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Numero 22.3 Odontoiatria

Radiologia dentale veterinaria: valutazioni generali

Pubblicato il 12/04/2021

Scritto da Michael Bailey

Disponibile anche in Français , Deutsch , Español e English

Le cure odontoiatriche sono necessarie per promuovere la salute ottimale e la qualità di vita, ma la corona che è la parte più visibile del dente è solo una piccola parte dell’anatomia dentale, mentre la maggior parte della morfologia dentale e della malattia potenziale è situata, quindi nascosta, a livello sottogengivale. 

Radiologia dentale veterinaria: valutazioni generali

Punti chiave

La radiografia dentale è uno strumento essenziale per la diagnosi e il trattamento della malattia dentale ma anche per la salute dell’intero corpo.


Le dosi di radiazioni ionizzanti sono basse nella radiografia dentale, ma nessuna esposizione può essere considerata priva di rischi. Questi possono essere tuttavia minimizzati seguendo le linee guida di base.


La radiologia dentale digitale è ormai ampiamente disponibile e offre molti vantaggi per il clinico.


Errori tecnici possono verificarsi in qualsiasi fase della radiologia dentale e possono essere dovuti a vari fattori: una tecnica valida riesce generalmente a minimizzare tali errori.


Introduzione 

Le cure odontoiatriche sono necessarie per promuovere la salute ottimale e la qualità di vita 1 2, ma la corona che è la parte più visibile del dente è solo una piccola parte dell’anatomia dentale, mentre la maggior parte della morfologia dentale e della malattia potenziale è situata, quindi nascosta, a livello sottogengivale. 

La diagnosi precoce della malattia ha mostrato di semplificare il trattamento, migliorare gli esiti complessivi dei pazienti per le malattie comuni 3 4 ed evitare la necessità di costose cure invasive derivanti da diagnosi mancate o problemi di salute orale in fase avanzata e malattia sistemica associata 5 6. La radiologia dentale è quindi uno strumento essenziale per la diagnosi e il trattamento della malattia dentale, ma anche per mantenere in buona salute l’intero corpo. La radiologia permette inoltre di dimostrare al cliente la presenza della malattia e far capire la necessità di un piano di trattamento adeguato. 

Per essere uno strumento prezioso, la radiologia dentale dipende dalla qualità ottimale delle immagini ottenute con una tecnica valida. In altre parole, l’esposizione e il posizionamento devono essere corretti. Comprendere le influenze geometriche del fascio di raggi X garantisce risultati ottimali, e seguire i principi radiografici di base permette di ridurre per quanto possibile i rischi per la salute. 

Radioprotezione 

Sebbene le dosi di radiazioni ionizzanti assorbite dal paziente e dagli operatori siano basse nella radiologia dentale 7 8, nessuna esposizione può essere considerata priva di rischi. Per questo va sempre seguito il principio espresso dall’acronimo ALARA (As Low As Reasonably Achievable, livello minimo ragionevolmente ottenibile) per minimizzare l’inutile esposizione alle radiazioni per il personale, il paziente e il pubblico in genere 9. I tre principi guida di ALARA, cioè distanza, schermatura e tempo, sono facili da ricordare. Utilizzare la distanza ogniqualvolta praticabile, estendendola il più possibile rispetto a qualsiasi sorgente di raggi X. L’operatore deve stare ad almeno 2 metri di distanza dal fascio utile, e quest’ultimo deve essere rivolto in direzione opposta. È valida la legge dell’inverso del quadrato: una persona a 2 metri dal fascio primario riceve una radiazione circa il 75% inferiore rispetto a un operatore posto a 1 metro dal fascio 10. Il fascio primario diretto non deve mai essere diretto verso un ingresso o altra area non protetta, e nessuno deve mai stare in mezzo al percorso del fascio. 
 
ISe non è possibile avvantaggiarsi della distanza, si devono allora utilizzare schermature, come le barriere o i dispositivi di protezione individuale (ad esempio, grembiuli) approvati. Il fattore tempo va sempre considerato: il personale deve cercare di minimizzare il tempo trascorso in prossimità della sorgente di raggi X utilizzando l’esposizione più breve possibile, ottenendo il minor numero di immagini necessarie per la diagnosi, trattando le pellicole con metodi tempo-temperatura ottimizzati, usando pellicole radiografiche ad alta velocità o la radiologia digitale, e ottimizzando la tecnica radiografica 9 10. È generalmente accettato che le impostazioni superiori a 60 kVp siano quelle operative ottimali per l’imaging intraorale, dato che preservano il contrasto dell’immagine, riducendo al tempo stesso l’assorbimento delle radiazioni da parte dei tessuti molli e dell’osso 9 10.
 
Il tipo di rivelatore di immagine utilizzato ha un effetto diretto sull’esposizione alle radiazioni richiesta. L’imaging basato su pellicola predomina ancora in medicina veterinaria e in base alla velocità sono attualmente disponibili tre tipi di pellicole intraorali per la radiologia dentale: D-speed, E-speed e F-speed. Molti veterinari utilizzano la velocità inferiore, D-speed, per la maggiore risoluzione del contrasto percepito. Le pellicole E-speed originali hanno ridotto la quantità di radiazione necessaria di circa il 50%, ma per contro producevano immagini con minore contrasto, erano sensibili alle soluzioni di sviluppo vecchie ed esaurite, e perdevano il vantaggio della velocità elevata alle densità maggiori 11. Le successive emulsioni E-speed sono migliorate 11 12 e le pellicole del nuovo gruppo F offrono riduzioni della dose del 20-25% rispetto persino alle pellicole E-speed 12 13. Studi recenti hanno dimostrato che le pellicole più rapide non danno perdita di qualità diagnostica nelle immagini, e permettono riduzioni fino all’80% nei fattori di esposizione 12 13
 
Il recente passaggio alla radiologia dentale digitale ha avuto il notevole vantaggio di ridurre l’esposizione alle radiazioni del 50-80%, fornendo tuttavia un’immagine paragonabile ai sistemi dentali basati su pellicola 14.

Generatori di raggi X generici 

I sistemi radiografici generici possono essere usati per la radiologia dentale ma non sono molto convenienti (Figura 1). Utilizzando pellicole intraorali D-speed con un generatore di raggi X standard, l’operatore deve ridurre la distanza pellicola-collimatore di 30-40 cm, collimare in base alle dimensioni della pellicola, usare il punto focale inferiore (se disponibile), selezionare 60-85 kVp a 100 mA e un tempo di esposizione di 1/10 di secondo (=10 mAs) a seconda della taglia del paziente. La pellicola va quindi esposta e trattata con un metodo approvato. Come nel caso delle radiografie standard, occorre sviluppare una tabella delle tecniche per consentire la ripetibilità delle immagini rispetto alle scansioni iniziali. Se la radiografia dentale è sottoesposta, ma mostra un’adeguata penetrazione, raddoppiare i mAs raddoppiando il tempo. Se l’immagine è sovraesposta, dimezzare i mAs dimezzando il tempo. Se la penetrazione non è sufficiente, aumentare il valore di kVp del 15% in modo da raddoppiare la densità radiografica. Al contrario, riducendo il valore di kVp del 15% diminuisce la densità. Si ricordi che il contrasto è inversamente proporzionale al valore di kVp, quindi la diminuzione di kVp aumenta il contrasto mentre l’aumento di kVp riduce il contrasto. Dato il conseguente cambiamento nella densità radiologica, per mantenere la densità è necessario raddoppiare o dimezzare in senso opposto il valore di mAs. 

 
Figura 1. Un generatore di raggi X generico può essere usato per interventi odontoiatrici, ma la regolazione del dispositivo per ottenere angoli di visione soddisfacenti può essere difficile. © Michael Bailey

Generatori di raggi X intraorali 

Le unità radiografiche dentali dedicate sono relativamente poco costose, richiedono poca manutenzione e consentono un posizionamento accurato dell’immagine con minima manipolazione del paziente. Sono compatte, maneggevoli, hanno comandi facili da usare e limitano la quantità di scattering della radiazione. I valori di kVp e mA sono spesso preimpostati, o le impostazioni limitate a quelle appropriate per l’anatomia dentale. 

Fino a tempi relativamente recenti, la maggior parte dei generatori di raggi X dentali era costituita da unità con rettifica automatica semionda che applicavano al tubo una corrente alternata (CA) durante la generazione dei raggi X. Nel caso di un generatore in CA, la tensione attraverso il tubo produce una potenza in uscita sinusoidale, generando fotoni a raggi X con un ampio intervallo di energie. I fotoni a bassa energia (non utili) vengono rimossi per filtrazione. L’energia fotonica utile media emessa da un tubo in CA per un determinato valore di kVp è solo il 33% dell’energia fotonica di picco selezionata. Una conseguenza o vantaggio di questa situazione è che il contrasto delle immagini è alto.

I nuovi generatori di raggi X dentali applicano al tubo un potenziale elettrico quasi costante e sono spesso chiamati generatori a potenziale costante o digitali in corrente continua (CC). Questi producono un flusso relativamente costante di fotoni ad alta energia utili. Questa energia di uscita superiore significa che l’immagine generata in CC ha un contrasto intrinseco inferiore rispetto a un generatore in CA, ma l’esposizione effettiva (i fotoni che giungono sul rivelatore di immagine) è superiore mentre l’assorbimento tissutale è inferiore 15 16.

Sebbene tanto i generatori in CA quanto quelli in CC forniscano esposizioni soddisfacenti, queste ultime sono più coerenti. Tutte le unità a raggi X dentali, indipendentemente dal tipo di generatore, utilizzano un dispositivo indicatore di posizione (PID) (o cono) (Figura 2) fissato al frontale del collimatore. In genere, la lunghezza del PID è di circa 10, 15, 20, 30 o 40 cm. I coni corti da 10 cm richiedono la minima quantità di radiazioni prodotta dal generatore, e per questo sono spesso presenti sulle unità di bassa potenza. Producono uno scattering della radiazione maggiore e tutto ciò significa minore contrasto dell’immagine e maggiore esposizione del paziente, nonché perdita di dettaglio dell’immagine. Un cono più lungo (20 cm) garantisce una qualità dell’immagine migliorata con maggiore dettaglio, contrasto superiore (dato lo scattering ridotto) e minore esposizione del paziente. Esiste un compromesso tra scelta del PID e fattori di esposizione richiesti. La legge dell’inverso del quadrato significa che se la lunghezza del PID raddoppia (ad esempio da 10 a 20 cm) solo il 25% dei fotoni generati arrivano al rivelatore di immagine. Per garantire che la densità dell’immagine resti la stessa per entrambi i PID è necessario aumentare la radiazione generata per un fattore 4 quando si raddoppia la distanza del PID e se la distanza viene triplicata (PID da 10 a 30 cm) la radiazione generata deve essere aumentata di un fattore 9 per mantenere la stessa densità. Esiste un vantaggio diagnostico significativo nell’aumento in lunghezza del PID, che si traduce nel miglioramento della qualità dell’immagine grazie alla decrescente distorsione ai bordi nota come penombra 15 16.

 
Figura 2. Generatori dentali con PID di lunghezze diverse. Il dispositivo dentale con PID più lungo produce un’immagine di qualità superiore, ma richiede maggiore potenza per generare fotoni a raggi X. © Michael Bailey

Le pellicole dentali sono disponibili in cinque misure (0, 1, 2, 3, e 4) dove i formati più comuni sono 2 e 4. La misura 4 è una pellicola occlusale ed essendo la massima misura disponibile può essere utilizzata solo nei cani di razza grande, oppure per eseguire panoramiche o radiografie nasali in gatti o cani di piccola taglia (Figura 3a e 3b). Per i cani e gatti di taglia inferiore, la radiografia di una singola radice richiede quasi sempre una pellicola di misura 2. La pellicola dentale ha una bolla nell’angolo superiore sinistro. La superficie convessa della bolla deve essere sempre collocata verso la sorgente del fascio a raggi X. Si noti che le buste per pellicole dentali sono multistrato e includono uno strato esterno di plastica bianca, uno strato anteriore e uno posteriore di carta, la pellicola, e uno strato costituito da una lamina di piombo argentato. La pellicola può essere un contaminante ambientale, e per ragioni di salute occorre cautela mentre la si manipola durante lo sviluppo della radiografia 17.

Figura 3a. Le pellicole dentali di misura 4 possono essere utilizzate per ottenere radiografie nasali con dettaglio elevato. © Michael Bailey

Figura 3b. Le pellicole dentali di misura 4 possono essere utilizzate per ottenere radiografie nasali con dettaglio elevato. © Michael Bailey

Sviluppo 

Le procedure di sviluppo della pellicola possono influenzare la qualità dell’immagine radiografica. Uno sviluppo scorretto può compromettere la qualità diagnostica e comportare un’esposizione maggiore alle radiazioni, sia per il paziente che per il personale. Lo sviluppo ambulatoriale è un metodo con vasca a immersione facile ed economico che fornisce risultati rapidi eccellenti, purché si usino prodotti chimici freschi e un grafico tempo/temperatura (invece dell’inaffidabile metodo “a vista”). Il grafico di compensazione tempo/temperatura è una guida semplice e veloce che spiega come regolare i tempi di sviluppo in funzione della temperatura, così da rendere corrette e coerenti le fasi di sviluppo e fissaggio. Tutte le soluzioni, compresa l’acqua di lavaggio, devono essere alla stessa temperatura (entro 5°C) per garantire uno sviluppo corretto. Le pellicole devono essere fissate con clip per evitare le impronte digitali e ridurre il contatto chimico con la pelle. 

L’uso di processori automatici consente maggiore coerenza della pellicola e permette di risparmiare tempo. La pellicola dentale è troppo piccola per passare attraverso un processore standard di grande formato, a meno che non si utilizzi un sistema di movimentazione/trasporto per pellicole dentali, dove il trasportatore funge da supporto permanente per la pellicola. Sono disponibili processori automatici di piccolo formato specifici per le radiografie dentali, ma possono essere costosi e richiedono flussi di lavoro elevati per essere convenienti. 

Si noti che passando da una pellicola D-speed a una F-speed è necessario un filtro per luce di sicurezza appropriato. Le pellicole F-speed consentono di ridurre il valore mAs (del 60% se si utilizza un processo automatico o del 50% se si utilizzano vasche manuali). 

Errori tecnici possono verificarsi in qualsiasi fase della radiologia dentale. Ciò può essere dovuto a: posizionamento della pellicola o del paziente, angolo del fascio di raggi X, esposizione, sviluppo, conservazione o qualsiasi combinazione delle precedenti. La Tabella 1 affronta i problemi più comuni riscontrati. 

 
Tabella 1. Gli errori comuni nella radiografia dentale.

Radiologia dentale digitale 

La radiografia dentale digitale è oggi ampiamente disponibile e può essere di due tipi: diretta e indiretta. 

  • I sistemi a radiologia diretta (DR) utilizzano sensori allo stato solido 14 in grado di rilevare le radiazioni e fornire un’immagine radiografica quasi immediata al computer collegato. Tuttavia, i sensori DR sono attualmente limitati alle misure 1 e 2. 
  • I sistemi indiretti, o di radiologia computerizzata (CR), utilizzano piastre a fosfori fotostimolabili (PSP) che vengono esposte quindi sottoposte a scansione digitale mediante processore laser, quindi convertite in un’immagine sul computer. Subito dopo l’elaborazione, l’immagine viene cancellata dalla piastra, lasciandola pronta per un nuovo impiego. Il vantaggio di questa tecnologia è che le dimensioni e lo spessore delle piastre a fosfori sono quasi identici a quelli delle pellicole tradizionali. Tuttavia i sensori intraorali possono degradarsi se graffiati, e il tempo necessario per eseguire la scansione (quindi cancellare) una lastra esposta è più lungo di un sistema DR. 

Entrambe le tecnologie forniscono risultati diagnostici 14 ma il sistema DR offre una scelta limitata della misura, mentre i sistemi CR, con le loro piastre di varie dimensioni, offrono flessibilità. I dispositivi digitali riducono fortemente (del 50-80%) l’esposizione necessaria rispetto ai sistemi basati su pellicola, e le immagini possono essere archiviate e manipolate elettronicamente come richiesto per la valutazione radiografica della malattia dentale (Figura 4). 

Figura 4. Il software per PC offre la possibilità di manipolare le radiografie digitali, come si può vedere qui con livelli di contrasto diversi applicati alla stessa radiografia. © Michael Bailey

La pellicola convenzionale mostra 16 toni di grigio, che è un intervallo ristretto per l’imaging diagnostico. Le radiografie dentali digitali, al confronto, offrono fino a 65 536 tonalità di grigio e l’immagine digitale può essere migliorata, correggendo vari parametri per produrre un’immagine più diagnostica e una migliore visualizzazione della malattia. Vari studi hanno mostrato che la modifica del contrasto e della luminosità ha il massimo effetto sull’accuratezza diagnostica 18 ed è possibile migliorare una singola immagine per rivelare caratteristiche o dettagli di importanza diagnostica senza ulteriori esposizioni. La Tabella 2 riassume vantaggi e svantaggi. 

 

Tabella 2. Radiografia dentale digitale.

Vantaggi

  • Produzione immediata delle immagini con dispositivi a stato solido.
  • Risoluzione del contrasto migliorata.
  • Capacità di migliorare le caratteristiche con il computer.
  • Possibilità di duplicare e distribuire l’immagine, se necessario (ad es. scheda clinica del paziente, veterinario referente o consulente di telemedicina).
  • I meccanismi di sicurezza permettono l’identificazione delle immagini originali e la differenziazione dalle immagini alterate.
  • Facilità di stoccaggio e recupero delle immagini, compresa l’integrazione con i sistemi software per gestione della struttura.
  • Riduzione del 50-80% nella radiazione necessaria per esporre un’immagine.
  • Eliminazione dei prodotti chimici per lo sviluppo pericolosi.
  • Anestesia più breve.
  • Lastre sottili e flessibili che ne facilitano il posizionamento negli spazi ristretti (sistemi CR).
  • Compatibilità DICOM che permette ai professionisti con attrezzature e software diversi di condividere, visualizzare e migliorare le stesse immagini.
Svantaggi
  • I sensori sono inizialmente costosi (anche se nel corso del tempo lo sono meno della radiologia basata su pellicola).
  • I sensori DR sono attualmente limitati a poche misure.
  • Il sistema richiede la presenza di un computer nella sala dedicata ai trattamenti odontoiatrici.
  • Può essere necessario più tempo per l’immissione dei dati informatici.
  • La mancanza di compatibilità DICOM può essere un problema.

 

DICOM e telemedicina 

Le immagini delle pellicole possono essere lette ovunque, a condizione di avere una fonte luminosa adeguata, per cui hanno un’utilità universale. La radiologia digitale è ormai matura, ma esistono problemi di compatibilità hardware e software tra diversi produttori. L’interoperabilità delle immagini per tutti i produttori è fondamentale, e il formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine, imaging digitale e comunicazione nella medicina) è uno standard aperto internazionale per le immagini di natura medica, creato per promuovere questo concetto 19. Sebbene questo standard sia stato adottato nella radiografia medica, non tutti i sistemi dentali sono ancora compatibili.

La telemedicina, ovvero la fornitura di servizi sanitari per via elettronica 20, favorisce cure più tempestive e accurate non precedentemente disponibili, grazie all’accesso a distanza di consulenti altamente qualificati, offrendo così capacità diagnostiche migliori. L’imaging digitale, supposto che non esistano problemi di compatibilità, rende i numerosi vantaggi della telemedicina una realtà in medicina veterinaria. Inoltre, permette di migliorare la formazione professionale e ridurre i costi, con un’erogazione dell’assistenza sanitaria più efficiente e tempestiva 21.

Posizionamento dell’immagine radiografica dentale 

In odontoiatria veterinaria si utilizzano comunemente due tecniche radiografiche intraorali. Quella più semplice è la tecnica parallela. Seguire l’anatomia orale significa limitare l’impiego alla parte caudale della mandibola, ma la tecnica consente di visualizzare i molari e i premolari caudali. Il fascio di raggi X è impostato a un angolo di 90° rispetto alla pellicola, che viene posta sulla superficie linguale dei denti 22.

La tecnica alternativa è quella con angolo di bisezione, che minimizza le distorsioni dei denti e viene utilizzata per i denti rostrali, la mascella, la mandibola e i denti mascellari caudali. Con questa tecnica, il fascio è rivolto lungo una linea immaginaria che taglia in due il piano del dente e quello della pellicola 22.

Uno studio radiografico completo comprende 8 radiografie: 

  • Vista occlusale degli incisivi mascellari. 
  • Vista laterale dei denti canini mascellari. 
  • Vista maxillo-P1-P3-M2 rostrale. 
  • Vista maxillo-P4-M2 caudale. 
  • Vista occlusale degli incisivi mandibolari e dei denti canini. 
  • Vista laterale dei denti canini mandibolari.
  • Vista mandibolo-P1-P4 rostrale. 
  • Vista mandibolo-P4-M3 caudale. 

Tutte tranne l’ultima (che richiede una tecnica parallela) impiegano una tecnica con angolo di bisezione. Il quarto premolare superiore richiede radiografie aggiuntive per consentire la visualizzazione adeguata di tutte e tre le radici secondo la regola SLOB (Same Lingual Opposite Buccal, ovvero stesso linguale, opposto vestibolare). Le modalità di esecuzione dei precedenti studi sono descritte in varie pubblicazioni (es. 22 23 24) cui il clinico viene rinviato, se lo ritiene necessario. 

Giudizio critico sulla radiografia dentale 

Diverse organizzazioni, tra cui l’American Veterinary Dental College e l’Academy of Veterinary Dentistry, hanno elaborato linee guida che, opportunamente seguite, consentono di produrre pellicole diagnostiche significative. Queste indicazioni sono: 
 
  • Esposizione e tecnica di sviluppo devono essere adeguate. 
  • Contrasto e densità della radiografia devono essere corretti. 
  • La pellicola non deve contenere artefatti. 
  • Le radiografie devono essere scattate nella posizione corretta. 
  • È indispensabile usare l’angolazione corretta: cioè, vanno evitati accorciamenti o allungamenti. 
  • Tutti i denti da valutare devono essere visibili in modo chiaro e completo. Si deve avere una visualizzazione adeguata di tutte le radici e gli apici con almeno 3 mm di osso periapicale visibile. 
  • I denti molari mascellari e gli incisivi devono avere le radici rivolte verso l’alto e le corone verso il basso. 
  • I denti molari mandibolari e gli incisivi devono avere le corone rivolte verso l’alto e le radici verso il basso. 
  • Quando si visualizza il lato destro della bocca, i denti rostrali devono essere sul lato destro. 
  • Quando si visualizza il lato sinistro della bocca, i denti rostrali devono essere sul lato sinistro. 

Conclusione 

Non vi è dubbio che la radiologia dentale possa essere frustrante e sia sottoutilizzata in medicina veterinaria, ma una valida tecnica di imaging è fondamentale quando si valuta la malattia dentale. I recenti progressi nelle pellicole dentali e nella tecnologia dei generatori a raggi X, oltre ai nuovi sistemi di radiologia dentale digitale, sono tutti sviluppi significativi. Con il dispositivo giusto e la capacità di rilevare ed eliminare gli artefatti radiografici comuni, il clinico dovrebbe essere in grado di ottenere immagini eccellenti per migliorare la diagnosi e il trattamento dei pazienti.

 

 

Riferimenti

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Michael Bailey

Michael Bailey

Michael Bailey, Banfield Pet Hospital, Portland, Oregon, Stati Uniti Scopri di più

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