กลุ่มอาการคุชชิ่งในสุนัข

เผยแพร่แล้ว 17/08/2023

เขียนโดย Bradley Bishop และ Patty Lathan

สามารถอ่านได้ใน Français , Deutsch , Italiano , Español และ English

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัข หรือที่เรียกว่า “ภาวะคุชชิ่งในสุนัข (Canine Cushing’s syndrome)” เป็นหนึ่งในความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่มักเกิดขึ้นในสุนัข ภาวะปัสสาวะเยอะ ร่วมกับการกินน้ำมากผิดปกติ (polyuria and polydipsia ) เป็นอาการทางคลินิกที่พบได้บ่อย จากฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกินไป (cortisol excess)

ประเด็นสำคัญ

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติในสุนัข ส่งผลให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกินไป (excess cortisol secretion) ซึ่งมีสาเหตุมาจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต (adrenal gland) หรือต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) การตรวจสุขภาพเบื้องต้น และการซักประวัติเป็นประเด็นที่จะช่วยในการวินิจฉัยโรคได้

วิธีการคัดกรองเบื้องต้น และวินิจฉัยแยกโรค สามารถทำได้หลากหลายวิธี เพื่อใช้ในการวินิจฉัยยืนยันภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัข (canine hyperadrenocorticism) ซึ่งสัตวแพทย์ควรอาศัยประสบการณ์ในการเลือกวิธีการตรวจ และแปลผลการตรวจโรค

หากไม่มีการแสดงอาการทางคลินิก สัตวแพทย์ยังไม่ควรพิจารณาเริ่มโปรแกรมการรักษา

การตัดต่อมหมวกไต เป็นหนึ่งในทางเลือกเพื่อการรักษาในสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ ซึ่งมีสาเหตุมาจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต หากสาเหตุเกิดจากเนื้องอกต่อมใต้สมองการรักษาทางยาเป็นทางเลือกที่แนะนำมากกว่า

บทนำ

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติในสุนัข (hyperadrenocorticism in canine; HAC) สามารถแบ่งสาเหตุของการเกิดโรคได้เป็น เนื้องอกของต่อมหมวกไต (adrenal tumor; AT) เนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (pituitary-dependent hyperadrenocorticism; PDH) คิดเป็น 15% และ 85% ของจำนวนเคสที่เกิดขึ้นทั้งหมดตามลำดับ และอีกหนึ่งสาเหตุซึ่งอาจเป็นผลตามมาจากการรักษา (Iatrogenic hyperadrenocorticism) ที่เกิดจากการใช้ฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์ (cortisol )มากเกินไป การเกิดเนื้องอกต่อมหมวกไตชั้นนอก ส่งผลโดยตรงให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอลมากเกินไป ในขณะที่การเกิดเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองจะส่งผลให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนอะดรีโนคอร์ติโคโทรปิก (adrenocorticotropic hormone; ACTH) ที่มากกว่าปกติเช่นกัน ซึ่งจะไปมีผลกระตุ้นต่อมหมวกไตชั้นนอก ให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอล ซึ่งส่วนมากสุนัขที่เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ ชนิด PDH มักเกิดจากเนื้องอกขนาดเล็ก ไม่ส่งผลต่อการแสดงอาการทางระบบประสาท อย่างไรก็ตามหากเนื้องอกในต่อมใต้สมองมีขนาดใหญ่อาจส่งผลให้เกิดการแสดงอาการทางระบบประสาทได้

การแสดงอาการทางคลินิก

การซักประวัติ และการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ถือเป็นสิ่งสำคัญในการเริ่มต้นกระบวนการตรวจวินิจฉัย มีอาการทางคลินิกหลายอย่างที่อาจบ่งชี้ถึงภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ โดยไม่จำเป็นต้องมีอาการทางคลินิกที่จำเพาะทั้งหมด แต่ยิ่งมีพบอาการจำเพาะมากเท่าใด ก็ยิ่งมีโอกาสที่จะวินิจฉัยโรคได้อย่างถูกต้องมากยิ่งขึ้น รวมถึงอาการทางคลินิกที่ไม่จำเพาะก็สามารถเกิดขึ้นได้เช่นกัน ทั้งนี้ทั้งนั้นสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติอาจไม่แสดงอาการป่วย ดังนั้น หากสุนัขแสดงอาการอาเจียน (vomiting) ท้องเสีย (diarrhea) และไม่อยากกินอาหาร (anorexia) ควรวินิจฉัยแยกโรคให้ครบถ้วนก่อนวินิจฉัยยืนยันภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติเป็นสาเหตุหลักของการแสดงอาการทางคลินิก

การซักประวัติ และการตรวจร่างกายเบื้องต้น

การเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ อายุเฉลี่ยที่มักพบอยู่ระหว่าง 10 ถึง 12 ปี และสุนัขสายพันธุ์ขนาดเล็กมักเป็นสายพันธุ์โน้มนำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ ซึ่งมีสาเหตุจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง (PDH) 2. อย่างไรก็ตามประมาณครึ่งหนึ่งของสุนัขที่เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ สาเหตุจากเนื้องอกต่อมหมวกไต (AT) เกิดในสุนัขที่มีน้ำหนักมากกว่า 20 กิโลกรัมขึ้นไป และสุนัขเพศเมียมีโอกาสเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติทั้งสาเหตุจาก AT และ PDH สูงกว่าสุนัขเพศผู้ 3

ภาวะปัสสาวะเยอะ ร่วมกับการกินน้ำมากผิดปกติ (polyuria and polydipsia; PU/PD) เป็นอาการทางคลินิกพี่พบบ่อยจากการบอกเล่าอาการโดยเจ้าของ [3,4] เนื่องจากปริมาณฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol ) ไปลดการปล่อยฮอร์โมนแอนติไดยูเรติก (antidiuretic hormone; ADH) จากต่อมใต้สมอง ส่งผลให้เกิดการยับยั้งการทำงานของ ADH ที่ไต หรืออาจเกิดจากภาวะทางจิตใจที่ทำให้กินน้ำมากผิดปกติ (psychogenic polydipsia) อาการกินอาหารมากผิดปกติ (Polyphagia) มักพบบ่อยเช่นกัน แต่การขอร้องให้ออกไปข้างนอก หรือปัสสาวะไม่เหมาะสมมักเป็นอาการทางคลินิกที่ทำให้เจ้าของพาสุนัขไปพบสัตวแพทย์

ลักษณะท้องกาง (pot-bellied appearance) มักพบในสุนัขที่เกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติ โดยที่สุนัขมักมีอาการกินอาหารมากผิดปกติ (polyphagia) แต่ขนาดหน้าท้องที่ขยายใหญ่ขึ้น กลับไม่ค่อยมีสัมพันธ์กับการเพิ่มน้ำหนัก ภาวะตับโต (hepatomegaly) และการอ่อนตัวลงของกล้ามเนื้อบริเวณหน้าท้อง (weakening of the abdominal musculature) จากกระบวนการสลาย (catabolic effect) ซึ่งเป็นผลมาจากการทำงานของฮอร์โมนคอร์ติซอลที่มากเกินไป ส่งผลให้สุนัขเกิดลักษณะท้องกาง นอกจากนี้รอยโรคที่ผิวหนัง ยังเป็นอาการที่พบได้บ่อยมาก ทั้งอาการขนร่วงแบบสมมาตรทั้งสองข้างลำตัว (a bilaterally symmetric alopecia) หรือบริเวณศีรษะ และรยางค์ส่วนปลาย รวมถึงผิวหนังมีเม็ดสีมากกว่าปกติ (Hyperpigmentation) ภาวะรูขุมขนอุดตัน (Comedones) ผิวหนังอักเสบเป็นหนอง (pyoderma) และการสะสมแคลเซียมใต้ชั้นผิวหนัง (calcinosis cutis)

ในตาราง 1 แสดงอาการทางคลินิกที่พบได้ทั่วไป และรูปภาพที่ 1 แสดงอาการที่พบเป็นประจำของการเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัข

ตารางที่ 1 อาการที่พบได้จากการซักประวัติ และผลการตรวจร่างกายเบื้องต้นในสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ

อาการที่พบได้บ่อย	อาการที่พบได้น้อย
ปัสสาวะมากผิดปกติ กินน้ำมากผิดปกติ กินอาหารมากผิดปกติ ท้องกาง ขนร่วงทั้งข้างลำตัวแบบสมมาตร ผิวหนังอักเสบเป็นหนอง ตับโต อ่อนแรง	ผิวหนังบาง การสะสมแคลเซียมใต้ชั้นผิวหนัง ผิวหนังมีเม็ดสีมากกว่าปกติ รูขุมขนอุดตัน เซื่องซึม อัณฑะฝ่อ ลิ่มเลือดอุดตัน เอ็นฉีกขาด

รูปภาพ 1 สุนัขพันธุ์ Cocker Spaniel แสดงอาการทางคลินิกที่พบได้บ่อยของการเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ รวมถึงขนบาง การขยายช่องท้อง และการสะสมแคลเซียมใต้ผิวหนัง © Tom Thompson

การทดสอบทางห้องปฏิบัติการ

ก่อนทำการตรวจคัดกรองภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานผิดปกติ (HAC) ควรทำการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่ทำเป็นประจำ (routine laboratory diagnostics) กับสัตว์ที่มีอาการทางคลินิกที่น่าสงสัย อีกทั้งการใช้หลักฐานที่บ่งบอกถึงภาวะ HAC ยังช่วยพิจารณาแยกโรคที่สงสัย และโรคที่กำลังเป็นอยู่ออกได้ ไม่ควรดำเนินการตรวจสอบคัดกรองโรค HAC เมื่อไม่พบความน่าสงสัย และความสัมพันธ์จากการรวบรวมข้อมูลสัตว์ป่วย ประวัติสัตว์ป่วย อาการแสดงทางคลินิก และผลทางห้องปฏิบัติการ ในการวิเคราะห์ทางโลหิตวิทยา ค่าเคมีในซีรัม และการวิเคราะห์ปัสสาวะ ไม่สามารถแสดงผลลัพธ์ทางคลินิกเพื่อบ่งชี้ถึงการเกิดโรค แต่อาจใช้เป็นตัวชี้นำสำหรับการทดสอบเพิ่มเติม 5 ความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการที่มักพบสรุปได้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่พบได้บ่อยในสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ

การวิเคราะห์ทางโลหิตวิทยา	การวิเคราะห์ค่าเคมีในซีรัม	การวิเคราะห์ปัสสาวะ
เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils เพิ่มสูงขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิด Monocyte เพิ่มสูงขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิด Lymphocyte ลดลง เม็ดเลือดขาวชนิด Eosinophil ลดลง เกล็ดเลือดเพิ่งสูงขึ้น เม็ดเลือดแดงเพิ่มสูงขึ้นเล็กน้อย	ค่า alkaline phosphatase (ALP) เพิ่มสูงขึ้นกว่าปกติ ค่า alanine transferase (ALT) เพิ่มสูงขึ้นกว่าปกติ ระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ (เล็กน้อย) ระดับ cholesterol ในเลือดสูงกว่าปกติ ระดับ blood urine nitrogen ต่ำกว่าปกติ	ค่าความถ่วงจำเพาะ (USG) น้อยกว่า 1.020 พบโปรตีนในปัสสาวะ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ*

*จำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการตรวจเพาะเชื้อ

การวิเคราะห์ทางโลหิตวิทยา

เม็ดเลือดขาวเพิ่มสูงขึ้นแบบ stress leukogram ด้วยการพบว่าค่าเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils และ monocyte เพิ่มสูงขึ้น เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocytes และ eosinophils ลดต่ำลง (neutrophilia monocytosis lymphopenia และ eosinopenia) เนื่องจากการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลมากเกินไป รวมถึงอาจพบภาวะเกล็ดเลือด และเม็ดเลือดเพิ่มสูงขึ้น [1,5.]

การวิเคราะห์ค่าเคมีในซีรัม

ค่าที่พบการเพิ่มขึ้นบ่อยที่สุดในสุนัขที่มีภาวะ HAC คือ เอนไซม์ alkaline phosphatase (ALP) ซึ่งสังเกตพบการเพิ่มขึ้นในสุนัขประมาณ 90% ที่มีภาวะ HAC การเพิ่มขึ้นของ ALP เป็นตัวบ่งชี้ของภาวะ HAC แต่ไม่จำเพาะ เนื่องจาก ALP มี isoenzymes จำนวนมาก ซึ่งอาจมากจากการเหนี่ยวนำของฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์ หรือการผลิตจากตับ กระดูก รก และลำไส้ก็ได้ ถึงแม้ว่า ALP ที่เพิ่มขึ้นจะพบได้บ่อย แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าระดับของ ALP ที่เพิ่มสูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับโอกาสการเกิดภาวะ HAC ดังนั้น ไม่ว่า ALP จะมีระดับเพิ่มขึ้นสูงมาก หรือเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยจึงไม่ได้บ่งบอกถึงโรคไปมากกว่ากัน นอกจากนี้เอนไซม์ alanine amino-transferase (ALT) มักเพิ่มขึ้น เนื่องจากการบวมของเซลล์ตับ การสะสมของไกลโคเจนหรือการรบกวนการไหลเวียนของเลือดในตับซึ่งเป็นผลมาจากโรคตับที่เกี่ยวข้องกับสเตียรอยด์ [1]

ฮอร์โมน Glucocorticoids ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ผ่านสองกลไก ได้แก่ การเพิ่มกระบวนการสร้างกลูโคส (gluconeogenesis) ที่ตับ และการออกฤทธิ์ต้านอินซูลิน โดยทั่วไปน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นจะเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย (น้อยกว่า 150 mg/dL หรือ 8.3 mmol/L) และมีสุนัขที่เกิดภาวะ HAC ร่วมกับการเกิดโรคเบาหวานเพียง 5% เท่านั้น และฮอร์โมน Glucocorticoids ยังไปกระตุ้นกระบวนการสลายไขมัน ส่งผลให้สุนัขที่มีภาวะ HAC มีความเข้มข้นของ cholesterol ในซีรัมเพิ่มขึ้น

ระดับ blood urine nitrogen (BUN) ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเป็นผลตามมาจากอาการปัสสาวะเยอะ ร่วมกับการกินน้ำมากผิดปกติ กรวยไตจึงเกิดกระบวนการขับออกของปัสสาวะ และ BUN อย่างต่อเนื่อง

การวิเคราะห์ปัสสาวะ

จากอาการปัสสาวะเยอะ ร่วมกับการกินน้ำมากผิดปกติ (polyuria และ polydipsia ;PU/PD) จึงส่งผลให้ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ (USG) น้อยกว่า 1.020 รวมถึงสามารถพบโปรตีนในปัสสาวะได้ แต่ไม่รุนแรงพอที่จะทำให้เกิดภาวะ hypoalbuminemia หรือ hypoproteinemia หากมีการพบโปรตีนในปัสสาวะจำนวนมาก (severe proteinuria) โดยอัตราส่วนโปรตีนในปัสสาวะ ต่อ Creatinine มากกว่า 2 ถึง 3 ควรสงสัยสาเหตุอื่นของโรคไตที่ก่อให้การสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะ (protein-losing nephropathy)

จากระดับฮอร์โมนคอร์ติซอลที่สูงอย่างต่อเนื่อง จะไปส่งผลให้เกิดการกดภูมิคุ้มกัน ดังนั้น ควรทำการเพาะเชื้อจากปัสสาวะในสุนัขที่มีการสงสัยภาวะ HAC โดยพบว่าสุนัขที่มีภาวะ HAC ตรวจพบการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection; UTI) ร่วมด้วยประมาณ 50% ณ ช่วงเวลาที่ทำการศึกษา [6] รวมไปถึงฮอร์โมนคอร์ติซอลมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ รวมถึงปัสสาวะมีความเจือจาง จึงไม่พบเกิดการตะกอนในปัสสาวะของสุนัขที่มีภาวะ HAC ร่วมกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำการเพาะเชื้อจากปัสสาวะในสุนัขที่พบอาการ PU/PD ทั้งหมด

การวินิจฉัยด้วยภาพ (Diagnostic imaging)

การถ่ายภาพวินิจฉัยไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย และการรักษาสุนัขที่มีภาวะ HAC แม้ว่าในบางครั้งจะสามารถช่วยแยกความแตกต่างระหว่าง PDH และ AT ได้ อย่างไรก็ตามสุนัขที่มีภาวะ HAC ส่วนใหญ่มักเป็นสุนัขสูงอายุ การถ่ายภาพช่องท้อง และช่องอกอาจช่วยระบุปัญหาทางสุขภาพที่เป็นอยู่ได้ เช่นเนื้องอกที่ควรได้รับการรักษาก่อนภาวะการทำงานต่อมหมวกไตชั้นนอกมากผิดปกติ (hyperadrenocorticism)

การถ่ายภาพรังสี

จากภาพถ่ายรังสีของสุนัขที่มีภาวะ HAC มักสังเกตพบตับโต [7] ในสุนัขบางตัวที่มีเนื้องอกที่บริเวณต่อมหมวกไต พบว่าอาจมีการสะสมแร่ธาตุ (mineralization) บริเวณต่อมหมวกไต แต่ไม่ได้ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างเนื้องอกชนิด adenoma และ carcinoma ซึ่งการสะสมแร่ธาตุ มักเกิดขึ้นบริเวณเนื้อเยื่ออ่อน ดังนั้นจึงสังเกตเห็นการสะสมของแร่ธาตุที่ชั้นใต้ผิวหนังได้ ภาพถ่ายรังสีช่องอกอาจแสดงให้เห็นถึงการสะสมแร่ธาตุในหลอดลม หรือการแพร่กระจายของมะเร็งจากต่อมหมวกไตมายังปอด (แสดงในรูปภาพ 2) ซึ่งพบได้ในสุนัขประมาณ 50% ที่เกิดมะเร็งต่อมหมวกไต [3]

รูปภาพ 2 แสดงภาพถ่ายรังสีช่องอกด้วยทิศทางถ่ายภาพรังสี Ventrodorsal ของสุนัขพันธุ์ Cocker Spaniel เพศเมีย อายุ 10 ปี ทำหมันแล้ว ที่มีภาวะ HAC พบก้อนเนื้อที่บริเวณปอดส่วนท้ายด้านซ้ายที่พบโดยบังเอิญในขณะที่วินิจฉัยภาวะ HAC แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการถ่ายภาพรังสีได้ © Dr. Erin Brinkman-Ferguson

การอัลตราซาวน์ท่องช้อง

การอัลตราซาวน์มีประโยชน์สำหรับการประเมินต่อมหมวกไต และตับ ซึ่งจะช่วยในการระบุความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น การประเมินขนาด และรูปร่างของต่อมหมวกไตจะสามารถช่วยแยกความแตกต่างระหว่างความผิดปกติของต่อมหมวกไตอันมีสาเหตุมาจาก AT และ PDH ได้ โดยหากต่อมหมวกไตทั้งสองข้างมีขนาดมากกว่า 6-7 มิลลิเมตร แต่ยังคงมีรูปร่างที่ปกติ จะช่วยยืนยันได้ว่าสุนัขมีภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกตินั้นเกิดจากการมีเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (PDH) (แสดงในรูปภาพ 3) อย่างไรก็ตามถ้าไม่พบการขยายขนาดของต่อมหมวกไตก็ยังไม่สามารถตัดเรื่องเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองออกไปได้ หากมีเนื้องอกต่อมหมวกไต จะพบว่าต่อมหมวกไตมักขยายขนาด และมีรูปร่างผิดปกติเพียงข้างเดียว และต่อมหมวกไตอีกข้างจะฝ่อไป เป็นผลจากการไหลเวียนลดลงของฮอร์โมน adrenocorticotropin (ACTH)

รูปภาพ 3 แสดงผลอัลตราซาวน์ช่องท้องของสุนัขพันธุ์ Cocker Spaniel เพศเมีย อายุ 10 ปี ทำหมันแล้วซึ่งเป็นสุนัขตัวเดียวกันกับรูปภาพ 2 พบว่าต่อมหมวกไตมีการขยายขนาดมากกว่า 6-7 มิลลิเมตรทั้งสองข้าง (bilaterally enlarged) เมื่อดูจากอาการทางคลินิก ร่วมกับภาพถ่ายวินิจฉัย จึงนำไปสู่ความสงสัยในการเกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกติ © Dr. Erin Brinkman-Ferguson

ภาพวินิจฉัยชั้นสูง

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography; CT) และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (Magnetic resonance imaging; MRI) เป็นวิธีการใช้ภาพวินิจฉัยชั้นสูงที่เพียงพอสำหรับการระบุเนื้องอกต่อมใต้สมองขนาดใหญ่ (นิยามสำหรับเนื้องอกต่อมใต้สมองที่มีขนาดใหญ่กว่า 10 มิลลิเมตร ในปัจจุบันสามารถนิยามสำหรับเนื้องอกต่อมใต้สมองที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า) ดังนั้น การเลือกวิธีวินิจฉัยควรขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม และความพร้อมใช้งานของเครื่องมือ การใช้ภาพถ่ายขั้นสูงเพื่อประเวินต่อมใต้สมอง แนะนำให้ใช้สำหรับสุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PDH รวมถึงสุนัขที่มีการแสดงอาการทางระบบประสาท สามารถใช้ภาพชั้นสูงเพื่อวินิจฉัยยืนยันเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองได้ แต่ในรายที่ไม่มีอาการทางระบบประสาท อาจใช้เพื่อการแสกนตรวจหาเนื้องอกต่อมใต้สมอง หรือช่วยพิจารณาว่าอาจมีการพัฒนาในอนาคต จากการศึกษาพบว่าประมาณ 10-25% ของสุนัขที่เกิดภาวะ PDH จะแสดงอาการทางระบบประสาทภายในหนึ่งปีหลังจากการได้รับการวินิจฉัยว่าเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ [8] และอาการทางระบบประสาทนั้นมีแนวโน้มที่จะพัฒนามากขึ้นหากเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองมีขนาดมากกว่า 10 มิลลิเมตร ดังนั้น หากพบว่าเนื้องอกต่อมใต้สมองมีขนาดใหญ่กว่า 8 มม. แนะนําให้รักษาด้วยการฉายรังสี (radiotherapy) ร่วมเพื่อช่วยลดขนาดของเนื้องอกต่อมใต้สมอง อย่างไรก็ตามในสุนัขที่ไม่มีการแสดงอาการทางระบบประสาท ไม่แนะนําให้ทำการถ่ายภาพสมอง (brain imaging) เว้นแต่เจ้าของต้องการรักษาด้วยรังสีหากพบเนื้องอกขนาดใหญ่ [8]

การใช้ภาพวินิจฉัยชั้นสูงในการประเมินช่องท้องมีความไวต่อการวินิจฉัยเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตมากกว่าการใช้ภาพถ่ายรังสี หากมีความจำเป็นต้องผ่าตัดต่อมหมวกไตออก การทำ CT หรือ MRI จะมีประโยชน์อย่างยิ่งในการระบุตำแหน่งของเนื้องอก และช่วยประเมินความรุนแรง และการแพร่กระจายของเนื้องอก ซึ่งช่วยในการวางแผนการผ่าตัดก่อนการผ่าตัดเปิดช่องท้อง (celiotomy)

การทดสอบวินิจฉัย

สาเหตุของภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกติสามารถเกิดได้ทั้งจากเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง หรือเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต จึงแนะนําให้ทำการตรวจคัดกรอง และทดสอบแยกความแตกต่างของทั้งสองสาเหตุ การตรวจคัดกรองเบื้องต้นควรทำเป็นอันดับแรกก่อนทำการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อแยกความแตกต่างระหว่าง PDH และ AT เนื่องจากการพยากรณ์โรค และการรักษามีความแตกต่างกัน

การตรวจคัดกรอง

Low-dose dexamethasone suppression test (LDDST)

LDDST แสดงให้เห็นถึงการลดความไวของการตอบสนองระหว่างกันของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต (hypothalamic-pituitary-adrenal axis; HPAA) ต่อการควบคุมการหลั่งฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์แบบยับยั้งย้อนกลับ (negative glucocorticoid feedback) [5] โดยจะแสดงการทำงานและความสัมพันธ์ของการตอบสนองระหว่างกันของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต (HPAA) ในภาพที่ 4 ส่วนภาพที่ 5 แสดงความแตกต่างความสัมพันธ์ระหว่าง HPAA ของสุนัขที่มีเนื้องอกต่อมหมวกไตและเนื้องอกต่อมใต้สมอง ในสุนัขที่สุขภาพดีการฉีด dexamethasone จะทำให้เกิดการกดการทำงานของต่อมใต้สมองในการหลั่งฮอร์โมน ACTH ส่งผลให้ความเข้มข้นของฮอร์โมนคอร์ติซอลในพลาสมาลดต่ำลงใน 8 ชั่วโมงต่อมา อย่างไรก็ตามสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติทั้ง AT และ PDH ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมนคอร์ติซอลจะไม่มีการลดต่ำลง เนื่องจากยังมีการผลิตฮอร์โมน ACTH และคอร์ติซอลอยู่ตลอด การเลือกใช้ Dexamethasone เป็นตัวทดสอบ เพราะจะไม่ไปรบกวนการวิเคราะห์ค่าคอร์ติซอล (cortisol assay)

รูปภาพ 4 ความสัมพันธ์ของการตอบสนองระหว่างกันของไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต (hypothalamic-pituitary-adrenal axis; HPAA) ทำหน้าที่ควบคุมสมดุลของฮอร์โมนคอร์ติซอล ความเครียดส่งผลให้ไฮโปทาลามัส (hypothalamus) หลั่งฮอร์โมน (corticotropin-releasing hormone; CRH) ซึ่งจะไปกระตุ้นการสร้างฮอร์โมน ACTH ที่ต่อมใต้สมอง จากนั้นต่อมหมวกไตชั้นนอกจะตอบสนองต่อฮอร์โมน ACTH ด้วยการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ไม่เพียงเท่านั้น ACTH ยังมีผลย้อนกลับไปยับยั้งการผลิตฮอร์โมน CRH ที่ไฮโปทาลามัส ทั้งที่ระดับคอร์ติซอลในซีรัมพี่เพิ่มขึ้นจะมีผลยับยั้งย้อนกลับ (negative feedback) ไปยังไฮโปทาลามัส และต่อมใต้สมองเพื่อลดการผลิตฮอร์โมน CRH และ ACTH © Dr. Patty Lathan

การทดสอบ LDDST จะมีการเก็บตัวอย่างซีรั่มก่อนการให้ยา dexamethasone เพื่อกําหนดความเข้มข้นของคอร์ติซอลพื้นฐานของสุนัข (dog’s baseline cortisol concentration) จากนั้นทำการฉีด dexamethasone ที่ dose 0.01 mg/kg เข้าทางหลอดเลือดดำ จากนั้นเก็บตัวอย่างเลือดที่ 4 และ 8 ชั่วโมงหลังจากฉีด dexamethasone เพื่อวิเคราะห์ความเข้มข้นของคอร์ติซอล การวินิจฉัย HAC ด้วยการตรวจสอบระดับความเข้มข้นคอร์ติซอลที่เวลา 8 ชั่วโมงหลังจากฉีด dexamethasone เนื่องจากความแตกต่างของการเกิดโรค และสุนัขแต่ละตัวมีความแตกต่างกัน จึงไม่มีจุด cut off ที่จำเพาะต่อสุนัขแต่ละตัวในการวินิจฉัย จึงเป็นที่ทราบกันว่าหากความเข้มข้นของคอร์ติซอลมากกว่า 1.4 µg/dL หรือ 39 nmol/L ที่เวลา 8 ชั่วโมงหลังการฉีด dexamethasone แสดงให้เห็นถึงความล้มเหลวของการกดระดับความเข้มข้นของคอร์ติซอลในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม บ่งบอกถึงการเกิดภาวะ HAC

นอกเหนือจากการทำหน้าที่ในการตรวจคัดกรองด้วยการยืนยันถึงการไม่สามารถกดระดับความเข้มข้นของคอร์ติซอลที่เวลา 8 ชั่วโมงหลังการฉีด dexamethasone ในบางครั้ง LDDST ยังสามารถใช้แยกความแตกต่างระหว่าง PDH และ AT ได้ด้วยการตรวจสอบความเข้มข้นของคอร์ติซอลเพิ่มเติมที่ 4 และ 8 ชั่วโมง โดยการใช้ 3 พารามิเตอร์ ที่จะช่วยบ่งบอกถึง PDH ซึ่งอาจพบว่าความเข้มข้นของคอร์ติซอลน้อยกว่า 50% ของระดับคอร์ติซอลพื้นฐานที่ 4 และ 8 ชั่วโมงแรกหลังจากฉีด dexamethasone หรือที่ 4 แรกพบว่าระดับคอร์ติซอลน้อยกว่า 1.4 µg/dL หรือ 39 nmol/L ทั้งนี้การทดสอบความสามารถในการกดระดับความเข้มข้นของคอร์ติซอลยังไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่าง AT และ PDH ได้อย่างชัดเจน จำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อทำการวินิจฉัยยืนยัน

การทดสอบวินิจฉัยภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติด้วย LDDST มีความไว (Sensitivity) อยู่ที่ ร้อยละ 85-100 [5] อย่างไรก็ตามความจำเพาะ (specificity) ของการทดสอบอาจต่ำถึงร้อยละ 44-73 เนื่องจากอาจะเป็นผลที่มาจากความเครียด หรือหากมีการเจ็บป่วยอื่นๆ ที่เป็นอยู่ ด้วยเหตุนี้จึงควรจัดการกับโรค หรือการเจ็บป่วยที่กำลังเป็นอยู่ก่อน แม้การทดสอบ LDDST จะมีความจำเพาะต่ำ ก็ถือเป็นทางเลือกที่ดี สำหรับการตรวจคัดกรองภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากผิดปกติในสุนัข

รูปภาพ 5 (a) แผนภาพแสดงการผลิตคอร์ติซอลในปริมาณมาก ในสุนัข HAC ที่เกิดจากเนื้องอกต่อมหมวกไตชั้นนอก ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของคอร์ติซอลในเลือดในปริมาณมากโดยไม่ต้องอาศัยการกระตุ้นจากฮอร์โมน ACTH และไปลดผลิตการ ACTH ที่ต่อมใต้สมอง ส่งผลต่อมหมวกไตอีกข้างที่ไม่มีเนื้องอกเกิดการฝ่อลง © Dr. Patty Lathan

(b) แผนภาพแสดงสุนัข HAC ที่สาเหตุมาจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้ต่อมใต้สมองทำหน้าที่อย่างอิสระในการผลิตฮอร์โมน ACTH ในปริมาณมาก ส่งผลให้ต่อมหมวกไตทั้งสองข้างที่ปกติ ได้รับการกระตุ้นจากฮอร์โมน ACTH ที่เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ต่อมหมวกไตชั้นนอกทั้งสองของมีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ และทำให้ต่อมหมวกไตเกิด ขยายขนาด (bilateral hypertrophy) และการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอลเพิ่มขึ้น ซึ่งโดยปกติแล้วต่อมใต้สมองจะต้องลดการผลิตฮอร์โมน ACTH แต่ในกรณีนี้ต่อมใต้สมองยังคงผลิต ACTH อย่างต่อเนื่องถึงแม้จะมีระดับคอร์ติซอลในเลือดที่สูงก็ตาม © Dr. Patty Lathan

ACTH stimulation test

ACTH stimulation test เป็นการใช้ cosyntropin หรือ tetracosactrin ซึ่งเป็น ACTH สารสังเคราะห์ จากนอกร่างกาย (exogenous synthetic ACTH) เพื่อใช้ในการทดสอบการทำงานของต่อมหมวกไต [5] เนื่องจากเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตชั้นนอกในสุนัขที่มีภาวะ HAC จึงหลั่งคอร์ติซอลในปริมาณที่มากเกินไป ACTH stimulation test มีความไว(Sensitivity) อยู่ที่ ร้อยละ 57 ถึง 95 โดยจะมีความไวในการทดสอบมากกว่าในสุนัขที่เป็น PDH และมีความจำเพาะ (specificity) ของการทดสอบ ACTH stimulation ร้อยละ 59 ถึง 93 โดยมีความจำเพาะของการทดสอบนี้สูงกว่าเมื่อเทียบกับ LDDST การทดสอบจะเริ่มเก็บตัวอย่างซีรั่มก่อนการให้ synthetic ACTH เพื่อกําหนดความเข้มข้นของคอร์ติซอลพื้นฐานของสุนัข จากนั้นจึงให้ synthetic ACTH ที่ dose 5 µg/kg หรือ 250 µg ต่อสุนัข 1 ตัว ผ่านการฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ หรือกล้ามเนื้อ หลังจากนั้น 1 ชั่วโมงจะทำการตรวจหาความเข้มข้นคอร์ติซอลในซีรัมอีกครั้ง ตามที่ระบุไว้ก่อนหน้า สุนัขที่มีภาวะ HAC มักจะผลิตคอร์ติซอลในปริมาณที่มากหลังจากการให้ฮอร์โมน ACTH ซึ่งเป็นผลเนื้องอกต่อมหมวกไตชั้นนอก หากระดับความเข้มข้นของคอร์ติซอลในซีรัมอยู่ระหว่าง 17-22 µg/dL หรือ 470-607 nmol/L จะถูกอยู่ในเกณฑ์ต้องสงสัย (gray area) แต่หากระดับความเข้มข้นฮอร์โมนคอร์ติซอลในซีรัมมากกว่า 22 µg/dL หรือ 607 nmol/L จะสามารถช่วยยืนยันภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติในสุนัขได้ ทั้งนี้ การใช้ยา Glucocorticoid, progestagen และ ketoconazole จะมีฤทธิ์ไปยับยั้งความเข้มข้นของคอร์ติซอล และอาจส่งผลให้เกิดผลลบลวงได้ (false negative results) และจากความไวของการทดสอบ ACTH stimulation ที่ต่ำกว่า สุนัขที่มีความเข้มข้นของคอร์ติซอลหลังจากให้ ACTH น้อยกว่า 17 µg/dL แต่ยังมีอาการทางคลินิกที่สอดคล้องกับ HAC ควรได้รับการทดสอบยืนยันโดยใช้ LDDST เพิ่มเติมเพื่อช่วยในการการวินิจฉัยยืนยันโรค

Urine corticoid:creatinine ratio (UCCR)แนวทางการรักษา

โดยปกติแล้วกระบวนการขับออกของ creatinine ค่อนข้างที่จะคงที่ ดังนั้นการใช้อัตราส่วนคอร์ติซอลในปัสสาวะ ต่อครีเอตินีน (UCCR) เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของเลือด และสะท้อนถึงปริมาณการผลิตคอร์ติซอลที่แม่นยำได้ในกรณีที่ไม่มีโรคไตเกี่ยวข้อง [5] การทดสอบ UCCR สามารถทำได้โดยการการเก็บตัวอย่างปัสสาวะ และมานำวิเคราะห์สัดส่วนคอร์ติซอล ต่อครีเอตินีน ตัวอย่างปัสสาวะควรเก็บจากปัสสาวะครั้งแรกของวัน เฉลี่ย 2 ถึง 3 วันติดต่อกัน เพื่อผลลัพธ์โดยเฉลี่ย หากพบอัตราส่วนที่น้อยกว่า 15-20 ถือเป็นผลลบสำหรับ HAC การทดสอบ UCCR มีความไว (sensitive) สูงมากถึงร้อยละ 75-100 แต่มีความจำเพาะ (specificity) ที่ต่ำมาก อยู่ที่ร้อยละ 20-25 เท่านั้น เนื่องจากการเก็บตัวอย่างที่โรงพยาบาลสัตว์จะมีตัวแปรหลายอย่างที่ส่งผลให้เกิดการหลั่งคอร์ติซอลเพิ่มขึ้น เช่น ความเครียดจากการเดินทาง หรือความเครียดจากรักษาตัวในโรงพยาบาลสัตว์ ดังนั้นจึงแนะนําให้เจ้าของเก็บปัสสาวะที่บ้านอย่างน้อยสองวัน ภายหลังจากไปพบสัตวแพทย์ เนื่องจากความจําเพาะของการทดสอบต่ำ จึงใช้การทดสอบ UCCR เพื่อตัดความความน่าจะเป็นของภาวะ HAC ออกได้ดีกว่าใช้ในการวินิจฉัย

การทดสอบวินิจฉัยแยกโรค

High-dose dexamethasone suppression test (HDDST)

สุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติ จากเนื้องอกต่อมหมวกไต (PDH) ที่ไม่กดการแสดงออกของคอร์ติซอลด้วยการทดสอบ LDDST อาจตอบสนองด้วยการทดสอบ HDDST ก็ได้ [5] ขั้นตอนการทดสอบทำเหมือนกับ LDDST เพียงแต่เพิ่มความเข้มข้นของ dexamethasone เป็น 0.1 mg/kg ให้ยาเข้าผ่านทางหลอดเลือดดำ การกดการแสดงออกของคอร์ติซอล หมายถึงระดับคอร์ติซอลในซีรัมที่ต่ำกว่าช่วงอ้างอิง (1.4 µg/dL หรือ 39 nmol/L) หรือความเข้มข้นของซีรั่มน้อยกว่า 50% ของค่าพื้นฐาน ที่ 4 หรือ 8 ชั่วโมงหลังจากการบริหารยา dexamethasone สุนัขที่มีภาวะ HAC โดยมีสาเหตุมาจากเนื้องอกต่อมหมวกไตจะไม่มีการตอบสนองด้วยการลดระดับความเข้มข้นของคอร์ติซอลในซีรัมทั้งการทดสอบด้วย LDDST และ HDDST ส่วนสุนัขที่มีภาวะ HAC ที่มีการตอบสนองของระดับคอร์ติซอลในซีรัมที่ลดลงจากการทดสอบด้วย LDDST ถึง 65% และตอบสนองต่อการทดสอบด้วย HDDST คิดเป็น 75% จะแปลว่าสุนัขมีภาวะ HAC สาเหตุจากจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง จากผลการทดสอบที่มีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยระหว่างการทดสอบด้วย LDDST และ HDDST จึงแนะนำให้ใช้ HDDST เฉพาะในกรณีที่สารสังเคราะห์ ACTH (endogenous canine ACTH ; eACTH) และการทำอัลตราซาวน์ไม่พร้อมใช้งาน

Endogenous ACTH concentration

ในสุนัขปกติ และสุนัขที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากปกติจากเนื้องอกต่อมใต้สมอง (PDH) จะมีการหลั่ง Endogenous ACTH (eACTH) ออกมาเป็นระยะ ๆ ซึ่ง eACTH ควรมีค่าต่ำกว่าช่วงอ้างอิงในสุนัขที่มีเนื้องอกต่อมหมวกไต จากผลการยับยั้งย้อนกลับของคอร์ติซอลต่อต่อมใต้สมอง [5] อย่างไรก็ตามสุนัขที่มีภาวะ PDH จะส่งผลต่อการทำงานให้ผิดปกติไป ทำให้ต่อมใต้สมองเกิดการต่อต้านผลยับยั้งย้อนกลับ (negative feedback) ของคอร์ติซอลทำให้ความเข้มข้นของ eACTH อยู่ในระดับปานกลาง ถึงสูง แต่ทั้งนี้การหลั่ง eACTH ซึ่งออกมาเป็นระยะ อาจทำให้สุนัข PDH พบความเข้มข้น eACTH ต่ำกว่าขีดจำกัดของการตรวจจับในการทดสอบ

ปัญหาที่ใหญ่ที่สุดของการทดสอบด้วย eACTH คือการจัดการตัวอย่างอย่างเหมาะสม การไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดอาจส่งผลให้การอ่านผลเกิดความผิดพลาด และไม่แม่นยำ ตัวอย่างเลือดแช่เย็นไว้ในหลอดเก็บเลือดที่มีสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด (silicon-coated plastic tube containing EDTA) จากนั้นนำตัวอย่างไปปั่นเหวี่ยง (centrifuged) เป็นเวลา 15 นาที เพื่อแยกชั้นพลาสมา และแยกเก็บในหลอดพลาสติกแล้วนำไปแช่แข็งจนกว่าจะมีการนำออกมาวิเคราะห์ ดังนั้น ควรพิจารณาเรื่องการดูแล และข้อควรระวังสำหรับการจัดส่งที่เหมาะสม นอกจากนี้การเติม aprotinin เพื่อป้องกันการสลาย ACTH จากเอนไซม์ proteases ในพลาสมา แต่อาจส่งผลให้การอ่านผิดพลาดได้จากการลดลงแบบลวง (false decrease) แนะนําให้ปรึกษากับห้องปฏิบัติการเพื่อขอคำแนะนําในการจัดการตัวอย่างแบบจำเพาะก่อนการเก็บตัวอย่าง

แนวทางการรักษา

ในการรักษาต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากผิดปกติมีหลายทางเลือก แม้ว่าสุนัขจะถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรค HAC แต่หากไม่พบอาการทางคลินิกร่วมก็ไม่แนะนำให้เริ่มต้นทำการรักษา ทั้งนี้วิธีการรักษาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งของรอยโรค (เนื้องอกที่ต่อมหมวกไตชั้นนอก หรือ ต่อมใต้สมอง) ค่าใช้จ่าย และความเห็นชอบจากสัตวแพทย์

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การตัดต่อมหมวกไตเป็นทางเลือกทีแนะนำในการรักษา สำหรับเนื้องอกต่อมหมวกไตที่มีขนาดเล็ก และไม่พบการแพร่กระจาย การพยากรณ์โรคในสุนัขที่มีภาวะ AT อยู่ในระดับดี ภายหลังจากการผ่าตัดต่อมหมวกไตออก แต่โอกาสการเสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดอยู่ที่ 20-30% [9,10] แนะนําให้ใช้การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อช่วยตรวจสอบการลุกลามของเนื้องอกอาจแพร่กระจายไปยังหลอดเลือดและเนื้อเยื่อโดยรอบ [3] ภายหลังจากทำการผ่าตัดต่อมหมวกไตข้างที่เกิดเนื้องอกออกไปแล้ว จะต้องมีการลดปริมาณยากลูโคคอติคอยด์ที่ให้แก่สุนัข (dose of glucocorticoids) ซึ่งจะช่วยให้ต่อมหมวกไตอีกข้างที่เกิดการฝ่อสามารถเจริญกลับมาทำหน้าที่ตามปกติได้จากการตอบสนองต่อฮอร์โมน ACTH

ทั้งนี้การผ่าตัดต่อมใต้สมองผ่านโพรงจมูก (Trans-sphenoidal hypophysectomy) เป็นตัวเลือกการผ่าตัดที่มีประสิทธิภาพสำหรับ PDH แต่จำเป็นต้องมีการอาศัยผู้เชี่ยวชาญ และการฝึกอบรมเฉพาะทางซึ่งมีเพียงโรงพยาบาลสัตว์ไม่กี่แห่งที่สามารถทำการผ่าตัดผ่าตัดต่อมใต้สมองผ่านโพรงจมูกได้ มีการรายงานว่าหนึ่ง และสองปีหลังจากการรักษา สุนัขร้อยละ 91 และร้อยละ 80 แสดงอาการทางคลินิกลดลงจนไม่แสดงอาการเลยตามลำดับ

การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยาเป็นวิธีที่แนะนำแก่สุนัข PDH และสุนัขที่มีเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดต่อมหมวกไตออกได้ โดยยาที่ใช้เป็นหลักในการรักษา ได้แก่ trilostane และ mitotane (o,p’-DDD) ซึ่งสามารถนำมาใช้รักษาได้แค่บางประเทศ เนื่องจากข้อจำกัดเกี่ยวกับใบอนุญาตการใช้งานทางกฎหมายของแต่ละประเทศที่แตกต่างกันไป มีผลรายงานการศึกษา พบว่า เมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาทั้งสองตัวไม่พบความความแตกต่างกันในการใช้รักษาสุนัขทั้ง AT และ PDH ดังนั้น การเลือกใช้ยาจึงขึ้นอยู่กับประสบการณ์ และความเห็นชอบของสัตวแพทย์ จากประสบการณ์ของผู้เขียน พบว่าการใช้ Trilostane ใช้เวลาในการเห็นผลการรักษาสั้นกว่า และเห็นผลลัพธ์ชัดเจนกว่าการใช้ mitotane

Trilostane เป็นยาตัวเดียวที่ได้รับการอนุญาตให้สามารถใช้รักษาสุนัขได้ทั้ง AT และ PDH ในบางประเทศ โดยทำหน้าที่เป็นตัวแข่งขันยับยั้ง (competitive inhibitor) ของ of 3β-hydroxysteroid dehydrogenase ซึ่งจะไปยับยั้งกระบวนการลดการสร้างฮอร์โมน cortisol เป็นหลัก รวมถึงยับยั้งการลดการสร้างฮอร์โมน aldosterone และ androstenedione ที่ต่อมหมวกไตชั้นนอกด้วย

ควรให้ Trilostane พร้อมกับอาหาร เนื่องจากจะไปช่วยเพิ่มการดูดซึมตัวยาในทางเดินอาหารอย่างมีนัยสําคัญ ระยะเวลาการออกฤทธิ์อยู่ระหว่าง 10 ถึง 18 ชั่วโมง ซึ่งเมื่อยามีการออกฤทธิ์จะมีการสังเคราะห์ฮอร์โมน cortisol เพิ่มมากขึ้น อย่างไรก็ตามระหว่างช่วงก่อนที่จะให้ยาครั้งต่อไป อาจมีการแสดงอาการทางคลินิกก็ได้ มีหลากหลายข้อกำหนดสำหรับการใช้ Trilostane ในส่วนของผู้เขียนมักเริ่มต้นด้วยการใช้ขนาดยา 2-3 mg/kg รับประทานเป็นประจำทุกวันในช่วงเช้า หากสุนัขที่การแสดงอาการทางคลินิก เช่น ภาวะปัสสาวะเยอะ ร่วมกับการกินน้ำมากผิดปกติ (PU/PD) จึงค่อยเพิ่มเป็นวันละสองครั้ง เวลาเช้าและเย็น ถึงแม้ว่าสัตวแพทย์บางท่านอาจแนะนำให้ใช้รับประทานยา Trilostane วันละสองครั้งตั้งแต่เริ่มทำการรักษา หลังจากเริ่มการรักษาไปแล้ว 10 ถึง 14 วัน ควรมีการนัดตรวจวิเคราะห์ซีรัม (serum biochemistry) และการทดสอบ ACTH stimulation เพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพการทำงานของขนาดยาที่กำลังใช้รักษาอยู่ โดยจะต้องเริ่มทำการทดสอบหลังจากการได้รับประทาน trilostane ในมื้อเช้า เมื่อผ่านไปแล้ว 3 ถึง 5 ชั่วโมง จึงจะเหมาะสมกับการทดสอบที่สุด

หลังจากเริ่มการรักษาแล้ว ในตารางที่ 3 แสดงแนวทางปฏิบัติที่แนะนํา โดยพิจารณาจากระดับคอร์ติซอลในซีรัมหลังจากได้รับ ACTH ร่วมกับอาการทางคลินิก ซึ่งในเดือนแรกของการรักษาผลจากการใช้ trilostane จะดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในการนัดตรวจติดตามอาการครั้งแรกจะไม่มีการเพิ่มขนาดยา เว้นแต่ว่าปริมาณ cortisol หลังจากการได้รับ ACTH จะมีค่ามากกว่า 10 µg/dL หรือ 275 nmol/L จึงค่อยพิจารณาเพิ่มขนาดยาตามหลักปฏิบัติอย่างใกล้ชิน ด้วยการเพิ่มขนาดยาครั้งละ 10-25% ตามความเหมาะสม หากระดับ Cortisol ของสุนัขน้อยกว่า 2 µg/dL หรือ 55 nmol/L ร่วมกับการไม่แสดงอาการทางคลินิก หรือเกิดอาการของโรคแอดดิสันอย่างเฉียบพลัน (Addisonian crisis) จึงพิจารณาให้หยุดยาได้ แต่ถ้าสุนัขกลับมาแสดงอาการทางคลินิกจะต้องเริ่มเข้าสู่โปรแกรมการรักษาใหม่อีกครั้งด้วยขนาดยาที่ต่ำกว่าเดิม

ตารางที่ 3 แนวทางการรักษาด้วยยา Trilostane หลังจากทดสอบ ACTH stimulation

ความเข้มข้นของปริมาณ Cortisol ในซีรัม	ข้อบ่งใช้
น้อยกว่า 2 µg/dL หรือ55 nmol/L ร่วมกับการแสดงอาการของภาวะ hypocortisolemia	รักษาตามแนวทางของ Addison’s disease - หยุดการใช้ยา trilostane จนกว่าการจะได้รับการยันยันถึงการทำงานที่ปกติของต่อมหมวกไตด้วย ACTH stimulation
น้อยกว่า 2 µg/dL หรือ 55 nmol/L ร่วมกับไม่แสดงอาการทางคลินิก	สามารถหยุดการรักษาด้วยยา trilostane ได้ เฝ้าระวังการกลับมาแสดงอาการทางคลินิก และเริ่มต้นการรักษาใหม่ด้วยขนาดยาที่ต่ำกว่าเดิม
2-6 µg/dL หรือ 55-165 nmol/L	รักษาต่อเนื่องด้วยขนาดยาเท่าเดิม
6-9 µg/dL หรือ165-248 nmol/L	หากไม่มีการแสดงอาการทางคลินิกของ HAC ให้ดำเนินการรักษาต่อไปด้วยขนาดยาเท่าเดิม แต่ถ้าสุนัขแสดงอาการทางคลินิกให้พิจารณาเพิ่มขนาดยา
มากกว่า 9 µg/dL หรือ 248 nmol/L	เพิ่มขนาดยาที่ใช้ในการรักษา

หากมีสัญญาณของภาวะ hypocortisolemia เช่น แสดงอาการอาเจียน ท้องเสีย ความอยากอาหารลดลง ควรหยุดการใช้ยา trilostane หากสุนัขแสดงอาการรุนแรง และ/หรือมีภาวะโซเดียมต่ำ (hyponatremia) และ/หรือภาวะโพแทสเซียมสูง (hyperkalemia) อาจต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อรักษาภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยผิดปกติเฉียบพลัน (Addisonian crisis) หากสุนัขแสดงอาการไม่รุนแรง อาจใช้การรักษาด้วยการรับประทานยา dexamethasone ขนาดยา 0.1-0.2 mg/kg q24H การรักษาด้วยยา Trilostane ในช่วงที่มีการปรับลดขนาดยาลงแล้ว และการทดสอบ ACTH stimulation ยืนยันถึงการทำงานปกติของต่อมหมวกไตชั้นนอก ไม่ควรมีการปรับเพิ่มขนาดยาขึ้นมาอีก ยกเว้นในกรณีที่ภาวะHAC กลับมาแสดงอาการ

หลังจากการนัดตรวจติดตามอาการครั้งแรก สุนัขควรได้รับการตรวจติดตามอีกครั้งที่ 14 วัน 30 วันและทุก 3 เดือนหลังจากนั้น เพื่อมาวิเคราะห์ค่าเคมีซีรัม (serum chemistry) และประเมินระดับอิเล็กโทรไลต์ (electrolytes) และเนื่องจากภาวะ HAC เป็นโรคทางคลินิกที่สำคัญ ในระหว่างการรักษาควรมีการทดสอบ ACTH stimulation เพื่อปรับระดับยาที่ใช้ให้เหมาะสมกับการรักษา แต่ถ้าเจ้าของมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย อาจใช้ระดับคอร์ติซอลพื้นฐานของสุนัขเป็นเกณฑ์สำหรับการตรวจคัดกรองเบื้องต้นของภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยผิดปกติ (hypoadrenocorticism) หากระดับคอร์ติซอลพื้นฐานของสุนัขมากกว่า 2 μg/dL หรือ 55 nmol/L และไม่มีการแสดงอาการทางคลินิก อาจรักษาด้วย trilostane ต่อไป แต่หากค่าพื้นฐานน้อยกว่านี้จำเป็นต้องมีการทดสอบ ACTH stimulation ก่อนที่จะเพิ่มปริมาณยา trilostane

นอกเหนือจากอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการขาดคอร์ติซอลแล้ว ผลข้างเคียงหลังจากการใช้ยา trilostane ก็พบได้ไม่บ่อย อาจพบอาการอ่อนเพลีย และไม่อยากอาหารได้ในช่วง 2-3 วันแรกของการรักษา รวมถึงอาจพบความผิดปกติของค่าเคมีซีรัมได้ เช่น การมีโพแทสเซียมสูง (hyperkalemia) และ การสะสมของเสีย (azotemia) อย่างไรก็ตาม สามารถเกิดการตายของเนื้อเยื่อต่อมหมวกไตแบบไม่ทราบสาเหตุ (idiosyncratic adrenal necrosis) สามารถเกิดขึ้นในสุนัขบางตัวได้ ซึ่งอาจเกิดการตอบสนองแบบคาดเดาไม่ได้ และอาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาในระหว่างการรักษา สุนัขที่เกิดการขาดฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol deficiency) ซึ่งอาจเกิดร่วมกับความผิดปกของอิเล็กทรอไลต์ (electrolyte abnormalities) จำเป็นต้องได้รับการรักษาภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยผิดปกติเฉียบพลัน (hypoadrenocortical crisis) อย่างฉุกเฉินโดยทันที ถึงแม้การเกิดเหตุการณ์นี้จะพบได้ยาก แต่ต้องมีการแจ้งเจ้าของสุนัขเกี่ยวกับความเสี่ยงอาจเกิดขึ้นได้ และเหตุการณ์ที่ควรเฝ้าระวัง จากประสบการณ์ของผู้เขียนหากสุนัขเกิดภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานน้อยผิดปกติเฉียบพลัน (hypoadrenocortical crisis) ร่วมกับเล็กโทรไลต์ผิดปกติในระหว่างที่มีการใช้ยา trilostane สุนัขมีแนวโน้มที่จะเป็น Addison’s disease ไปตลอดชีวิต

ข้อควรรระวังเมื่อใช้ trilostane ร่วมกับ angiotensin converting enzyme inhibitors ส่งผลให้เกิดการเสริมฤทธิ์ในการลดฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone-lowering effects) ของยาทั้งสองชนิด การเกิดภาวะโพแทสเซียมสูงเล็กน้อย (น้อยกว่า 7 mmol/L) เป็นภาวะที่สามารถเกิดขึ้นได้ แต่หากมีการเพิ่มขึ้นของโพแทสเซียมอย่างรุนแรงควรจำเป็นต้องได้รับการปรับปริมาณยา

Trilostane มีจำหน่ายทั่วไปในรูปแบบแคปซูล ที่มีขนาดยาหลากหลาย ในสุนัขที่ตัวเล็กมาก จำเป็นต้องได้รับยาในปริมาณที่ต่ำมาก เช่น 5 มก.ต่อวัน สารประกอบยา trilostane มีความซับซ้อนมาก บางบริษัทยาอาจใช้สารประกอบทางเคมีที่ยังไม่ผ่านการรับรอง ซึ่งในการศึกษาหนึ่งมีรายงานการบันทึกความแปรผันของส่วนประกอบยา และคุณสมบัติการดูดซึมของยา Trilostane ที่มีส่วนประกอบของสามารเคมีที่ยังไม่ผ่านการรับรอง [12] ดังนั้น จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการตรวจสอบดูส่วนผสมของตัวยา เพื่อให้ได้ยาที่มีสารประกอบที่ได้รับรองมาตรฐานก่อนนำมาหักแบ่งยา

Mitotane เป็นยาที่เคยใช้กันอย่างแพร่หลายสำหรับการรักษาสุนัขที่มีภาวะ HAC กลไกการทำงานของตัวยาจะไปทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อโดยรอบของชั้น zona fasciculata และ zona reticularis แบบจำเพาะ (selective necrosis) ในต่อมหมวกไตชั้นนอก และอาจไปทำลายเนื้อเยื่อถึงชั้น zona glomerulosa (ในสุนัขรายที่มีความไวต่อตัวยา และไม่ได้รับการติดตามการใช้ยาอย่างใกล้ชิด) ซึ่งจะไม่ส่งผลต่อความเข้มข้นของอิเล็กโทรไลต์ในเลือด ในการรักษาด้วย Mitotane ประกอบไปด้วยระยะเหนี่ยวนำการรักษา และระยะการรักษา ในช่วงระยะการเหนี่ยวนำ จะใช้ Mitotane ในปริมาณสูง เป็นประจำทุกวันอย่างต่อเนื่องเป็นเวลา 7-10 วัน จนกว่าอาการทางคลินิกจะลดลง หรือเกิดผลข้างเคียง เช่น การเบื่ออาหาร อ่อนเพลีย และการอาเจียน โดยอยู่ภายใต้การทดสอบ ACTH stimulation เพื่อกำหนดระดับการกด cortisol ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม หลังจากนั้นจะเข้าสู่ระยะการรักษาด้วยการปรับขนาดยา Mitotane โดยปริมาณยาที่ได้รับรายสัปดาห์ต้องอยู่ในระดับที่สามารถควบคุมเซลล์ต่อมหมวกไตที่ถูกทำลายในช่วงเหนี่ยวนำไม่กลับมาเจริญใหม่ได้ ซึ่งอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ความเป็นพิษต่อตับ และการเกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานน้อยผิดปกติ

บทสรุป

ภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติในสุนัข เป็นโรคพบได้บ่อยในคลินิกระบบต่อมไร้ท่อ ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่ใช้วินิจฉัยยืนยันโรคได้ด้วยการตรวจเพียงวิธีเดียว ในส่วนของการรักษาสามารถทำได้ทั้งทางศัลยกรรมม และการใช้ยารักษา โดยส่วนมากเมื่อสาเหตุของโรคเกิดจากเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (pituitary tumors) จะนิยมรักษาโดยการใช้ยา (medical treatment) เนื่องจากการผ่าตัดยังมีหลายข้อกำจัด การนัดติดตามอาการ และการประเมินผลทดสอบเลือดจึงเป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากหากมีการใช้ยาเกินขนาดที่ต้องใช้รักษาอาจมีผลอันตรายถึงขั้นเสียชีวิต ดังนั้นการให้ความร่วมมือของเจ้าของสุนัขเพื่อติดตามอาการ จะช่วยให้สุนัขมีคุณภาพชีวิตที่ดีควบคู่ไปกับการรักษาภาวะต่อมหมวกไตชั้นนอกทำงานมากกว่าปกติได้

References

Feldman EC, Nelson RW. Canine hyperadrenocorticism (Cushing’s Syndrome). In: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. St. Louis, Missouri: Saunders, 2004;252-352.
Peterson, ME. Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22(1):2-11.
Reusch CE, Feldman EC. Canine hyperadrenocorticism due to adrenocortical neoplasia: pretreatment evaluation of 41 dogs. J. Vet. Int. Med. 1991;5(1):3-10.
Ling GV, Stabenfeldt GH, Comer KM, et al. Canine hyperadrenocorticism: pretreatment clinical and laboratory evaluation of 117 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1979;174(11):1211-1215.
Behrend EN, Kooistra HS, Nelson R, et al. Diagnosis of spontaneous canine hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM consensus statement (small animal). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;27(6):1292-1304.
Forrester SD, Troy GC, Dalton MN, et al. Retrospective evaluation of urinary tract infection in 42 dogs with hyperadrenocorticism or diabetes mellitus or both. J. Vet. Int. Med. 1999;13(6):557-560.
Huntley K, Frazer J, Gibbs C, et al. The radiological features of canine Cushing’s syndrome: a review of forty-eight cases. J. Small Anim. Pract. 1982;23(7):369-380.
Bertoy EH, Feldman EC, Nelson RW, et al. One-year follow-up evaluation of magnetic resonance imaging of the brain in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;208(8):1268-1273.
Schwartz P, Kovak JR, Koprowski A, et al. Evaluation of prognostic factors in the surgical treatment of adrenal gland tumors in dogs: 41 cases (1999-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232(1):77-84.
Barthez PY, Marks SL, Woo J, et al. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984-1995). J. Vet. Int. Med. 1997;11(5):272-278.
Meij B, Voorhout G, Rijnberk A. Progress in trans-sphenoidal hypophysectomy for treatment of pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs and cats. Mol. Cell Endocrinol. 2002;197(1-2):89-96.
Cook AK, Nieuwoudt CD, Longhofer SL. Pharmaceutical evaluation of compounded trilostane products. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2012;48(4):228-233.
Peterson ME. Medical treatment of canine pituitary dependent hyperadrenocorticism (Cushing’s disease). Vet. Clin. North Am. (Small Anim. Pract.) 2001;31(5):11.

Bradley Bishop

Bradley Bishop graduated from Mississippi State University with a Bachelor of Science in Biological Sciences in 2011 อ่านเพิ่มเติม

Patty Lathan

Patty Lathan is an Associate Professor of Small Animal Internal Medicine at the Mississippi State University College of Veterinary Medicine อ่านเพิ่มเติม