Cómo abordar… El soplo cardiaco en el cachorro

Introducción

La presencia de un soplo cardiaco en un cachorro es un hallazgo bastante frecuente en la clínica veterinaria. Normalmente se trata de un hallazgo ocasional durante la consulta rutinaria de vacunación del cachorro, aunque a veces pueden existir otros signos de enfermedad cardiaca. Los propietarios se suelen preocupar bastante cuando se les comunica que su cachorro tiene un soplo, por lo que debe ofrecerse el asesoramiento y apoyo necesarios. Para que el manejo del paciente sea adecuado es necesario conocer los posibles diagnósticos diferenciales y saber valorar la importancia clínica del soplo detectado. Siempre que se identifique un soplo clínicamente significativo se debe ofrecer al propietario la posibilidad de acudir a un cardiólogo. 

¿Qué es un soplo cardiaco? 

El soplo cardiaco es una onda sonora originada por la vibración producida por turbulencias o por la regurgitación de flujo sanguíneo en el corazón y/o en los vasos cercanos (paredes de las cavidades cardiacas, válvulas y paredes vasculares). Para que el ruido sea lo suficientemente intenso como para detectarse es necesario que la sangre se mueva a una gran velocidad, dando lugar a turbulencias o a la regurgitación de flujo sanguíneo. La clave del mecanismo que origina el soplo se encuentra en el gradiente de presión entre cavidades cardiacas. Así, por ejemplo, cuando existe regurgitación de la válvula mitral el flujo sanguíneo está obligado a dirigirse desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda, ya que la presión en la aurícula (10 mmHg aproximadamente) es inferior a la del ventrículo (120 mmHg aproximadamente) y, por tanto, la sangre se mueve con un gradiente de presión total de 110 mmHg, provocando vibraciones en el tejido que se traducen en un sonido audible. 

Es importante mencionar que el paso de flujo sanguíneo a través de un defecto de comunicación no siempre origina un soplo. El movimiento de la sangre entre dos sistemas de baja presión no produce un ruido lo suficientemente alto como para detectarse, tal y como ocurre en el defecto del septo interauricular. Además, en algunos defectos de comunicación se produce inicialmente un flujo de izquierda a derecha, siguiendo el gradiente de alta presión entre la circulación sistémica y la pulmonar, pero a largo plazo, la sobrecarga crónica del lado derecho puede producir un aumento de la presión de dicho lado, por lo que el flujo de izquierda a derecha va disminuyendo hasta terminar convirtiéndose en un flujo de derecha a izquierda cuando la presión del lado derecho supera a la del izquierdo. En esta última situación se produce un agravamiento de los signos clínicos, y sin embargo, la intensidad del soplo se reduce significativamente o incluso puede que no se detecte.

¿Por qué son importantes la reseña y la historia clínica? 

En todas las consultas, incluso en las de revisión general y vacunación, es necesario elaborar una historia clínica completa. En caso de sospechar un soplo cardiaco hay que prestar especial atención al sistema cardiovascular en la historia clínica, incluyendo la tolerancia al ejercicio, frecuencia respiratoria en reposo, esfuerzo respiratorio y presencia de tos. Se debe comprobar si el cachorro se ha desparasitado correctamente frente a parásitos pulmonares y cardiacos (en función de la prevalencia de parasitosis en cada país). También se deben tener en cuenta los problemas que presente cualquier otro miembro de la misma camada, así como enfermedades cardiacas y soplos diagnosticados en los padres del cachorro. La reseña del animal, incluyendo la raza, también proporciona información muy útil para la elaboración del diagnóstico diferencial, aunque no se puede emitir ninguna conclusión únicamente con los datos de la reseña.

¿Cómo se diagnostica el soplo en un cachorro? 

Durante la carrera de veterinaria se enseña al alumno cómo auscultar al paciente, pero realmente esta técnica se aprende con la práctica. Es posible que auscultar a un cachorro resulte especialmente complicado puesto que estos animales suelen ser inquietos, ruidosos y poco colaboradores. Para tranquilizar al cachorro puede ser útil sostenerlo en brazos mientras se coloca el fonendoscopio en el tórax (Figura 1). También se puede ofrecer una pequeña ración de comida y a continuación dejar que se relaje con sus propietarios (es frecuente que se duerma en ese momento). La comprensión de la anatomía y fisiología cardiacas facilita la localización del soplo, así como la determinación del momento del ciclo cardiaco en el que tiene lugar. Para auscultar correctamente al cachorro se deben valorar varias zonas de la pared torácica (región apical y basal del corazón, lado derecho e izquierdo), y una vez más, esto puede resultar complicado en un cachorro de pequeño tamaño. Para localizar los sonidos cardiacos más fácilmente se pueden utilizar los fonendoscopios de cabezal pequeño (fonendoscopios pediátricos o neonatales); además, al utilizar tanto el diafragma como la campana, se puede detectar una amplia gama de frecuencias de sonido. 

¿Cómo se describe un soplo?

Cuando se detecta un soplo es esencial determinar, siempre que sea posible, el grado, la localización y el momento del ciclo cardiaco en el que se produce. Esta información proporciona la base sobre la cual se elaborará el diagnóstico diferencial. Tradicionalmente, los soplos cardiacos se clasifican en una escala de 1 a 6 grados (Tabla 1) según su intensidad respecto a los sonidos cardiacos normales. Es importante señalar que los soplos de grado 5 y 6 están acompañados de frémito palpable. La palpación torácica se debe realizar en todos los casos (Figura 2), colocando la palma de la mano en el tórax del cachorro en dirección craneoventral (como cuando se levanta a un cachorro) y prestando especial atención a la región axilar dorsal. 

El soplo, una vez clasificado, se describe en función de la localización del foco de intensidad máxima que corresponde al lugar donde es más intenso o de mayor grado. Generalmente, para describir la localización del soplo se indica si es derecho o izquierdo y si se produce en la región del ápex o en la base del corazón. El soplo también se describe en función de la fase del ciclo cardiaco en la que se produce, es decir, si es sistólico, diastólico o continuo (en ambas fases). Además, se pueden añadir otras características del soplo (p.ej., suave, áspero, en meseta, silbido) aunque estas definiciones pueden ser más subjetivas. Finalmente, se debe describir la propagación o irradiación del soplo, aunque a veces puede resultar complicado diferenciar en un cachorro un soplo que se propaga de dos soplos diferentes. Mediante todas estas posibles calificaciones se puede realizar una descripción completa del soplo que ayuda a reducir el diagnóstico diferencial. Así, por ejemplo, el soplo clásico de regurgitación mitral se puede describir como “grado 3/6 apical izquierdo, holosistólico con propagación craneal y hacia el ápex derecho”.

¿Qué otros aspectos de la exploración física son importantes?

La valoración clínica de los ruidos cardiacos constituye solo una parte de la exploración cardiovascular. También hay que evaluar el estado de las mucosas, cuyo color en un cachorro sano es rosado y con un tiempo de relleno capilar inferior a 2 segundos. Se debe buscar la presencia de cianosis, incluyendo la evaluación de las mucosas craneales (labio-gingival) y caudales (vulvar o prepucial). Los defectos de comunicación con flujo de derecha a izquierda provocan cianosis, y en el diagnóstico diferencial de la cianosis se debe tener en cuenta la localización de dicho defecto (ver más adelante). Además, se deben auscultar los pulmones y es importante valorar el esfuerzo respiratorio y la frecuencia respiratoria. Una vez más, esto puede resultar complicado en un cachorro inquieto y vivaz, siendo fundamental emplear el tiempo necesario para dejar que se relaje (preferiblemente hasta que se quede adormilado). El pulso se evalúa de la forma habitual, e idealmente mientras se está realizando la auscultación cardiaca para comprobar así la sincronía entre pulso y latido cardiaco. Se debe prestar atención al tipo de pulso, especialmente si es débil, hipercinético o saltón (ver más adelante).

Durante la exploración del abdomen se debe valorar la existencia de organomegalia y ascitis (comprobando la fluctuación de líquido al ejercer presión), lo que podría indicar una insuficiencia cardiaca derecha (Figura 3). El cuello también se explora con el fin de observar si existe distensión yugular y pulso venoso positivo (mediante la prueba de reflejo hepatoyugular, que consiste en presionar ligeramente el abdomen y observar la distensión yugular asociada).

Se debe realizar una descripción detallada de la frecuencia y ritmo cardiacos. La información que proporciona el ritmo cardiaco es importante y, en caso de duda, se debe realizar un electrocardiograma (ECG) para confirmar la presencia de un ritmo sinusal o de arritmias (ver más adelante).

¿Qué otras pruebas diagnósticas se pueden realizar?

Los datos obtenidos de la anamnesis y de la exploración física constituyen la base para elaborar el diagnóstico inicial, pero es necesario realizar una investigación más a fondo que incluya la medición de la presión arterial y el estudio de radiografías torácicas y del ECG. Para realizar un estudio ecocardiográfico preciso, particularmente necesario en las anomalías congénitas complejas, es recomendable remitir al paciente a un especialista.

¿Cómo se elabora el diagnóstico diferencial? 

A continuación se resume una lista con los diagnósticos diferenciales en función de la localización y descripción del soplo cardiaco. No se trata de una lista exhaustiva puesto que a veces los soplos no siguen la norma establecida. También se han incluido algunas observaciones respecto al tratamiento en caso de que sea necesario. Por último, se debe tener siempre presente que algunas anomalías congénitas muy raras y complejas pueden manifestarse con un soplo muy parecido al de otras cardiopatías más frecuentes.

Ápex izquierdo

El ápex izquierdo define la zona de auscultación correspondiente a la válvula mitral. En esta localización, durante la diástole, se produce un flujo de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Durante la sístole, la válvula mitral se cierra y se produce la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. 

El soplo sistólico se produce como consecuencia de la regurgitación de flujo sanguíneo a través de la válvula mitral. Este defecto suele ser congénito en el cachorro, por lo que en el diagnóstico diferencial se debe considerar, en primer lugar, la displasia de la válvula mitral. La prevalencia de esta patología es similar en perros de raza y mestizos 1, aunque parece existir predisposición en el Pastor Alemán y el Bull Terrier inglés 2 3. Los pacientes con displasia mitral suelen mostrar signos clínicos con más frecuencia 4 que los perros con otras anomalías congénitas, pero también hay que tener en cuenta la edad en el momento del diagnóstico, ya que los perros más jóvenes son menos propensos a mostrar signos clínicos.

El soplo diastólico apical izquierdo es raro y difícil de detectar. Consiste en un ruido de llenado consecuencia del movimiento del flujo desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo, siendo compatible con la estenosis de la válvula mitral. Puede producirse como progresión de una displasia mitral grave, pero también puede ser un defecto en sí mismo por el estrechamiento del orificio de la válvula mitral, provocando un gran aumento de la presión auricular izquierda 5. Se piensa que existe predisposición en el Bull Terrier inglés y el Terranova. El pronóstico en estos casos es muy malo, con una esperanza de vida bastante reducida (alrededor de 2-3 años) 6.

Generalmente, el tratamiento de la displasia mitral y de la estenosis se basa en el manejo de la insuficiencia cardiaca cuando esta se desarrolle, si es que se desarrolla. También pueden aparecer arritmias, como la fibrilación auricular, que se controlan con el tratamiento antiarrítmico apropiado.

Base izquierda

En esta localización se evalúan los anillos fibrosos de la válvula pulmonar y de la aórtica. La determinación del momento en el que se produce el soplo dentro del ciclo cardiaco, una vez más, facilita la identificación de la regurgitación frente al flujo normal. El soplo sistólico basal izquierdo puede ser compatible con una turbulencia causada por el movimiento de la sangre que sale a través de los anillos de las válvulas, lo que podría llevar a sospechar una estenosis aórtica o pulmonar. 

La estenosis pulmonar (EP) es la cardiopatía congénita más frecuente en el perro (representando un 32% de todas las cardiopatías congénitas según un estudio reciente 7) y se suele identificar por la presencia de un soplo áspero y de eyección (creciente-decreciente). La EP suele estar causada por fusión (tipo A) o displasia (tipo B) de las valvas de la válvula pulmonar, con o sin hipoplasia anular 8. Es imposible diferenciar ambos tipos de EP mediante la auscultación como única técnica diagnóstica, por lo que debe remitirse a un especialista para que realice un estudio ecocardiográfico. La EP puede clasificarse de grado leve, moderado o grave; presentando peor pronóstico el grado grave 9. El grado del soplo puede ser útil porque se suele correlacionar con la gravedad, pero para definirlo objetivamente es necesario determinar, mediante ecocardiografía, el gradiente de presión que tiene lugar en la estenosis. Entre los perros de raza predispuestos a la EP se incluye el Bóxer, Bulldog (Inglés y Francés) y el Staffordshire Bull Terrier 7. La valvuloplastia con balón es una técnica de gran éxito en el tratamiento de la EP de tipo A, mejorando el pronóstico a largo plazo. Los casos graves en los que no se realiza una valvuloplastia tienen un pronóstico malo 10. Otros tratamientos incluyen la utilización de betabloqueantes (p.ej., atenolol), pero su administración debe interrumpirse en cuanto se produzca una insuficiencia cardiaca. La estenosis pulmonar también puede estar asociada a malformaciones de la arteria coronaria (generalmente en razas braquicéfalas), siendo necesaria la angiografía para confirmar la anatomía coronaria antes de realizar una valvuloplastia con balón.

La tetralogía de Fallot (estenosis pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, defecto del septo interventricular y dextroposición de la aorta) puede manifestarse con un soplo de estenosis pulmonar. Se trata de un trastorno raro (cerca del 1% de las anomalías congénitas 7) y para su diagnóstico es necesario realizar una ecocardiografía. El pronóstico a largo plazo generalmente es reservado.

La estenosis aórtica se identifica mediante el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo que sale de la aorta como consecuencia de una obstrucción localizada justo por debajo de la válvula aórtica (estenosis subaórtica o ESA), en la válvula (estenosis aórtica), o por encima de la válvula (estenosis supravalvular). En el perro la ESA es, con diferencia, la más frecuente de las tres y representa el 20% de todos los defectos cardiacos congénitos 7. La ESA es más frecuente en los perros de raza, existiendo predisposición en el Terranova, Bóxer, Bull Terrier, Rottweiler, Golden Retriever, Dogo de Burdeos, Terrier Irlandés y Boyero de Flandes 1 7. La ESA se puede clasificar como leve, moderada o grave, en función de la evaluación ecocardiográfica y del gradiente de presión en la obstrucción aórtica. En los casos leves el pronóstico es bueno y se estima una esperanza de vida normal. Sin embargo, la estenosis aórtica grave tiene un mal pronóstico a largo plazo (estimándose una supervivencia media de 19 meses) y un mayor riesgo de muerte súbita 11. El tratamiento incluye el uso de betabloqueantes, pero deben retirarse en cuanto se desarrollen signos de insuficiencia cardiaca. Aunque fisiológicamente tiene sentido emplear este tipo de fármacos, no existen evidencias que sugieran una mejoría en el pronóstico de los casos graves 12. La valvuloplastia con balón está descrita como tratamiento de esta patología 13, sin embargo, no se ha documentado su resultado a largo plazo. La gravedad puede ir cambiando con la edad, por lo que para determinar definitivamente el grado de ESA hay que esperar a que el paciente alcance su madurez ósea 14. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico no se debe retrasar la consulta al cardiólogo, ya que es necesario instaurar a tiempo el tratamiento con betabloqueantes. 

El soplo diastólico basal izquierdo es compatible con la insuficiencia de la válvula pulmonar y de la aórtica. Ambas alteraciones son muy poco frecuentes y difíciles de identificar. El aumento de la presión pulmonar, relacionado con la hipertensión pulmonar, puede provocar un soplo de regurgitación audible en casos graves. En estos cachorros hay que investigar las posibles causas de hipertensión pulmonar, incluyendo enfermedades parasitarias. La insuficiencia aórtica es rara y puede estar asociada a la displasia valvular crónica, endocarditis (muy rara) e hipertensión diastólica sistémica.

El soplo continuo en la base izquierda del corazón es patognomónico de la existencia de conducto arterioso persistente (CAP). El CAP representa aproximadamente el 20% de las anomalías cardiacas congénitas (7), existiendo una predisposición en las hembras 15 y sobrerrepresentación en el Pastor Alemán 7 16. Es importante saber reconocer este soplo, ya que gran parte de los pacientes pueden “curarse” de forma efectiva mediante el cierre quirúrgico de este defecto de comunicación. El diagnóstico definitivo se obtiene mediante la ecocardiografía, aunque el tipo de soplo, el pulso hipercinético y las radiografías torácicas permiten emitir un diagnóstico presuntivo. En las radiografías de tórax dorsoventrales se observa la característica imagen de tres prominencias, que por similitud con los nudillos de un puño, se conoce como “signo de los tres nudillos”. Dichas prominencias corresponden a la dilatación de la aorta ascendente, arteria pulmonar proximal y aurícula izquierda (Figura 4). Los cachorros en un principio pueden permanecer asintomáticos pero, a largo plazo, se produce una significativa sobrecarga de volumen en el lado izquierdo del corazón con un aumento de la presión de llenado. Esto da lugar a una insuficiencia cardiaca congestiva del lado izquierdo, por lo que si no se realiza el cierre de este defecto de comunicación el pronóstico es malo. También se puede producir la comunicación con un flujo de derecha a izquierda que se suele caracterizar por pérdida del soplo, previamente detectado y descrito como fuerte, y desarrollo de signos clínicos compensatorios como cianosis, hipertensión pulmonar y policitemia. Es recomendable cerrar el CAP, y con este fin, se puede realizar una intervención utilizando implantes especialmente diseñados por cardiólogos. Otra opción consiste en ligar quirúrgicamente el conducto mediante toracotomía, la cual permite acceder al sistema vascular cuando el perro tiene un tamaño demasiado pequeño.

Ápex derecho

 Esta zona corresponde a la localización de la válvula tricúspide y los soplos que se identifican en esta región están relacionados con el flujo de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho. Generalmente son soplos sistólicos de regurgitación debidos a la displasia de la válvula tricúspide. Esta alteración representa aproximadamente un 3% de todas las cardiopatías congénitas, con sobrerrepresentación en el Labrador Retriever 7. La displasia tricuspídea progresa a largo plazo hacia una insuficiencia cardiaca derecha, y por tanto, su detección precoz permite mejorar el manejo de esta patología. Los soplos diastólicos no suelen detectarse debido a que, durante la diástole, el gradiente de presión a través de la válvula es pequeño, y por tanto, el soplo es un hallazgo raro.

Base derecha

Esta zona corresponde a la pared del ventrículo derecho y la detección de un soplo suele indicar una comunicación con flujo de izquierda a derecha debido al defecto del septo interventricular (DSI). El soplo debido al DSI muestra una interesante paradoja puesto que cuanto más fuerte se escuche, menor es su importancia clínica. Cuando el DSI es muy pequeño (DSI restrictivo) el volumen de flujo sanguíneo que pasa a través de él es pequeño, pero al fluir a gran velocidad provoca un soplo de fuerte intensidad. Por el contrario, si el DSI es amplio pasará un gran volumen sanguíneo a su través y se igualará la presión del lado derecho con la del izquierdo, por lo que la sangre fluirá lentamente provocando un soplo más silencioso. Los signos de DSI pueden variar en función de la magnitud del defecto; el paciente con un DSI pequeño y restrictivo puede permanecer asintomático, mientras que si el DSI es grande se produce una gran sobrecarga de volumen provocando el desarrollo de insuficiencia cardiaca. El DSI representa aproximadamente el 7,5% de las cardiopatías congénitas y suele presentarse en combinación con otro defecto como la estenosis pulmonar 7. El tratamiento de la displasia de la tricúspide y del DSI, una vez más, se basa en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en cuanto esta se desarrolle. También pueden aparecer arritmias como la fibrilación auricular, por lo que para controlar el ritmo cardiaco puede ser necesario el tratamiento antiarrítmico.

Soplo “inocente”

 Cabe destacar que gran parte de los cachorros puede presentar un soplo “inocente” o no patológico. Suele ser de bajo grado (< 3/6), sistólico temprano y con “musicalidad”, localizándose en la región apical o basal. No suele estar relacionado con patologías cardiacas estructurales, y se cree que se produce como consecuencia de cambios en la viscosidad sanguínea. Este tipo de soplos suele desaparecer con el tiempo, generalmente sobre las 20 semanas de edad 17.

Conclusión

Como resumen, podemos concluir que los soplos cardiacos son frecuentes en los cachorros y, en un principio, se suelen detectar accidentalmente sin que se presenten signos clínicos evidentes. La identificación y descripción del soplo contribuye a la valoración de los posibles diagnósticos diferenciales, y por tanto también al procedimiento diagnóstico y tratamiento. En la mayoría de los casos, la identificación precoz de las cardiopatías congénitas permite obtener mejores resultados a largo plazo, siendo posible la cura en determinadas patologías. En otros casos, no existen evidencias que sugieran que el tratamiento preventivo sea beneficioso respecto al desarrollo de insuficiencia cardiaca, aunque generalmente se recomienda transmitir a los propietarios la gravedad de la situación y la necesidad de remitir el caso a un especialista para el estudio ecocardiográfico. No obstante, el objetivo principal cuando una cardiopatía no se ha tratado en el momento del diagnóstico, consiste en la estrecha monitorización del paciente ante la posible progresión de la insuficiencia cardiaca, controlando la tolerancia al ejercicio, la frecuencia respiratoria en reposo y el esfuerzo respiratorio.