Cómo abordar… Urgencias oftalmológicas en el perro

 

Introducción

Las urgencias oftalmológicas son relativamente frecuentes en la clínica de pequeños animales, considerándose como tales las afecciones oculares de evolución rápida o las producidas por traumatismos en el ojo y/o estructuras perioculares. Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes se pueden estabilizar hasta ser atendidos por un oftalmólogo veterinario. Las urgencias oftalmológicas suelen cursar con dolor ocular o molestias importantes, pérdida de visión o compromiso de la integridad del globo ocular, y se pueden clasificar como traumáticas o no traumáticas en función de su origen. Las urgencias traumáticas comprenden el prolapso del globo ocular, la presencia de cuerpos extraños en la conjuntiva o córnea, quemaduras corneales químicas, heridas y/o perforaciones de la córnea, prolapso de iris y rotura de cristalino con uveítis facoclástica asociada. Las urgencias no traumáticas incluyen el absceso o celulitis orbitaria, queratoconjuntivitis seca, úlceras corneales, glaucoma congestivo agudo, uveítis, luxación anterior del cristalino, desprendimiento de retina, degeneración repentina adquirida de la retina, neuritis óptica y endoftalmitis. 

Para preservar la visión y aliviar el dolor ocular es fundamental actuar e instaurar el tratamiento adecuado cuanto antes. En este artículo se hace una revisión del abordaje inicial de las urgencias oftalmológicas en el perro y se describen algunos de los trastornos más frecuentes que afectan a la órbita, globo, anejos, conjuntiva y córnea. La uveítis, el glaucoma y las enfermedades del cristalino también son afecciones importantes que pueden presentarse en urgencias, pero su descripción detallada queda fuera del alcance de este artículo.

 

Aproximación inicial

La autora recomienda observar inicialmente al paciente desde cierta distancia para determinar con más facilidad si se trata de una afección unilateral o bilateral (si la alteración es externamente visible). Hay que observar la relación del globo ocular con la órbita, así como con los párpados y con el otro globo ocular; preguntándose lo siguiente:

• ¿Cuál es el tamaño del ojo: pequeño, normal, grande?

• ¿Cuál es la posición del ojo: protruye o está hundido en la órbita?

• ¿Existe alguna diferencia entre los ejes de ambos ojos?

• ¿Existe algún signo de inflamación periorbitaria? 

• ¿Se observa alguna secreción ocular y, en tal caso, cuál es su naturaleza: serosa, mucosa, sanguinolenta?

Las urgencias oftalmológicas más frecuentes están causadas por traumatismos en el ojo y/o estructuras perioculares, o bien, por cualquier tipo de afección ocular que se haya desarrollado rápidamente. Los traumatismos en el globo ocular o en la órbita pueden provocar muchos tipos de lesiones como consecuencia de contusiones (accidentes de tráfico, caídas de altura), cuerpos extraños penetrantes, heridas por peleas, quemaduras químicas o térmicas, etc. Entre las afecciones oculares que se pueden desarrollar de forma repentina se incluyen los procesos retrobulbares, que afectan a la posición del globo y/o generan edema periocular, las úlceras corneales de evolución rápida hacia la perforación, uveítis o ceguera repentina. Al igual que en todas las afecciones oculares, el plan diagnóstico y el tratamiento se basan en el mantenimiento de la visión y el alivio del dolor ocular.

Independientemente del tipo de urgencia oftalmológica se debe realizar una exploración ocular completa para poder llegar a un diagnóstico correcto e identificar y tratar adecuadamente cualquier otra patología ocular concomitante. Por ejemplo, si no se realiza un examen minucioso de los párpados y de las estructuras intraoculares en el caso de una úlcera corneal puede llegar a pasarse por alto la causa de la úlcera (p.ej., una alteración del párpado como la distiquiasis). Además, en este caso, al no explorar las estructuras intraoculares, es posible no identificar una uveítis desarrollada como consecuencia de la úlcera. Por tanto, al no tratar la alteración de los párpados es muy probable que la úlcera no se resuelva y se agrave, y además, la uveítis asociada podría provocar sinequias, cataratas o glaucoma, afectando seriamente la visión. En todas las urgencias oftalmológicas se debe realizar una exploración externa e interna de todas las estructuras oculares de ambos ojos, incluso cuando el paciente presente una alteración unilateral. La información mínima que se debe obtener, siempre que sea posible, debe incluir la respuesta a la amenaza (Figura 1), reflejo pupilar a la luz, test lagrimal, tinción de fluoresceína (Figura 2) y medición de la presión intraocular (Figura 3) 1. En determinadas circunstancias no es posible realizar una parte de la exploración, como por ejemplo, en caso de descemetocele, ya que debido al riesgo de rotura del globo ocular no se debe realizar la tonometría.

 

Alteraciones orbitarias 

Los traumatismos penetrantes y las hemorragias pueden producir lesiones orbitarias graves. La proptosis del globo ocular (Figura 4), caracterizada por el desplazamiento hacia delante del ecuador del globo ocular, más allá del borde de la fisura palpebral, es relativamente frecuente y conlleva un peor pronóstico en perros dolicocéfalos (p.ej., lebreles) con respecto a los braquicéfalos (p.ej., Pequinés, Shih Tzu). Esto es debido a que cuando el globo ocular se encuentra bien situado en la órbita es necesario aplicar una mayor fuerza física para provocar una luxación, a diferencia de lo que ocurre en las razas braquicéfalas en las que se puede producir con relativa facilidad una proptosis ocular.

 

Ante un cuadro de proptosis ocular es esencial examinar y estabilizar completamente al paciente. Si el prolapso se ha producido como consecuencia de una conmoción grave lo primero que hay que hacer es tratar los signos de shock, edema o hemorragia cerebral, así como el compromiso respiratorio o cardiovascular. Para determinar la extensión de la lesión ocular puede ser útil identificar la presencia de deformación facial, epistaxis, crepitación y edema. La proptosis traumática provoca un compromiso del aporte vascular al globo ocular y el rápido desarrollo de edema peribulbar. Los músculos extraoculares pueden romperse causando un estrabismo permanente. Además, a causa del estiramiento que sufre el nervio óptico, se puede producir ceguera en el ojo afectado, aunque también puede afectarse la visión del otro ojo debido a la tracción ejercida a través del quiasma óptico. El tratamiento inmediato debe centrarse en mantener la humedad del ojo, y se debe indicar al propietario que durante el trayecto a la clínica lubrique el ojo siempre que sea posible; para ello, se puede utilizar cualquier lubricante ocular. Entre los indicadores de pronóstico negativo, con respecto a la viabilidad del globo ocular, se encuentran la rotura de tres o más músculos extraoculares, la ausencia de reflejo pupilar a la luz y la presencia de hifema extenso 2. Si el paciente se encuentra estable para la administración de anestesia general, y se considera que el globo ocular puede salvarse, la cirugía debe realizarse con celeridad. El ojo y los tejidos perioculares se lavan con una solución de povidona iodada diluida (1:50) y una solución salina estéril, y se realiza una cantotomía lateral para facilitar la recolocación del globo ocular. Una vez recolocado, se realiza una tarsorrafia temporal con 3 ó 4 suturas de colchonero con seda 4/0 ó 5/0 con unos trocitos de tubo (p.ej., de sistemas de infusión) para evitar que se desarrolle en el párpado una necrosis tisular. Se puede dejar abierta una pequeña parte del canto medial (2-4 mm) para facilitar la administración tópica de fármacos. Para colocar correctamente los puntos de sutura hay que ser cuidadoso e introducir la aguja a unos 4-5 mm del borde del párpado, sacándola en, o cerca de, la apertura de la glándula de meibomio en las pestañas. Si las suturas se colocan demasiado externas se puede provocar entropión; y si se colocan más internamente que las glándulas de meibomio rozarán con la córnea pudiendo provocar una úlcera grave. La incisión de la cantotomía se cierra en dos capas. La autora recomienda mantener los puntos durante 10-14 días, ya que si se retiran antes es posible que se repita la proptosis debido a la importante hemorragia y edema peribulbar. Se recomienda la administración intravenosa de antibióticos y de corticoides sistémicos en el momento de la cirugía para prevenir infecciones y reducir la inflamación periocular e intraocular. Muchos oftalmólogos también recomiendan, durante 7-10 después de la cirugía, mantener la administración por vía oral de antibióticos de amplio espectro y de corticoesteroides a dosis progresivamente reducidas. Mientras se mantienen las suturas es recomendable, además, instaurar un tratamiento tópico (administrado en el canto medial) con antibióticos de amplio espectro (4 veces al día) y atropina tópica (1-3 veces al día) para la uveítis.

El exoftalmos (protrusión anormal del ojo) puede desarrollarse repentinamente o bien lentamente, aunque posiblemente el propietario lo perciba como un cambio brusco en la apariencia del perro (Figura 5). El exoftalmos se produce como consecuencia de la acumulación de aire, líquido (edema, hemorragia) o de células (inflamatorias, neoplásicas) en el espacio intraconal o extraconal (Figura 6). La localización y naturaleza del infiltrado influyen en el aspecto del ojo y pueden afectar al estado de salud general del animal en el momento de presentarse en la consulta 3. La celulitis orbitaria y las infecciones retrobulbares suelen estar asociadas con dolor intenso al abrir la boca o al intentar realizar la retropulsión del globo ocular. Los perros suelen presentar fiebre, anorexia y letargia. En estos casos es esencial realizar una exploración oral minuciosa para investigar si existen abscesos en las raíces dentarias o una tumefacción fluctuante detrás del último molar superior. En tal caso, se debe practicar un drenaje bajo anestesia general practicando una pequeña incisión transmucosa punzante en la fosa pterigopalatina, insertando cuidadosamente en la órbita unas pinzas hemostáticas cerradas para después abrirlas ligeramente y retirarlas. Cualquier cuerpo extraño que protruya en ese espacio debe retirarse cuidadosamente (Figura 7). El drenaje puede facilitarse mediante el lavado con solución salina estéril. Debe obtenerse una muestra para el estudio citológico, cultivo bacteriano y antibiograma, para así instaurar la correspondiente antibioterapia sistémica durante 2-4 semanas. 

 

Cabe recordar que generalmente las neoplasias retrobulbares tienen una progresión lenta y no cursan con la presencia de dolor agudo intenso al abrir la boca. Para delimitar la extensión de la lesión y para planificar el procedimiento de toma de biopsia o exéresis del tumor se suelen utilizar técnicas de imagen avanzadas (p.ej., ecografía orbitaria, tomografía computerizada o resonancia magnética) 4 5 6. El tratamiento dependerá del tipo de neoplasia, extensión y estado general del paciente. Aunque las neoplasias orbitarias por sí mismas no suelen constituir una urgencia, se pueden provocar otras lesiones oculares graves, como la úlcera corneal por la exposición prolongada del globo ocular.

Lesiones de la conjuntiva y de los anejos

Las urgencias oftalmológicas en las que están involucrados los párpados y la conjuntiva normalmente tienen su origen en contusiones (accidentes de coche, caídas de altura) o peleas. Mientras que las lesiones de los párpados suelen ser evidentes, las lesiones del tercer párpado (Figura 8) o de estructuras más internas pueden ser difíciles de detectar, especialmente si existe una gran hemorragia o quemosis. La exploración de las estructuras internas es vital, ya que existe una penetración del globo concomitante, la salud del ojo a largo plazo estará comprometida. Se debe sospechar una lesión intraocular cuando se observe discoria, reducción en la profundidad de la cámara anterior o presión intraocular baja. La presencia de una secreción ocular clara puede indicar la salida de humor acuoso, lo cual se podrá confirmar mediante el test de Seidel 1. Para realizarlo se instila fluoresceína en la superficie corneal, previamente lavada con una solución estéril, y si se observa un flujo continuo de fluoresceína desde la lesión se confirma la perforación de la córnea.

Si las lesiones o anomalías de los párpados no se tratan se producirán defectos en el margen palpebral y se alterará su función. Las laceraciones se deben tratar mediante reparación primaria intentando mantener el mayor tejido palpebral posible. La autora recomienda realizar un desbridamiento mínimo seguido del cierre mediante la técnica de doble capa con sutura simple discontinua 7/0 a 5/0 (con material absorbible para la capa subconjuntival y no absorbible para la piel). El cierre del borde del párpado debe realizarse con mucho cuidado para mantener la alineación del mismo y evitar que, a largo plazo, aparezcan irregularidades con la consecuente abrasión corneal; la sutura en ocho o la cruzada modificada proporcionan una buena aproximación del margen del párpado 7 8. Si la herida del párpado se encuentra cerca del canto medial y daña el punto lacrimal, canalículo o el conducto lacrimal hay que realizar una reconstrucción con instrumental de microcirugía y medios de amplificación. En el tratamiento de las heridas palpebrales es recomendable utilizar antibioterapia sistémica durante 7-10 días y colocar un collar isabelino para evitar futuras lesiones. Los puntos se retiran a los 10-14 días, y si la cirugía se realiza correctamente y no se produce ninguna infección, el pronóstico es excelente. Las lesiones de la conjuntiva se pueden manifestar con quemosis, hemorragia y/o inflamación localizada. Al igual que en el traumatismo palpebral, también es esencial realizar una exploración minuciosa de las estructuras intraoculares para determinar el alcance del problema. En la mayoría de los casos el tratamiento se basa únicamente en evitar la deshidratación de la córnea y prevenir infecciones secundarias; siendo adecuada la aplicación tópica de un antibiótico de amplio espectro (3-4 veces al día durante 7-10 días). También se puede considerar la administración de una única dosis de antiinflamatorios sistémicos para reducir la inflamación aguda.  

Úlcera corneal

Cuando se está examinando una úlcera corneal hay que preguntarse:

• ¿Cuál es el tamaño, forma, profundidad y duración de la úlcera?

• ¿Cuál es la causa?

• ¿Cuál es el estado de la córnea circundante (es decir, si parece que hay infección)?

• ¿A qué distancia se encuentra la úlcera del limbo corneal (a partir de éste se favorece la cicatrización como respuesta neovascular)?

El tratamiento inicial se basa en determinar y corregir la causa de la úlcera. Para prevenir una infección corneal y tratar la uveítis refleja en úlceras superficiales no complicadas se debe instaurar una antibioterapia tópica de amplio espectro (4-6 veces al día) y administrar un ciclopégico midriático como la atropina. El uso de analgésicos sistémicos contribuye al bienestar del animal con dolor; pero los anestésicos locales deben utilizarse únicamente con fines diagnósticos debido a sus efectos secundarios a largo plazo sobre la cicatrización de heridas. El tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos:

• Pérdida del 50% o más del estroma corneal

• Progresión rápida de la úlcera

• Úlceras infectadas (con infiltrado celular blanco/amarillento, edema corneal significativo, descarga ocular mucopurulenta y uveítis de moderada a grave) (Figura 11)

• Descemetocele

• Perforación corneal

Existen diferentes técnicas quirúrgicas como la del colgajo conjuntival, la transposición corneoconjuntival, el adhesivo de cianoacrilato y la queratoplastia penetrante; la descripción detallada de estas técnicas se puede encontrar en la bibliografía 7 10 11. La antibioterapia tópica y sistémica de las úlceras complicadas debe basarse en el cultivo obtenido del lecho de la úlcera y en el antibiograma. Durante el inicio del tratamiento, cuando la úlcera está infectada o progresa muy rápido, puede ser necesario aplicar antibióticos tópicos cada hora. La atropina tópica se administra 2-4 veces al día hasta conseguir la dilatación de la pupila, y después solo cuando sea necesaria la midriasis. La autora, ante una perforación inminente, recomienda la aplicación de soluciones tópicas mejor que la de ungüentos; debiendo enseñar a los propietarios la técnica correcta para la administración de las gotas (Figura 12). Para inhibir la progresión hacia una úlcera colagenasa se pueden emplear también agentes tópicos con actividad antiproteasa (p.ej., N-acetilcisteína, suero fresco, EDTA) cada 2-6 horas. Los antibióticos sistémicos pueden ser beneficiosos cuando se ha realizado un colgajo conjuntival o cuando la córnea está perforada. Los antiinflamatorios no esteroideos alivian la uveítis y la molestia ocular, pero hay que tener en cuenta que su uso excesivo en perros se ha asociado a úlceras gástricas, hemorragia, vómitos y diarrea 12. El tratamiento tópico o sistémico con corticoesteroides está contraindicado en el caso de úlceras complicadas o infectadas debido a que retrasan la cicatrización y aumentan la actividad colagenasa 13 14. Es recomendable colocar un collar isabelino al perro para evitar autotraumatismos en el ojo afectado durante el proceso de cicatrización.

 

Cuerpos extraños corneales

Los cuerpos extraños corneales (p.ej., trozos de plantas o metales) provocan blefaroespasmo agudo y epífora (Figura 13). Una vez aplicado un anestésico tópico se debe extraer el cuerpo extraño mediante el lavado a presión con una solución ocular estéril o utilizando con cuidado un bastoncillo de algodón humedecido. Los cuerpos extraños insertados profundamente en el estroma suelen extraerse quirúrgicamente bajo anestesia general. Se debe poner especial cuidado para evitar que el cuerpo extraño, inadvertidamente, se introduzca todavía más y perfore la córnea. Se puede utilizar una aguja hipodérmica de 25-27 G para captarlo formando un ángulo de 90º con respecto al eje longitudinal del cuerpo extraño, retirándolo así en dirección retrógrada a la de entrada. El tratamiento posterior a la extracción es similar al de la úlcera corneal. Generalmente, el pronóstico del cuerpo extraño corneal en el perro es bueno, siempre que no estén afectados el iris ni el cristalino. Hay que tener en cuenta que si el cuerpo extraño se encuentra firmemente anclado en la córnea o si éste alcanza la cámara anterior es necesario realizar una microcirugía (Figura 14), por lo que, si es posible, se debe remitir el caso a un oftalmólogo veterinario. Los cuerpos extraños que perforan la cápsula del cristalino pueden provocar uveítis facoclástica y pérdida del globo ocular.

 

 

Uveítis

La descripción detallada de los signos clínicos de uveítis, así como su diagnóstico y tratamiento, se encuentra fuera del alcance de este artículo; pero cabe mencionar que la uveítis y sus consecuencias (cataratas, glaucoma, luxación de cristalino) pueden comprometer seriamente la visión y el bienestar ocular. Los signos clínicos varían en función de la causa (causas endógenas o exógenas) y de la duración, caracterizándose por la presencia de dolor, congestión vascular episcleral y conjuntival asociada, edema corneal, humor acuoso con contenido flotando, cámara anterior hemorrágica o con fibrina, precipitados queratósicos, rubeosis del iris, miosis e hipotonía (Figura 15). La uveítis posterior puede provocar desprendimiento de la retina y ceguera. El tratamiento específico de la uveítis depende de la causa subyacente, sin embargo, el tratamiento sintomático consiste en la administración de ciclopégicos midriáticos y antiinflamatorios.

 

 

Otras lesiones

El glaucoma en perros puede ser primario o secundario a uveítis, hifema o neoplasias (Figura 16). Del mismo modo, la luxación del cristalino puede ser primaria, especialmente en razas tipo terrier, o secundaria a una uveítis crónica. Para una descripción completa de dichas patologías se remite al lector a la bibliografía 15.

 

 

Lectura complementaria

• Stades FC, Wyman M, Boevé MH, et al. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Hannover, Schlütersche GmbH & Co, 1998.

• Williams DL, Barrie K, Evans TF. Veterinary Ocular Emergencies. Marnickville, Australia, Elsevier Science/Harcourt, 2002.

• Nasisse MP. (ed): Surgical management of ocular disease. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997;27(5).