Introduction

Diagnostic

La mobilité anormale d’une partie de la mâchoire et son crépitement sont des signes pathognomoniques de fracture. Le manque de symétrie, une tuméfaction, une énophtalmie ou exophtalmie, ou des différences latérales et rostro-caudales d’occlusion de la mâchoire, ne sont pas diagnostiques d’une fracture. Lorsque la mâchoire ne peut pas se fermer du fait d’un défaut de positionnement de la mandibule, c’est peut-être le signe d’une fracture ou une luxation de l’articulation temporo-mandibulaire.

Les fractures sont généralement identifiées par des radiographies prises sous plusieurs angles, c’est-à-dire des incidences dorsoventrales/ventrodorsales et latérales ainsi qu’obliques, afin d’éliminer la superposition de structures individuelles. En cas de fracture du maxillaire, ou de fracture de la mandibule caudale, le diagnostic peut nécessiter le recours à la radiographie et à l’imagerie 3D (scanner, IRM). Si une fracture implique des dents, il est utile d’obtenir des images haute-définition de la zone de fracture à l’aide de radiographies intra-orales.

Les fractures sont souvent associées à des lésions des tissus mous qui entraînent des saignements oraux, une hypersalivation et la disparition ou le déplacement de certaines dents, provoquant une douleur et une inflammation de la cavité orale, ce qui rend son examen difficile. La dentition des chats étant compacte, le déplacement même mineur d’une dent peut entraîner une difficulté de fermeture de la mâchoire ; s’il observe ce type de difficulté, le vétérinaire doit envisager l’hypothèse d’une fracture.

Fractures du maxillaire

• Technique du lambeau bipédiculé : après débridement des marges de la plaie, des incisions paramarginales sont réalisées de chaque côté du palais à quelques millimètres des prémolaires et molaires. Toute la zone entre la fissure palatine et l’incision paramarginale est disséquée, ainsi que l’artère palatine, de sorte que chaque lambeau ne soit plus rattaché à la muqueuse palatine que rostralement et caudalement. Pour la suture médiale des lambeaux, il est préférable de refermer en plusieurs plans (plus sûr), et une membrane synthétique résorbable peut être placée sous la muqueuse pour favoriser la cicatrisation. Enfin, les incisions palatines latérales sont refermées à l’aide de points séparés.
  
  

• Technique du lambeau de recouvrement : le principal objectif de cette technique est de s’appuyer sur l’os pour sécuriser les sutures. D’un côté de la fissure palatine, un lambeau est préparé grâce à une incision paramarginale tout en protégeant l’artère palatine, sans toucher à la marge de la fissure. Le lambeau est ensuite retourné (de sorte que le plafond de la cavité orale vienne former le plancher de la cavité nasale) et passé sous la muqueuse palatine adjacente à la fissure avant d’être suturée en place. Cette technique est délicate chez le chat car l’artère palatine peut être difficile à mobiliser, mais il est vital de préserver la vascularisation du lambeau ; si l’artère est endommagée ou déchirée, une nécrose du lambeau est à prévoir. En outre, si le traumatisme initial a provoqué une lacération de la zone entourant la fissure palatine, une fistule risque de se développer.
  
  Du fait de leur exposition et de leur longueur, les canines supérieures sont prédisposées à être impliquées dans les fractures maxillaires ; un traumatisme peut entraîner la luxation d’une dent latéralement avec l’os. Si l’intervention est précoce, la dent peut être éventuellement remise en place et stabilisée par une résine acrylique. Après cicatrisation, la vitalité de la dent devra être vérifiée radiographiquement (en évaluant la largeur de la pulpe et la zone péri-apicale) et si nécessaire un traitement endodontique sera réalisé.

Dans le cas de fractures multiples en région maxillaire avec déplacement des fragments osseux, une mini-plaque peut être utilisée pour reconstruire le maxillaire ; avec cette technique, un soin maximal doit être apporté à la protection des racines dentaires.

La mandibule est composée des deux hémi-mandibules droite et gauche, avec union syndesmotique (ligamenteuse) ou synchondrotique (cartilagineuse) au niveau de la symphyse. Une synostose (union osseuse) peut avoir lieu au cours de la vie d’un chat, mais une petite mobilité persiste généralement entre les deux hémi-mandibules. On distingue deux branches dans la mandibule, une horizontale et une verticale, les dents étant implantées dans l’os alvéolaire de la branche horizontale. Les vaisseaux sanguins et les nerfs entrent dans la mandibule par le foramen mandibulaire sur la face interne de la branche verticale et cheminent rostralement dans le canal mandibulaire parallèle au bord ventral de la mandibule avant de ressortir par le foramen mentonnier à hauteur de la troisième prémolaire. La mandibule est reliée à la base du crâne, au niveau de l’os temporal, par l’articulation temporo-mandibulaire. Le crâne du chat possède une fosse temporale très profonde dont les limites caudale et rostrale, respectivement les processus rétro-articulaire et post-glénoïdien, sont bien marquées. L’articulation temporo-mandibulaire est une articulation en charnière non congruente, séparée en deux compartiments, un ventral et un dorsal, par un disque fibro-cartilagineux intra-articulaire, et elle est presque entièrement limitée à un seul mouvement de charnière, avec une mobilité latérale très faible ; elle procure une fonction de mastication idéale pour la dentition carnivore du chat. La fonction carnivore est complétée par une anisognathie, les dents du bas étant plus serrées entre elles que les dents du haut.

Les grands muscles masticateurs (masséter, ptérygoïdien et temporal) s’insèrent sur les surfaces latérale et médiale de la branche verticale près de l’articulation temporo-mandibulaire, et permettent de fermer la mâchoire ; rostralement, les muscles digastrique et sublingual permettent d’ouvrir la mâchoire. Les mâchoires sont conçues pour supporter les contraintes de la mastication, les trabécules de l’os spongieux correspondant aux lignes de tension maximale, et l’épaisseur corticale variant en fonction de la répartition des forces ; le bord ventral de la mâchoire inférieure, où il existe une grande force de compression, est très épais.

La force appliquée par les muscles masticateurs et le trajet de la ligne de fracture peuvent créer des conditions soit favorables soit défavorables à la cicatrisation de la fracture. Notons que le bord ventral de la mandibule correspond à la force de compression alors que la crête alvéolaire est associée à la force de traction ; pour réduire une fracture, il est donc possible d’utiliser une technique de neutralisation sur la face ventrale ou un haubanage sur la face dorsale, ou les deux. Mais la présence de dents sur la zone de traction peut rendre problématique la fixation interne traditionnelle, et une approche thérapeutique différente sera souvent nécessaire si le site de fracture implique des dents.

Pour les fractures du maxillaire comme pour celles de la mandibule, il est souhaitable d’évaluer l’occlusion dentaire au moment où la fracture est réduite. Plutôt que de retirer momentanément la sonde trachéale pour procéder à l’évaluation, j’utilise une sonde de pharyngostomie qui permet d’évaluer à plusieurs reprises l’alignement au cours de la chirurgie. Cette technique est également utile en cas de fractures de la section caudale de la mandibule, où une fixation par immobilisation temporaire des canines peut être souhaitable.

Il faut veiller à ce que le placement du cerclage ne fasse pas converger les couronnes des canines inférieures, car cela pourrait entraîner un défaut d’occlusion, voire empêcher la mâchoire de se fermer. Pour éviter cela, un bridge en composite peut être fixé entre les canines inférieures. Notons que le traitement de la fracture symphysaire par vis ou broche osseuse n’est pas recommandé car il endommagerait les racines des canines.

Fracture de la mandibule horizontale

Comme nous l’avons déjà indiqué lors de fracture du corps mandibulaire, les muscles peuvent provoquer, selon l’orientation de la ligne de fracture, soit une dislocation soit une stabilisation de la fracture ; je parle alors respectivement de fracture défavorable ou favorable. Si la ligne de fracture est caudoventrale, la force de traction des muscles entraîne un écartement des fragments fracturés (Figure 3a). Si elle est caudo-dorsale, c’est l’inverse – les fragments fracturés se rapprochent (Figure 3b). Si la section fracturée ne porte pas de dents, la pose d’une mini-plaque osseuse peut être envisagée, mais si elle porte des dents, il est préférable d’utiliser un cerclage ou une méthode non-invasive, de type résine acrylique par exemple. Pour percer les trous qui serviront à placer le cerclage, il faut veiller tout particulièrement à ne pas léser les racines des dents ou le canal mandibulaire. Le même problème se présente pour poser une plaque, les trous des vis étant préétablis. Sur le bord ventral de la mandibule, la pose d’une mini-plaque est relativement sûre, mais celle-ci peut ne pas être assez solide pour résister aux forces auxquelles elle sera soumise. Par conséquent, quand une fracture implique des dents, qui seront soumises à une force, la stabilisation doit permettre de protéger les dents ; plutôt que de poser une plaque, il vaudra mieux envisager une alternative, de type résine acrylique, cerclage ou association des deux.

En cas de ligne de fracture favorable, un cerclage dorsal peut procurer une stabilité suffisante ; lors de fracture défavorable, deux cerclages sont nécessaires (Figure 4a-d). Un traitement non-invasif est également possible, grâce à une résine acrylique fixée à l’arcade dentaire, seule ou associée à un cerclage. Une stabilisation supplémentaire de la résine peut être obtenue grâce à des fils placés entre les dents. Notons que certaines résines dégagent de la chaleur en durcissant, et les matériaux durcissant à froid sont préconisés pour prévenir toute lésion dentaire thermique. Avant que la résine n’ait durci, il faut vérifier que l’occlusion soit optimale ; les dents doivent être préalablement mordancées à l’acide phosphorique pour créer une surface de rétention car la forme des dents des carnivores ne favorise pas l’adhésion de l’acrylique sur l’émail.

La forme de la tête du chat rend généralement très difficile l’immobilisation de la zone de fracture par une contention externe, et les muselières de bandes adhésives ou les ligatures à boutons risquent de ne pas procurer une immobilité totale et donc permettre des petits mouvements au niveau du site de fracture ; cela peut empêcher la cicatrisation osseuse et entraîner la formation d’une pseudarthrose. Si la cavité orale doit être maintenue en position fermée pour réparer la fracture, une sonde d’alimentation sera nécessaire.

En cas de fragments multiples ou de perte importante de substance osseuse, la pose de fixateurs externes est envisageable, mais il faudra là encore veiller au maximum à protéger les dents. Deux broches de Kirschner par fragment suffisent, enclouées avec des angulations différentes avant de les aligner sur la mâchoire et de les prendre dans une résine. Notons que la pose de broche intramédullaire, c’est à dire placée dans le canal mandibulaire, est obsolète.

Dents dans le trait de fracture 

Conclusion

Références complémentaires

• Bellows J. Feline Dentistry: oral assessment, treatment and preventive care. 1^st ed. Wiley: Blackwell 2010. 

• Tutt C, Deeprose J,Crossley D. Eds. Manual of canine and feline dentistry. 3^rd ed. Gloucester: BSAVA 2007. 

• Eickhoff M. Zahn- Mund- und Kieferheilkunde bei Klein- und Heimtieren. 1^st ed. Stuttgart: Enke Verlag 2005. 

• Niemic BA. Small animal dental, oral and maxillofacial disease. 1^st ed. London: Manson 2010.

• Verstraete FJM, Lommer MJ. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 1^st ed. Philadelphia: Saunders 2012.