Ausgabe nummer 22.3 Zahnheilkunde
veröffentlicht 12/04/2021
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Die Zahnpflege und die zahnärztliche Versorgung sind notwendige Maßnahmen zur Förderung einer optimalen Gesundheit und Lebensqualität. Der sichtbare Teil des Zahnes, also die Zahnkrone, ist aber nur ein kleiner Teil der gesamten Zahnanatomie.
Die Dentalradiographie ist ein wesentliches Instrument für die Diagnose und Behandlung von Zahnerkrankungen, aber auch für den Erhalt der Gesundheit des gesamten Körpers.
Die Strahlendosen in der Dentalradiographie sind eher niedrig, generell darf aber keine Exposition als risikolos betrachtet werden. Durch das Befolgen grundlegender Richtlinien lässt sich das Expositions-risiko minimieren.
Die digitale Dentalradiographie ist heute weithin verfügbar und bietet dem klinischen Tierarzt zahlreiche Vorteile.
Technische Fehler können in jedem Schritt der Dentalradiographie auftreten und auf verschiedene Faktoren zurückzuführen sein. Eine gute Technik sollte Fehler minimieren.
Die Zahnpflege und die zahnärztliche Versorgung sind notwendige Maßnahmen zur Förderung einer optimalen Gesundheit und Lebensqualität 1 2. Der sichtbare Teil des Zahnes, also die Zahnkrone, ist aber nur ein kleiner Teil der gesamten Zahnanatomie. Der größte Teil der Zahnmorphologie und damit auch der Sitz potenzieller Erkrankungen, liegt subgingival – und damit gut versteckt.
Die frühzeitige Diagnose einer Erkrankung vereinfacht nachweislich deren Behandlung, verbessert bei vielen häufig auftretenden Erkrankungen das Outcome für den Patienten 3 4 und verhindert die Notwendigkeit kostspieligerer, invasiverer Behandlungen infolge von übersehenen Diagnosen oder erst im Spätstadium entdeckter Zahngesundheitsprobleme und assoziierter systemischer Erkrankungen 5 6. Die Dentalradiographie ist in diesem Zusammenhang ein ganz wesentliches Instrument für die Diagnose und für die Behandlung von Zahnerkrankungen, aber auch für den Erhalt der Gesundheit des Körpers insgesamt. Mit Unterstützung der Radiologie kann der Tierarzt dem Tierbesitzer zudem verschiedene Erkrankungen eindrücklich erläutern und dadurch dessen Einsicht in die Notwendigkeit eines geeigneten Behandlungsplans verbessern.
Um letztlich aber ein wertvolles diagnostisches Instrument sein zu können, muss die Dentalradiographie eine optimale Bildqualität liefern. Voraussetzung hierfür ist eine gute Technik, also unter anderem eine korrekte Belichtung und die richtige Positionierung. Das Verständnis der geometrischen Einflüsse des Röntgenstrahls garantiert die bestmöglichen Ergebnisse, und durch das Befolgen der grundlegenden Prinzipien der Radiographie lassen sich Gesundheitsrisiken so weit wie möglich reduzieren.
Konventionelle Röntgengeneratoren können auch im Bereich der Dentalradiologie eingesetzt werden, sie sind für diesen Bereich allerdings nicht besonders zweckmäßig (Abbildung 1). Bei Verwendung intraoraler D-Speed-Filme und eines Standard-Röntgengenerators sollte der Bediener den Abstand zwischen Film und Kollimator auf 30 bis 40 cm reduzieren, das Strahlungsfeld auf die tatsächliche Größe des Films kollimatieren, den kleinsten Brennfleck verwenden (wenn verfügbar) und Einstellungen von 60-85 kVp bei 100 mA und einer Belichtungszeit von 1/10 sec (= 10 mAs) wählen, abhängig von der Größe des Patienten. Der Film sollte mit einer anerkannten Methode belichtet und entwickelt werden. Wie bei Standardröntgenaufnahmen sollte eine technische Tabelle mit empfohlenen Belichtungseinstellungen erstellt werden, um eine gute Wiederholbarkeit von Erstaufnahmen zu gewährleisten. Ist ein Dentalröntgenbild unterbelichtet, zeigt aber eine adäquate Eindringtiefe, werden die mAs durch Verdopplung der Zeit verdoppelt. Ist die Aufnahme dagegen überbelichtet, werden die mAs durch eine Halbierung der Zeit halbiert. Bei unzureichender Eindringtiefe werden die kVp um 15% erhöht, wodurch der Schwärzungsgrad (radiographic density) verdoppelt wird, umgekehrt führt eine Senkung der kVp um 15% zu einer entsprechenden Reduzierung des Schwärzungsgrades. Zu beachten ist, dass der Kontrast umgekehrt proportional ist zu den kVp, eine Reduzierung der kVp ergibt also mehr Kontrast. Eine Reduzierung des Kontrasts wird folglich durch eine Erhöhung der kVp erreicht. Aufgrund der resultierenden Veränderung des Schwärzungsgrades ist begleitend eine inverse Verdopplung bzw. Halbierung der mAs-Einstellung erforderlich, um den adäquaten Schwärzungsgrad aufrechtzuerhalten.
Spezielle Dentalröntgeneinheiten sind relativ kostengünstig, verlangen einen nur geringen Unterhaltsaufwand und ermöglichen eine akkurate Bildausrichtung bei minimaler Manipulation des Patienten. Diese Geräte sind kompakt, mobil, besitzen eine anwenderfreundliche Bedienungseinheit und begrenzen die Menge an Streustrahlung. Die Belichtungsparameter wie kVp und mA sind oft voreingestellt oder aber auf die für die Zahnanatomie geeigneten Werte beschränkt.
Bis vor relativ kurzer Zeit waren die meisten Dentalröntgengeneratoren Halbwellengleichrichter-Einheiten und applizierten bei der Generierung von Röntgenstrahlen eine Wechselspannung (AC) auf die Röhre. Bei einem Wechselspannungsgenerator produziert die Spannung entlang der Röhre einen sinusoidalen Stromoutput, der Röntgenphotonen eines breiten Energiebereiches generiert. Niedrigenergetische (nicht nützliche) Photonen werden mittels Filter entfernt; die durchschnittliche, nützliche Photonenenergie, die von einer Wechselspannungsröhre bei einem gegebenen kVp freigesetzt wird, liegt bei nur 33% der gewählten Peak-Photonenenergie. Eine Folge bzw. ein Vorteil ist, dass Bilder mit hohem Kontrast erreicht werden.
Neue Dentalröntgengeneratoren applizieren ein nahezu konstantes elektrisches Potenzial auf die Röhre und werden oft auch als Gleichspannungsgeneratoren (DC-Generatoren), Constant Potential Generatoren oder digitale Generatoren bezeichnet. Sie produzieren einen relativ konstanten Strom nützlicher hochenergetischer Photonen. Dieser höhere Energie-Output bedeutet, dass ein gleichspannungsgeneriertes Bild einen inhärent niedrigeren Kontrast aufweist als ein wechselspannungsgeneriertes Bild, aber die tatsächliche Exposition (Photonen, die am Bildempfänger ankommen) höher ist und die Gewebeabsorption geringer ist 15 16.
Auch wenn beide Systeme, also sowohl Wechselspannungsals auch Gleichspannungsgeneratoren, zufrieden stellende Belichtungen liefern, besitzen Letztere eine höhere Konstanz. Sämtliche Dentalröntgeneinheiten verfügen unabhängig vom Generatortyp über einen auch als Position Indicating Device (PID) bezeichneten Konus (Tubus) (Abbildung 2), der am vorderen Ende des Kollimators angebracht ist. Typisch sind Konuslängen von 4, 6, 8, 12 oder 16 inches. Die kurzen 4-inch langen Koni erfordern die geringste vom Generator zu produzierende Strahlenmenge und werden daher oft bei Low-power-Einheiten eingesetzt. Sie produzieren aber mehr Streustrahlung und damit weniger Bildkontrast, führen zu einer höheren Strahlenexposition des Patienten und bringen einen Verlust an Bilddetails mit sich. Ein längerer Konus (8 inch) bietet eine verbesserte Bildqualität mit besserer Detailerkennbarkeit, besserem Kontrast (aufgrund von reduzierter Streustrahlung) und geringerer Patientenexposition. Ein Zielkonflikt besteht zwischen der Wahl des Konus und den erforderlichen Expositionsfaktoren. Das Abstandsquadratgesetz bedeutet, dass bei einer Verdopplung der Länge des Konus (z.B. von 4 inches auf 8 inches) nur 25% der generierten Photonen am Bildempfänger ankommen. Um nun sicherzustellen, dass der Schwärzungsgrad bei beiden Konuslängen gleich bleibt, muss die generierte Strahlung um den Faktor 4 erhöht werden, wenn die Länge des Konus verdoppelt wird. Wird die Konuslänge verdreifacht (z.B. von 4 auf 12 inches), muss die generierte Strahlung um den Faktor 9 erhöht werden, um denselben Schwärzungsgrad aufrechtzuerhalten. Eine längere Konuslänge hat einen signifikanten diagnostischen Vorteil, da sie durch eine Minderung der Randverzerrung zu einer verbesserten Bildqualität führt 15 16.
Dentalfilme gibt es in fünf Größen (0, 1, 2, 3 und 4), wobei die Größen 2 und 4 am gebräuchlichsten sind. Bei Filmen der Größe 4 handelt es sich um so genannte Okklusalfilme, die aufgrund ihrer Größe nur bei Hunden großer Rassen eingesetzt werden können oder aber für Totalaufnahmen der Maulhöhle oder der Nase bei Katzen oder kleinen Hunden (Abbildung 3a und b). Bei kleineren Hunden und bei Katzen werden Röntgenaufnahmen einzelner Zahnwurzeln am häufigsten mit Filmen der Größe 2 angefertigt. Dentalfilme haben in der oberen linken Ecke eine Prägung, deren konvexe Fläche stets in Richtung der Röntgenstrahlungsquelle deuten muss. Zu beachten ist, dass der eigentliche Dentalfilm von mehreren Schichten umhüllt ist, einschließlich einer weißen, äußeren Plastikschutzhülle, Papierschichten vorne und hinten, dem Film und einer silberfarbenen Bleifolienschicht. Diese Folie kann die Umwelt kontaminieren, und aus Gründen des Gesundheitsschutzes ist beim Umgang mit diesen Materialien generell besondere Vorsicht geboten 17.
Die Filmentwicklung kann die Qualität der Röntgenaufnahmen beeinflussen. Eine mangelhafte Entwicklung kann die diagnostische Qualität hochgradig beeinträchtigen und zu erhöhter Strahlenexposition für Patienten und Personal führen. Die so genannte Chairside-Entwicklung, also die Entwicklung des Films am Behandlungsplatz, ist eine einfache und kostengünstige Tauchtankmethode, die hervorragende und schnelle Ergebnisse liefert, so lange frische Chemikalien und eine Entwicklungszeit/Entwicklungstemperatur-Tabelle (anstelle der unzuverlässigen Sichtmethode) verwendet werden. Die Entwicklungszeit/Entwicklungstemperatur-Tabelle ist eine schnelle und einfache Richtlinie für den Bediener, um die temperaturabhängigen Entwicklungszeiten anzupassen und somit eine korrekte und gleichmäßige Entwicklung und Fixierung der Bilder sicherzustellen. Sämtliche Lösungen, einschließlich des Wassers zum Abspülen, sollten dieselbe Temperatur haben (maximal 5°C Abweichung), um eine korrekte Verarbeitung zu gewährleisten. Um Fingerabdrücke zu vermeiden und den Kontakt von Chemikalien mit der Haut zu reduzieren, muss die Handhabung der Filme im Rahmen der Entwicklung mit Hilfe von mit Clips ausgestatteten Haltern erfolgen.
Entwicklermaschinen gewährleisten eine bessere Konstanz der Filmqualität und eine zeiteffiziente Entwicklung. Dentalfilme sind zu klein, um sie durch eine Entwicklermaschine für Standardröntgenfilme zu schicken, es sei denn, man setzt ein spezielles Träger-/Transportsystem für Dentalfilme ein, wobei der Transporter auch die Zusatzfunktion eines permanenten Filmträgers hat.
Kleinformatige, speziell für Dentalröntgenfilme vorgesehene Entwicklermaschinen sind erhältlich, sie können aber sehr teuer sein und erfordern einen hohen Durchsatz an Filmen, um kosteneffizient zu arbeiten.Zu beachten ist, dass bei der Konvertierung von Filmen der Empfindlichkeitsklasse D („D-Speed” Filme) auf Filme der Empfindlichkeitsklasse F („F-Speed”-Filme) ein geeigneter Safelight-Filter erforderlich ist. F-Speed-Filme ermöglichen eine Reduzierung der mAs (60% bei Anwendung eines automatischen Prozessors, 50% bei manueller Tankentwicklung).
Technische Fehler können grundsätzlich in jedem Schritt der Dentalradiologie auftreten. Mögliche Fehlerquellen sind die Filmpositionierung, die Lagerung des Patienten, die Winkelung des Röntgenstrahls, die Belichtung, die Entwicklung, die Lagerung der Filme oder jede Kombination der genannten Faktoren. Tabelle 1 zeigt die am häufigsten auftretenden Probleme und deren Lösung.
Die digitale Dentalradiologie ist heute weithin verfügbar. Es werden zwei grundlegende Formen unterschieden: Das direkt digitale Röntgen und das indirekt digitale Röntgen.
Beide Verfahren liefern diagnostische Ergebnisse 14 Das DR-System bietet aber nur eine begrenzte Auswahl an Größen, während CR-Systeme mit ihren variablen Plattengrößen eine größere Flexibilität aufweisen. Digitale Röntgengeräte reduzieren die erforderliche Strahlenexposition im Vergleich zu herkömmlichen Filmsystemen in ganz erheblichem Maße (um 50 bis 80%). Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit der elektronischen Speicherung der Bilder und die je nach Notwendigkeit für die radiographische Beurteilung von Zahnerkrankungen mögliche digitale Bildbearbeitung (Abbildung 4).
Konventionelle Filme können lediglich 16 Graustufen darstellen, was für die Bild gebende Diagnostik letztlich ein sehr enger Bereich ist. Digitale Zahnröntgenaufnahmen bieten dagegen theoretisch bis zu 65.536 Graustufen. Eine digitale Röntgenaufnahme lässt sich durch eine spätere Bearbeitung am Computer verstärken, indem verschiedene Parameter korrigiert werden. Der Untersucher erhält auf diese Weise ein diagnostisch aussagekräftigeres Bild und erreicht eine verbesserte visuelle Darstellung der Erkrankung und ihrer Details. Studien zeigen, dass die Veränderung von Kontrast und Helligkeit im Rahmen der Bildbearbeitung die größten Auswirkungen auf die diagnostische Genauigkeit haben 18. Eine einzige Aufnahme kann durch gezielte Bildbearbeitung so verbessert werden, dass der Untersucher auch ohne eine weitere Strahlenexposition durch erneute Aufnahmen wichtige Muster oder Details von diagnostischer Bedeutung erkennen kann. Die Pros und Contras der digitalen Dentalradiographie werden in Tabelle 2 zusammengefasst.
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Vorteile |
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| Nachteile |
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Auf konventionellen Filmen basierende Aufnahmen können überall betrachtet werden – eine adäquate Lichtquelle vorausgesetzt - und sind daher von universellem Nutzen. Die digitale Radiologie ist inzwischen zwar ihren Kinderschuhen entwachsen, es gibt aber weiterhin Probleme im Bereich der Kompatibilität von Hardware und Software zwischen verschiedenen Herstellern. Gerade diese Kompatibilität der Bildbetrachtungsund Bildverarbeitungssysteme sämtlicher Hersteller ist aber ein ganz wesentlicher Punkt. Um diese Kompatibilität zu fördern, wurde Digital Image Communication in Medicine (DICOM), ein offener internationaler Standard für medizinische Bilder, ins Leben gerufen 19. Während dieser Standard in der medizinischen Radiographie heute allgemein verbreitet ist, sind noch nicht alle dentalen Systeme kompatibel.
Die Telemedizin – also die Übermittlung von Leistungen im Gesundheitswesen auf elektronischem Wege 20 – erleichtert eine zuvor nicht in diesem Maße erreichbare, frühzeitigere und präzisere medizinische Versorgung. Grundlage ist der einfache Zugang zu gut ausgebildeten Spezialisten in räumlicher Distanz, und die Nutzung derer hoch spezialisierter diagnostischer Fähigkeiten. Unter der Voraussetzung, dass es keine Probleme im Bereich der Kompatibilität gibt, lässt die digitale Bildgebung die unzähligen Vorteile der Telemedizin auch in der Tiermedizin zur Wirklichkeit werden. Sie bietet darüber hinaus verbesserte Möglichkeiten der beruflichen Fortbildung und reduziert die Kosten durch eine effizientere und zeitnähere medizinische Versorgung der Patienten 21.
Wir unterscheiden zwei in der veterinärmedizinischen Zahnheilkunde eingesetzte intraorale Radiographietechniken. Das einfachere Verfahren ist die Rechtwinkeltechnik (Paralleltechnik). Aufgrund der Anatomie der Maulhöhle beschränkt sich die Anwendung dieser Technik allerdings auf den Bereich des kaudalen Unterkiefers, sie visualisiert aber die Molaren und die kaudalen Prämolaren. Der Röntgenstrahl wird in einem Winkel von 90° zu dem an der lingualen Oberfläche der Zähne positionierten Film ausgerichtet 22.
Die Alternative ist die so genannte Halbwinkeltechnik, die Distorsionen der Zähne minimiert und für Aufnahmen der rostralen Zähne in Ober- und Unterkiefer, sowie der kaudalen Oberkieferzähne eingesetzt wird. Bei dieser Technik wird in der Mitte zwischen Filmachse und Zahnlängsachse eine gedachte Linie gezogen, und der Röntgenstrahl wird dann senkrecht auf diese Linie gerichtet 22.
Eine vollständige radiographische Übersicht besteht aus acht Röntgenaufnahmen:
Die ersten sieben Projektionen verwenden eine Halbwinkeltechnik, die letztgenannte bedient sich der Paralleltechnik. Der obere vierte Prämolar verlangt zusätzliche Röntgenaufnahmen unter Verwendung der SLOB-Regel (Same Lingual Opposite Buccal), um eine adäquate Visualisierung aller drei Wurzeln zu gewährleisten. Detailliertere Beschreibungen der Methodologie der oben genannten Untersuchungen finden sich in verschiedenen Veröffentlichungen (z.B. 22 23 24), an die der weiter interessierte Leser an dieser Stelle verwiesen sei.
Es herrscht kein Zweifel darüber, dass die Dentalradiographie frustrierend sein kann und in der Veterinärmedizin immer noch zu wenig eingesetzt wird. Eine gute Bildgebung ist jedoch ein ganz entscheidender Faktor bei der Untersuchung von Zahnerkrankungen. Jüngste Fortschritte bei den Dentalfilmen, eine verbesserte Technologie der Röntgengeneratoren und neue digitale Dentalröntgensysteme stellen entscheidende Weiterentwicklungen dar. Mit der richtigen apparativen Ausstattung und der Fähigkeit, die häufigen Fehler beim Röntgen zu erkennen und zu eliminieren, sollte heute jeder Tierarzt in der Lage sein, hervorragende Aufnahmen anzufertigen, die letztlich eine genauere Diagnose und eine bessere Behandlung für den Patienten gewährleisten.
Holmstrom SE, Frost-Fitch P, Eisner ER. Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practitioner. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2004;131-174.
Michael Bailey
Michael Bailey, Banfield Pet Hospital, Portland, Oregon, USA Mehr lesen
Entwickelt wurde eine unabhängige Methode für die objektive Beurteilung der Wirksamkeit von Produkten, die eine Plaque und Zahnstein reduzierende Wirkung bei Kleintieren für sich in Anspruch nehmen, wie uns Ana Nemec erläutert.
Die Diagnose von Zahnerkrankungen verlangt eine initiale Untersuchung der Maulhöhle, gefolgt von einer endgültigen Untersuchung der Maulhöhle unter Allgemeinanästhesie.
Zahnschäden treten häufig auf, sie werden aber oft übersehen oder ihre Folgen werden ignoriert, im besten Falle unterschätzt.
Bei der parodontalen Erkrankung handelt es sich um die bei Kleintieren am häufigsten festzustellende infektiöse Erkrankung mit einer Prävalenz von nahezu 80%.
