Einleitung

Diagnose

Sichere Frakturzeichen sind die abnorme Beweglichkeit eines Kieferanteils, zeigt sich zusätzlich Krepitation ist definitiv von einer Fraktur auszugehen. Symmetrieabweichungen wie Schwellungen, Enophthalmus, Exophthalmus oder laterale sowie rostrokaudale Abweichungen im Kieferschluss sind allein unsichere Frakturzeichen. Ein inhibierter Kieferschluss mit unnatürlicher Bewegungsamplitude des Unterkiefers kann z.B. auch Folge einer Kiefergelenksluxation sein.

Objektiviert wird das Vorliegen einer Kieferfraktur durch Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen mit dorsoventralem oder ventrodorsalem, sowie laterolateralem Strahlengang, ergänzt durch Schrägprojektionen zur Eliminierung von Superposition einzelner Strukturen. Bei Impressionsfrakturen des Oberkiefers oder bei kaudalen Unterkieferfrakturen ist eine Darstellung im Schnittbildverfahren kombiniert mit einer daraus errechneten dreidimensionalen Darstellung (CT, MRT) häufig aussagekräftiger. In zahntragenden Kieferabschnitten ist mit detailgenauen intraoralen Einzelzahnröntgenaufnahmen eine feinzeichnende und aussagekräftige Darstellung des Frakturbereichs möglich. 

Kombiniert mit einer Kieferfraktur finden sich häufig Weichteilverletzungen mit Blutungen in der Mundhöhle, vermehrtes Speicheln, traumatisch bedingte Zahnfehlstellungen oder -luxationen, alles eingebunden in ein schmerzhaftes, entzündliches Geschehen, welches die Untersuchung nicht erleichtert. Abweichungen im Kieferschluss infolge von Störkontakten in der engen Verzahnung der Katze sollten immer auf eine potentielle Kieferfraktur abgeklärt werden. 

Oberkieferfrakturen

• Brückenlappenplastik: Nach Auffrischung der medialen Wundränder wird ein Paramarginalschnitt wenige Millimeter palatinal der Backenzähne durchgeführt. Der gesamte Gaumenfaltenbereich zwischen Gaumenspalte und Paramarginalschnitt wird samt A. palatina unterminiert und bleibt lediglich rostral und kaudal mit der Gaumenschleimhaut verbunden. Um einen mehrschichtigen, und damit sichereren Verschluss zu erzielen, wird die Schleimhaut des Nasenbodens nach Mobilisierung miteinander vernäht. Zusätzlich kann unter der Gaumenschleimhaut eine resorbierbare Membran eingebracht werden, die die Heilung unterstützen soll. Anschließend werden die „Brückenlappen“ der Gaumenschleimhaut nach medial verschoben und mit Einzelheften vernäht.
  
  

• Umschlaglappenplastik: Vorrangiges Ziel der Umschlaglappenplastik ist die Verlagerung des Nahtbereichs in eine knochenunterstützte Zone. Auf einer Seite der Gaumenspalte wird mittels Paramarginalschnitt ein Umschlaglappen präpariert unter Schonung der A. palatina, der Rand der Gaumenspalte bleibt unberührt. Der Lappen wird umgeschlagen und unter die gaumenspaltenseitig unterminierte Schleimhaut gezogen und mittels Nähten fixiert. Problematisch bei dieser Form des Verschlusses bei der Katze ist die Mobilisierung der A. palatina, welche für die vaskuläre Versorgung des Umschlaglappens essentiell ist. Bei Verletzung oder Abriss der Arterie muss mit der Nekrose des Schleimhautlappens gerechnet werden. Weiterhin kann durch die Zerreißung der Schleimhaut im Bereich der traumatischen Gaumenspalte nach Umklappen per se eine Undichtigkeit vorliegen, so dass die Gefahr einer bleibenden Fistelung besteht. 
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Unterkieferfrakturen

TDer Unterkiefer besteht aus rechter und linker Mandibula, die im Bereich der Unterkiefersymphyse syndesmotisch oder synchondrotisch miteinander verbunden sind. Die Entwicklung einer Synostose ist im Laufe des Katzenlebens zwar möglich, in der Regel bleibt jedoch eine limitiert bewegliche Verbindung der linken und rechten Unterkieferhälfte. Man unterscheidet das Corpus mandibulae (horizontaler Unterkieferast) vom Ramus mandibulae (vertikaler Unterkieferast). Die Zähne befinden sich in der Pars alveolaris des Corpus. Zentrale Gefäße und Nerven erreichen den Unterkiefer mit Eintritt am Foramen mandibulare an der Innenseite des Ramus mandibulae, verlaufen dann im Canalis mandibularis parallel zum Ventralrand des Unterkiefers nach rostral, Anteile treten an den Foramina mentalia im Bereich des dritten Unterkieferprämolaren wieder aus. Der Unterkiefer ist über das Kiefergelenk mit der Schädelbasis im Bereich des Os temporale verbunden. Die Katze besitzt eine sehr tiefe Fossa mit ausgeprägter kaudaler und rostraler Begrenzung, dem Processus retroarticularis und Processus anteglenoidalis. Das Kiefergelenk ist ein inkongruentes Walzengelenk, welches durch einen Diskus vollständig in eine obere und untere Etage getrennt wird. Die Freiheitsgrade des Kiefergelenks der Katze sind aufgrund der engen Einfassung fast ausschließlich auf eine Scharnierbewegung begrenzt, welche in der schneidenden Funktion der rein sekodonten Dentition der Katze ihre Entsprechung findet. Durch die Anisognathie in Form eines im Vergleich zum Oberkiefer schmaleren, lingual stehenden Unterkieferzahnbogens ist die sekodonte Funktion komplettiert. 

An der lateralen und medialen Fläche des Ramus mandibulae setzen mit dem M. masseter, M. pterygoideus medialis und M. temporalis achsennah die großen Schließer der Kaumuskulatur mit einer rostrodorsal ausgerichteten Zugrichtung an. Achsenfern, rostral am Unterkieferkörper, unterstützen vor allem der kaudoventrale Zug des M. digastricus und die Unterzungenmuskulatur die Öffnungsbewegung des Kiefers. Entsprechend der funktionellen Beanspruchung weist der Unterkiefer belastungsbedingte Anpassungen in Form eines Trajektoriensystems mit Ausrichtung von Spongiosabälkchen sowie der Dicke der Kortikalis auf. 

Je nach Verlauf einer Frakturlinie kann somit eine „günstige“ oder „ungünstige“ Voraussetzung zur Versorgung der Fraktur vorliegen. Der Ventralrand des Unterkiefers ist auf Druckbelastung, der Alveolarkammanteil auf Zugbelastung ausgerichtet, so dass für die Reparatur der Fraktur eine Technik zur Neutralisierung der Zugkräfte auf der ventralen Seite oder eine Zuggurtung auf der dorsalen Seite eingesetzt werden kann, oder beide Verfahren kombiniert. Für eine gute Funktionalität ist die Wiederherstellung des Trajektoriensystems notwendig. Das Vorhandensein der Zähne auf Seiten der Zugbelastung im Frakturbereich ist sehr hinderlich für eine konventionelle invasive Frakturversorgung, dadurch ist insbesondere im zahntragenden Abschnitt des Unterkieferkörpers eine Modifikation der Versorgung anzustreben.

Für Ober- wie für Unterkieferfrakturen gilt, dass eine gute Einstellung der Verzahnung nach Reponieren der Fraktur nur dann gewährleistet ist, wenn die Kontrolle des Kieferschlusses möglich ist. Neben der passageren Extubation zur Kontrolle kommt alternativ die Intubation mittels Pharyngostomie in Betracht, welche während der gesamten Zeit der operativen Versorgung eine fortwährende Kontrolle gewährleistet sowie bei der Verblockung von Ober- und Unterkiefer bei kaudalen Frakturen eine Fixierung im Schlussbiss erlaubt. 

Fraktur des Corpus mandibulae (horizontaler Unterkieferast)

Je nach Verlauf der Frakturlinie kann sich bei einer Fraktur des Unterkieferkörpers aufgrund des Muskelzugs eine Dislokation ergeben oder dem entgegengesetzt sogar eine Stabilisierung im Frakturbereich, man spricht daher von „ungünstigem“ und „günstigem“ Frakturverlauf. Bei kaudoventralem Frakturverlauf kommt es infolge des achsenfernen Zugs der Mundöffner und des achsennahen Zugs der Mundschließer zu einem Klaffen des Frakturspalts (Abbildung 3a). Bei kaudodorsalem Verlauf dagegen kommt es zu einer Kompression im Frakturspalt (Abbildung 3b). Im zahnlosen Kieferanteil ist der Einsatz einer Osteosyntheseplatte denkbar (z.B. Miniplatte), im zahntragenden Kieferabschnitt ist der Einsatz von Drahtcerclagen oder nicht invasiven Methoden, wie die Nutzung einer Kunststoffschienung günstiger. Beim Legen von Drahtcerclagen muss beim Platzieren der Bohrungen sehr genau auf den Wurzelverlauf geachtet werden, um Schädigungen zu vermeiden, ebenso sollte der Mandibularkanal ausgespart bleiben. Dieselbe Problematik ergibt sich beim Einsatz von Osteosyntheseplatten, da die Bohrlöcher bereits vorgegeben sind. Am Ventralrand des Unterkiefers (Drucktrajektorium) ist das Einsetzen einer Miniplatte relativ problemlos möglich, genügt allein jedoch nicht den Belastungsanforderungen. Daher sollte am auf Zug belasteten zahntragenden Alveolarkamm (Zugtrajektorium) zusätzlich eine Frakturstabilisierung erfolgen, zur Schonung der Zähne vorzugsweise nicht mittels Osteosyntheseplatte, sondern durch ein alternatives Verfahren wie z.B. eine Kunststoffschienung, eine Drahtcerclage oder eine Kombination aus beidem. 

Bei günstigem Frakturverlauf kann eine dorsale Cerclage ausreichende Stabilität erzielen, bei ungünstigem Verlauf sind zwei Cerclagen gefordert (Abbildung 4 a-d). Alternativ ist eine nicht invasive Versorgung mittels Kunststoffschiene über die Zahnreihe möglich, allein oder in Kombination mit einer Drahtcerclage. Eine zusätzliche Stabilisierung der Kunststoffschienung kann über eine interdental geführte Drahtcerclage erreicht werden. Kaltpolymerisierende Kunststoffmaterialien sind exotherm aushärtenden Kunststoffen wie Methacrylaten vorzuziehen, um eine thermische Schädigung der Zähne zu vermeiden. Bei Verwendung von Methacrylaten ist auf eine ausreichende Kühlung während der Aushärtezeit zu achten. Vor Aushärtung ist eine Okklusionskontrolle anzuraten, um Störkontakte weitestgehend zu vermeiden. Die Zähne werden mit Phosphorsäure geätzt, um ein retentives Mikrorelief zu erzeugen, da eine Verkrallung des Kunststoffes in den Approximalräumen aufgrund der sekodonten Zahnform der Katze nicht gegeben ist. 

Eine Ruhigstellung des Frakturbereichs mittels Maulschlinge ist aufgrund der Kopfform der Katze meist sehr schwierig. Bei der Maulschlinge wie auch beim Mundspaltenverschluss mit Knöpfen handelt es sich per se lediglich um eine relative Ruhigstellung, es verbleiben geringe Bewegungen auf dem Frakturspalt, welche eine knöcherne Ausheilung behindern und zur Entstehung eines Pseudogelenkes beitragen können. Die nutritive Versorgung der Katze muss bei dauerhaftem Verschluss der Mundspalte via Ernährungssonde erfolgen. 

Bei multiplen Bruchfragmenten oder bei Frakturen mit großem Stückverlust kann der Einsatz eines Fixateurs externe erwogen werden. Wiederum ist auf maximale Schonung der Zähne zu achten. Zwei Kirschnerdrähte pro Fragment sind ausreichend und werden interradikulär mit abweichender Achsenrichtung eingebracht. Die Verblockung mittels Kunststoff erfolgt nach Umbiegen der Drähte kiefernah. Der Einsatz eines intramedullären Pins oder eines Pins im Mandibularkanal ist obsolet. 

Zähne im Frakturspalt

Zusammenfassung

Weiterführende Literatur

• Bellows J. Feline Dentistry: oral assessment, treatment and preventive care. 1^st ed. Wiley: Blackwell 2010. 

• Tutt C, Deeprose J,Crossley D. Eds. Manual of canine and feline dentistry. 3^rd ed. Gloucester: BSAVA 2007. 

• Eickhoff M. Zahn- Mund- und Kieferheilkunde bei Klein- und Heimtieren. 1^st ed. Stuttgart: Enke Verlag 2005. 

• Niemic BA. Small animal dental, oral and maxillofacial disease. 1^st ed. London: Manson 2010.

• Verstraete FJM, Lommer MJ. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 1^st ed. Philadelphia: Saunders 2012.