Otturazioni, corone e impianti

Otturazioni, corone e impianti

Le lesioni dentali sono comuni ma passano spesso inosservate, mentre le conseguenze sono ignorate o, nel migliore dei casi, sottovalutate. Il danno è di solito traumatico e si osserva più spesso dopo giochi di tira e molla troppo violenti effettuati con giocattoli abrasivi o fragili. Non può essere mai abbastanza enfatizzata l’importanza di un esame medico approfondito che includa la valutazione della cavità orale, in combinazione con una buona comprensione delle possibili conseguenze del trauma dentale. I progressi nei trattamenti odontoiatrici hanno permesso un accesso più facile alle tecniche chirurgiche moderne, al fine di conservare, rafforzare o sostituire i denti danneggiati o mancanti. Il veterinario deve avere familiarità con queste opzioni ed essere in grado di formulare una diagnosi accurata, elaborando un piano terapeutico.  

Indicazioni cliniche per il trattamento endodontico

TIl segno clinico più evidente e il più importante sia per il veterinario che per il paziente, è il dolore. Questo è sempre presente nei traumi dentali, sfugge spesso all’osservazione del proprietario e richiede un esame adeguato dell’animale o la raccolta accurata dell’anamnesi (Tabella 1). La polpa dentaria, composta da tessuto connettivo, vasi sanguigni, vasi linfatici e nervi, si estende senza soluzione di continuità dal dente allo spazio periodontale periapicale, tramite l’apice radicolare. Il dolore viene quindi percepito quando stimoli meccanici o termici causano l’infiammazione della polpa dentaria e la sensazione aumenta quando il periodonto periapicale viene compresso nell’’atto di mordere: l’infiammazione passa attraverso le fasi acuta e cronica. Il proprietario finisce per non fare più caso alla condizione dell’animale e non riesce più ad interpretare il suo modo di esprimere il dolore, ritardando così il rilevamento. I denti fratturati forniscono inoltre un luogo ideale per la colonizzazione batterica. L’infezione si sviluppa istantaneamente nel canale pulpare ma ci vogliono diversi giorni perché i segni locali (periodontite periapicale) si manifestino 1.

Dal momento che il dente è un sistema chiuso, nonostante la persistenza dell’infiammazione periapicale, lo sviluppo della malattia dipende da fattori dell’ospite (ambiente periapicale, età, stato immunitario generale) e può presentarsi in forma acuta (ascesso, fistola, infiammazione suppurativa) o come infiammazione cronica (granuloma, cisti) (Figura 1). Un’infiammazione periapicale irreversibile può verificarsi anche dopo un trauma che causa contusione invece di una frattura. Queste lesioni sono comuni nelle razze piccole e possono causare danni gravi se lasciate senza trattamento. 

Indicazioni cliniche per le protesi dentarie 

I deficit funzionali, come la malocclusione risultante da una frattura coronale, sono spesso considerati il fattore decisivo per il trattamento. Il proprietario, convinto che il ripristino in altezza del dente ristabilirà un morso corretto, in generale sottostima il dolore derivante dall’infiammazione periapicale. In altre situazioni è il veterinario a consigliare una protesi con l’obiettivo di rafforzare il dente devitalizzato. L’obiettivo principale di qualunque tipo di protesi è fornire una protezione migliore contro l’usura meccanica, eventuali danni futuri e l’eventuale contaminazione batterica del canale pulpare. 

I recenti progressi nelle resine per restauro dentale hanno prodotto opinioni variegate per quanto riguarda l’approccio migliore nelle fratture dentali. Alcuni clinici sostengono che nella gestione del periodonto, il trattamento canalare e un restauro adeguato dell’accesso dentale siano sufficienti a ristabilire una valida funzione, indipendentemente dall’altezza della corona residua.

Dato che il dente restaurato non è resistente come l’originale, il proprietario/addestratore deve essere consapevole che la corona compromessa ha limiti funzionali ed è quindi necessario ridurre al minimo le sollecitazioni ed evitare che l’animale morda con troppa forza, grazie a un adeguato addestramento. Per altri clinici gli studi sull’uomo mettono in evidenza i vantaggi delle protesi dentarie, in particolare il miglioramento della resistenza meccanica e la protezione del dente devitalizzato dal possibile ingresso di fluidi attraverso microinfiltrazioni (Figura 2) 2. Tuttavia non sono ancora stati intrapresi studi veterinari per confermare o confutare entrambi gli approcci, lasciando al veterinario il compito di prendere una decisione, dopo aver valutato il benessere dell’animale e l’efficacia della protesi. 

I difetti funzionali sono sempre accompagnati da difetti estetici ma questi sono raramente presi in considerazione. In effetti, dato che l’aspetto costituisce raramente un problema, si esegue un restauro diretto (cioè il restauro del difetto in una sola seduta) senza tentare di ristabilire l’altezza originale, oppure si esegue un restauro indiretto con una corona dentale metallica, invece che ceramica. Di tanto in tanto (ad esempio con i cani da esposizione), i proprietari chiedono una corona in ceramica per ripristinare l’aspetto originale del dente ma data la relativa fragilità di tali protesi, tali richieste devono essere attentamente valutate dal veterinario (Figura 3).

I progressi dell’implantologia umana per risolvere i problemi periodontali hanno naturalmente portato alcuni a tentare queste tecniche sugli animali. Vantaggi e svantaggi vanno discussi a fondo insieme al proprietario ed è necessario fornire consigli sui limiti e sulla prognosi associati a tali trattamenti. Esistono ovviamente differenze fondamentali tra le indicazioni in campo umano e veterinario (ad esempio agenesia dentale, avulsione dentale ed estrazione dentale) da prendere in considerazione 3.

Valutazione del paziente e del dente

La visita odontoiatrica deve essere sempre preceduta da una visita clinica completa e da un esame neurologico, se necessario. Particolare attenzione va rivolta alle articolazioni temporo-mandibolari, alle strutture ossee maxillo-facciali e alla mucosa orale. L’esame di un dente danneggiato inizia con l’animale cosciente ma si completa sotto anestesia generale. Durante l’esame con animale cosciente, occorre prestare attenzione a:

• Qualunque differenza di colore di tutta o parte della corona dentale  4 (Figura 4).

• Qualunque differenza di colore di tutta o parte della corona dentale 

• Qualunque reazione alla percussione del dente. 

• Occlusione dentale. 

La tecnica più semplice e utile è la scansione della superficie del dente con una sonda. In questo modo è possibile identificare immediatamente qualsiasi apertura verso la cavità pulpare. Se presente, tale apertura ha un impatto notevole sulle possibili complicanze e sulle opzioni terapeutiche. Sotto anestesia, è indispensabile: 

• Valutare l’integrità periodontale (utilizzando una sonda per stimare qualsiasi estensione sottogengivale della frattura). 

• Eseguire una radiografia intraorale per valutare il canale dentale: rapporto radice-parete e ricerca dell’eventuale infiammazione periapicale. 

• Lo stato di salute del paziente (cioè, età, anamnesi, stato cardiovascolare e metabolico). 

• L’occlusione dentale e le possibili forze meccaniche in gioco. 

• Lo stato del tessuto periodontale (controllare l’eventuale presenza della malattia periodontale e valutare la fattibilità della chirurgia ricostruttiva). 

• L’igiene oro dentale, per comprendere se è soddisfacente. 

• Trattamento endodontico appropriato (Tabella 2). 

• Radiografia dentale (alla ricerca di eventuali lesioni periapicali, anchilosi o riassorbimento radicolare). 

• Uso di modelli dentali che riproducono con precisione le arcate dentali mandibolari e mascellari. 

Le percentuali di successo del trattamento endodontico sono state raramente studiate in odontoiatria veterinaria. Tuttavia, è importante sottolineare due differenze sostanziali rispetto all’odontoiatria umana: 

• Spesso, il trattamento viene istituito molto tempo dopo l’insulto iniziale, quando la periodontite periapicale è già avanzata. 

• L’anatomia del canale è complessa dato che questo può essere lungo anche 40-42 mm, il che complica la riuscita dello sbrigliamento meccanico e chimico. 

Uno studio retrospettivo ha osservato che il trattamento per la pulpite irreversibile offre un tasso di successo clinico e radiografico di circa l’85% ma se la necrosi pulpare si è già sviluppata, la percentuale di successo scende a circa il 45% 9. 

Tuttavia, se si considerano solo gli animali senza segni clinici (dolore, infiammazione) e senza segni radiografici di aggravamento, i tassi di successo complessivi del trattamento canalare sono vicini a quelli riportati per l’odontoiatria umana, cioè circa il 96% 9. Questi risultati possono spiegare le differenti opinioni tra i clinici ma anche mettere questi ultimi sull’avviso per la probabile sottostima del dolore cronico percepito dagli animali trattati. Nei casi di periodontite periapicale già stabilita, è quindi importante raccomandare un’ulteriore disinfezione, anche se ciò comporta una seconda anestesia generale (Figura 6). Per ottenere questo, al termine della fase di preparazione canalare si applica al canale dentale dell’idrossido di calcio. Il canale viene protetto dalla contaminazione esterna, impiegando un materiale da otturazione resistente e temporaneo, che viene lasciato in situ per 15 giorni. L’otturazione definitiva del canale viene eseguita in una sessione separata, permettendo così una migliore guarigione della periodontite periapicale. Il vantaggio di questo trattamento in due sedute è stato evidenziato da uno studio prospettico con imaging dentale 2D/3D e istologia 10. Gli svantaggi di un’ulteriore anestesia generale vanno valutati in base a parametri come dolore, stato infiammatorio della polpa (pulpite piuttosto che necrosi pulpare) e grado di infiammazione periapicale 11. 

Restauro dentale indiretto 

I restauri indiretti coinvolgono varie procedure chirurgiche e la scelta tra le diverse opzioni deve prendere in considerazione l’entità del danno dentale, la sollecitazione meccanica che dovrà essere sostenuta dal dente restaurato e la necessità di controllare la placca dentale, oltre agli aspetti finanziari ed estetici. 

Idealmente, la corona è caratterizzata da eccellente ritenzione e resistenza meccanica ottimale. La qualità della ritenzione del restauro è direttamente correlata alla percentuale della superficie dentale coperta dalla protesi. Per questa ragione, in odontoiatria veterinaria si preferisce largamente l’uso della corona completa, quella cioè che copre completamente il dente danneggiato. Una protesi metallica modellata rafforza il dente danneggiato disperdendo le forze occlusali su un’ampia superficie ed eliminando le forze dirette sulla sede di frattura reale. È importante garantire che non sia la corona stessa a indebolire il dente 12. Per raggiungere questo obiettivo, prima di installare la corona vanno presi in considerazione i cinque principi fondamentali della preparazione dentale:

• Mantenimento della struttura del dente. 

• Ritenzione e resistenza della corona. 

• Durata della corona. 

• Integrità dei margini coronali. 

• Rispetto per i tessuti periodontali sottostanti. 

Il dente viene preparato sotto anestesia generale. Le superfici assiali devono essere ridotte utilizzando una fresa diamantata conica per consentire la ritenzione della corona modellata. La quantità di smalto rimosso va minimizzata (0,5 mm di profondità) ed è auspicabile raggiungere un angolo di riduzione ottimale del 6% 12. Ottenere questo risultato non è facile. Uno studio sugli angoli della preparazione eseguiti da studenti di odontoiatria umana ha mostrato che la capacità di raggiungere questo angolo ideale teorico era molto variabile 13. La ritenzione della protesi dentale deriva dal legame micromeccanico e chimico ed è assodato che, sebbene una parte significativa della ritenzione della corona sia legata alla qualità adesiva della resina dentale, l’efficacia della ritenzione dipende anche dalla minimizzazione dell’angolo di riduzione 13. Una preparazione inadeguata è la causa primaria per la deiscenza della corona. La qualità strutturale del margine alla base della corona, l’uso facoltativo di un perno di ritenzione endocanalare e la copertura protesica sopragengivale finale (che deve rimanere sopra la linea gengivale), sono tutti parametri essenziali che il clinico deve padroneggiare. 

Un’impronta in silicone preparata durante la chirurgia viene inviata a un laboratorio specializzato che prepara la corona dentale utilizzando una lega di metallo (nichel-cobalto o cromo-cobalto). In questo modo si ottiene una valida resistenza alle sollecitazioni meccaniche. Durante la seconda anestesia, la corona viene posizionata, eventualmente regolata, infine sigillata con una resina liquida idonea. Il trattamento viene considerato non riuscito se il dente si frattura sotto la corona o se quest’ultima si stacca. Il successo terapeutico a medio termine (3 anni dopo la procedura) stimato è di circa l’80% 13 e sembra che il tasso d’insuccesso sia direttamente collegato all’altezza residua del dente. In altre parole, più bassa è la corona, più limitata è la ritenzione (Figura 7). 

 

Conclusione 

TL’uso di protesi dentarie in medicina veterinaria deve essere attentamente considerato. L’aspetto estetico è raramente la considerazione principale, bensì la protezione della polpa e la garanzia che il dente non sia dolente. Tutte le protesi vanno sempre utilizzate in modo appropriato e solo dopo un trattamento endodontico e periodontale efficace. Infine può essere utile notare che l’etica e la fattibilità della sostituzione di un dente mancante, devono essere sempre discusse a fondo con il proprietario. Le quattro possibili tecniche di restauro (protesi rimovibili, dentiere parziali, ponti rimovibili o fissi, protesi sostenute da impianti periodontali, (Figura 8)) comportano tutte dei rischi. Le forze meccaniche esercitate da un cane, nonché la difficoltà di dover garantire un controllo comportamentale soddisfacente, rendono problematici questi trattamenti e tutto deve essere spiegato con chiarezza al proprietario prima di procedere.