Diagnosi e trattamento dell'epatite cronica canina

Introduzione 

L'epatite cronica (EC) può colpire cani di qualsiasi razza e l'esordio può essere insidioso. Progredisce ad uno stadio definito cirrosi terminale quando si sviluppano fibrosi e rigenerazione nodulare significative; nel (Riquadro 1) sono indicati i criteri istopatologici che definiscono l’epatite cronica 1. È fondamentale differenziare istologicamente l’EC da un’epatite reattiva aspecifica, dove sono presenti infiltrati infiammatori da lievi a moderati nelle regioni portali, lobulari e centrolobulari, senza alcuna evidenza di morte o degenerazione cellulare. Questi infiltrati sono dovuti alla diffusione di citochine infiammatorie ed endotossine da aree danneggiate in altre parti del letto splancnico 2.

Eziologia

Nella maggior parte dei cani con EC non è possibile determinarne l'eziologia, e si parla dunque di processi idiopatici 3 4, ma esistono varie cause reali o potenziali che è importante sottolineare.

Numerosi studi hanno fallito nell’identificare virus epatotropici in cani con EC, ma in modelli sperimentali in cani da laboratorio sono emerse evidenze istopatologiche e/o sierologiche di batteri del genere Leptospira; inoltre, le moderne tecniche di biologia molecolare hanno permesso di identificare la presenza di Leptospire in cani con epatite granulomatosa 5. Non è noto se l'EC sia causata dal microrganismo o da una reazione immunitaria nei confronti di quest'ultimo. La leishmaniosi è associata ad epatiti croniche granulomatose, ed anche infezioni batteriche (Bartonella), da rickettsie (Ehrlichia, Anaplasma), e protozoarie (Neospora, Toxoplasma, Sarcocystis) possono esserne causa.

Queste infezioni, tuttavia, sono più spesso acute o subacute e possono far parte di un processo patologico sistemico.

Diversi medicinali ed integratori hanno il potenziale di causare EC nel cane ed è importante raccogliere un'anamnesi farmacologica completa 6. La maggior parte dei medicinali potrebbe causare lesioni epatiche acute, ma alcuni, tra cui anticonvulsivanti (fenobarbitale, primidone e fenitoina), ossibendazolo, lomustina, amiodarone, mitotano e FANS, possono portare ad infiammazione epatica cronica.

Un’altra possibile eziologia di cui tener conto è la tossicità da rame. Può accadere infatti che i cani assumano rame (Cu) in eccesso con la dieta. Il rame a livello epatico si lega a specifiche proteine o viene escreto nella bile, dal momento che il rame libero causa stress ossidativo che porta a morte epatocellulare. Nel cane, le concentrazioni normali di rame a livello epatico sono pari a 120-400 µg/g sul peso a secco (DW, Dry Weight) 7. Il danno epatico (evidenziato dall’aumento dei livelli ematici di alanina aminotransferasi [ALT] in presenza di alterazioni morfologiche) inizia quando i livelli superano i 1000 µg/g su DW, e il danno è sempre presente con valori da 1500 µg/g su DW in su 7 8 9. Esiste, tuttavia, una notevole variabilità fenotipica nella risposta del singolo cane all'eccesso di rame. Alcuni cani sopportano livelli di rame considerati tossici senza evidenza di alcun danno epatico, mentre altri presentano danni gravi con lievi aumenti di rame 9 10 11. Sebbene in qualsiasi razza canina ci possa essere accumulo di rame, diverse razze mostrano una predisposizione (Tabella 1) 7. In alcuni cani, ad esempio il Bedlington terrier, l'accumulo di rame è dovuto a modificazioni genetiche nelle proteine leganti il rame. Le ricerche suggeriscono tuttavia che un eccesso di rame nella dieta contribuisca alla crescente incidenza dell'epatite cronica da accumulo di rame (Cu-EC) segnalata negli ultimi due decenni 10 11. Circa 20 anni fa, diverse aziende di petfood passarono da un’integrazione nutrizionale di rame a base di ossido di rame (che ha una biodisponibilità molto scarsa) al rame chelato, maggiormente biodisponibile. Questo cambiamento, insieme al fatto che il National Research Council americano non ha stabilito un limite massimo per il rame introdotto con l’alimento, ha portato alla commercializzazione di alcuni alimenti commerciali contenenti quantità eccessive di rame altamente biodisponibile 12 13. In Europa, la FEDIAF¹ ha stabilito un valore massimo per le concentrazioni di rame negli alimenti commerciali per cani, sebbene alcuni studi suggeriscano che nel cane, in particolare per alcune razze, si possa accumulare rame a livello epatico se alimentati con alimenti aventi concentrazioni di rame anche inferiori a tale livello 14 15. Negli ultimi due decenni, numerosi studi hanno riscontrato nel cane (con o senza EC) concentrazioni epatiche di rame superiori rispetto a popolazioni canine simili analizzate prima del 1998 10 11. La diagnosi di epatopatia da accumulo di rame richiede la valutazione di un campione bioptico epatico che mostri la presenza sia di epatite cronica sia di un accumulo di rame (rodamina-positivo), principalmente negli epatociti centrolobulari, e livelli elevati di rame epatico (>400 µg/g DW, tipicamente superiore a 1000 µg/g su DW). Tuttavia, arrivare a questa diagnosi è sfidante. Infatti, bisogna tener conto della variabilità tra lobi epatici nella concentrazione di rame, della presenza di fibrosi, che se significativa può ridurre i livelli di rame, del fatto che i noduli rigenerativi non presentano accumulo di rame, e che le alterazioni infiammatorie/fibrotiche degli stadi terminali complicano la determinazione della distribuzione lobulare. 

¹ Fédération européenne de l'industrie des aliments pour animaux familiers

Quando non viene identificata nessuna altra eziologia, si formula spesso una diagnosi di EC immunomediata. Sebbene non siano presenti criteri specifici per questa diagnosi, nei cani con EC idiopatica si suggerisce una base immunomediata in presenza di infiltrato linfocitario da moderato a marcato all'istopatologia, positività per autoanticorpi sierici, anamnesi familiare di EC, associazione con altre malattie autoimmuni (ad es., ipotiroidismo, atopia, IBD), sesso (tipicamente più frequente nelle femmine), e risposta positiva alla terapia immunosoppressiva 13. Per arrivare ad una diagnosi presuntiva di epatopatia immunomediata bisogna eliminare scrupolosamente tutte le altre potenziali eziologie (infettiva, tossica (tossine ambientali o di origine alimentare), legata a medicinali).

Segnalamento e segni clinici

L'epatite cronica può presentarsi in qualsiasi cane, compresi i meticci, ma ci sono diverse razze predisposte (Tabella 1) 16. L'epatite cronica si sviluppa generalmente in cani di mezza età, sebbene siano segnalati casi dai 5 mesi fino ai 17 anni. Esiste una predisposizione per le femmine nelle razze Labrador, Dobermann, Dalmata e Springer spaniel inglese, e una predisposizione per i maschi di Cocker spaniel (Figura 1).

I segni clinici più comuni sono aspecifici e possono includere letargia/depressione e anoressia. Poliuria e polidipsia (PU/PD) sono considerate segni precoci. Segni più specifici di epatopatia, come ittero, encefalopatia epatica e ascite, sono meno comuni e indicano generalmente una fase più avanzata della malattia (Figura 2a) (Figura 2b) (Figura 2c).

Data la capacità di riserva del fegato, molti cani con EC rimangono subclinici e la patologia viene identificata durante screening ematici di routine dall’aumento degli enzimi epatici all’esame biochimico. È in questa fase che si deve arrivare alla diagnosi, poiché l'intervento terapeutico nella malattia avanzata ha spesso meno successo. 

Patologia clinica

L'alanina aminotransferasi sierica (ALT) sierica è il miglior test di screening per l'EC, sebbene la sua sensibilità sia solo intorno al 70-80%. Lesioni istologiche significative possono essere presenti anche in assenza di aumento dell'ALT. Normalmente, l’ALT aumenta di più rispetto alla fosfatasi alcalina (ALP), il cui livello tende ad elevarsi più tardi nel decorso della malattia. Nella cirrosi terminale, i livelli sierici degli enzimi epatici possono calare in modo marcato, man mano che gli epatociti sono sostituiti da tessuto fibroso. La Tabella 2 riassume la frequenza delle restanti alterazioni della biochimica clinica.

Gli acidi biliari sierici totali (TSBA) non sono considerati un test di screening per l'EC. Usando un cut-off di 20-25 mmol/L, la sensibilità degli acidi biliari pre- e post-prandiali nell’identificare l'EC è solo intorno al 50%. Gli acidi biliari sono molto sensibili in caso di shunt, e nei casi di cirrosi con ipertensione portale e sviluppo di shunt portosistemici acquisiti multipli (MAPSS) la sensibilità sale a quasi il 100%. Si sconsiglia di attenderne un aumento dei TSBA prima di procedere alla biopsia epatica, poiché si sarebbero già verificate alterazioni epatiche significative e forse irreversibili.

Dato che la PU/PD è un segno clinico comune nell'EC, l’esame delle urine mostra spesso isostenuria. All’EC da accumulo di rame si può associare la sindrome di Fanconi (glicosuria con normoglicemia), di natura transitoria 7.

Diagnostica per immagini

La radiologia del fegato è solitamente normale nei cani malati, quindi l'ecografia è una parte indispensabile degli accertamenti diagnostici di routine in tutti i cani con sospetta epatopatia cronica. La Tabella 3 mostra un riassunto delle alterazioni ecografiche più comuni descritte in letteratura. È importante notare che diversi studi hanno dimostrato che non esistono criteri ecografici tali da predire la presenza di EC; infatti, il fegato può apparire normale alla scansione anche in presenza di malattia significativa 17 18 19.

Nell'EC avanzata, il fegato può apparire ecograficamente piccolo e a margini irregolari (Figura 3), con segni di ipertensione portale. Questi includono ascite, edema (particolarmente a livello della cistifellea e del pancreas), ridotta velocità del flusso portale (velocità media <10 cm/s, rispetto all'intervallo normale di 10.5-25.7 cm/s), o flussi anomali e visualizzazione di MAPSS, che appaiono solitamente come un plesso intricato di piccoli vasi tortuosi, caudalmente al rene sinistro 20.

Esecuzione della biopsia

La diagnosi di EC richiede il campionamento del tessuto epatico. Gli agoaspirati non sono adeguati per emettere una diagnosi e comportano spesso una classificazione errata del processo patologico. La biopsia ecoguidata con aghi di grosso calibro (14 o 16 G) può fornire campioni adeguati per la diagnosi se il prelievo viene eseguito in più di una zona 21. Tuttavia, l'accuratezza diagnostica delle biopsie con ago da 18 G è discutibile, poiché i campioni prelevati sono di dimensione relativamente piccola, soggetti a frammentazione in presenza di fibrosi, e, qualora ci fossero alterazioni in lobi diversi da quelli mediali o laterali di sinistra, che sono facilmente accessibili, il prelievo potrebbero non essere eseguibile. Questo può rappresentare un problema, data la frequente eterogeneità tra i diversi lobi epatici in termini di severità istologica e deposito di rame. In genere, per una diagnosi accurata di EC si richiede al patologo di valutare 10-12 regioni portali, difficili da ottenere a meno che non vengano effettuate biopsie multiple. Tuttavia, queste possono aumentare il rischio di sanguinamento.

La laparoscopia è la tecnica di riferimento per l’ottenimento di biopsie epatiche. Consente una valutazione macroscopica dell'intero fegato, del sistema biliare extraepatico e delle strutture circostanti, permettendo al contempo l'acquisizione di multipli campioni di maggiori dimensioni, con una media di 16-18 triadi portali per campione bioptico. Per la diagnosi di EC, servono cinque campioni da almeno due lobi diversi; tre per la valutazione istopatologica e uno ciascuno per la coltura aerobi/anaerobi e la quantificazione dei metalli pesanti.

I rischi della biopsia comprendono: complicanze anestesiologiche (specialmente in pazienti con epatopatia avanzata), emorragie, embolie gassose (in laparoscopia), infezioni, pneumotorace e shock vagotonico. La preoccupazione principale è l'emorragia 22. È difficile valutare il rischio di sanguinamento nei cani con epatopatia che presentano carenze sia nei procoagulanti che negli anticoagulanti e nei regolatori della fibrinolisi. In circa il 40% dei cani epatopatici si rileva prolungamento di PT e aPTT. In molti si riducono fibrinogeno, antitrombina e proteina C, con presenza occasionale di lievi anemia e trombocitopenia. Le linee guida per la valutazione del rischio di sanguinamento sono delineate nel (Riquadro 2), in base a lavori di letteratura umana e a pochi studi effettuati finora sul cane. 13 21 22. 

La biopsia epatica ecoguidata (Figura 4) comporta un rischio di sanguinamento maggiore rispetto alle tecniche in cui l'emostasi può essere controllata localmente (ad es. laparoscopia), sebbene il rischio di complicanze (definito come necessità di trasfusione o di rianimazione con fluidi) sia basso per entrambi i metodi, intorno all'1-5% 13 22.

Nei pazienti ad alto rischio, non è noto se gli interventi preventivi, come la somministrazione di emoderivati o di vitamina K, riduca il rischio di emorragia dopo il prelievo epatico, ad eccezione dei cani con bassa attività del fattore di von Willebrand, che dovrebbero ricevere un prodotto crioprecipitato associato a desmopressina. Pertanto, nei cani ad alto rischio, si raccomanda di prestare la massima attenzione alla tecnica, di monitorare attentamente i soggetti ricoverati per 12 ore dopo la biopsia e di essere pronti all’utilizzo di emoderivati 13.

Interpretazione della biopsia 

La valutazione dei campioni bioptici epatici richiede colorazioni con ematossilina ed eosina, rosso Sirio o tricromica di Masson (per la fibrosi) e rodanina (per il rame) 21. È consigliabile che il patologo indichi il tipo, la sede e l'entità dell'infiammazione, della fibrosi e delle alterazioni degenerative (lipidosi, alterazione vacuolare, lipogranulomi), come pure la presenza, sede ed estensione della necrosi e della reazione dei dotti biliari, nonché la distribuzione lobulare e la quantità di rame determinato dalla colorazione (Figura 5). In alcuni casi è indicata l’esecuzione di colorazioni speciali per microrganismi infettivi, in particolare nell'epatite piogranulomatosa. Per massimizzare il valore intrinseco delle biopsie è necessario uno scambio consistente di informazioni tra veterinario clinico e patologo. In alcuni casi, si dovrebbe considerare la valutazione dei campioni da parte di un patologo (e internista) con esperienza in istopatologia e medicina del fegato. 

Terapia

La terapia deve essere mirata all'eziologia sottostante. Se si sospetta un agente infettivo, si deve eseguire un'adeguata terapia antimicrobica, e i tossici o i medicinali vanno eliminati dall'ambiente del cane. Qualsiasi aumento del rame a livello epatico in un cane con EC deve essere trattato. Il trattamento dell’epatopatia da accumulo di rame è sintetizzato nella Tabella 4 e comprende restrizione dietetica del rame e metodi per chelarlo o prevenirne l'assorbimento intestinale (penicillamina e zinco) 7. È indicata la somministrazione concomitante di epatoprotettori e antiossidanti (S-adenosilmetionina, vitamina E e/o acido ursodesossicolico). Alcuni cani con epatopatia da accumulo di rame presentano infiammazione intensa e possono trarre beneficio da un breve ciclo di corticosteroidi a dosaggio antinfiammatorio.

Bedlington terrier, Dalmata e cani giovani con marcato aumento del rame epatico (>3000 µg/g su DW) avranno probabilmente bisogno di una nutrizione specifica a vita, combinata ai chelanti del rame. In tutti gli altri casi, il tempo necessario per raggiungere l'equilibrio del rame tramite la penicillamina e una dieta a basso contenuto di rame non è noto. Alcuni paper sui Labrador retriever suggeriscono che la durata della chelazione venga correlata alla concentrazione epatica iniziale di rame, con 6, 9 e >12 mesi richiesti in presenza di 1000, 1500 e 2000 µg/g su DW rispettivamente (Figura 6). Non è noto se questo sia applicabile ad altre razze. L'opinione degli esperti è che alcuni cani eliminino il rame più facilmente di altri, e che spesso questo avvenga a prescindere dalla sua concentrazione epatica 13.

Idealmente, la ripetizione della biopsia, assieme alla determinazione qualitativa e quantitativa dei livelli di rame, dovrebbe definire quando è possibile interrompere la terapia chelante. Se ciò non fosse possibile, si può utilizzare il livello ematico dell’ALT come marcatore surrogato, pur riconoscendo che i suoi livelli possono rimanere normali nonostante l'infiammazione in corso; è quindi consigliabile proseguire la terapia chelante per 2-3 mesi dopo la normalizzazione dei livelli di ALT. Sebbene qualche lavoro suggerisca che gli agoaspirati colorati con rodamina possano essere utili nel monitoraggio dei livelli di rame, questa procedura non sarà raccomandata fino alla pubblicazione di ulteriori studi.

In alcuni cani, nonostante il ripristino del normale livello del rame, persistono infiammazione, evidenziata dall'istologia ed aumento dell’ALT. Questi cani non erano affetti da epatopatia da accumulo di rame, oppure il danno aveva esposto i neoepitopi e scatenato una reazione immunitaria che si perpetua.

Generalmente, tutti i cani affetti vengono alimentati con basso contenuto di rame, e sebbene questo spesso non sia sufficiente per mantenerne un livello epatico normale, è difficile prevedere quali cani richiedano una terapia aggiuntiva. In generale, i cani con livelli iniziali elevati (>2000 µg/g), quelli con anamnesi familiare di epatopatia da accumulo di rame ed i cani in cui l'ALT non si normalizza entro un periodo di 6-8 mesi dall’inizio della terapia chelante, continuano con la nutrizione specifica associata a una terapia di mantenimento con penicillamina o zinco.

Studi limitati suggeriscono che alcuni cani con epatopatia da accumulo di rame idiopatica abbiano realmente una malattia autoimmune e possano andare in remissione con la terapia appropriata; mancano tuttavia studi clinici prospettici sull’uso di immunosoppressori nell'EC a sospetta base autoimmune. Corticosteroidi, azatioprina, micofenolato e ciclosporina vengono suggeriti per il trattamento dell'epatite autoimmune nel cane (Tabella 5), sebbene nessuno di questi farmaci sia supportato da studi clinici prospettici. Spesso, i cani in cui si sospetta una patologia su base autoimmune ricevono anche epatoprotettori in concomitanza. 

Ancora una volta, l'endpoint terapeutico ottimale per giudicare la risposta al trattamento è la normalizzazione dell'istologia epatica, ma questa spesso non è ripetibile, per cui il livello dell'ALT può essere utilizzato come marker surrogato. Non è nota la tempistica di remissione nei cani con EC autoimmune. La normalizzazione degli enzimi epatici può richiedere 2-3 anni nell'uomo, anche se si osserva un outcome a lungo termine migliore quando il livello torna sotto controllo già entro 3 mesi. Dato che il miglioramento istologico avviene in ritardo rispetto al miglioramento clinico e di laboratorio (entro 3-8 mesi nell'uomo), la terapia deve proseguire oltre la normalizzazione degli esami di laboratorio per alcuni mesi, prima di tentare l'interruzione del trattamento. Parametri di laboratorio negli intervalli di riferimento per oltre 12-18 mesi possono essere un adeguato marker per considerare di interrompere la terapia medica. Il tasso di recidiva nei cani non è noto, ma nell'uomo arriva fino al 50%. Spesso, ricominciare la terapia prontamente porta al controllo della patologia.

Prognosi e complicanze

L’epatite cronica è una patologia generalmente a carattere ingravescente. Vari studi hanno quindi valutato i tempi di sopravvivenza 13; tutti gli studi erano retrospettivi e i cani sono stati trattati con una ampia gamma di farmaci e sottoposti a vari regimi nutrizionali. In 10 studi con dati di sopravvivenza (n=364 cani), la sopravvivenza media era di 561 giorni ± 268 giorni. Nei cani con cirrosi comprovata dalla biopsia, la sopravvivenza era notevolmente inferiore, pari a 23 ± 23 giorni (n=39). I fattori clinicopatologici associati a una prognosi sfavorevole sono iperbilirubinemia, aumento di PT e aPTT, e ipoalbuminemia. La presenza di ascite e il grado di fibrosi riscontrato alla biopsia sono fattori prognostici negativi; l'unica eccezione potrebbe essere nei Cocker spaniel con EC, dove i cani con ascite possono avere una sopravvivenza maggiore.

Le complicanze dell'EC nel cane comprendono: ipertensione portale, ascite, encefalopatia epatica, ulcere gastrointestinali e coagulopatie (sanguinamento e trombosi) 20 23 24. Il sanguinamento è più comune con la malattia in stadio terminale, la trombosi si verifica più spesso quando sono coinvolti altri fattori pro-trombotici, quali infiammazione sistemica, chirurgia o terapia corticosteroidea 20. L'incidenza delle infezioni batteriche secondarie è scarsamente documentata nei cani con EC, ma sembra essere appena del 5% circa 24.

L'epatite cronica può colpire qualsiasi razza canina e l'esordio può essere insidioso; lesioni istologiche significative possono essere presenti anche in assenza di aumento degli enzimi epatici. Per una diagnosi definitiva, sono necessari campioni bioptici multipli, sebbene la biopsia possa comportare alcuni rischi per il paziente. Una terapia mirata è preferibile, ove possibile, sebbene in molti casi l'agente causale non venga identificato; inoltre, è consigliabile proseguire la terapia per alcuni mesi dopo la risoluzione dei segni clinici.