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Numéro du magazine 22.3 Dentaire

Radiologie dentaire vétérinaire : revue

Publié 12/04/2021

Ecrit par Michael Bailey

Aussi disponible en Deutsch , Italiano , Español et English

Les soins dentaires sont nécessaires à l’optimisation de la santé et de la qualité de vie de l’individu mais la partie visible de la dent (couronne) ne représente qu’une petite partie de l’anatomie dentaire, la majorité de la morphologie dentaire et des maladies potentielles se situant sous la gencive et étant donc invisible. 

Radiologie dentaire vétérinaire

Points clés

La radiographie dentaire est un outil essentiel pour le diagnostic et le traitement des maladies dentaires mais aussi pour la santé globale.


Les doses de rayons sont faibles en radiographie dentaire mais aucune exposition ne peut être considérée sans risques ; en suivant les recommandations de base, le risque peut être minimisé.


La radiographie dentaire numérique est aujourd’hui largement accessible et offre de nombreux avantages au praticien.


Des erreurs techniques peuvent survenir à n’importe quelle étape de la radiographie, avec différents facteurs en cause ; une bonne technique doit permettre de limiter les erreurs.


Introduction

Les soins dentaires sont nécessaires à l’optimisation de la santé et de la qualité de vie de l’individu 1 2 mais la partie visible de la dent (couronne) ne représente qu’une petite partie de l’anatomie dentaire, la majorité de la morphologie dentaire et des maladies potentielles se situant sous la gencive et étant donc invisible. 

Il a été démontré que la détection précoce des affections de la sphère orale permet de simplifier leur traitement, d’améliorer l’évolution clinique globale des maladies courantes 3 4 et d’éviter d’avoir recours à des soins invasifs plus coûteux, engendrés par une absence de diagnostic, par des complications ou des maladies systémiques associées 5 6. La radiographie dentaire est donc essentielle à la fois pour diagnostiquer et traiter les maladies dentaires et préserver la santé globale. La radiologie permet aussi au client de visualiser la maladie, l’aidant ainsi à comprendre la nécessité d’un plan de traitement adapté. L’intérêt de la radiologie dépend de la qualité optimale des images - obtenue grâce à un bon positionnement et une bonne exposition. Une bonne compréhension des influences géométriques du faisceau de rayons X permettra de garantir les meilleurs résultats possibles, et le respect des principes de base de la radiographie permettra de réduire au maximum les risques sanitaires. 

Radioprotection 

Bien que les doses de rayons reçues par l’animal et les ASV soient faibles en radiologie dentaire 7 8, toute exposition comporte un risque ; le principe d’optimisation ou ALARA (niveau le plus faible raisonnablement possible d’atteindre) doit toujours être appliqué afin de limiter toute exposition inutile 9. Les trois axes du principe d’optimisation sont faciles à retenir : distance, temps et écran. Chaque fois que c’est possible, jouez sur la distance en augmentant au maximum la distance qui vous sépare de la source de rayons X ; l’opérateur doit se tenir au moins à 2 mètres du faisceau qui est dirigé à l’opposé du personnel. La règle de l’inverse du carré de la distance s’applique ; une personne située à 2 m du faisceau principal recevra +/- 75 % de rayons en moins que située à 1 m du faisceau 10. Le faisceau principal direct ne doit jamais être dirigé vers la porte d’entrée ou d’autres zones non protégées et personne ne doit jamais se placer sur le trajet du faisceau. S’il n’est pas possible de tirer parti de la distance, alors des écrans tels que des paravents agréés ou des accessoires de protection (tabliers) doivent être utilisés. Le temps doit toujours pris en compte ; le personnel doit s’efforcer de limiter le temps passé près d’une source de rayons X, limiter le nombre de clichés au minimum nécessaire au diagnostic, développer les films selon une méthode temps-température optimisée, en utilisant des films rapides ou un appareil numérique, et en appliquant une technique radiologique optimale 9 10. Il est admis que les constantes supérieures à 60 kVp sont optimales pour l’imagerie intra-orale, permettant de conserver un bon contraste tout en réduisant l’absorption de rayons par les tissus mous et les os 9 10.
 
Le type de récepteur d’image utilisé influe directement sur l’exposition nécessaire. L’imagerie sur film prédomine encore en médecine vétérinaire et il existe actuellement trois sensibilités de films intra-oraux disponibles pour la radiologie dentaire : D, E et F. De nombreux praticiens utilisent les films de sensibilité D, les plus lents, pour leur résolution et leur contraste jugés supérieurs. Les premiers films de sensibilité E permettaient de réduire la quantité de rayons d’environ 50 %, mais produisaient des images de contraste inférieur, sensibles au vieillissement et à l’appauvrissement des réactifs de développement, et étaient moins rapides pour les hautes densités 11. Les émulsions des films de sensibilité E se sont améliorées 11 12 et les derniers films de sensibilité F, les plus rapides, permettent de réduire les doses de 20 à 25 % par rapport aux films de sensibilité E 12 13. Des études récentes ont montré qu’il n’existe aucune perte de qualité de l’image diagnostique avec les films plus rapides, qui permettent ainsi de réduire jusqu’à 80 % les facteurs d’exposition 12 13
 
TLe développement récent de la radiologie dentaire numérique a eu un effet bénéfique significatif, réduisant l’exposition aux rayons de 50 à 80 % pour obtenir une image comparable aux films dentaires 14.

 

Générateurs standard de rayons X 

Les systèmes radiographiques standard peuvent être utilisés pour la radiologie orale mais ne sont pas très pratiques (Figure 1). En utilisant des films intra-oraux de sensibilité D avec un générateur standard de rayons X, l’opérateur doit réduire la distance film-collimateur de 30 à 40 cm, collimater le faisceau à la taille du film, utiliser la plus petite tache focale (si disponible), et régler les constantes à 60-85 kVp et 100 mA avec un temps d’exposition de 1/10e de seconde (=10 mAs) selon la taille de l’animal ; le film doit être exposé et développé selon une méthode approuvée. Comme avec les radiographies standard, un « tableau de constantes » doit être élaboré pour permettre une bonne répétabilité des images. Si le cliché est sous-exposé mais montre une bonne pénétration, doublez alors les mAs en doublant le temps. Si le cliché est surexposé, divisez les mAs par deux en divisant le temps par deux. Si la pénétration est insuffisante, les kVp seront augmentés de 15 %, ce qui doublera la densité ; à l’inverse, une réduction des kVp de 15 % réduira la densité. Il est important de rappeler que le contraste est inversement proportionnel au voltage ; le contraste sera donc augmenté en réduisant le voltage, et réduit en augmentant le voltage. Mais la densité se trouvant alors modifiée, il faudra conjointement doubler ou diviser par deux les mAs pour maintenir la densité. 

Figure 1. Un générateur standard de rayons X peut se révéler difficile à manipuler pour obtenir des incidences satisfaisantes. © Michael Bailey

Générateurs dentaires de rayons X 

Conçues pour la radiographie dentaire, ces unités sont relativement peu coûteuses, demandent peu d’entretien et permettent de délimiter la zone d’exposition avec un déplacement minimal de l’animal. Elles sont compactes et maniables, ont des commandes simples et conviviales et limitent la diffusion du rayonnement. Les kVp et mA sont souvent préréglés, ou les réglages se limitent à ceux adaptés à l’anatomie dentaire. 

Jusqu’à récemment, la plupart des générateurs dentaires étaient des unités à redresseur double alternance et alimentaient le tube à rayons X avec un courant alternatif. Avec un générateur de courant alternatif, la tension appliquée au tube produit une onde sinusoïdale, générant des photons X d’énergies très différentes. Les photons de faible énergie (non utiles) sont éliminés par filtration ; l’énergie moyenne, utile, des photons produits par un tube à courant alternatif pour un voltage donné n’est égale qu’au tiers de l’énergie photonique maximale sélectionnée. L’intérêt de ce type de générateur est la production d’images à fort contraste. 

Les nouveaux générateurs dentaires alimentent le tube avec un courant électrique quasi-constant, et sont souvent appelés générateurs de courant continu, de potentiel constant, ou numériques. Ils produisent un flux constant de photons utiles de haute énergie. Les images produites par un générateur de courant continu ont un contraste intrinsèquement inférieur, par rapport à un générateur de courant alternatif, mais l’exposition réelle (photons impactant le récepteur) est supérieure et l’absorption tissulaire inférieure 15 16.

Bien que ces deux types de générateurs offrent des expositions satisfaisantes, les générateurs de courant continu sont plus constants. Toutes les unités dentaires, quelque soit leur type de générateur, sont équipées d’un système de positionnement, ou cône, (Figure 2) fixé à l’avant du collimateur. Les longueurs de cône habituelles sont de 10, 15, 20, 30 et 40 cm. Les cônes courts de 10 cm sont ceux qui nécessitent la plus faible quantité de rayons, et ils équipent donc souvent les unités de faible puissance, mais ils entraînent plus de diffusion du rayonnement et donc un moins bon contraste et une plus grande exposition du patient, ainsi qu’une perte de détails. Les cônes plus longs (20 cm) permettent d’obtenir une meilleure qualité d’image avec plus de détails, un contraste supérieur (moins de diffusion) et une moindre exposition du patient. Un compromis existe entre le choix du cône et les facteurs d’exposition ; d’après la règle de l’inverse du carré, si la longueur du cône est multipliée par deux (de 10 à 20 cm), seuls 25 % des photons produits impacteront le récepteur. Pour garder la même densité tout en changeant de cône, il faudra multiplier par 4 la dose de rayons produits si la longueur du cône est multipliée par 2, et si celle-ci est multipliée par 3, il faudra multiplier la dose de rayons par 9. Il y a un avantage diagnostique significatif à utiliser un cône plus long, la qualité de l’image étant augmentée par la diminution de la distorsion des contours ou « pénombre » 15 16.

 
Figure 2. Générateurs dentaires ; l’unité équipée d’un cône long produit une image de qualité supérieure mais demande plus de puissance pour générer des photons X. © Michael Bailey

Les films dentaires existent en cinq tailles (0,1 ,2 ,3 et 4), les tailles 2 et 4 étant les plus courantes. La taille 4 correspond au film occlusal, et comme c’est la plus grande, elle ne sert qu’aux chiens de grand format ou aux radiographies de la totalité de la cavité orale des chats ou des petits chiens (Figure 3a et b). Chez les chiens de petit à moyen format et les chats, la radiographie d’une seule racine dentaire se fait avec un film de taille 2. Les films dentaires ont une petite bulle dans le coin supérieur gauche ; la surface convexe de la bulle doit toujours être placée vers la source de rayons X. Notons que les emballages de films dentaires ont plusieurs épaisseurs dont un feuillet plastique extérieur, deux feuilles de papier de chaque côté du film, et une feuille métallique en plomb ; il est nécessaire, pour des raisons sanitaires et environnementales, de la manipuler avec précaution lors du traitement du film 17.

Figure 3a. Les films dentaires de taille 4 peuvent être utilisés pour obtenir des radiographies nasales avec un haut niveau de détail. © Michael Bailey

Figure 3b. Les films dentaires de taille 4 peuvent être utilisés pour obtenir des radiographies nasales avec un haut niveau de détail. © Michael Bailey

Traitement du film 

Le traitement peut influencer la qualité de l’image. Un mauvais traitement peut compromettre le diagnostic et augmenter l’exposition aux rayons X. Le traitement manuel est une méthode de trempage simple et peu coûteuse qui donne d’excellents résultats à condition d’utiliser des réactifs neufs et une grille de temps et de température (au lieu de la méthode visuelle non fiable). La grille de compensation temps/température est facile à utiliser pour ajuster le temps de trempage en fonction de la température afin d’obtenir un développement et une fixation de qualité correcte et constante. Pour garantir un bon traitement du film, tous les réactifs, dont l’eau de rinçage, doivent être à la même température (à 5°C près). Les films sont maintenus par des pinces pour réduire le contact avec la peau. 

L’utilisation de développeuses automatiques augmente la constance des images. Les films dentaires sont trop petits pour passer dans une développeuse standard à moins d’utiliser un système de porte-film (cadre fixé au film). Il existe des petites développeuses pour les radiographies dentaires mais elles peuvent se révéler coûteuses et ne sont rentables qu’en utilisation intensive. 

Notons que pour passer d’un film de sensibilité D à un film de sensibilité F, il faut utiliser le bon filtre inactinique ; les films de sensibilité F permettent de réduire les mAs (de 60 % avec une développeuse automatique ou de 50 % avec un développement manuel). 

Des erreurs techniques peuvent survenir à n’importe quelle étape. Elles peuvent être liées au positionnement du film, à celui de l’animal, à l’angle d’incidence du faisceau de rayons X, à l’exposition, au traitement du film, à son stockage ou à plusieurs de ces éléments en même temps. Le Tableau 1 liste les problèmes les plus fréquemment rencontrés et leurs solutions. 

 
Tableau 1. Erreurs courantes en radiographie dentaire.

Radiologie dentaire numérique 

La radiographie dentaire numérique est aujourd’hui largement accessible et il en existe deux formes, directe et indirecte :

  • Les systèmes de radiologie directe (DR) utilisent des capteurs à semi-conducteur 14 qui détectent les rayonnements et les convertissent quasi-immédiatement en image sur l’écran d’ordinateur. Mais ces capteurs n’existent actuellement qu’en taille 1 et 2.
  • Les systèmes indirects, ou systèmes avec numériseurs (CR), utilisent des plaques photostimulables au phosphore (PSP) exposées puis scannées par un processeur laser et converties en image sur l’écran ; l’image est alors effacée de la plaque immédiatement après son traitement, et celle-ci peut alors être réutilisée. L’avantage est que les plaques au phosphore ont presque la même taille et la même épaisseur que les films traditionnels. Toutefois, ces capteurs intra-oraux peuvent être endommagés par des griffures, et le temps nécessaire pour scanner (puis effacer) une plaque exposée est plus long qu’avec un système DR. 

Ces deux systèmes donnent de bons résultats diagnostiques 14 mais le système DR offre un choix restreint de tailles de capteurs tandis que le système CR, avec sa gamme de plaques, offre plus de souplesse. Les appareils numériques réduisent de 50 à 80 % l’exposition par rapport aux appareils traditionnels, et les images peuvent être stockées numériquement et améliorées au besoin pour une évaluation radiographique de la pathologie dentaire (Figure 4). 

Figure 4. Des logiciels informatiques permettent d’améliorer les radiographies numériques, en modifiant par exemple, comme ici, le contraste d’un même cliché. © Michael Bailey

Le film traditionnel affiche 16 nuances de gris, ce qui est peu pour une imagerie diagnostique. Les radiographies dentaires numériques offrent 65 536 nuances de gris et une image numérique peut être améliorée. Des études ont montré que la précision diagnostique augmente surtout en modifiant le contraste et la luminosité 18 et qu’une même image peut être améliorée pour révéler des détails d’importance diagnostique sans multiplier les expositions. Les avantages et les inconvénients sont résumés dans le Tableau 2. 

 

Tableau 2. Radiologie dentaire numérique.

Avantages

  • Production d’image immédiate avec des capteurs à semi-conducteur.
  • Amélioration du contraste.
  • Capacité d’améliorer numériquement les caractéristiques de l’image.
  • Duplication et distribution possibles de l’image (envoi du dossier médical au vétérinaire référant ou au consultant de télémédecine, par exemple).
  • Mécanismes de sécurité permettant d’identifier les images originales et de les distinguer des images améliorées.
  • Facilité de stockage et de consultation de l’image, avec intégration aux fichiers informatiques de gestion de clientèle.
  • Réduction de 50 à 80 % des doses de rayons nécessaires à l’exposition.
  • Elimination des produits chimiques dangereux de développement.
  • Réduction du temps d’anesthésie.
  • Plaques minces et souples faciles à placer dans les petits espaces (systèmes CR).
  • La compatibilité DICOM permet aux praticiens équipés de matériels et logiciels différents de partager, visualiser et améliorer les mêmes images.
Désavantages
  • Coût de départ élevé des capteurs (ils deviennent moins chers que les films radiographiques).
  • Les capteurs de DR actuels n’existent pas dans toutes les tailles.
  • La zone d’examen doit être équipée d’un ordinateur.
  • Un temps supplémentaire peut être nécessaire pour rentrer les données informatiques.
  • L’absence de compatibilité DICOM peut poser problème.

 

DICOM et télémédecine 

Les images sur films peuvent se lire partout avec une bonne source lumineuse et ont donc une utilité universelle. La radiologie numérique a fait son chemin mais il existe des problèmes de compatibilité matérielle et logicielle. L’interopérabilité des images est essentielle, et DICOM (Digital Image Communication in Medicine) est une norme internationale pour les images médicales, qui a été créée pour promouvoir ce concept 19; bien que cette norme ait été adoptée pour la radiographie médicale, les systèmes dentaires ne sont pas encore tous compatibles. La télémédecine – services de santé utilisant les télécommunications 20 - facilite une prise en charge plus précoce et précise qu’auparavant, grâce à la consultation d’experts à distance permettant d’améliorer les capacités diagnostiques. L’imagerie numérique permet de profiter des bénéfices de la télémédecine, d’améliorer la formation professionnelle et de réduire les coûts grâce à une prise en charge plus efficace et précoce 21.

Positionnement et incidence en radiographie dentaire 

Il existe deux techniques de radiographie intra-orale couramment utilisées en dentisterie vétérinaire. La plus simple est la technique parallèle ; du fait de l’anatomie orale, son utilisation est limitée à la mandibule caudale, mais elle permet de visualiser les molaires et les prémolaires caudales. Le faisceau de rayons X est orienté perpendiculairement au film, celui-ci étant placé contre la surface linguale des dents 22. L’autre technique est celle de la bissectrice, qui limite la distorsion géométrique des dents et permet de visualiser les dents rostrales, la partie rostrale du maxillaire et de la mandibule, et les dents maxillaires caudales. Avec cette technique, le faisceau est orienté perpendiculairement à la bissectrice imaginaire de l’angle formé par le plan de la dent et le plan du film 22.

Une évaluation complète inclut 8 incidences : 

  • incidence occlusale des incisives maxillaires,
  • incidence latérale des canines maxillaires,
  • maxillaire rostral-P1-P3-M2,
  • maxillaire caudal-P4-M2,
  • incidence occlusale des incisives et canines mandibulaires,
  • incidence latérale des canines mandibulaires,
  • mandibule rostrale-P1-P4,
  • mandibule caudale-P4-M3. 

Toutes ces incidences, à l’exception de la dernière qui fait appel à la technique parallèle, font appel à la technique de la bissectrice. L’évaluation de la quatrième prémolaire maxillaire nécessite des radiographies complémentaires pour bien visualiser l’ensemble de ses trois racines selon la règle « SLOB » (Same Lingual Opposite Buccal). La méthodologie de réalisation des incidences ci-dessus fait l’objet de différentes publications (22 23 24 notamment) auxquelles le praticien est invité à se référer si nécessaire. 

Critique de la radiographie dentaire  

Différentes organisations, dont l’AVDC (Collège Américain de Dentisterie Vétérinaire) et l’AVD (Académie de Dentisterie Vétérinaire), ont établi des recommandations permettant d’obtenir des images de qualité diagnostique : 
 
  • l’exposition et la technique de développement sont appropriées,
  • le contraste et la densité sont corrects, 
  • il n’y a pas d’artefact sur le film, 
  • le positionnement de la radiographie est bon, 
  • l’angle d’incidence est correct : éviter le rétrécissement ou l’étirement,
  • toutes les dents à évaluer sont nettement et entièrement visibles ; l’ensemble des racines et apex est bien visualisable, avec 3 mm minimum d’os péri-apical visible, 
  • pour les incisives et autres dents maxillaires, les racines sont dirigées vers le haut et les couronnes vers le bas, 
  • pour les incisives et autres dents mandibulaires, les racines doivent être dirigées vers le bas et les couronnes vers le haut, 
  • pour évaluer le côté droit de la bouche, les dents rostrales sont à droite, 
  • pour évaluer le côté gauche de la bouche, les dents rostrales sont à gauche. 

Conclusion

La radiologie dentaire peut être frustrante et est sous-utilisée en médecine vétérinaire. Une imagerie de qualité est pourtant nécessaire à l’évaluation des affections dentaires. Les récents progrès en matière de films dentaires, l’amélioration technologique des générateurs de rayons X et les nouveaux systèmes de radiologie dentaire numériques sont autant de développements significatifs. Avec un bon équipement et une bonne capacité à détecter et à éliminer les erreurs radiographiques courantes, le praticien doit pouvoir obtenir des images d’excellente qualité lui permettant d’améliorer le diagnostic et le traitement de ses patients.

 

 

 

Références bibliographiques

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Michael Bailey

Michael Bailey

Michael Bailey, Banfield Pet Hospital, Portland, Oregon, Etats-Unis En savoir plus

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