Idrocefalo canino

Introduzione

Per idrocefalo si intende la dilatazione attiva del sistema ventricolare del cervello, causata da un’ostruzione al flusso del liquor (1). Prodotto a un tasso costante dai plessi coroidei, dal rivestimento ependimale del sistema ventricolare e dai vasi sanguigni nello spazio subaracnoideo, il liquor circola attraverso il sistema ventricolare nello spazio subaracnoideo, dove viene assorbito dai villi aracnoidei. Un’ostruzione in qualunque punto di questo percorso provoca una dilatazione attiva del sistema ventricolare, cioè l’idrocefalo. Varie condizioni come infarto, necrosi e atrofia possono ridurre il volume del parenchima cerebrale e la perdita del tessuto cerebrale lascia uno spazio libero riempito passivamente dal liquor; questa condizione è stata precedentemente chiamata idrocefalo ex vacuo, ma poiché non c’è dilatazione attiva dei ventricoli, non può essere considerato un idrocefalo vero e proprio (1).

Fisiopatologia

L’idrocefalo può essere causato da anomalie dello sviluppo o da lesioni acquisite, come tumori o malattia infiammatoria. La sede dell’ostruzione influenza la parte del sistema ventricolare che si dilata e la dilatazione interessa tipicamente l’area circostante l’ostruzione: per esempio, l’ostruzione del terzo ventricolo causa la dilatazione di entrambi i ventricoli laterali ma non del quarto ventricolo. L’idrocefalo danneggia inizialmente il rivestimento ependimale dei ventricoli, permettendo all’acqua e alle molecole più voluminose di penetrare nella sostanza bianca adiacente, con conseguente edema periventricolare. L’ulteriore dilatazione dei ventricoli comprime la sostanza bianca, provocando demielinizzazione e degenerazione assonale. Il setto pellucido che separa i ventricoli laterali può fessurarsi o essere completamente distrutto, dando origine ad un unico grande ventricolo (Figura 1). La sostanza grigia della corteccia cerebrale è inizialmente conservata, e l’inserimento chirurgico di uno shunt in questa fase può indurre la riespansione della sostanza bianca e la rigenerazione degli assoni rimanenti. Nei casi più avanzati, la corteccia si assottiglia, con vacuolizzazione neuronale e perdita di neuroni; una volta che ciò accade, il danno neuronale può persistere anche dopo l’inserimento dello shunt (2). In caso di ostruzione acuta, il volume del liquor può aumentare in modo così rapido da incrementare la pressione intracranica, cosa che compromette il flusso ematico nel cervello danneggiandolo ulteriormente.

Caratteristiche cliniche

In base all’età dell’esordio, l’idrocefalo può essere classificato come pediatrico o acquisito. L’idrocefalo pediatrico è di solito causato da anomalie dello sviluppo e i segni clinici appaiono spesso solo a parecchi mesi di età. Le razze brachicefale e toy, tra cui Maltese terrier, Yorkshire Terrier, Bulldog inglese, Chihuahua, Lhasa Apso, volpino di Pomerania, Barbone toy, Cairn Terrier, Boston Terrier, Carlino e Pechinese, sono maggiormente a rischio (3). Nella maggior parte dei casi, non è presente un’ovvia sede di ostruzione; se la lesione è a livello dello spazio subaracnoideo o dei villi aracnoidei è difficile da rilevare. Un’altra possibilità è l’ostruzione durante una fase critica dello sviluppo laddove la lesione ostruttiva si risolve in un secondo tempo, lasciando solo la dilatazione ventricolare. L’idrocefalo pediatrico potrebbe anche essere associato ad altre malformazioni quali mielomeningocele, malformazione di Chiari, sindrome di Dandy-Walker e ipoplasia cerebellare.

I segni clinici dell’idrocefalo pediatrico includono una testa cupoliforme, ingrandita, con fontanelle persistenti e suture craniche aperte. Tuttavia, non tutti i pazienti con fontanelle persistenti hanno un idrocefalo e non tutti i pazienti con idrocefalo pediatrico hanno fontanelle persistenti. La dilatazione della calotta cranica può essere stimata soggettivamente valutando se l’aspetto più laterale dell’osso parietale si estende lateralmente oltre il livello dell’arcata zigomatica. Un altro possibile riscontro è lo strabismo ventrale o ventrolaterale prodotto dalla malformazione dell’orbita o da una disfunzione del tronco cerebrale (Figura 2).

I cuccioli con idrocefalo sono spesso sviluppati meno del previsto e più piccoli della norma. I deficit neurologici comuni includono anomalie del comportamento e disfunzione cognitiva, come ad esempio incapacità di imparare a evacuare fuori dalla casa. I deficit visivi includono cecità unilaterale o bilaterale con funzione pupillare normale (anche se va osservato che la risposta alla minaccia potrebbe non svilupparsi fino a 4 settimane di età nei cuccioli normali). Sono anche possibili atassia, convulsioni, movimento di maneggio, disfunzione vestibolare e dolore a livello di testa/collo. Il decorso clinico è variabile e difficile da prevedere. I deficit neurologici possono progredire nel tempo, rimanere stabili o addirittura migliorare dopo 1-2 anni (4). I pazienti con ventricoli laterali molto ampi e corteccia cerebrale sottile sono a rischio di emorragia intracranica provocata da un trauma cranico minore che può lacerare le vene pontine nel cranio. Ciò può causare ematomi subclinici cronici o un deterioramento neurologico improvviso dovuto all’emorragia intracranica (5).

L’idrocefalo acquisito può svilupparsi a qualsiasi età come conseguenza di neoplasia, trauma cranico o meningoencefalite. I deficit neurologici sono simili a quelli degli animali giovani, ma se l’idrocefalo si sviluppa dopo la chiusura delle suture craniche, la malformazione del cranio non si sviluppa.

Diagnosi

La diagnosi di idrocefalo si basa sui segni clinici e l’imaging cerebrale. La risonanza magnetica (RM) è la modalità migliore per valutare le dimensioni ventricolari e identificare le lesioni ostruttive. Permette di identificare masse come tumori, granulomi e cisti, in particolare dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. La RM è più sensibile della tomografia computerizzata (TC) nel dimostrare le piccole lesioni focali, in particolare quelle presenti nella fossa caudale. La TC è solitamente sufficiente per il follow-up dei pazienti che hanno già ricevuto la diagnosi e quelli con shunt preesistente. In genere, le dimensioni ventricolari sono valutate soggettivamente, ma l’indice ventricolo/cervello fornisce una misurazione più oggettiva. Con l’imaging del piano dorsale, la distanza massima tra i bordi dei ventricoli laterali viene divisa per la larghezza cerebrale massima allo stesso livello; un rapporto >0,6 aumenta il rischio di idrocefalo clinicamente significativo (6) (Figura 3).

Nei cani con una fontanella persistente, l’ecografia consente di determinare i ventricoli ovviamente dilatati. I ventricoli di dimensioni normali appaiono come strutture anecogene simili a fessure, appaiate, situate appena ventralmente alla scissura longitudinale, su entrambi i lati della linea mediana. I ventricoli dilatati sono facilmente visibili come regioni ipoecogene appaiate. Nei casi di dilatazione ventricolare marcata, il setto pellucido che separa normalmente i ventricoli laterali è assente e i ventricoli appaiono come un’unica grossa struttura anecogena (Figura 4).

L’edema periventricolare si apprezza meglio nelle sequenze FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery, recupero di inversione attenuata dal fluido) fortemente valutate in T2, dove il liquor è scuro mentre l’edema della sostanza bianca è luminoso (Figura 5). In genere, l’edema periventricolare è più facilmente associato a idrocefalo acuto e pressione intraventricolare aumentata che all’idrocefalo cronico, relativamente compensato con pressione intraventricolare normale (7).

È importante differenziare l’idrocefalo dalla ventricolomegalia secondaria ad atrofia cerebrale. L’atrofia è caratterizzata dall’allargamento dei solchi cerebrali e dello spazio subaracnoideo (Figura 6). D’altra parte, la scomparsa dei solchi, la presenza di edema periventricolare e l’arrotondamento della parte frontale dei ventricoli laterali, assieme alla dislocazione ventrale del terzo ventricolo suggeriscono un idrocefalo con pressione intraventricolare aumentata.

Se si sospetta una meningoencefalite, l’analisi del liquor consente di rilevare un aumento della conta leucocitaria e del contenuto proteico. Tuttavia, la TC o la RM vanno eseguite prima del prelievo per identificare qualsiasi dislocazione del tessuto cerebrale, come ad esempio l’ernia cerebellare caudale o altre anomalie che potrebbero aumentare il rischio di raccolta di liquor dalla cisterna cerebello-midollare. In alcuni casi, potrebbe essere più sicuro raccogliere il liquor da un ventricolo laterale dilatato attraverso una fontanella persistente. Nei pazienti con fontanelle, è possibile perforare il ventricolo laterale dilatato con un ago da 25 G inserito nella faccia laterale della fontanella, evitando il seno sagittale sulla linea mediana. L’ecografia è utile per determinare la profondità del centro del ventricolo. Nella maggior parte dei pazienti si possono rimuovere in sicurezza circa 2 ml di liquor.

Trattamento medico

La terapia medica viene utilizzata quando la chirurgia non è un’alternativa valida o non è indicata, e per la gestione a breve termine del deterioramento acuto prima dell’intervento chirurgico. Per ridurre la produzione di liquor sono stati utilizzati vari medicinali che potrebbero fornire un sollievo temporaneo dai segni clinici. L’acetazolamide (10 mg/kg PO ogni 8 ore) è un inibitore dell’anidrasi carbonica che riduce la produzione di liquor. La furosemide (1 mg/kg PO ogni 24 ore) inibisce la formazione di liquor in misura minore per inibizione parziale dell’anidrasi carbonica. Si ritiene che l’omeprazolo (0,5 mg/ kg PO ogni 24 ore) riduca la produzione di liquor, anche se gli studi in cani normali hanno fornito risultati contrastanti (8, 9). Anche i glucocorticoidi sono comunemente usati per trattare l’idrocefalo nei pazienti veterinari; un protocollo prevede la somministrazione di prednisone alla dose di 0,25-0,5 mg/kg ogni 12 ore fino al miglioramento dei segni, seguita dalla riduzione della dose a intervalli settimanali fino ad arrivare a 0,1 mg/kg a giorni alterni. Nei pazienti con segni gravi o in rapida evoluzione, la rimozione del liquor viene talvolta utilizzata come misura temporanea per diminuire la pressione intraventricolare e aiutare a prevedere quali pazienti trarranno vantaggio dallo shunt chirurgico.

Trattamento chirurgico

Il trattamento definitivo della condizione richiede l’inserimento di uno shunt ventricoloperitoneale per deviare il liquor dai ventricoli allo spazio peritoneale. La presenza di una fontanella o di ventricoli dilatati in assenza dei segni clinici non indica la necessità della chirurgia. Un paziente giovane con deficit neurologici, ventricolomegalia ed evidenza di pressione intraventricolare aumentata è una chiara indicazione per lo shunt. Anche una ventricolomegalia che progredisce nel tempo è un’indicazione, a meno che non sia secondaria ad atrofia corticale. I pazienti anziani con segni clinici stabili e ventricolomegalia stabile non sono generalmente considerati idonei per il trattamento (10). L’inserimento di uno shunt potrebbe alleviare i segni associati all’idrocefalo acquisito e dovrebbe essere considerato in caso di ostruzione al flusso di liquor (ad esempio tumore, infiammazione).

Vari sistemi di shunt progettati per i pazienti umani sono stati utilizzati sia nei cani che nei gatti. Le versioni pediatriche o a basso profilo progettate per i neonati funzionano bene nei cani di taglia piccola. Uno shunt comprende tre componenti; un catetere ventricolare che viene inserito nel ventricolo, una valvola e un catetere peritoneale inserito nell’addome (Figura 7). Nella maggior parte dei casi si utilizza una valvola a pressione differenziale che si apre quando la differenza di pressione attraverso la valvola supera una soglia predeterminata. Quasi tutti i fabbricanti forniscono valvole a pressione fissa in 3 o 4 livelli; ad esempio, molto bassa (<1 cm H₂0), bassa (1-4 cm H₂0), media (4-8 cm H₂0) e alta (>8 cm H₂0). Le valvole a membrana sono quelle più comunemente prodotte e agiscono grazie alla deflessione di una membrana in silicone in risposta alla pressione. Alcuni shunt impiegano una valvola a fessura; questi sono caratterizzati da una o più fessure situate lungo il tubicino (di solito all’estremità distale) che si aprono e si chiudono in base allo spessore e alla rigidità del materiale di cui è costituito il tubicino stesso. Nei pazienti umani, la presenza di fessure distali aumenta l’incidenza di ostruzione dello shunt a causa dell’omento o di detriti proteici (11). Sono inoltre disponibili valvole regolabili (“programmabili”) dall’esterno che consentono al veterinario di regolare per via percutanea la pressione di apertura al variare del decorso clinico del paziente.

Non sono disponibili dati per determinare la pressione di apertura ideale nei cani. Nei pazienti pediatrici umani, le valvole a bassa pressione comportano un rischio maggiore di malfunzionamento rispetto alle valvole a media o alta pressione, solitamente a causa dell’ostruzione del catetere ventricolare man mano che si riducono le dimensioni dei ventricoli (12). Per la maggior parte dei casi, il chirurgo deve familiarizzare con un sistema specifico e utilizzare costantemente quel prodotto.

La tecnica chirurgica è simile per tutti gli shunt, anche se i dettagli variano leggermente da un sistema all’altro. Tecnica asettica ed emostasi meticolosa sono fattori chiave per minimizzare il rischio di infezione e ostruzione dello shunt. La sede dell’incisione sul cranio viene determinata mediante imaging cerebrale preoperatorio, in modo da collocare la punta del catetere al centro del corno occipitale o di quello frontale, evitando il plesso coroideo. L’incisione addominale va collocata 2-3 cm caudalmente all’ultima costa, a circa metà strada tra la colonna lombare e l’aspetto ventrale dell’addome. Il paziente viene rasato e preparato, dalla testa fino alla sede dell’incisione addominale. Il catetere ventricolare viene inserito nel ventricolo attraverso un foro preparato nel cranio con il trapano e fissato con suture poste attraverso uno o due piccoli fori praticati nell’osso. È importante che l’ancoraggio al cranio del catetere sia ben saldo per evitarne il dislocamento (Figura 8). Si crea quindi una seconda incisione per collocare l’estremità distale dello shunt nella cavità peritoneale. Infine, si crea un tunnel sottocutaneo che collega le due incisioni e si trascina lo shunt dall’incisione cranica attraverso i tessuti sottocutanei fino all’incisione addominale (Figura 9). Il tubicino dello shunt viene fissato alla parete addominale usando una sutura non assorbibile legata a un’ancoretta, oppure con tecnica a nodo cinese, mentre il muscolo addominale viene apposto con una sutura assorbibile. Le incisioni sottocutanea e cutanea sono chiuse come di routine.

Considerazioni postoperatorie

Gli antibiotici preoperatori vengono talvolta proseguiti per 7-10 giorni dopo la chirurgia, ma nei pazienti senza complicanze non è indicata una terapia antibiotica prolungata (13). Il controllo del dolore è fornito dagli analgesici iniettabili, con successivo passaggio a un medicinale orale; se necessario, i medicinali anticonvulsivanti forniti nel preoperatorio devono essere continuati. Si consiglia di eseguire radiografie in due proiezioni dell’intero shunt, dal cranio all’addome, da utilizzare come riferimento per eventuali complicanze future (Figura 10). Di solito, i deficit neurologici preoperatori si risolvono rapidamente e i pazienti vengono riesaminati entro i primi 2 o 3 mesi mediante ecografia, TC o RM per misurare le dimensioni ventricolari e creare un riferimento per il successivo follow-up (Figura 11).

Le possibili complicanze includono ostruzione, drenaggio eccessivo, infezione e distacco. L’ostruzione può verificarsi in qualsiasi punto lungo il sistema di shunt, ma avviene più spesso a livello del catetere ventricolare. L’ostruzione della valvola è meno comune e avviene di solito subito dopo l’inserimento dello shunt, forse a causa di sangue o detriti cellulari. Anche l’attorcigliamento del sistema di shunt può causarne In tutti i casi, l’ostruzione può causare la recidiva dei segni neurologici originali (13, 14, 15).

Il drenaggio eccessivo può causare il collasso del ventricolo e della corteccia cerebrale con accumulo di sangue o fluido extra-assiale; questa evenienza è più comune nei pazienti con ventricoli molto grandi e corteccia cerebrale sottile. L’accumulo di fluidi sottodurale è spesso asintomatico, ma un ematoma voluminoso o in rapida espansione può causare deficit neurologici progressivi (16). È verosimile che il drenaggio eccessivo aumenti anche il rischio di ostruzione, perché non appena il ventricolo collassa, il catetere può aderire alla parete ventricolare o essere incorporato nel plesso coroideo (17). Nei pazienti umani, il drenaggio eccessivo può produrre ventricoli molto piccoli ed episodi di pressione intracranica aumentata e cefalea, una condizione nota come sindrome del ventricolo a fessura o sindrome del ventricolo non cedevole. I ventricoli molto piccoli permettono al cervello di riempire quasi completamente lo spazio intracranico, il che diminuisce la capacità di compensare aumenti transitori del volume intracranico. Dopo lo shunt nei cani possono verificarsi episodi algici che possono assomigliare alla sindrome del ventricolo a fessura nei pazienti umani (14).

Le infezioni dello shunt possono manifestarsi con segni di ostruzione, meningite o mostrare segni aspecifici come febbre e letargia (15, 16). La diagnosi si basa sulla citologia e sulla coltura del liquor prelevato dal sistema di shunt. L’infezione potrebbe risolversi con 4 settimane di terapia antibiotica, scelta in base a coltura e antibiogramma, (15) ma l’infezione persistente richiede la sostituzione dello shunt.

Talvolta, è possibile che i componenti dello shunt si stacchino, il catetere ventricolare scivoli fuori dal ventricolo, oppure il catetere distale esca dall’addome (13, 15, 16). Queste complicanze avvengono solitamente subito dopo l’inserimento e sono rilevabili mediante radiografie semplici. Circa il 72-85% dei cani trattati con uno shunt ha un miglioramento a lungo termine, mentre il 15-20% dei pazienti richiede la revisione dello shunt, di solito a causa della sua ostruzione, rottura o migrazione (13, 14, 15).

La gestione ottimale dell’idrocefalo nei cani di piccola taglia si basa su una diagnosi accurata, che si fonda a sua volta sull’anamnesi, sui riscontri clinici e sull’imaging cerebrale. I pazienti con segni lievi possono essere gestiti con una terapia medica, anche se la prognosi è difficile da prevedere. Il trattamento definitivo comporta l’inserimento di uno shunt ventricoloperitoneale che produce un esito valido nella maggior parte dei pazienti.