atemwege) (9). Insgesamt beobachtet man in der Tiermedizin eine zunehmende Vertrautheit mit all diesen Leitlinien für den Einsatz antimikrobieller Wirkstoffe und hofft, dass sich dies in einer höheren Compliance und einem verantwortungsbewussteren Arzneimitteleinsatz niederschlagen wird. So könnte zum Beispiel die Verringerung der Dauer einer typischen antibakteriellen Behandlung für sporadische Zystitis bei Hunden von durchschnittlich 14 Tagen im Jahr 2016/17 auf 10 Tage im Jahr 2018 auf eine breitere Kenntnis der Empfehlungen der International Society for Companion Animal Diseases (ISCAID) zurückzuführen sein (10).

Die Empfehlungen zur rationalen Arzneimittelanwendung müssen dem Zielpublikum wirksam vermittelt werden, um die Gewohnheiten derjenigen, die Arzneimittel verordnen, erfolgreich zu beeinflussen. Unterstützt werden kann dies unter anderem durch den Einsatz neuer Technologien (z. B. bietet die First Line App vom Ontario Veterinary College (11) Leitlinien für den rationalen Einsatz von Antibiotika in der Tiermedizin) oder durch die Übersetzung entsprechender Materialien in verschiedene Sprachen, um die weltweite Zugänglichkeit zu verbessern (9).

Rationale Verschreibung von Antibiotika

In zahlreichen Ressourcen und Quellen findet man hervorragende Empfehlungen zur rationalen und verantwortungsvollen Anwendung antimikrobieller Wirkstoffe. In diesem Artikel verwenden die Autoren das Akronym PROTECT ME, um die Grundprinzipien einer rationalen Verschreibung von Antibiotika (Abbildung 1) auf einfache und übersichtliche Weise zu veranschaulichen (Box 2). Das PROTECT ME-Poster (2012 entwickelt und zweimal aktualisiert in den Jahren 2019 und 2023) soll in erster Linie der Förderung von Diskussionen über diese Thematik bei Praxismeetings dienen. Ziel ist es, dass alle Nutzer*innen der Leitlinien ein persönliches Interesse am Prinzip des rationalen und verantwortungsvollen Einsatzes von Antibiotika in ihrer Praxis entwickeln. Im Vereinigten Königreich ist PROTECT-ME inzwischen zu einem wichtigen Hilfsmittel für Tierärzt*innen in der Praxis und darüber hinaus geworden, und die Empfehlung lautet, dass alle tierärztliche Praxen ihren Antibiotikaeinsatz anhand dieser Grundsätze kritisch überprüfen sollten.

Abbildung 1. Das Akronym PROTECT ME bietet eine kurz gefasste Anleitung für Tierärzt*innen und Tierhalter*innen zur Verbesserung des Verständnisses von Antibiotikaresistenzen. Dabei handelt es sich um entscheidende Aspekte für eine Reduzierung der Bedrohung durch resistente Bakterienstämme.

Box 2.Tipps für eine rationale Anwendung von Antibiotika in der tierärztlichen Praxis (nach 12).

• Verschreiben Sie Antibiotika nur dann, wenn es notwendig ist. Die unnötige Anwendung von Antibiotika bei Kleintieren ist weit verbreitet. Oft werden Antibiotika bei Erkrankungen oder Symptomen ohne bakterielle Ursache verordnet, wie zum Beispiel bei Diarrhoe, Husten, Nasenausfluss und feliner Zystitis. Viele dieser Erkrankungen haben jedoch einen viralen, toxischen oder immunvermittelten Ursprung, so dass Antibiotika unwirksam sind und eine bedarfsgerechte Behandlung möglicherweise verzögern. Selbst bei sekundären bakteriellen Infektionen kann eine gezielte Behandlung der primären Ursache den Einsatz von Antibiotika überflüssig machen. Bei chirurgischen Eingriffen sollten Antibiotika kein Ersatz für eine fachgerechte Asepsis sein, und „saubere“ Operationen, also chirurgische Eingriffe in nicht-kontaminierten Regionen (z. B. Kastration, Exzision von Hautzubildungen) erfordern keine Antibiotika. Dabei ist es wichtig, den routinemäßigen postoperativen Einsatz antimikrobieller Wirkstoffe zu hinterfragen und zu überlegen, ob sich Antibiotika tatsächlich auf die chirurgischen Ergebnisse auswirken können. Heute wird sogar bei orthopädischen Eingriffen mit Implantaten auf einen postoperativen Einsatz von Antibiotika verzichtet.
• Ersetzen durch nicht-antibiotische Behandlungen. Nicht-antibiotische Therapieansätze sollten generell in mehr Fällen als „erste Wahl“ gelten (Abbildung 2). So erfolgt beispielsweise die Behandlung des akuten hämorrhagischen Diarrhoe-Syndroms heute zunehmend mit intravenöser Flüssigkeit, guter Pflege, Antiemetika und Probiotika, aber ohne Antibiotika. Bei Katzenbiss-Abszessen reicht oft eine Behandlung mittels Abszessspaltung, Drainage und Lavage, und Zwingerhusten bei Hunden kann in vielen Fällen mit Antitussiva und Ruhe behandelt werden.
• Optimierung der Dosierung und der Art der Anwendung. Eine kürzere antibiotische Behandlungsdauer ist oft genauso wirksam wie eine längere Dauer. In der Humanmedizin ist man inzwischen vom Prinzip der willkürlichen Behandlungsdauer abgerückt, und die Veterinärmedizin sollte diesem Beispiel folgen. Die „Stop on Sunday“-Studie untersucht die optimalen Behandlungsdauern für sporadische Blasenentzündung beim Hund (13). Generell können tierärztliche Praxen kürzere Behandlungsdauern testen mit einer erneuten Beurteilung vor dem endgültigen Abschluss der Therapie. Nach Möglichkeit sollten topische Behandlungen bevorzugt werden, um die systemischen antibakteriellen Auswirkungen auf Mikrobiome zu reduzieren.
• Wirksame Behandlung. Bei der Verschreibung antimikrobieller Wirkstoffe sollten Tierärzt*innen immer berücksichtigen, welche Bakterien in einem bestimmten Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit beteiligt sind. Zudem muss überlegt werden, welche Antibiotika in das betroffene Gewebe eindringen können. Da diese Informationen nicht immer eindeutig verfügbar sind, können Leitlinien wie PROTECT ME die Auswahl wirksamer Antibiotika für bestimmte Infektionen unterstützen. So müssen zum Beispiel bei Erkrankungen wie Pyelonephritis und Prostatitis Antibiotika eingesetzt werden, die diese anatomischen Lokalisationen erreichen, z. B. Fluorchinolone oder potenzierte Sulfonamide. Von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg ist aber auch die richtige Applikation, und Ressourcen wie die Website International Cat Care (14) bieten Tierhalter*innen Anleitungen für die korrekte Verabreichung oraler Arzneimittel. Dadurch kann unter Umständen auch die Abhängigkeit von langzeitwirksamen Injektionen verringert werden.
• Einsatz von Engspektrum-Antibiotika. Breitspektrum-Antibiotika fördern die Resistenzbildung, während Engspektrum-Antibiotika die Auswirkungen auf kommensale Bakterien begrenzen und künftige Behandlungsmöglichkeiten bewahren. Bei hochgradigen Infektionen, die eine sofortige Behandlung erfordern, können Breitspektrum-Antibiotika initial erforderlich sein, bis die Ergebnisse bakterieller Kulturen vorliegen und eine Spezifizierung der antibiotischen Behandlung ermöglichen. Die Kosten für bakterielle Kulturen sind gerechtfertigt, da die Ergebnisse eine gezielte Behandlung mit oft preisgünstigeren Antibiotika ermöglichen und das Risiko der Entwicklung von Multiresistenzen verringern.
• Zytologie und Kultur. Zytologische Untersuchungen und Bakterienkulturen sind für einen rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika unerlässlich. Mit Hilfe der Zytologie kann eine Beteiligung von Bakterien schnell bestätigt werden, während die bakterielle Kultur Resistenzmuster nachweisen kann. Besonders wichtig ist dies bei Langzeitbehandlungen, bei resistenten Infektionen und in lebensbedrohlichen Fällen. Das Scheitern einer First-Line-Behandlung sollte ohne Ergebnisse der Kultur nicht zu einem Wechsel des Antibiotikums führen. Dabei gilt das Motto: „Wenn Sie beim ersten Mal keinen Erfolg haben, versuchen Sie lieber einen anderen Ansatz als ein anderes Arzneimittel“.
• Praxisstrategie anpassen. Eine kooperative und evidenzbasierte Antibiotikapolitik in der tierärztlichen Praxis ist die Voraussetzung für eine verantwortungsvolle Verschreibung antimikrobieller Wirkstoffe. Das Ausfüllen von PROTECT ME-Vorlagen hilft bei der Auswahl von First-Line-Behandlungen. Die Richtlinien der Antibiotikapolitik einer Praxis sollten die Auswahl von Antibiotika, diagnostische Tests und alternative Behandlungen berücksichtigen. Inzwischen hat man sowohl in der Human- wie auch in der Veterinärmedizin erkannt, wie wichtig es ist, sämtliche Interessengruppen einzubinden, um die Wirksamkeit von Leitlinien für den Einsatz von Antibiotika zu maximieren (15, 16).
• Überwachung der lokalen Situation und der Performance. Wichtig ist eine Überwachung und Verfolgung von Infektionen an der Operationsstelle und gegebenenfalls eine Anpassung der entsprechenden Protokolle, aber auch eine generelle Kontrolle des Einsatzes von Antibiotika in der Praxis, insbesondere von restriktiv anzuwendenden Wirkstoffen wie Fluorchinolone und Cefovecin.
• Schulung und Zusammenarbeit. Der Druck von Seiten der Kund*innen, Antibiotika bei ihren Tieren einzusetzen, ist oft auf mangelnde Kenntnis zurückzuführen und kann durch gezielte Aufklärung über Alternativen und Risiken abgemildert werden. Unterstützt wird eine verantwortungsvolle Antibiotikaverschreibung zudem durch Aufklärung von Tierhalter*innen über Hygiene und Krankheitsprävention. Hilfsmittel wie „Non-Prescription“-Rezeptformulare, die nicht für verschreibungspflichtige Antibiotika, sondern ausdrücklich für rezeptfreie Arzneimittel verwendet werden, können die Entscheidung gegen eine Verschreibung von Antibiotika unterstützen – eine bewährte Strategie in der Humanmedizin.

Durch konsequente praktische Umsetzung dieser Strategien kann es uns gelingen, den unnötigen Einsatz von Antibiotika zu reduzieren, die Behandlungsergebnisse zu verbessern und die Zunahme von Antibiotikaresistenzen zu mildern.

Rationale Verschreibung von Antiparasitika 

Im Unterschied zur Situation bei der Antibiotikaresistenz sind die Grundsätze einer verantwortungsvollen Verschreibung von Antiparasitika weit weniger klar definiert und beruhen in viel höherem Maße auf der Kenntnis lokaler Gegebenheiten und Risiken. In den vergangenen drei Jahrzehnten hat sich in vielen Ländern ein kultureller Wandel vollzogen, weg von der Behandlung eines bestätigten Parasitenbefalls hin zu einer routinemäßigen präventiven antiparasitären Gesundheitsvorsorge. Gründe für diesen Wandel sind unter anderem die Entwicklung von (für das Tier) sichereren und anwenderfreundlicheren Behandlungen sowie die zunehmende Verbreitung von Parasiten wie Angiostrongylus spp., die in Kleintierpopulationen signifikante Erkrankungen verursachen (17).

Wenn es um die Verschreibung von Antiparasitika geht, sollten praktische Tierärzt*innen stets einen risikobasierten Ansatz verfolgen und diese Wirkstoffe nicht einfach routinemäßig einsetzen. In bestimmten Gebieten einiger Länder sind die Risiken und Gefahren durch bestimmte Parasiten (z. B. Hunde-Herzwurm Dirofilaria immitis) jedoch so groß, dass eine routinemäßige Prophylaxe erforderlich ist (18). Dies lässt sich jedoch nicht auf sämtliche Parasiten in allen Ländern übertragen. Selbst in den Gebieten mit ausdrücklicher Empfehlung für eine routinemäßige Prophylaxe ist es wichtig, Produkte mit dem engsten Spektrum zu verwenden und diese lege artis anzuwenden. Aussagekräftige Risikoanalysen werden jedoch vor allem dadurch erschwert, dass die Evidenzbasis in Bezug auf Parasiten und Antiparasitika bekanntermaßen noch viele Lücken aufweist. Die Autor*innen empfehlen Tierärzt*innen und Tierhalter*innen deshalb vor dem Einsatz von Antiparasitika zunächst den „IMPACT“ dieser Wirkstoffe zu berücksichtigen (Tabelle 1).

Tabelle 1. Einschätzung des IMPACT von Antiparasitika.

Bei der Verschreibung von Antiparasitika sollten Tierärzt*innen zunächst eine Einverständniserklärung ihrer Kund*innen einholen und sich auf etablierte Leitlinien und/oder Praxisprotokolle stützen. Im Vereinigten Königreich basiert dieser Ansatz auf den Empfehlungen der Richtlinien von BVA, BSAVA und BVZS zum verantwortungsvollen Einsatz von Antiparasitika bei Katzen und Hunden (19) und ergänzt die vorhandenen Ressourcen, wie z. B. das 5-Point Plan-Poster (Abbildung 3). In anderen Ländern sind verschiedene nationale gesetzliche Bestimmungen, Leitlinien und Strategien zu beachten.

Das Testen auf Endoparasiten kann dazu beitragen, den unnötigen Einsatz von endoparasitiziden Mitteln zu reduzieren, die lokalen und individuellen Risiken einzuschätzen und potenzielle Resistenzen gegen Antiparasitika zu erkennen. Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass verschiedene Flotationsverfahren zur Kotuntersuchung je nach Parasit und angewendeter Methode unterschiedliche Ergebnisse liefern können (20). Die aus verschiedenen Laboren zusammengetragenen Daten können eine Einschätzung regionaler oder nationaler Prävalenzen liefern, sind aber auf lokaler Ebene möglicherweise nicht anwendbar (21).

Rationale Verschreibung von Chemotherapeutika

Die Anwendung von Chemotherapeutika in der Kleintiermedizin stellt eine Gefahr für Praxismitarbeiter*innen, Tiere und die öffentliche Gesundheit dar (22). Der Einsatz dieser Wirkstoffe in der Tiermedizin nimmt zu, und heute werden Chemotherapeutika in zahlreichen unterschiedlichen Praxis-Settings eingesetzt. Neue Entwicklungen, wie zum Beispiel die metronomische Chemotherapie, können dazu führen, dass die Kontrollmöglichkeiten tierärztlicher Praxen weiter abnehmen, da Kund*innen diese Arzneimittel auch zu Hause verabreichen können. Auch neuartige Wirkstoffe wie niedermolekulare c-Kit-Inhibitoren können, obwohl es sich nicht um konventionelle Chemotherapeutika handelt, ähnliche Risiken bergen, insbesondere während der Schwangerschaft, und sollten daher wie zytotoxische Arzneimittel behandelt werden. Es gelten einige wichtige Grundregeln:

• Die richtige Indikation: Da eine Exposition gegenüber Chemotherapeutika sowohl für Patienten als auch für Mitarbeiter*innen, die mit Chemotherapeutika umgehen, mit erheblichen Risiken verbunden ist, sollten diese Wirkstoffe nur bei absoluter Indikation verschrieben und angewendet werden. Dies setzt voraus, dass die Erkrankung histologisch oder zytologisch bestätigt ist und ein therapeutisches Ansprechen als wahrscheinlich gilt. Anwendungen von Chemotherapeutika im Sinne einer Versuchsbehandlung sollte auf kontrollierte klinische Studien beschränkt bleiben.
• Reduzierung der Exposition: Beim Umgang mit chemotherapeutischen Wirkstoffen kann es zu beruflicher Exposition kommen, zum Beispiel bei der Entfernung verschütteter Substanzen oder durch Kontakt mit Körperflüssigkeiten oder Ausscheidungen chemotherapeutisch behandelter Patienten. Eine Exposition kann über direkten Hautkontakt, durch Einatmen aerosolisierter Arzneimittelpartikel, durch orale Aufnahme oder über Nadelstichverletzungen erfolgen. Die Umgebung, in der Patienten behandelt oder nach der Chemotherapie untergebracht werden, kann durch Kot, Harn und andere Körperflüssigkeiten kontaminiert werden und somit auch ein Risiko für Tierhalter*innen darstellen (23).
• Beurteilung der Umgebung und des Personals (Anzahl und Ausbildung) bezüglich seiner Eignung für die Durchführung einer Chemotherapie und Einschätzung der Fähigkeit von Tierhalter*innen, die Protokolle für die Abfallentsorgung einzuhalten. Halter*innen chemotherapeutisch behandelter Tiere sollten schriftlich über die potenziellen Gefahren zytotoxischer Arzneimittel (für Menschen, behandelte Tiere und die Umwelt) informiert werden. Wichtige Aspekte sind dabei auch die Eliminationsperiode der verabreichten Arzneimittel und der richtige Umgang mit den Ausscheidungen des Patienten (Speichel, Harn, Erbrochenes, Kot).
• Kosten und Sicherheit der Chemotherapie: Einige der oben beschriebenen Maßnahmen zur Reduzierung von Risiken werden zweifellos zu einer Erhöhung der Kosten einer Chemotherapie beitragen und die Behandlung in einigen Fällen leider unerschwinglich machen. Tierärztliche Praxen sind jedoch gesetzlich verpflichtet, ihre Mitarbeiter*innen und die Öffentlichkeit zu schützen, und Tierärzt*innen haben eine Sorgfaltspflicht gegenüber ihren Patienten. Kosten sind daher kein Grund, auf geeignete Sicherheitsmaßnahmen zu verzichten. Für weitere Informationen über spezifische Protokolle zur Handhabung von Chemotherapeutika werden verschiedene Ressourcen empfohlen (24).

Schlussfolgerung

Im Rahmen der Verschreibung und Anwendung von Arzneimitteln zur Behandlung von Tieren stoßen praktische Tierärzt*innen unweigerlich auf ein Dilemma: Sie müssen die Gesundheit von Mensch, Tier und Umwelt berücksichtigen und gleichzeitig das bestmögliche Ergebnis für ihre Patienten erzielen. Leitlinien sind hilfreiche Bezugspunkte, haben aber nur dann einen wirklichen Wert, wenn sie unabhängig und evidenzbasiert sind und von der Mehrheit des Berufsstandes befolgt werden. Im nächsten Artikel werden wir uns mit Faktoren befassen, die eine Voraussetzung für die Entwicklung solider Leitlinien und für die Einhaltung der „Best Practice“ durch Tierärzt*innen und Tierhalter*innen sind. 

Literatur

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