Diagnóstico
Un movimiento anómalo de la mandíbula junto con crepitaciones son indicativos de la existencia de una fractura. La asimetría, la inflamación, el enoftalmos o exoftalmos, o diferencias laterales y rostro-caudales en el cierre mandibular no son en sí mismas diagnósticas de una fractura. Si la boca no puede cerrarse porque la mandíbula está desplazada, puede ser por una fractura o por una luxación de la articulación temporomandibular. Las fracturas suelen identificarse mediante radiografías desde diversos ángulos, es decir, vistas dorsoventral/ventrodorsal y lateral, así como proyecciones oblicuas para eliminar la superposición de estructuras. Cuando hay una fractura del maxilar o caudal en la mandíbula, el diagnóstico puede requerir, además de la radiografía, el uso de técnicas de diagnóstico por imagen tridimensional (TC, RM). Si una fractura afecta a los dientes es útil obtener imágenes de alta definición de la zona de fractura con radiografías intraorales.
Las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos suelen ser concomitantes, de modo que suele haber hemorragia en la boca, aumento de salivación y ausencia o desplazamiento de dientes, dando lugar a dolor e inflamación de la cavidad oral, lo que impide una exploración correcta. La dentición felina, compacta, implica que, incluso un desplazamiento mínimo de un diente, puede provocar dificultad para cerrar la mandíbula; si esto ocurre, el veterinario debe descartar la presencia de una fractura.
Fracturas del maxilar
El maxilar está integrado por los huesos maxilares pares, los incisivos y los palatinos, unidos en la línea media en la sutura palatina medial. El principal aporte sanguíneo procede de las arterias mayores infraorbitaria y palatina. La arteria infraorbitaria entra a través del agujero maxilar en la fosa pterigopalatina, atraviesa el canal infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. La principal arteria palatina entra en el agujero palatino mayor y se desplaza rostralmente hacia ambos lados del surco palatino.
Si se fractura el maxilar, el desplazamiento suele ser mínimo; lo más frecuente es observar la lesión en la zona de la sutura palatina media. Al mismo tiempo, los huesos fracturados pueden desplazarse vertical u horizontalmente, provocando alteraciones de la oclusión. El traumatismo frecuentemente da lugar a paladar hendido, con el riesgo de aspiración del alimento o cuerpos extraños. No siempre es posible la estabilización de una fractura en esta zona, debido al volumen de las estructuras implicadas. El mejor procedimiento, si es posible, consiste en alinear y estabilizar los huesos utilizando un alambre de cerclaje y una férula acrílica. Para hacer esto, los alambres se colocan alrededor de los dientes, utilizando una fresa para colocarlos bien; a continuación, la fractura se reduce y se estabiliza, y los alambres se incrustan en una férula acrílica, que se asegura a los dientes. En muchos casos basta la colocación de una férula para la estabilización.
Cuando se presenta un paladar hendido y los huesos que rodean a la sutura palatina no pueden ser reparados, el autor aconseja el cierre de los tejidos blandos del paladar hendido. Si hay un defecto amplio, puede utilizarse o bien una técnica de avance bipedicular o bien una técnica de colgajo de solapamiento.
- Técnica de avance bipedicular: después del desbridamiento de los bordes de la herida, se practican incisiones para-marginales bilaterales unos pocos milímetros en dirección palatina hacia los premolares y los molares. Se separa la zona entera entre el paladar hendido y la incisión para-marginal, junto con la arteria palatina, de modo que el colgajo esté unido solo rostral y caudalmente a la mucosa palatina. Al suturar los colgajos en la línea media, es deseable el cierre por planos (por tanto seguro), y puede colocarse una malla sintética absorbible debajo de la mucosa para favorecer la cicatrización. Por último, las incisiones palatinas laterales se cierran con puntos sueltos.
- Técnica de colgajo de solapamiento: el objetivo principal de esta técnica es asegurar que las suturas están sujetas al hueso. A un lado del paladar hendido se prepara un colgajo mediante una incisión para-marginal mientras se protege la arteria palatina, dejando intacto el borde del paladar hendido. A continuación se da la vuelta al colgajo (de forma que el “techo” de la boca forme el suelo de la cavidad nasal) y se coloca a través y debajo de la mucosa palatina adyacente al paladar hendido antes de suturarlo. Esta técnica es problemática en gatos ya que la movilización de la arteria palatina puede ser difícil, siendo vital conservar el suministro vascular del colgajo; si la arteria se daña o se rasga, cabe esperar necrosis del colgajo. Además, si el traumatismo inicial provoca laceración de la zona circundante al paladar hendido, existe riesgo de desarrollar posteriormente una fístula.
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La posición y longitud de los caninos superiores los predispone a verse afectados por las fracturas del maxilar; un traumatismo puede provocar la luxación lateral de los dientes junto con el hueso de la boca. Si hay una intervención rápida, la sustitución puede ser una posibilidad, estabilizando el diente con una férula acrílica. Tras la cicatrización, debe comprobarse la vitalidad del diente mediante radiografía (evaluando la anchura de la pulpa y la zona periapical) y, si es preciso, deberá realizarse el tratamiento endodóntico.
Cuando hay múltiples fracturas en el maxilar con desplazamiento de fragmentos, puede utilizarse una miniplaca para la reconstrucción del maxilar; con esta técnica es esencial la protección máxima de las raíces de los dientes.
Fracturas de la mandíbula
La mandíbula o maxilar inferior se compone de una hemi mandíbula derecha e izquierda, con una unión sindesmótica (ligamentosa) o sincondrótica (cartilaginosa) en la sínfisis. Durante la vida de un gato puede producirse una sinostosis (unión ósea), pero en general sigue existiendo un ligero movimiento entre las dos mitades de la mandíbula. Se diferencian dos porciones en la mandíbula, la rama horizontal y la rama vertical, situándose los dientes en el hueso alveolar, de la rama horizontal. Los vasos sanguíneos y los nervios llegan a la mandíbula a través del agujero mandibular en la superficie interior de la rama vertical y luego se dirigen rostralmente a través del canal mandibular paralelos al margen ventral de la mandíbula, antes de reaparecer de nuevo en el agujero mentoniano al nivel del tercer premolar. La mandíbula está conectada a la base del cráneo en la región del hueso temporal mediante la articulación temporomandibular. El cráneo del gato tiene una fosa muy profunda con límites caudales y rostrales pronunciados, la apófisis retroarticular y la posglenoidea. La articulación temporomandibular es una articulación en bisagra incongruente, separada por un disco intra-articular fibrocartilaginoso en los compartimientos dorsal y ventral, y está limitada casi por completo a un movimiento en bisagra simple, con muy poco movimiento lateral; dando lugar a la mordida ideal para la dentición felina, carnívora. La función carnívora está completada por la mandíbula anisognata, en la cual los dientes inferiores están más juntos que los superiores.
Los grandes músculos masticadores (masetero, pterigoideo y temporal) se insertan en la superficie lateral y medial de la rama vertical próxima a la articulación temporomandibular encargándose del cierre de la mandíbula; rostralmente los músculos digástrico y sublingual participan en su apertura. La mandíbula está diseñada para afrontar las demandas de la masticación: las trabéculas del hueso esponjoso corresponden a las líneas de mayor tensión, y el grosor cortical varía en función del soporte de carga; el borde ventral del maxilar inferior, donde hay una gran carga de compresión, es muy grueso.
La dirección de tiro de los músculos masticatorios y el curso de la línea de fractura, puede crear condiciones favorables y desfavorables para la consolidación de la fractura. Obsérvese que el borde ventral de la mandíbula corresponde a la carga de compresión, mientras que la cresta alveolar está asociada con la carga de tracción, de modo que para la reparación de la fractura puede utilizarse una técnica de neutralización sobre la superficie ventral o un cerclaje de banda de tensión en la superficie dorsal, o ambas. Sin embargo, la presencia de dientes en el lado de tracción puede suponer un problema a la hora de realizar una fijación interna convencional y, si hay dientes en la zona de fractura, a menudo es necesario modificar el enfoque del tratamiento.
Para las fracturas de ambos maxilares, superior e inferior, es deseable evaluar la oclusión dental cuando se reduce la fractura. En lugar de retirar el tubo endotraqueal para poder explorar correctamente la cavidad oral, el autor prefiere la intubación con un tubo de faringostomía, que permite explorar la cavidad oral durante toda la cirugía. Esta técnica es útil también para el tratamiento de fracturas mandibulares caudales, en las que puede ser deseable la fijación de la fractura mediante inmovilización temporal de los caninos.
Fracturas de la sínfisis mandibular
Dado que la sínfisis mandibular en general no se fusiona mediante osificación, desde un punto de vista técnico podría considerarse una “pre-fractura”, de forma que cuando sufre un traumatismo las hemimandíbulas suelen separarse, sobre todo si el gato cae clínica como de una gran altura (el síndrome del gato paracaidista); cuando un gato se cae, suele conseguir girar durante la caída y aterrizar sobre las cuatro patas para amortiguar el golpe. Sin embargo, la mandíbula del gato a menudo golpea el suelo al mismo tiempo, dando lugar con frecuencia a la separación de la sínfisis. Los músculos separan las ramas mandibulares izquierda y derecha entre sí, vertical u horizontalmente, y esto es fácil de apreciar tanto clínica como radiológicamente. El tratamiento convencional de esta separación es la colocación de un alambre de cerclaje circunmandibular caudal a los caninos inferiores (Figura 2) y apretar el alambre hasta que los hemimaxilares inferiores estén alineados; los extremos enroscados pueden colocarse dentro o fuera de la boca. En cualquiera de los casos, el alambre puede colocarse utilizando una guía hueca como una aguja hipodérmica. Si el alambre va a enroscarse dentro de la boca, puede ser preferible colocarlo en la superficie lingual de los incisivos y enterrarlo en la mucosa; la colocación lateral de los extremos enroscados puede clavarse en los caninos superiores. Cuando el alambre se va a enroscar extraoralmente, de nuevo se coloca utilizando una guía y se entierra en la piel debajo de la mandíbula. El tamaño del alambre utilizado varía dependiendo del tamaño del gato, pero suele ser de 0,3 a 1 mm de diámetro.