Quale approccio... Un cucciolo giovane con soffio cardiaco

Introduzione

I soffi cardiaci del cucciolo sono un riscontro clinico comune per molti veterinari. Sono generalmente identificati alle visite di routine per la prima vaccinazione e hanno quindi le caratteristiche di soffi “occasionali”, anche se alcuni vengono talvolta alla luce osservando i segni clinici di una cardiopatia. I proprietari possono essere molto angosciati dalla diagnosi di soffio nel cucciolo, ed è quindi essenziale che il veterinario li consigli e rassicuri. La conoscenza della diagnosi differenziale, come pure dell’importanza e dell’approccio per ogni tipo di soffio, sono fondamentali per contribuire a fornire in ogni caso il trattamento più appropriato. Nel caso venga identificato un soffio clinicamente importante, va sempre considerata e proposta al proprietario una visita specialistica presso un cardiologo.

Cos’è un soffio cardiaco?

I soffi sono onde sonore create dalle vibrazioni indotte dal flusso ematico turbolento o rigurgitante nel cuore o nella vascolarizzazione adiacente (le pareti delle camere, le valvole e le pareti dei vasi sanguigni). Il sangue deve muoversi ad alta velocità per produrre la turbolenza o il rigurgito necessari a creare un soffio abbastanza intenso da essere rilevato. La chiave è la differenza di pressione tra due camere; per esempio, il rigurgito mitralico spinge il sangue durante la sistole dal ventricolo sinistro ad alta pressione (circa 120 mmHg) all’atrio sinistro a bassa pressione (circa 10 mmHg); quindi, il sangue si sposta grazie a una differenza di pressione totale di 110 mmHg e causa vibrazioni tissutali locali che si traducono in un suono rilevabile.
È importante notare che non sempre lo shunt del sangue attraverso i difetti causa un soffio. Il movimento del sangue tra due sistemi a bassa pressione, come nei difetti del setto atriale, non crea un soffio abbastanza intenso da essere percepito. Inoltre, alcuni shunt sono del tipo sinistra-destra, con il differenziale ad alta pressione tra la circolazione sistemica e quella polmonare. Tuttavia, nel corso del tempo, il sovraccarico cronico del lato destro può aumentare le pressioni di destra finché queste non si equivalgono e quindi superano le pressioni di sinistra, con conseguente shunt destra-sinistra; ciò può tradursi in un drammatico peggioramento dei segni clinici, unitamente alla sparizione o riduzione significativa del soffio.

Qual è l’importanza dell’anamnesi e del segnalamento?

Anche durante le visite di routine per controllo medico/vaccinazione si deve ottenere un’anamnesi accurata. Se si sospetta un soffio, si deve prestare particolare attenzione all’anamnesi cardiovascolare, tra cui tolleranza all’esercizio fisico, frequenza respiratoria/sforzo respiratorio a riposo e qualsiasi tipo di tosse. Controllare che il cucciolo abbia ricevuto vermifughi appropriati per la profilassi dei nematodi polmonari e la filariosi cardiopolmonare (nei paesi in cui è prevalente). Annotare l’eventuale presenza di altri problemi nei fratelli o di segnalazioni riguardanti uno qualsiasi dei genitori affetto da cardiopatia o soffio. È inoltre importante prendere nota della razza: ciò può essere utile per guidare il veterinario nella diagnosi differenziale, anche se non esistono regole assolute.

Come diagnosticare il soffio in un cucciolo?

L’auscultazione è un’abilità appresa durante la formazione veterinaria ma si affina con la pratica. L’auscultazione dei cuccioli può essere difficile, perché questi possono essere irrequieti, rumorosi e non collaborativi, e può essere necessario cercare di calmarli per condurre la visita nelle migliori condizioni. Può essere utile sollevare l’animale dal tavolo e cullarlo tra le braccia con lo stetoscopio posto sul torace (Figura 1) o dare al cucciolo un po’ di cibo e lasciare che si rilassi in compagnia dei proprietari prima di ritentare (dato che spesso si addormentano).
Comprendere l’anatomia e la fisiologia cardiaca facilita la localizzazione e il tempo di comparsa dei soffi. L’auscultazione deve includere sedi multiple della parete toracica (regioni cardiache apicali e basilari, sinistra e destra) e, ancora una volta, questo può essere impegnativo nei cuccioli di piccola taglia. Gli stetoscopi a testa piccola (pediatrici, neonatali) possono consentire di localizzare meglio i toni e l’auscultazione, sia con il diaframma che con la campana dello stetoscopio, può permettere di individuare più chiaramente una gamma di frequenze sonore più ampia.

Come descrivere un soffio?

Se viene identificato un soffio è indispensabile stabilirne il grado, la localizzazione e il tempo di comparsa, ove possibile. Questo getta le basi per la lista di diagnosi differenziali. I soffi sono descritti classicamente usando un sistema di gradi da 1 a 6 (Tabella 1), che definisce il carattere di “intensità” del soffio rispetto ai toni cardiaci normali. È importante sottolineare che i soffi di grado 5 e 6 hanno un “fremito” palpabile concomitante. In tutti i casi si deve eseguire la palpazione della parete toracica (Figura 2). Questa può essere eseguita appoggiando i palmi sul torace del cucciolo, in posizione cranio-ventrale (come se si dovesse sollevarlo) e prestando particolare attenzione alla regione ascellare dorsale.

 

I soffi vengono poi ulteriormente descritti in base al punto di massima intensità, cioè la sede in cui il soffio è più intenso o il grado è massimo. In genere i soffi sono identificati come sinistro o destro, quindi come apicali o basilari. I soffi possono essere inoltre descritti utilizzando il tempo di comparsa all’interno del ciclo cardiaco, cioè sistolici, diastolici o entrambi (noti come continui). È anche possibile aggiungere il carattere del soffio (ad esempio, morbido, ruvido, soffiante, a plateau), seppure la definizione di questa caratteristica sia generalmente più soggettiva. Infine, occorre annotare l’irradiazione del soffio; questo può essere difficile nel cucciolo dove occorre distinguere tra soffio irradiante e due soffi separati. Grazie a queste valutazioni, è possibile produrre una descrizione finale che può essere utile per limitare le diagnosi differenziali: per esempio, un classico soffio da rigurgito mitralico potrebbe essere descritto come “soffio olosistolico, sinistro, apicale, di grado 3/6, con irradiazione craniale e attraverso l’apice destro”.

Quali altri aspetti dell’esame obiettivo sono importanti?

La valutazione del soffio è solo uno degli aspetti di una visita clinica cardiovascolare completa e approfondita. Il colore delle mucose è un altro aspetto da considerare. In un cucciolo sano normale, queste sono di colore rosa, con un tempo di riempimento capillare breve (meno di 2 secondi). Si consiglia di cercare eventuali segni di cianosi e includere la valutazione delle mucose in sede sia craniale (gengive) che caudale (vulva o prepuzio). La cianosi è determinata dalle anomalie cardiache associate allo shunt destra-sinistra e la diagnosi differenziale si basa sulla sede dello shunt (vedere di seguito).

È indispensabile prendere nota della frequenza respiratoria o dello sforzo respiratorio ed eseguire l’auscultazione polmonare. Anche in questo caso, un cucciolo vivace e irrequieto può complicare l’accertamento e attendere il tempo necessario perché il cucciolo si rilassi (e possibilmente si addormenti) può consentire una valutazione migliore.

La valutazione dei polsi va svolta di routine, auscultando idealmente anche il cuore, al fine di garantire che i polsi corrispondano alla frequenza cardiaca. È necessario annotare il carattere dei polsi, prestando particolare attenzione a quelli deboli e iperdinamici, detti anche polsi “scoccanti” (vedere di seguito).

È inoltre indispensabile una valutazione dell’addome (accompagnata dalla percussione) alla ricerca dell’eventuale organomegalia o evidenza di ascite che possono essere indicative dell’insufficienza cardiaca destra (Figura 3). Esaminare il collo per cercare un’eventuale distensione giugulare, la cui valutazione è facilitata dal test del reflusso epato-giugulare (leggera compressione dell’addome e contemporanea valutazione della distensione giugulare).Prendere nota della frequenza e del ritmo cardiaco e documentare i dettagli. È importante valutare il ritmo sciogliendo qualsiasi dubbio con un follow-up elettrocardiografico (ECG) per confermare la presenza di un ritmo sinusale o diagnosticare le aritmie (vedere di seguito).

Quali altri test diagnostici eseguire?

Anamnesi ed esame obiettivo sono il cardine della diagnosi iniziale e ulteriori indagini includono la misurazione della pressione arteriosa, la radiografia toracica e un ECG. Si raccomanda di rinviare il caso a un cardiologo perché esegua un’accurata ecocardiografia, in particolare nelle anomalie congenite più complesse.

Come eseguire la diagnosi differenziale?

Quanto segue è una sintesi delle diagnosi differenziali più probabili in base alla descrizione e localizzazione del soffio ma l’elenco non è esaustivo e possono talvolta capitare soffi che non seguono le “regole”. Sono comprese brevi note riguardanti il trattamento, quando appropriato. Infine, si possono avere anomalie congenite complesse molto rare, che possono mimare soffi più tipici: una situazione di cui occorre essere sempre consapevoli.

Apice sinistro

L’apice sinistro definisce la regione della valvola mitrale. Il sangue raggiunge questa sede durante la diastole attraversando la valvola dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro. Durante la sistole, la valvola mitrale si chiude e il sangue viene espulso dal ventricolo sinistro attraverso l’aorta.

I soffi sistolici sono causati dal rigurgito attraverso la valvola mitrale. Nel cucciolo, il difetto è verosimilmente congenito, per cui la principale diagnosi differenziale viene individuata nella displasia della valvola mitrale. La prevalenza è simile tra i cani di razza pura e i meticci 1 ma esiste una predisposizione per Bull Terrier Inglese e Pastore Tedesco 2 3. I casi di displasia della mitrale sono quelli più facilmente associati a segni clinici evidenti 4 rispetto ad altre anomalie congenite ma questo è correlato all’età alla diagnosi, con i cani più giovani meno inclini a mostrare segni.

I soffi diastolici all’apice sinistro sono rari e difficili da apprezzare. Questi sono soffi da riempimento, legati al movimento del sangue dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro e sono compatibili con la stenosi della valvola mitrale. Quest’ultima può essere l’estensione di una grave displasia della valvola mitrale ma anche un difetto a sé stante, come ad esempio un orifizio stenotico della valvola mitrale che causa forti aumenti nelle pressioni atriali di sinistra 5. Anche in questo caso si ritengono predisposti i Bull Terrier Inglesi e i Terranova. In questi casi l’esito è molto sfavorevole, con una durata della vita ridotta (tipicamente 2-3 anni circa) 6.

In generale, dovendo affrontare una displasia della mitrale con stenosi, il trattamento complessivo consiste nella gestione dell’insufficienza cardiaca, quando o se questa cronicizza. Possono anche svilupparsi aritmie, come ad esempio una fibrillazione atriale, per cui può essere indicato il controllo della frequenza con una terapia antiaritmica.

Base sinistra

Questa sede copre l’annulus valvolare, sia delle arterie polmonari, sia dell’aorta. Anche in questo caso, il tempo di comparsa del soffio consente generalmente di distinguere i soffi da eiezione dai soffi da rigurgito.

I soffi sistolici di questa regione sono compatibili con una turbolenza nel sangue in uscita attraverso l’annulus valvolare e comportano un sospetto di stenosi aortica o di stenosi polmonare.

La stenosi polmonare è la cardiopatia congenita più comune nei cani (rappresentando il 32% di tutti i problemi cardiaci congeniti in un recente studio 7) e viene classicamente identificata come un soffio aspro, da eiezione (crescendo-decrescendo). La stenosi polmonare è causata da valvole fuse (tipo A) o displastiche (tipo B), con o senza annulus ipoplastico 8. È impossibile distinguere i due tipi in base alla sola auscultazione per cui è fondamentale l’ecocardiografia. La stenosi polmonare può essere classificata come lieve, moderata o grave, con un esito a lungo termine peggiore per gli animali che rientrano nell’ultima categoria 9.

Il grado del soffio può aiutare a differenziare il livello di gravità, sebbene sia possibile definirlo oggettivamente in base al gradiente di pressione attraverso la stenosi mediante l’ecocardiografia. Le predisposizioni di razza includono Boxer, Bulldog (Inglese e Francese) e Staffordshire Bull Terrier 7. La valvuloplastica a palloncino può essere molto efficace nella stenosi polmonare di tipo A e migliora l’esito a lungo termine ma le prospettive nei casi gravi senza valvuloplastica sono sfavorevoli 10. Altri trattamenti possono includere i betabloccanti (per esempio, atenololo) ma questi vanno interrotti non appena si sviluppa un’insufficienza cardiaca. La stenosi polmonare può essere inoltre associata ad aberranza dell’arteria coronarica (tipicamente nelle razze brachicefale) ed è pertanto necessario accertare l’anatomia coronarica mediante angiografia prima di eseguire la valvuloplastica a palloncino.

La tetralogia di Fallot (stenosi polmonare, ipertrofia ventricolare destra, difetto del setto inter-ventricolare e aorta a cavaliere) può presentarsi con un soffio da stenosi polmonare. È una condizione rara (circa l’1% delle anomalie congenite 7) e non deve essere diagnosticata senza l’ecocardiografia; i casi hanno solitamente una prognosi a lungo termine riservata.

La stenosi aortica è identificata dall’aumento di velocità del flusso ematico in uscita dall’aorta, conseguente a un’ostruzione che può essere localizzata sotto la valvola (stenosi subaortica), in corrispondenza della valvola (stenosi aortica) o sopra la valvola (stenosi sopravalvolare). Nei cani, la stenosi subaortica è di gran lunga la forma più comune e rappresenta circa il 20% di tutti i difetti cardiaci congeniti 7. La stenosi subaortica colpisce più spesso i cani di razza pura, con una predisposizione per Terranova, Boxer, Bull Terrier, Rottweiler, Golden Retriever, Dogue de Bordeaux, Irish Terrier e Bovaro delle Fiandre 1 7. La stenosi subaortica viene definita come lieve, moderata o grave, in base alla valutazione ecocardiografica dei differenziali di pressione attraverso l’ostruzione aortica. Gli esiti sono buoni nei casi lievi, con una durata normale della vita prevista. Tuttavia, la stenosi aortica grave è associata ad una prognosi a lungo termine sfavorevole (sopravvivenza mediana stimata di 19 mesi) e un aumento nel rischio di morte improvvisa 11. Il trattamento comprende i betabloccanti ma ancora una volta questi devono essere sospesi se appaiono segni di insufficienza cardiaca e sebbene questa classe farmacologica abbia senso dal punto di vista fisiologico, non esiste alcuna evidenza che suggerisca miglioramenti nell’esito a lungo termine dei casi gravi 12. È stata descritta una terapia interventistica mediante valvuloplastica a palloncino tagliente 13 ma non sono stati documentati gli esiti a lungo termine di questa procedura. La gravità della stenosi subaortica può cambiare con l’età, per cui la classificazione del grado finale avviene tipicamente quando il paziente è scheletricamente maturo 14. Tuttavia, questo non deve ritardare il rinvio precoce a un cardiologo per confermare la diagnosi, poiché può essere necessaria la somministrazione tempestiva di un betabloccante.

I soffi diastolici sulla base sinistra sono compatibili con l’insufficienza aortica e polmonare. Sono rari e difficili da determinare. Eventuali aumenti nella pressione polmonare, compatibili con l’ipertensione polmonare, possono causare un soffio da rigurgito polmonare percepibile se il livello di gravità è abbastanza alto. In questa situazione, è necessario verificare che il cucciolo non presenti cause di ipertensione polmonare, comprese le malattie parassitarie. L’insufficienza aortica è rara e può essere associata a displasia valvolare aortica, endocardite (molto rara) o ipertensione diastolica sistemica.

Un soffio continuo alla base del cuore sinistro è patognomonico per il dotto arterioso pervio. Questo rappresenta circa il 20% delle anomalie cardiache congenite 7, con una predisposizione delle femmine 15 e una sovra-rappresentazione nel Pastore Tedesco 7 16. È importante riconoscere questo soffio, dato che una percentuale significativa di questi pazienti può essere “curata” efficacemente con la chirurgia per chiudere il difetto. La diagnosi definitiva richiede l’ecocardiografia, sebbene il carattere del soffio, i polsi scoccanti e la radiografia toracica possano essere fortemente suggestivi; quest’ultima mostra tipicamente il “segno delle tre nocche” nelle proiezioni dorsoventrali, che è compatibile con la dilatazione dell’aorta ascendente, dell’arteria polmonare prossimale e dell’auricola sinistra (Figura 4). I cuccioli possono essere inizialmente asintomatici ma con il tempo si verifica un importante sovraccarico di volume a sinistra, con conseguente dilatazione e rimodellamento della parte sinistra del cuore e aumento delle pressioni di riempimento. In ultima analisi, i casi vanno solitamente incontro a insufficienza cardiaca congestizia sinistra e la prognosi a lungo termine del dotto arterioso pervio è sfavorevole se non viene chiuso. Si può anche verificare uno shunt destra-sinistra, solitamente caratterizzato dalla scomparsa del soffio intenso precedentemente rilevato e dallo scompenso nei segni clinici, con la diagnosi differenziale che include cianosi, ipertensione polmonare e policitemia. La chiusura del dotto arterioso pervio è raccomandata e può essere eseguita in modo interventistico utilizzando impianti appositamente progettati da un cardiologo. Un’alternativa è la legatura chirurgica del dotto tramite toracotomia, che può essere eseguita negli animali troppo piccoli per accedere attraverso il sistema vascolare.

Apice destro

Questo identifica la sede della valvola tricuspide e i soffi associati a questa regione sono legati al passaggio del sangue dall’atrio destro al ventricolo destro. In genere sono soffi sistolici, da rigurgito e sono associati alla displasia della valvola tricuspide. Questa condizione rappresenta circa il 3% di tutti i casi di cardiopatia congenita del cane, con i Labrador Retriever sovrarappresentati 7. Nel lungo termine, i casi di displasia della tricuspide possono progredire verso l’insufficienza cardiaca destra, e il riconoscimento precoce di questo difetto permette di gestire meglio il caso. I soffi diastolici non sono generalmente rilevabili a causa dei bassi differenziali di pressione in questa valvola durante la diastole e sono quindi un reperto raro.

Base destra

Questa identifica la parete ventricolare destra e un soffio in questa regione rappresenta solitamente un difetto del setto inter-ventricolare con shunt sinistra-destra. I soffi da difetto del setto inter-ventricolare dimostrano un interessante paradosso: più sono intensi, più piccolo e meno clinicamente importante è il difetto. I difetti molto piccoli (difetti del setto inter-ventricolare restrittivi) permettono il passaggio di un piccolo volume di sangue ad alta velocità, provocando così un soffio intenso. Al contrario, i grossi difetti del setto inter-ventricolare consentono il passaggio di un grande volume di sangue e possono pareggiare le pressioni ventricolari sinistra e destra; in questo modo, il sangue si sposta a velocità più bassa e produce un soffio meno intenso. I segni clinici di un difetto del setto inter-ventricolare possono variare in base al grado del difetto; i difetti piccoli e restrittivi possono restare asintomatici, mentre quelli grossi causano sovraccarico di volume grave e progressione verso l’insufficienza cardiaca. I difetti del setto inter-ventricolare sono osservati in circa il 7,5% dei casi cardiaci congeniti e sono spesso concomitanti con un altro difetto, come ad esempio la stenosi polmonare 7.

Ancora una volta, nella displasia della tricuspide e nel difetto del setto inter-ventricolare, il trattamento complessivo consiste nella gestione dell’insufficienza cardiaca, quando o se questa cronicizza. Possono anche svilupparsi aritmie, come ad esempio una fibrillazione atriale, per cui può essere indicato il controllo della frequenza con una terapia antiaritmica.

Soffi “innocenti”

Vale la pena di sottolineare che una percentuale elevata di cuccioli può presentare un soffio cosiddetto “innocente”. Questi sono generalmente di basso grado (< 3/6), sistolici precoci, di qualità “musicale” e localizzati nelle regioni apicali o basilari di sinistra. Non sono correlati a una cardiopatia strutturale e si pensa siano dovuti ad alterazioni nella viscosità ematica. Essenzialmente, questi soffi scompaiono con il tempo, solitamente da circa 20 settimane di età 17.

Conclusione

In sintesi, i soffi del cucciolo sono un reperto clinico comune, tipicamente accidentale inizialmente e non segnalato da segni clinici manifesti. Identificare e descrivere il soffio consente di valutare meglio le possibili diagnosi differenziali, quindi stabilire più correttamente la diagnosi e il trattamento. Nella maggior parte delle cardiopatie congenite, l’identificazione precoce permette di ottenere esiti a lungo termine migliori e alcune condizioni sono potenzialmente curabili. In altri casi, non esiste alcuna evidenza reale che suggerisca un esordio ritardato dell’insufficienza cardiaca dovuto a qualsiasi terapia medica preventiva; generalmente, si raccomanda di informare i proprietari della gravità della condizione cardiaca e questo risultato può essere ottenuto rinviando il caso a un cardiologo che effettuerà l’ecocardiografia.

Tuttavia, un attento monitoraggio della progressione verso l’insufficienza, controllando la tolleranza all’esercizio fisico, nonché la frequenza e lo sforzo respiratori a riposo, è il principale l’obiettivo a breve termine se la cardiopatia non viene trattata alla prima diagnosi.