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Numero 22.3 Odontoiatria

Otturazioni, corone e impianti

Pubblicato il 09/04/2021

Scritto da Nicolas Girard

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

Le lesioni dentali sono comuni ma passano spesso inosservate, mentre le conseguenze sono ignorate o, nel migliore dei casi, sottovalutate. Il danno è di solito traumatico e si osserva più spesso dopo giochi di tira e molla troppo violenti effettuati con giocattoli abrasivi o fragili.

Protesi dentale metallica modellata, montata dopo il trattamento endodontico e la chirurgia periodontale per allungare la corona (si noti l’area periodontale circostante non infiammata).

Punti chiave

I traumi dentali sono sinonimo di dolore facciale ma quest’ultimo è spesso sottovalutato. Il trattamento dovrebbe essere attuato il più presto possibile.


Il trattamento canalare è generalmente soddisfacente, anche se il periodo tra la lesione e la terapia è un importante fattore prognostico.


L’indagine radiografica intraorale è il test diagnostico preferito, permettendo di valutare in modo accurato la lesione e monitorare tutte le fasi del processo terapeutico. È sempre consigliato un follow-up radiografico a lungo termine.


I vantaggi delle protesi dentarie sono spesso sottovalutati ma questi strumenti vanno sempre utilizzati in modo appropriato e solo dopo un trattamento endodontale e periodontale efficace.


Quando si considera l’uso di un impianto, è fondamentale valutare attentamente le forze meccaniche in gioco.


Otturazioni, corone e impianti

Le lesioni dentali sono comuni ma passano spesso inosservate, mentre le conseguenze sono ignorate o, nel migliore dei casi, sottovalutate. Il danno è di solito traumatico e si osserva più spesso dopo giochi di tira e molla troppo violenti effettuati con giocattoli abrasivi o fragili. Non può essere mai abbastanza enfatizzata l’importanza di un esame medico approfondito che includa la valutazione della cavità orale, in combinazione con una buona comprensione delle possibili conseguenze del trauma dentale. I progressi nei trattamenti odontoiatrici hanno permesso un accesso più facile alle tecniche chirurgiche moderne, al fine di conservare, rafforzare o sostituire i denti danneggiati o mancanti. Il veterinario deve avere familiarità con queste opzioni ed essere in grado di formulare una diagnosi accurata, elaborando un piano terapeutico.
  

Indicazioni cliniche per il trattamento endodontico 

TIl segno clinico più evidente e il più importante sia per il veterinario che per il paziente, è il dolore. Questo è sempre presente nei traumi dentali, sfugge spesso all’osservazione del proprietario e richiede un esame adeguato dell’animale o la raccolta accurata dell’anamnesi (Tabella 1). La polpa dentaria, composta da tessuto connettivo, vasi sanguigni, vasi linfatici e nervi, si estende senza soluzione di continuità dal dente allo spazio periodontale periapicale, tramite l’apice radicolare. Il dolore viene quindi percepito quando stimoli meccanici o termici causano l’infiammazione della polpa dentaria e la sensazione aumenta quando il periodonto periapicale viene compresso nell’’atto di mordere: l’infiammazione passa attraverso le fasi acuta e cronica. Il proprietario finisce per non fare più caso alla condizione dell’animale e non riesce più ad interpretare il suo modo di esprimere il dolore, ritardando così il rilevamento. I denti fratturati forniscono inoltre un luogo ideale per la colonizzazione batterica. L’infezione si sviluppa istantaneamente nel canale pulpare ma ci vogliono diversi giorni perché i segni locali (periodontite periapicale) si manifestino 1.

Dal momento che il dente è un sistema chiuso, nonostante la persistenza dell’infiammazione periapicale, lo sviluppo della malattia dipende da fattori dell’ospite (ambiente periapicale, età, stato immunitario generale) e può presentarsi in forma acuta (ascesso, fistola, infiammazione suppurativa) o come infiammazione cronica (granuloma, cisti) (Figura 1). Un’infiammazione periapicale irreversibile può verificarsi anche dopo un trauma che causa contusione invece di una frattura. Queste lesioni sono comuni nelle razze piccole e possono causare danni gravi se lasciate senza trattamento. 

 
Tabella 1. Traumi dentali e possibili cause.
Frattura dentale  Incidente stradale, caduta, frattura mascellare (“semplice”, cioè senza esposizione della polpa dentaria rispetto a “complicata”, ossia con esposizione della polpa dentaria).
Abrasione dentale  Barra metallica, palla da tennis, usura prematura contro un oggetto (semplice rispetto a complicata).
Attrito dentale  Malocclusione dentale, usura precoce contro un altro dente (“semplice” rispetto a “complicata”).
Lussazione dentale  Incidente stradale, caduta, frattura/contusione mascellare (senza dislocazione dentale), lussazione laterale (dislocazione moderata senza interruzione della vascolarizzazione dentale), avulsione (dislocazione e interruzione della vascolarizzazione dentale).

Figura 1a. La malattia che segue il danneggiamento di un dente può assumere una varietà di forme. Osteomielite diffusa, fistola intraorale e infiammazione sul mento di un Labrador in conseguenza di un trauma dentale. © Nicolas Girard
 
 

Figura 1b. La malattia che segue il danneggiamento di un dente può assumere una varietà di forme. All’apertura della bocca, è visibile una frattura complicata del dente canino inferiore. © Nicolas Girard
 
 

Indicazioni cliniche per le protesi dentarie 

I deficit funzionali, come la malocclusione risultante da una frattura coronale, sono spesso considerati il fattore decisivo per il trattamento. Il proprietario, convinto che il ripristino in altezza del dente ristabilirà un morso corretto, in generale sottostima il dolore derivante dall’infiammazione periapicale. In altre situazioni è il veterinario a consigliare una protesi con l’obiettivo di rafforzare il dente devitalizzato. L’obiettivo principale di qualunque tipo di protesi è fornire una protezione migliore contro l’usura meccanica, eventuali danni futuri e l’eventuale contaminazione batterica del canale pulpare. 

I recenti progressi nelle resine per restauro dentale hanno prodotto opinioni variegate per quanto riguarda l’approccio migliore nelle fratture dentali. Alcuni clinici sostengono che nella gestione del periodonto, il trattamento canalare e un restauro adeguato dell’accesso dentale siano sufficienti a ristabilire una valida funzione, indipendentemente dall’altezza della corona residua.

Dato che il dente restaurato non è resistente come l’originale, il proprietario/addestratore deve essere consapevole che la corona compromessa ha limiti funzionali ed è quindi necessario ridurre al minimo le sollecitazioni ed evitare che l’animale morda con troppa forza, grazie a un adeguato addestramento. Per altri clinici gli studi sull’uomo mettono in evidenza i vantaggi delle protesi dentarie, in particolare il miglioramento della resistenza meccanica e la protezione del dente devitalizzato dal possibile ingresso di fluidi attraverso microinfiltrazioni (Figura 2) 2. Tuttavia non sono ancora stati intrapresi studi veterinari per confermare o confutare entrambi gli approcci, lasciando al veterinario il compito di prendere una decisione, dopo aver valutato il benessere dell’animale e l’efficacia della protesi. 

 

Figure 2a. La protesi dentaria può essere indicata in varie situazioni. Grave abrasione dentale in un Pastore Belga Malinois. © Nicolas Girard
 
 

Figure 2b. La protesi dentaria può essere indicata in varie situazioni. Protesi dentale metallica modellata, montata dopo il trattamento endodontico e la chirurgia periodontale per allungare la corona (si noti l’area periodontale circostante non infiammata). © Nicolas Girard
 
 

I difetti funzionali sono sempre accompagnati da difetti estetici ma questi sono raramente presi in considerazione. In effetti, dato che l’aspetto costituisce raramente un problema, si esegue un restauro diretto (cioè il restauro del difetto in una sola seduta) senza tentare di ristabilire l’altezza originale, oppure si esegue un restauro indiretto con una corona dentale metallica, invece che ceramica. Di tanto in tanto (ad esempio con i cani da esposizione), i proprietari chiedono una corona in ceramica per ripristinare l’aspetto originale del dente ma data la relativa fragilità di tali protesi, tali richieste devono essere attentamente valutate dal veterinario (Figura 3).

Figura 3. Corona dentale in ceramica montata sul canino mascellare sinistro di un Boxer dopo trattamento endodontico adeguato. © Nicolas Girard

I progressi dell’implantologia umana per risolvere i problemi periodontali hanno naturalmente portato alcuni a tentare queste tecniche sugli animali. Vantaggi e svantaggi vanno discussi a fondo insieme al proprietario ed è necessario fornire consigli sui limiti e sulla prognosi associati a tali trattamenti. Esistono ovviamente differenze fondamentali tra le indicazioni in campo umano e veterinario (ad esempio agenesia dentale, avulsione dentale ed estrazione dentale) da prendere in considerazione 3.

Valutazione del paziente e del dente 

La visita odontoiatrica deve essere sempre preceduta da una visita clinica completa e da un esame neurologico, se necessario. Particolare attenzione va rivolta alle articolazioni temporo-mandibolari, alle strutture ossee maxillo-facciali e alla mucosa orale. L’esame di un dente danneggiato inizia con l’animale cosciente ma si completa sotto anestesia generale. Durante l’esame con animale cosciente, occorre prestare attenzione a:

  • Qualunque differenza di colore di tutta o parte della corona dentale  4 (Figura 4).
  • Qualunque differenza di colore di tutta o parte della corona dentale 
  • Qualunque reazione alla percussione del dente. 
  • Occlusione dentale. 
 
Figura 4. Scolorimento e abrasione del dente canino mascellare sinistro, indicativi di necrosi pulpare. © Nicolas Girard

La tecnica più semplice e utile è la scansione della superficie del dente con una sonda. In questo modo è possibile identificare immediatamente qualsiasi apertura verso la cavità pulpare. Se presente, tale apertura ha un impatto notevole sulle possibili complicanze e sulle opzioni terapeutiche. Sotto anestesia, è indispensabile: 

  • Valutare l’integrità periodontale (utilizzando una sonda per stimare qualsiasi estensione sottogengivale della frattura). 
  • Eseguire una radiografia intraorale per valutare il canale dentale: rapporto radice-parete e ricerca dell’eventuale infiammazione periapicale. 
Il protocollo di trattamento e la prognosi devono essere spiegati con chiarezza al proprietario. È fondamentale una diagnosi clinica precisa e la scelta finale del trattamento endodontico e/o del restauro con protesi dentaria deve prendere in considerazione: 
  • Lo stato di salute del paziente (cioè, età, anamnesi, stato cardiovascolare e metabolico). 
  • L’occlusione dentale e le possibili forze meccaniche in gioco. 
  • Lo stato del tessuto periodontale (controllare l’eventuale presenza della malattia periodontale e valutare la fattibilità della chirurgia ricostruttiva). 
  • L’igiene oro dentale, per comprendere se è soddisfacente. 
  • Trattamento endodontico appropriato (Tabella 2). 
  • Radiografia dentale (alla ricerca di eventuali lesioni periapicali, anchilosi o riassorbimento radicolare). 
  • Uso di modelli dentali che riproducono con precisione le arcate dentali mandibolari e mascellari. 

Tabella 2. Valutazione e trattamento dei traumi dentali.
Grado di pulpite   Ritardo nel trattamento  Grado di periodontite periapicale  Trattamento
Pulpite reversibile   0-2 days  Assente Pulpectomia parziale o trattamento canalare
Pulpite irreversibile  2-7 days  Assente Trattamento canalare in una seduta
Necrosi pulpare  Delay > 15 days Moderata Trattamento canalare in una seduta
Necrosi pulpare  Delay > 15 days Grave (osteomielite, dolore, infiammazione)  Trattamento canalare in due sedute


Materiali, tecniche e decorso postoperatorio 

I trattamenti endodontici variano a seconda del tempo trascorso dal trauma pulpare. Il trattamento del dente vivo deve essere effettuato entro 48 ore dal trauma. Studi recenti condotti associando l’imaging e l’istologia periapicale dopo un’infezione del canale radicolare, confermano la velocità d’esordio dell’infiammazione periapicale 1

Una pulpotomia parziale seguita dall’incappucciamento della polpa viene eseguita in condizioni asettiche, cioè con strumenti sterili, con disinfezione della cavità orale e della superficie dentale da trattare e mediante uso di una diga dentale sterile. La chiave del successo per il trattamento risiede nella qualità del restauro ma soprattutto nel controllo di eventuali fuoruscite. La polpa coronale infetta viene rimossa con una fresa dentale leggermente più grande rispetto al diametro del canale dentale. Dopo il controllo dell’emorragia, la polpa viene incappucciata con una medicazione (idrossido di calcio o una miscela di idrossiapatite) che promuove la guarigione. A contatto con la polpa si sviluppa una necrosi asettica localizzata con la formazione di una cicatrice o ponte di dentina. Questa condizione può essere confermata radiograficamente ma il ponte in sé non è una barriera ermetica contro i fluidi ed il successo per il trattamento è garantito dalla qualità del restauro e soprattutto dalla sua tenuta stagna.

È importante conoscere bene qualità e limiti dei vari materiali dentali perché questo facilita la manipolazione e l’impiego. Per quanto riguarda il restauro, è fondamentale la protezione fisica e meccanica del cappuccio pulpare. Per proteggere cappuccio pulpare e sostenere il restauro s’impiega una tecnica a sandwich con una base composta da cemento vetro-ionomero (selezionato per le sue buone caratteristiche di resilienza e impermeabilità alle fuoruscite). L’apertura coronale viene quindi restaurata usando una resina in composito, scelta per la sua resistenza meccanica e le proprietà cosmetiche. 

Il trattamento della polpa dentaria contaminata entro 48 ore dal trauma ha un tasso di successo dell’88% 5. Tuttavia, se l’infezione viene trattata tra 48 ore e 7 giorni dopo l’insulto, la percentuale di successo scende al 41%, mentre le infezioni di durata superiore a 1-3 settimane hanno una prognosi soddisfacente solo nel 23% dei casi. Questi risultati ricavati da uno studio veterinario concordano con le raccomandazioni nell’uomo, dove le maggiori possibilità di successo terapeutico (95%) corrispondono la trattamento della pulpite reversibile entro 24 ore .

Il trattamento canalare è il trattamento di elezione nel trauma pulpare passato da oltre 48 ore. Questo comporta l’eliminazione completa della polpa e lo sbrigliamento meccanico delle pareti del canale dentale che viene quindi disinfettato (sbrigliamento chimico) e infine totalmente otturato prima di ripristinare l’accesso coronale. Esistono varie tecniche chirurgiche che differiscono sostanzialmente in base al metodo utilizzato per otturare il canale. I metodi per disinfettare e modellare il canale dentale variano di poco ma l’efficacia del trattamento dipende da una serie di passaggi. Durante la preparazione del canale, la sua sagomatura consente un uso più efficace degli strumenti e permette al fluido di irrigazione di circolare più facilmente. Se il canale viene aperto correttamente, il fluido può raggiungere i rami più sottili del sistema pulpare, ottimizzando la disinfezione. L’eliminazione della polpa è certamente importante ma lo sbrigliamento meccanico completo seguito da quello chimico delle pareti dentinali è fondamentale per disinfettare il canale radicolare. Il canale deve essere rastremato, preferibilmente di circa il 10% (ossia 0,1 mm ogni 1 mm) 7 8e ciò è particolarmente importante al terzo apicale della radice. Per prevenire la ricolonizzazione batterica, s’impiega un’otturazione tridimensionale. Il cemento è essenziale nell’otturazione del canale con guttaperca. Applicato come strato ultrasottile, assicura che la guttaperca otturi perfettamente il canale dentale in modo da fornire una barriera stagna contro i batteri (Figura 5).

 
Figura 5. Radiografia che mostra l’otturazione definitiva (finale). © Nicolas Girard

Le percentuali di successo del trattamento endodontico sono state raramente studiate in odontoiatria veterinaria. Tuttavia, è importante sottolineare due differenze sostanziali rispetto all’odontoiatria umana: 

  • Spesso, il trattamento viene istituito molto tempo dopo l’insulto iniziale, quando la periodontite periapicale è già avanzata. 
  • L’anatomia del canale è complessa dato che questo può essere lungo anche 40-42 mm, il che complica la riuscita dello sbrigliamento meccanico e chimico. 

Uno studio retrospettivo ha osservato che il trattamento per la pulpite irreversibile offre un tasso di successo clinico e radiografico di circa l’85% ma se la necrosi pulpare si è già sviluppata, la percentuale di successo scende a circa il 45% 9

Tuttavia, se si considerano solo gli animali senza segni clinici (dolore, infiammazione) e senza segni radiografici di aggravamento, i tassi di successo complessivi del trattamento canalare sono vicini a quelli riportati per l’odontoiatria umana, cioè circa il 96% 9. Questi risultati possono spiegare le differenti opinioni tra i clinici ma anche mettere questi ultimi sull’avviso per la probabile sottostima del dolore cronico percepito dagli animali trattati. Nei casi di periodontite periapicale già stabilita, è quindi importante raccomandare un’ulteriore disinfezione, anche se ciò comporta una seconda anestesia generale (Figura 6). Per ottenere questo, al termine della fase di preparazione canalare si applica al canale dentale dell’idrossido di calcio. Il canale viene protetto dalla contaminazione esterna, impiegando un materiale da otturazione resistente e temporaneo, che viene lasciato in situ per 15 giorni. L’otturazione definitiva del canale viene eseguita in una sessione separata, permettendo così una migliore guarigione della periodontite periapicale. Il vantaggio di questo trattamento in due sedute è stato evidenziato da uno studio prospettico con imaging dentale 2D/3D e istologia 10. Gli svantaggi di un’ulteriore anestesia generale vanno valutati in base a parametri come dolore, stato infiammatorio della polpa (pulpite piuttosto che necrosi pulpare) e grado di infiammazione periapicale 11

 
Figura 6. Osteomielite periapicale diffusa del canino mandibolare. La correzione richiede un trattamento canalare in due sedute. © Nicolas Girard

Restauro dentale indiretto 

I restauri indiretti coinvolgono varie procedure chirurgiche e la scelta tra le diverse opzioni deve prendere in considerazione l’entità del danno dentale, la sollecitazione meccanica che dovrà essere sostenuta dal dente restaurato e la necessità di controllare la placca dentale, oltre agli aspetti finanziari ed estetici. 

Idealmente, la corona è caratterizzata da eccellente ritenzione e resistenza meccanica ottimale. La qualità della ritenzione del restauro è direttamente correlata alla percentuale della superficie dentale coperta dalla protesi. Per questa ragione, in odontoiatria veterinaria si preferisce largamente l’uso della corona completa, quella cioè che copre completamente il dente danneggiato. Una protesi metallica modellata rafforza il dente danneggiato disperdendo le forze occlusali su un’ampia superficie ed eliminando le forze dirette sulla sede di frattura reale. È importante garantire che non sia la corona stessa a indebolire il dente 12. Per raggiungere questo obiettivo, prima di installare la corona vanno presi in considerazione i cinque principi fondamentali della preparazione dentale:

  • Mantenimento della struttura del dente. 
  • Ritenzione e resistenza della corona. 
  • Durata della corona. 
  • Integrità dei margini coronali. 
  • Rispetto per i tessuti periodontali sottostanti. 

Il dente viene preparato sotto anestesia generale. Le superfici assiali devono essere ridotte utilizzando una fresa diamantata conica per consentire la ritenzione della corona modellata. La quantità di smalto rimosso va minimizzata (0,5 mm di profondità) ed è auspicabile raggiungere un angolo di riduzione ottimale del 6% 12. Ottenere questo risultato non è facile. Uno studio sugli angoli della preparazione eseguiti da studenti di odontoiatria umana ha mostrato che la capacità di raggiungere questo angolo ideale teorico era molto variabile 13. La ritenzione della protesi dentale deriva dal legame micromeccanico e chimico ed è assodato che, sebbene una parte significativa della ritenzione della corona sia legata alla qualità adesiva della resina dentale, l’efficacia della ritenzione dipende anche dalla minimizzazione dell’angolo di riduzione 13. Una preparazione inadeguata è la causa primaria per la deiscenza della corona. La qualità strutturale del margine alla base della corona, l’uso facoltativo di un perno di ritenzione endocanalare e la copertura protesica sopragengivale finale (che deve rimanere sopra la linea gengivale), sono tutti parametri essenziali che il clinico deve padroneggiare. 

Un’impronta in silicone preparata durante la chirurgia viene inviata a un laboratorio specializzato che prepara la corona dentale utilizzando una lega di metallo (nichel-cobalto o cromo-cobalto). In questo modo si ottiene una valida resistenza alle sollecitazioni meccaniche. Durante la seconda anestesia, la corona viene posizionata, eventualmente regolata, infine sigillata con una resina liquida idonea. Il trattamento viene considerato non riuscito se il dente si frattura sotto la corona o se quest’ultima si stacca. Il successo terapeutico a medio termine (3 anni dopo la procedura) stimato è di circa l’80% 13 e sembra che il tasso d’insuccesso sia direttamente collegato all’altezza residua del dente. In altre parole, più bassa è la corona, più limitata è la ritenzione (Figura 7). 

Figura 7. Insuccesso protesico maggiore dovuto a conoscenze inadeguate e incapacità di padroneggiare le regole essenziali del trattamento endodontico/periodontale e del restauro dentale. © Nicolas Girard

 

Conclusione 

TL’uso di protesi dentarie in medicina veterinaria deve essere attentamente considerato. L’aspetto estetico è raramente la considerazione principale, bensì la protezione della polpa e la garanzia che il dente non sia dolente. Tutte le protesi vanno sempre utilizzate in modo appropriato e solo dopo un trattamento endodontico e periodontale efficace. Infine può essere utile notare che l’etica e la fattibilità della sostituzione di un dente mancante, devono essere sempre discusse a fondo con il proprietario. Le quattro possibili tecniche di restauro (protesi rimovibili, dentiere parziali, ponti rimovibili o fissi, protesi sostenute da impianti periodontali, (Figura 8)) comportano tutte dei rischi. Le forze meccaniche esercitate da un cane, nonché la difficoltà di dover garantire un controllo comportamentale soddisfacente, rendono problematici questi trattamenti e tutto deve essere spiegato con chiarezza al proprietario prima di procedere.

 

Figura 8a. Impianto periodontale e protesi in un cane. La radiografia mostra la validità dell’osteointegrazione di due impianti nell’osso alveolare a livello del canino mascellare destro di un cane di grande taglia, dopo l’avulsione del dente. © Nicolas Girard
 
 

Figura 8b. Impianto periodontale e protesi in un cane. Negli impianti sono state avvitate due sovrastrutture utilizzate per sostenere la protesi. © Nicolas Girard
 
 

Figura 8c. Impianto periodontale e protesi in un cane. Corona dentale finale in ceramica sostenuta dai due impianti. © Nicolas Girard
 
 

Riferimenti

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Nicolas Girard

Nicolas Girard

Nicolas Girard, Centre VetDentis, Saint-Laurent-du-Var, Francia Scopri di più

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