Revista veterinaria científica internacional para el profesional de los animales de compañía

Número de edición 22.3 Odontología

Empastes, coronas e implantes

Fecha de publicación 09/04/2021

Escrito por Nicolas Girard

Disponible también en Français , Deutsch , Italiano y English

Las lesiones en los dientes son frecuentes, aunque a menudo pasan desapercibidas, se ignoran o se infravaloran sus consecuencias. Normalmente se trata de lesiones traumáticas después del juego con juguetes abrasivos, juguetes que pueden romperse o jugando a tirar de algo. 

Prótesis dental de metal moldeada colocada después de un tratamiento endodóntico y de cirugía periodontal para alargar la corona (nótese la zona periodontal circundante, sin inflamación).

Puntos clave

Aunque muchas veces se subestime, un traumatismo dental siempre causa dolor, por lo que el tratamiento debe intaurarse lo antes posible.


El tratamiento del conducto radicular en general es satisfactorio, aunque el tiempo transcurrido entre la lesión, y la terapia es un factor pronóstico importante.


La radiografía intraoral es la técnica diagnóstica de elección, al permitir una valoración precisa de la lesión así como el seguimiento durante el tratamiento. El seguimiento radiográfico a largo plazo es siempre aconsejable.


Las ventajas de las prótesis dentales suelen subestimarse, éstas deben utilizarse de manera apropiada y solo después de un tratamiento endodóntico y periodontal efectivo.


Si se valora la colocación de un implante siempre deben evaluarse con antelación las fuerzas mecánicas implicadas.


Introducción 

Las lesiones en los dientes son frecuentes, aunque a menudo pasan desapercibidas, se ignoran o se infravaloran sus consecuencias. Normalmente se trata de lesiones traumáticas después del juego con juguetes abrasivos, juguetes que pueden romperse o jugando a tirar de algo. Es importante realizar una exploración exhaustiva de la capacidad mecánica de toda la boca, junto con una buena comprensión de las posibles consecuencias del traumatismo dental. Los avances en los tratamientos dentales han permitido acceder más fácilmente a las técnicas quirúrgicas modernas que preserven, fortalezcan o sustituyan los dientes dañados o perdidos. El veterinario debe estar familiarizado con estas opciones, realizar un diagnóstico certero y ofrecer un tratamiento. 
 

Indicaciones clínicas para el tratamiento endodóntico

El signo clínico más obvio, y el más importante tanto para el veterinario como para el paciente, es el dolor. El dolor siempre está presente en un traumatismo dental, aunque en ocasiones el propietario no se dé cuenta, por lo que hay que examinar bien al animal y realizar una anamnesis detallada (Tabla 1). La pulpa dental, compuesta por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, se extiende desde la parte superior del diente hacia el espacio periodontal periapical a través del ápice radicular. El dolor, por tanto, se siente cuando los estímulos mecánicos o térmicos provocan la inflamación de la pulpa dental, y se intensifica cuando el periodonto periapical se comprime durante la masticación y a medida que la inflamación avanza, pasando por las fases aguda y crónica. El propietario se va acostumbrando al estado de su mascota, al no reconocer la manifestación del dolor, no le da importancia, y así se va retrasando la detección del dolor. Un diente roto es además un lugar ideal para la colonización bacteriana. La infección se instaura en el canal pulpar prácticamente en el momento, pero los signos locales (periodontitis periapical) tardan varios días en aparecer 1. Dado que el diente es un sistema cerrado, pese a la persistencia de la inflamación periapical, la evolución de la enfermedad depende de factores del huésped (entorno periapical, edad, estado inmune general), y puede presentarse como una enfermedad aguda (absceso, fístula, inflamación supurativa) o una inflamación crónica (granuloma, quiste) (Figura 1). También puede producirse una inflamación periapical irreversible después de un traumatismo que cause contusión en lugar de fractura. Estas lesiones son comunes en las razas pequeñas y pueden derivar en una lesión grave si no se tratan.

 
Tabla 1. Traumatismos dentales y posibles causas.
Fractura dental Accidente de tráfico, caída, fractura mandibular (simple, es decir, sin exposición de la pulpa dental, o complicada, es decir, con exposición de la pulpa dental).
Abrasión dental Barra de metal, pelota de tenis, desgaste prematuro (simple o complicado).
Erosión dental Maloclusión dental, desgaste prematuro con otros dientes (simple o complicada)
Luxación dental Accidente de tráfico, caída, fractura/contusión mandibular (sin desplazamiento dental); luxación lateral (desplazamiento moderado sin interrupción de la vascularización dental); avulsión (desplazamiento e interrupción de la vascularización dental).

Figura 1a. La enfermedad provocada por la lesión de un diente puede progresar de varias formas. Osteomielitis difusa, fístula intraoral e inflamación del mentón de un Labrador asociadas con un traumatismo dental. © Nicolas Girard

Figura 1b. La enfermedad provocada por la lesión de un diente puede progresar de varias formas. Al abrir la boca, se observa una fractura complicada del canino inferior. © Nicolas Girard

Indicaciones clínicas para una prótesis dental

Las alteraciones funcionales, como la maloclusión por la rotura de una corona, se consideran a menudo como el factor decisivo para el tratamiento. El propietario, convencido de que devolver al diente su altura original proporcionará una mordida correcta, suele subestimar el dolor provocado por la inflamación periapical. En otras situaciones es el veterinario quien aconseja una prótesis, con el objetivo de fortalecer el diente desvitalizado. El objetivo principal de cualquier prótesis es proporcionar una mejor protección frente al desgaste mecánico, a lesiones futuras y a las posibles contaminaciones bacterianas del canal pulpar.

Los recientes avances en el desarrollo de las resinas restauradoras permiten ampliar el abanico de posibilidades para el tratamiento de un diente fracturado. Algunos veterinarios sostienen que, en el control periodontal, el tratamiento del conducto radicular y la restauración apropiada del diente es suficiente para restablecer la funcionalidad, independientemente de la altura de la corona restante. Dado que un diente restaurado nunca es tan fuerte como el original, el propietario debe ser consciente de que una corona deficiente tiene limitaciones en cuanto a su funcionalidad, y es necesario reducir al mínimo los impactos sobre el diente y la excesiva masticación. Otros veterinarios se basan en los estudios en Odontología humana en los que se describen las ventajas de las prótesis dentales, sobre todo al mejorar la fuerza mecánica y proteger el diente desvitalizado de los líquidos que puedan acceder mediante microfiltración 2. Sin embargo, no se han realizado todavía estudios en veterinaria que confirmen cuál es la mejor opción, por lo que el veterinario deberá decidir teniendo como objetivo el bienestar del animal y la eficacia de la prótesis (Figura 2).

Figura 2a. Puede estar indicada una prótesis dental en determinadas situaciones. Abrasión dental grave en un Pastor Belga. © Nicolas Girard

Figura 2b. Puede estar indicada una prótesis dental en determinadas situaciones. Prótesis dental de metal moldeada colocada después de un tratamiento endodóntico y de cirugía periodontal para alargar la corona (nótese la zona periodontal circundante, sin inflamación). © Nicolas Girard

Los defectos funcionales van siempre acompañados de defectos estéticos, pero esto último rara vez se tiene en cuenta, de modo que o bien se realiza una restauración directa (es decir, la restauración del defecto en un procedimiento de una sola etapa) sin intentar restablecer la altura original del diente, o bien se lleva a cabo una restauración indirecta mediante una corona dental metálica (mejor que cerámica) ya que el aspecto no suele ser un problema. A veces (por ejemplo, con los perros de exhibición) los propietarios piden una corona de cerámica para restaurar el aspecto original del diente, pero dada su relativa fragilidad, hay que valorar cuidadosamente dichas peticiones (Figura 3).

Figura 3. Corona dental de cerámica colocada en el canino izquierdo de la maxila de un Bóxer tras el tratamiento endodóntico adecuado. © Nicolas Girard

Los avances en implantología humana para resolver los problemas periodontales han llevado a algunos a intentar estas técnicas en los animales. Deben comentarse detenidamente las ventajas y desventajas con el propietario, advirtiendo sobre las limitaciones y el pronóstico asociado a dichos tratamientos. Por supuesto, hay importantes diferencias entre las indicaciones en animales y en personas que se deben tener en cuenta (por ejemplo, agenesia dental, avulsión dental y extracción dental) 3.

Valoración del paciente y del diente

La exploración dental debe ir siempre precedida de una exploración física y un examen neurológico, si fuera necesario. Debe prestarse especial atención a las articulaciones temporomandibulares, estructuras maxilofaciales óseas y mucosa oral. El examen de un diente dañado comienza con el animal consciente y finaliza bajo anestesia general. Durante el examen con el animal despierto se debe anotar: 

  • Cualquier diferencia de color de toda o parte de la corona dental 4 (Figura 4).
  • La integridad estructural de la corona. 
  • Cualquier reacción al percutir el diente.
  • La oclusión dental. 
 
Figura 4. Cambio de color y abrasión del canino izquierdo maxilar, indicativo de necrosis pulpar. © Nicolas Girard

La técnica más sencilla y útil consiste en evaluar la superficie del diente con una sonda. Así se identifica de manera inmediata cualquier apertura a la cavidad pulpar. La presencia de esta alteración favorece las complicaciones e influye directamente en las opciones terapéuticas. 

Una vez anestesiado es esencial:

  • Evaluar la integridad periodontal (utilizando una sonda para estimar la extensión subgingival de la fractura). 
  • Evaluar, mediante la radiografía oral, el estado del conducto dental (proporción de pared radicular) y comprobar si existe inflamación periapical. 
Se debe explicar con claridad al propietario el tratamiento y el pronóstico. Es fundamental realizar un diagnóstico clínico preciso. Para la elección final del tratamiento endodóntico o de la restauración con una prótesis dental debe considerarse lo siguiente: 
  • El estado médico del paciente (es decir, edad, historial, estado cardiovascular y metabólico). 
  • La oclusión dental y las fuerzas mecánicas probables. 
  • El estado del tejido periodontal (comprobar la presencia de enfermedad periodontal y evaluar la posibilidad de la cirugía restauradora).
  • Una higiene bucodental satisfactoria. 
  • El tratamiento endodóntico apropiado (Tabla 2). 
  • La radiografía dental (para buscar lesiones periapicales, anquilosis o resorción radicular).
  • La utilización de modelos dentales que reproduzcan con precisión las arcadas dentales de la mandíbula y el maxilar.
 
Tabla 2. Evaluación y tratamiento del traumatismo dental.
Grado de pulpitis  Retraso en el tratamiento Grado de periodontitis periapical  Tratamiento
Pulpitis reversible  0-2 días  Ausente Pulpectomía parcial o tratamiento del conducto radicular
Pulpitis irreversible  2-7 días   Ausente Tratamiento del conducto radicular en una sesión
Necrosis pulpar  Retraso> 15 días  Moderado Tratamiento del conducto radicular en una sesión
Necrosis pulpar  Retraso> 15 días  Grave (osteomielitis, dolor, inflamación)  Tratamiento del conducto radicular en dos sesiones


Materiales, técnicas y atención postoperatoria

Los tratamientos endodónticos varían en función del tiempo que haya pasado desde el traumatismo pulpar. El tratamiento de un diente vivo debe realizarse en un plazo máximo de 48 horas. Estudios recientes, en los que se combina diagnóstico por imagen y la histopatología después de la infección del conducto radicular, confirman la velocidad con la que se instaura la inflamación periapical 1

La pulpectomía parcial y el recubrimiento pulpar se realizan bajo condiciones quirúrgicas asépticas, es decir, equipo estéril, desinfección de la cavidad oral y del diente a tratar junto con el empleo de un dique dental estéril. La clave para un tratamiento eficaz reside en la calidad de la restauración y, en especial, en el control de cualquier filtración. La pulpa infectada de la corona se retira utilizando una fresa dental que sea ligeramente superior al diámetro del conducto dental. Después de controlar la hemorragia, la pulpa se recubre con hidróxido cálcico o una mezcla de hidroxiapatita, para favorecer la cicatrización. La necrosis aséptica localizada se desarrolla en contacto con la pulpa, dando lugar a una cicatriz o puente de dentina. Esto puede confirmarse mediante radiografías, pero el puente en sí mismo no es una barrera hermética contra los líquidos, y la clave para un tratamiento eficaz reside en la calidad de la restauración, en especial en su impermeabilidad.

Es importante tener un buen conocimiento de las calidades y las limitaciones de los diversos materiales dentales, lo que facilita su manipulación y su implementación. Para la restauración es fundamental la protección física y mecánica de la pulpa. Se utiliza una técnica de sándwich, con una base compuesta por un cemento de ionómero de vidrio (seleccionado en función de su buena resistencia e impermeabilidad a las filtraciones), que protege la pulpa y soporta la restauración. La apertura de la corona se restaura entonces utilizando una resina compuesta (composite), elegida por su resistencia mecánica y propiedades estéticas.

El tratamiento de una pulpa dental contaminada antes de las 48 horas posteriores al traumatismo tiene una tasa de éxito del 88% 5. Sin embargo, si la infección de la pulpa se trata entre 48 horas y 7 días después de la lesión, el éxito disminuye al 41%, y en las infecciones de más de 1-3 semanas el pronóstico es favorable solo en el 23% de los casos. Estos resultados, extraídos de un estudio veterinario, coinciden con los datos de Odontología humana, según los cuales la mayor probabilidad de éxito (95%) se obtiene cuando se tratan pulpitis reversibles en las primeras 24 horas 6.

El tratamiento del conducto radicular es el tratamiento de elección si han pasado más de 48 horas. Consiste en la eliminación completa de la pulpa, desbridamiento mecánico de las paredes del conducto dental, desinfección del conducto (desbridamiento químico) y relleno completo y la posterior restauración del acceso a la corona. Las técnicas quirúrgicas difieren en función del método utilizado para rellenar el conducto. Los métodos de desinfección y moldeado del conducto dental varían poco, pero estas etapas son esenciales para un tratamiento efectivo. Cuando se prepara el conducto, su moldeado hace posible un uso más eficaz de los instrumentos y permite que el líquido de irrigación fluya más fácilmente; si el conducto está abierto adecuadamente, el líquido puede alcanzar las ramas más finas del sistema pulpar, optimizando la desinfección. La eliminación de la pulpa es sin duda importante, pero el desbridamiento mecánico completo seguido del desbridamiento químico de las paredes de la dentina es esencial para desinfectar el conducto radicular. El conducto debería tener una conicidad ideal del 10% (es decir, de 0,1 mm cada 1 mm) 7 8. Esto es especialmente importante en el tercio apical de la raíz. La colonización bacteriana se previene mediante el relleno tridimensional del conducto. El cemento es fundamental cuando el material de relleno del conducto es la gutapercha. El cemento se aplica como una capa ultrafina, que asegura el correcto llenado del conducto dental con la gutapercha proporcionando una barrera impermeable para las bacterias (Figura 5). 

 
Figura 5. Radiografía que muestra el relleno definitivo (final). © Nicolas Girard

Las tasas de éxito para el tratamiento endodóntico se han estudiado muy poco. Sin embargo, es importante destacar dos diferencias principales respecto a la Odontología humana:

  • El tratamiento suele realizarse mucho tiempo después de la lesión inicial y cuando la periodontitis periapical está muy avanzada. 
  • La anatomía del conducto es compleja y su longitud puede ser de hasta 40-42 mm, lo que dificulta un desbridamiento mecánico y químico efectivos.

En un estudio retrospectivo se observó que el tratamiento de la pulpitis irreversible ofrece una tasa de éxito clínico y radiográfico de ~ 85%, pero si existe necrosis de la pulpa la tasa de éxito desciende hasta el ~45% 9. Sin embargo, si se consideran solo animales sin signos clínicos (dolor, inflamación) y sin signos radiográficos de gravedad, las tasas de éxito globales del tratamiento del conducto radicular se aproximan al 96%, que es lo descrito en Odontología humana 9. Estos resultados pueden explicar por qué los resultados difieren entre veterinarios, pero también deberían alertar de una posible infravaloración del dolor crónico en los animales tratados. Por tanto, es importante recomendar, además, la desinfección adicional si existe una periodontitis periapical, aunque conlleve una segunda anestesia general (Figura 6). Para conseguir esto, se aplica hidróxido cálcico al conducto al final de la fase de preparación. Se protege de la contaminación externa con un material de relleno duro temporal que se deja durante y 15 días que se sustituirá por el relleno definitivo en un segundo procedimiento, lo que permite una mayor tasa de curación de la periodontitis periapical. La ventaja de este tratamiento en dos sesiones se ha demostrado en un estudio prospectivo en el que se utilizaban técnicas de imagen dentales bi y tridimensionales y la histopatología 10. Deben valorarse las desventajas de una segunda anestesia general frente a parámetros como el dolor, el estado de la pulpitis (pulpitis frente a necrosis pulpar) y el grado de inflamación periapical 11.

 
Figura 6. Osteomielitis periapical difusa del canino mandibular que requiere tratamiento del conducto radicular en dos sesiones. © Nicolas Girard

Restauración dental indirecta 

Las restauraciones indirectas requieren varios procedimientos quirúrgicos, y al elegir entre las diferentes posibilidades debe considerarse la extensión del daño del diente, el estrés mecánico que tendrá que soportar el diente restaurado y la necesidad de control de la placa dental, así como los aspectos económicos y estéticos. 

Idealmente una corona debe tener una excelente retención y una óptima resistencia mecánica. La calidad de la retención de la restauración está directamente relacionada con el porcentaje de superficie dental cubierta por la prótesis; por tanto, en Odontología veterinaria se suele preferir una corona completa, es decir, que cubra por completo el diente dañado. Una prótesis metálica moldeada fortalece el diente dañado al propagar las fuerzas oclusivas en una mayor superficie, impidiendo que las fuerzas se concentren en la fractura. Es importante asegurar que la propia corona no debilite al diente 12. Para conseguir esto, deben considerarse los 5 principios fundamentales de la preparación de un diente antes de colocar la corona:

  • Preservación de la estructura del diente. 
  • Retención y resistencia de la corona. 
  • Retención y resistencia de la corona. 
  • Retención y resistencia de la corona. 
  • Respeto de los tejidos periodontales subyacentes.

El diente se prepara durante una anestesia general inicial. Las superficies axiales deben reducirse utilizando una fresa de diamante cónica para permitir la retención de la corona moldeada; la cantidad de esmalte retirado debe ser mínima (profundidad de 0,5 mm) y es deseable alcanzar un ángulo óptimo de reducción del 6% 12. Esto no es fácil; en un estudio de preparación de ángulos realizados por estudiantes de Odontología humana se demostró que la capacidad para conseguir este ángulo, teóricamente ideal, variaba notablemente 13. La retención de la prótesis dental es consecuencia de la unión micromecánica y química; se sabe que, si bien una parte significativa de la retención de la corona está relacionada con la calidad de la adhesión de la resina dental, un ángulo de reducción mínimo también es fundamental para conseguir una retención adecuada 13. La principal causa de dehiscencia de la corona es la preparación deficiente. La calidad del moldeado del margen en la base de la corona, el uso óptimo de un poste de retención intra-conducto y el recubrimiento protésico supragingival final (que debe permanecer por encima de la línea gingival) son también parámetros importantes que el veterinario debe dominar.

Durante el procedimiento se toma una impresión de silicona que se envía a un laboratorio especializado para que prepare la corona dental utilizando una aleación metálica (níquel-cobalto o cobalto-cromo) que ofrezca una resistencia adecuada a las fuerzas mecánicas. 

Durante una segunda anestesia, la corona se coloca, se ajusta si es necesario y, por fin, se sella con una resina líquida. El tratamiento se considera fallido si la fractura del diente debajo de la corona o la propia corona se separa. El éxito terapéutico a medio plazo (3 años tras el procedimiento) es de ~80% 13, y parece que el porcentaje de fracasos está directamente relacionado con la altura del diente residual, de forma que cuanto más baja sea la corona menor es la retención (Figura 7). 

Figura 7. Importante fracaso de la prótesis debido a la falta de conocimiento y de dominio de las reglas esenciales del tratamiento endodóntico/periodontal y de la restauración dental. © Nicolas Girard

 

Conclusión 

El uso de prótesis dentales en medicina veterinaria debe considerarse con mucho cuidado. La estética no suele ser la principal indicación sino la protección de la pulpa y el control del dolor. Cualquier prótesis debe utilizarse adecuadamente y solo después de un tratamiento endodóntico y periodontal efectivos. Finalmente, merece la pena dialogar con el propietario sobre temas como la estética y reemplazamiento de piezas dentales. Las cuatro técnicas de restauración en Odontología veterinaria (prótesis removible, dentadura o puente parcial fijos o removibles, o una prótesis sustentada por un implante periodontal (Figura 8)) suponen riesgos, ya que las fuerzas mecánicas ejercidas por un perro, así como las dificultades asociadas para asegurar un control de la masticación adecuado, pueden desembocar en complicaciones que deben ser correctamente expuestas al propietario antes de tomar cualquier decisión.

 

Figura 8a. Implante periodontal y prótesis en un perro. Radiografía que muestra una buena integración ósea de los implantes en el hueso alveolar a nivel del canino superior derecho en un perro de talla grande con avulsión del diente. © Nicolas Girard

Figura 8b. Implante periodontal y prótesis en un perro. Se han atornillado dos superestructuras en los implantes como soporte de la prótesis. © Nicolas Girard)

Figura 8c. Implante periodontal y prótesis en un perro. Corona dental final de cerámica anclada por los dos implantes. © Nicolas Girard

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Nicolas Girard

Nicolas Girard

Nicolas Girard, Centre VetDentis, Saint-Laurent-du-Var, Francia Leer más

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