Diagnosi
Il movimento anormale di una parte delle mascelle e il crepitio sono indicazioni definitive di una frattura. La mancanza di simmetria, così come il gonfiore, l’enoftalmo o l’esoftalmo, o differenze laterali e rostro-caudali nella chiusura delle mascelle non sono di per sé diagnostiche di una frattura. Se la mascella non può chiudersi a causa di una posiziona anormale della mandibola, può essere presente una frattura o una lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare. Le fratture vengono generalmente identificate grazie a radiografie prese da angolazioni diverse, cioè impiegando le proiezioni dorsoventrale/ventrodorsale e laterale, nonché proiezioni oblique per eliminare la sovrapposizione delle singole strutture. In caso di frattura mascellare, o di frattura della mandibola caudale, la diagnosi può richiedere l’indagine radiografica combinata con l’imaging in 3D (cioè TC, RM). Se la frattura coinvolge i denti, è utile ottenere immagini ad alta definizione dell’area di frattura utilizzando radiografie intraorali.
Le fratture e le lesioni dei tessuti molli sono spesso concomitanti, e così i segni includono sanguinamento orale, ipersalivazione, e denti mancanti o dislocati, con conseguente dolore e infiammazione, tutte caratteristiche che complicano l’esame del cavo orale. La dentatura compatta dei felini fa sì che anche una minima dislocazione di un dente causi difficoltà nella chiusura delle mascelle. In questo caso, il clinico deve tenere presente l’eventualità di una frattura.
Fratture della mascella
La mascella include due ossa mascellari accoppiate, i processi palatali e le ossa palatine, unite sulla linea centrale nella cosiddetta sutura palatina mediana. L’apporto ematico principale è costituito dall’arteria infraorbitaria e dall’arteria palatina maggiore. L’arteria infraorbitaria entra attraverso il foro mascellare nella fossa pterigopalatina, scorre attraverso il canale infraorbitario ed esce attraverso il foro infraorbitario. L’arteria palatina maggiore entra nel foro palatino maggiore e corre rostralmente su entrambi i lati del solco palatino.
In caso di frattura della mascella, la dislocazione è generalmente minima. La lesione si osserva più spesso nella zona della sutura palatina mediana. Allo stesso tempo, le ossa fratturate possono essere dislocate verticalmente e/o orizzontalmente, determinando un’anomalia dell’occlusione. I traumi sono spesso all’origine della palatoschisi, con il rischio che alimenti o corpi estranei vengano aspirati nelle vie aeree. La stabilizzazione della frattura in quest’area non è sempre possibile, data la massa delle strutture coinvolte. La cosa migliore da fare, se possibile, è allineare e stabilizzare le ossa usando filo per cerchiaggio e una stecca in resina acrilica. Per fare questo, i fili vengono disposti attorno ai denti utilizzando un trapano per posizionarli nel modo dovuto. In seguito, la frattura viene ridotta e stabilizzata, e i fili incorporati in una stecca in resina acrilica che viene infine fissata ai denti. In molti casi, può bastare la stecca per ottenere la stabilizzazione.
In presenza di palatoschisi e nell’impossibilità di riparare le ossa circostanti la sutura palatina, l’autore raccomanda la chiusura dei tessuti molli della palatoschisi. Se il difetto è ampio, si possono utilizzare la tecnica di avanzamento a doppio peduncolo o la tecnica con sovrapposizione di lembi.
- Tecnica di avanzamento a doppio peduncolo: dopo lo sbrigliamento dei lembi della ferita, si eseguono incisioni paramarginali bilaterali pochi millimetri palatinalmente ai premolari e molari. L’intera area tra la palatoschisi e l’incisione paramarginale viene sottominata, insieme all’arteria palatina, in modo che ogni lembo resti collegato solo rostralmente e caudalmente alla mucosa palatina. Durante la sutura dei lembi nella linea mediana, è preferibile una sutura multistrato, quindi sicura, con eventuale inserimento di una membrana sintetica riassorbibile sotto la mucosa per favorire la guarigione. Infine, si chiudono con punti staccati le incisioni palatine laterali.
- Tecnica con sovrapposizione di lembi: lo scopo principale di questa tecnica è garantire che le suture siano sostenute dall’osso. Su un lato della palatoschisi, si prepara un lembo da un’incisione paramarginale, proteggendo al tempo stesso l’arteria palatina ed evitando di coinvolgere il bordo della palatoschisi. Il lembo viene quindi capovolto (in modo che il tetto della bocca formi ora il pavimento della cavità nasale), quindi questo viene tirato attraverso e sotto la mucosa palatina adiacente alla palatoschisi prima di suturarlo in sede. Questa tecnica è problematica nei gatti, dato che la mobilizzazione dell’arteria palatina può essere difficile, ma è essenziale per conservare l’apporto vascolare al lembo. Se l’arteria viene danneggiata o lacerata, è prevedibile la necrosi del lembo. Inoltre, se il trauma iniziale ha lacerato la zona circostante la palatoschisi, vi è il rischio che si sviluppi successivamente una fistola.
.
La posizione esposta e la lunghezza dei denti canini superiori li predispone al coinvolgimento nelle fratture mascellari. I traumi possono causare la lussazione laterale di un dente unitamente all’osso vestibolare. Se l’intervento avviene precocemente, è possibile riposizionare la struttura, stabilizzando il dente con una stecca in resina acrilica. Dopo la guarigione, occorre controllare la vitalità del dente per via radiografica (valutando l’ampiezza della polpa e la zona periapicale) ed eseguire un trattamento endodontico, se necessario.
In presenza di fratture multiple nell’area mascellare con dislocazione di frammenti della frattura, si può impiegare una miniplacca per la ricostruzione della mascella. Con questa tecnica è essenziale fornire la massima protezione alle radici dentali.
Fratture della mandibola
La mandibola comprende l’emimandibola destra e quella sinistra, con un’unione per sindesmosi (legamentosa) o per sincondrosi (cartilaginea) alla sinfisi. Nel corso della vita di un gatto può verificarsi una sinostosi (unione ossea), ma resta di solito una leggera libertà di movimento tra le due metà della mandibola. La mandibola si differenzia in un ramo orizzontale e uno verticale, con i denti situati nell’osso alveolare del ramo orizzontale. I vasi sanguigni e i nervi si immettono nella mandibola attraverso il foro mandibolare sull’aspetto interno del ramo verticale, quindi corrono rostralmente attraverso il canale mandibolare, paralleli al margine ventrale della mandibola, prima di emergere nuovamente al foro mentoniero, a livello del terzo dente premolare. La mandibola è collegata alla base del cranio nella regione dell’osso temporale attraverso l’articolazione temporo-mandibolare. Il cranio del gatto ha una fossa molto profonda con limiti caudali e rostrali marcati, il processo retroarticolare e il processo post-glenoideo, rispettivamente. L’articolazione temporo-mandibolare è un ginglimo incongruente, separato da un disco fibrocartilagineo intra-articolare a formare un compartimento dorsale e uno ventrale, ed è quasi interamente limitata a un singolo movimento di cerniera, con spostamento laterale molto limitato. Queste caratteristiche forniscono la funzione masticatoria che è ideale per la dentizione dei felini carnivori. La funzione carnivora è completata dalla dentatura anisognata, in cui la mandibola è più stretta della mascella.
I grossi muscoli masticatori (massetere, pterigoideo e temporale), si inseriscono sulle superfici laterali e mediali del ramo verticale prossimale all’articolazione temporo-mandibolare, e chiudono le mascelle. Rostralmente, i muscoli digastrico e sublinguale aprono le mascelle. Le mascelle sono progettate per far fronte alle esigenze della masticazione, tant’è che le trabecole di osso spongioso corrispondono alle linee di massima tensione, e lo spessore corticale varia a seconda del carico. Il margine ventrale della mandibola, in presenza di una forza di compressione elevata, è molto spesso.
La trazione dei muscoli masticatori e il percorso di una linea di frattura possono creare condizioni favorevoli o sfavorevoli per la guarigione della frattura. Si noti che il bordo ventrale della mandibola corrisponde alla forza di compressione, mentre la cresta alveolare è associata alla forza di trazione. Di conseguenza, nella riparazione della frattura è possibile utilizzare una tecnica di neutralizzazione sull’aspetto ventrale, una banda di tensione sull’aspetto dorsale, o entrambe le misure. Tuttavia, la presenza di denti sul lato di trazione può rendere problematica la fissazione interna convenzionale. È dunque spesso necessario un approccio di trattamento modificato se la sede di frattura coinvolge alcuni denti.
Per le fratture sia mascellari che mandibolari, è auspicabile valutare l’occlusione dentale durante la riduzione della frattura. Invece di rimuovere temporaneamente il tubo endotracheale per la valutazione, l’autore preferisce intubare il paziente attraverso una faringostomia, in modo da poter rivalutare in qualsiasi momento l’allineamento durante la chirurgia. Questa tecnica è utile anche quando si trattano fratture della sezione caudale della mandibola, dove può essere auspicabile la fissazione mediante immobilizzazione temporanea dei denti canini.
Fratture della sinfisi mandibolare
Dato che, di solito, la sinfisi mandibolare non si fonde per ossificazione, tecnicamente parlando rappresenta una sede di frattura predestinata e questa connessione spesso si separa, soprattutto quando un gatto cade da grande altezza (sindrome dei piani alti). Non appena il gatto inizia a cadere, riesce quasi sempre a ruotare in aria, atterrando su tutte e quattro le zampe per arrestare la caduta. Accade tuttavia spesso che in quel momento la mandibola del gatto colpisca il pavimento, causando in molti casi la separazione della sinfisi. I muscoli allontanano tra loro i rami destro e sinistro della mandibola, in verticale e/o in orizzontale, una condizione facilmente apprezzabile, sia a livello clinico che radiografico.
Il trattamento standard per questa separazione è l’applicazione di un filo per cerchiaggio circum-mandibolare posto caudalmente ai denti canini inferiori (Figura 2), con il filo stretto non appena allineate l’emimandibola sinistra e quella destra. Il filo ritorto può essere posizionato sia in sede intra-orale che extra-orale. In entrambi i casi, il filo può essere posizionato utilizzando una guida cava come ad esempio un ago ipodermico. Se il filo deve essere ritorto all’interno della bocca, può essere preferibile collocare la porzione ritorta sull’aspetto linguale degli incisivi e seppellirla nella mucosa. Il posizionamento laterale del filo ritorto può impattare su uno dei denti canini superiori. Quando il filo deve essere ritorto in sede extra-orale, viene ancora una volta posizionato attraverso una guida e sepolto nella cute sotto-mandibolare. Il calibro del filo utilizzato varia a seconda della taglia del gatto, ma ha tipicamente un diametro di 0,3-1 mm.