Cómo ayudar en la recuperación del paciente con lesión medular

Introducción

Los veterinarios generalistas, así como los especialistas en neurología y cirugía, suelen tener que abordar casos de lesiones medulares, siendo los traumatismos vertebrales y la enfermedad del disco intervertebral (EDIV) las etiologías más frecuentes. Los traumatismos vertebrales son frecuentes en el gato, pero la EDIV es rara en esta especie, con una prevalencia del 0,02-0,12% (1,2), mientras que en el perro la EDIV representa más del 2% de todas las enfermedades diagnosticadas en el perro (3). Otras causas incluyen el síndrome de Wobbler, la discoespondilitis, la embolia fibrocartilaginosa (EFC), la neoplasia y la mielopatía degenerativa. En muchos pacientes con lesiones medulares, el tratamiento quirúrgico mejora el pronóstico de recuperación funcional, pero no siempre está indicado o se puede realizar. Incluso cuando se obtiene un diagnóstico preciso y se realiza el tratamiento específico (p. ej., cirugía), es posible que la recuperación del paciente no sea la óptima si los cuidados de apoyo posteriores no son adecuados, de manera que el paciente puede sufrir molestias o dolor o incluso complicaciones letales. En este artículo se destacan los aspectos más importantes de los cuidados de apoyo con el objetivo de tener el mayor éxito posible en la rehabilitación del paciente con lesión de la médula espinal. 

Control del dolor

En el paciente con lesión medular, el dolor suele deberse a la combinación compleja del dolor neuropático (por la lesión de la médula o raíces nerviosas), la mialgia o el traumatismo inducido quirúrgicamente. Para diseñar un protocolo de manejo del dolor específico para el paciente es necesario identificar las causas de dolor mediante la historia clínica completa y la exploración minuciosa. Dada su naturaleza compleja es posible que el dolor no se pueda controlar con un único fármaco o modalidad, por lo que es preferible adoptar un enfoque multimodal; en medicina humana, el uso de gabapentina junto con opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antidepresivos ha demostrado resultados positivos en el tratamiento del dolor neuropático (4). En la Tabla 1 se describen los fármacos más utilizados en los perros y los gatos.

• Los AINE son útiles como analgésicos, tanto cuando se utilizan solos como cuando forman parte de un plan analgésico multimodal. Entre los AINE más utilizados en perros se encuentran la aspirina, el carprofeno, el etodolaco, el meloxicam, el ketoprofeno, el deracoxib, el firocoxib, el ácido meclofenámico y el ácido tolfenámico. Su administración solo se debe considerar en pacientes normotensos, bien hidratados y con una función hepática, renal, gastrointestinal y hemostática normales. Además, no se deben combinar con corticoides, y no se deben administrar simultáneamente dos o más AINE.
• El paracetamol (acetaminofeno) no se considera un AINE porque su efecto antiinflamatorio no es significativo; el efecto analgésico y antipirético están relacionados con la inhibición de la COX-3. El acetaminofeno a veces se utiliza en perros como único analgésico o en combinación con codeína, hidrocodona o tramadol. El acetaminofeno está contraindicado en gatos a cualquier dosis debido a sus efectos secundarios letales.
• Los opioides son unos de los analgésicos más eficaces en medicina veterinaria. Interactúan con varios tipos y subtipos de receptores opioides del sistema nervioso central y periférico. Inhiben directamente la transmisión ascendente de la información nociceptiva procedente de las células del asta dorsal y activan los circuitos de control del dolor que descienden del cerebro a la médula espinal. Además, estos fármacos interactúan con los receptores opioides de los nervios sensoriales, por lo que contribuyen a la analgesia mediada tanto central como periféricamente (5).
• La gabapentina y la pregabalina son aminoácidos sintéticos de cadena ramificada que bloquean los canales de calcio e inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios, incluyendo la sustancia P. La gabapentina y la pregabalina se utilizan como anticonvulsivos en medicina humana y veterinaria y, aunque ambos reducen el dolor neuropático, la pregabalina tiene un mayor efecto (6). En los últimos años, el uso de la gabapentina en medicina veterinaria ha aumentado significativamente y, aunque no se ha estudiado su seguridad y eficacia como agente analgésico en el perro, se utiliza de forma anecdótica para el tratamiento de muchos tipos de dolor, como el del cuello y espalda en animales con EDIV.
• La amantadina es un fármaco que bloquea los receptores de glutamato N-metil-d-aspartato (NMDA). Estos receptores son importantes en la sensibilización del sistema nervioso central y la hiperalgesia. La amantadina puede potenciar los efectos analgésicos de los AINE, los opioides o de la gabapentina/pregabalina (7).

Tabla 1. Analgésicos utilizados habitualmente para el dolor de columna vertebral.

Neurología de la vejiga

Uno de los aspectos más importantes de los cuidados de apoyo del paciente paralizado es la evaluación de la capacidad de micción del animal. Lamentablemente, muchas veces la retención de orina se pasa por alto al centrar la atención en el déficit de las extremidades o confundir la incontinencia por rebosamiento con la micción voluntaria. La deficiente capacidad de micción puede dar lugar a malestar, predisposición a las infecciones del tracto urinario (ITU), distensión crónica de la vejiga y atonía del detrusor. Por tanto, es fundamental informar al cliente de la importancia del control de la vejiga. Las técnicas de evacuación manual de la vejiga se pueden explicar, si es posible, en el momento del alta del paciente, pero normalmente, suele ser necesario proporcionar información adicional durante las revisiones. En la mayoría de los perros y los gatos la recuperación del control voluntario de la micción tiene lugar a la vez que la recuperación de la función motora voluntaria de las extremidades (aunque todavía no puedan caminar).

La micción, es decir, el almacenamiento y la eliminación regular de orina, es un proceso complejo en el que están involucradas las vías nerviosas que controlan la vejiga urinaria y la uretra. El centro de control de la micción se encuentra en el puente del encéfalo y desde allí, las vías nerviosas se dirigen caudalmente por la médula espinal hasta los segmentos lumbar y sacro que inervan la vejiga y la uretra. La lesión medular puede causar retención de orina, que será de un tipo u otro dependiendo de la localización.

Vejiga de motoneurona superior (MNS)  

En la mayoría de los casos de extrusión del disco intervertebral, la lesión medular es craneal al segmento sacro de la médula espinal. Cuando la lesión es grave, las vías sensitivas ascendentes y las vías motoras descendentes responsables de la micción se ven comprometidas. El tono del músculo detrusor y de la uretra aumentan como consecuencia de la pérdida de inhibición por parte del cerebro. Se produce la sobredistensión de la vejiga, que se palpa firme y con bastante resistencia a la evacuación manual, aunque se pueden producir fugas de orina inconsistentes cuando la vejiga está excesivamente llena (incontinencia por rebosamiento). Los pacientes suelen desarrollar cierto grado del llamado “reflejo de vaciado” al cabo de dos semanas; la eliminación de orina sigue siendo involuntaria y muchas veces se produce por la estimulación de la presión abdominal, por ejemplo, al levantar al animal. A menudo, los tutores creen que se trata de micción voluntaria, pero en realidad no es así y el vaciado de la vejiga es incompleto.

Vejiga de motoneurona inferior (MNI)  

En pacientes con extrusión discal esta lesión es menos frecuente y afecta a los segmentos lumbares caudales de la médula espinal o a los nervios sacros. Como consecuencia de la lesión se produce la pérdida de la micción voluntaria, acompañada de la disminución del tono del músculo detrusor y de la uretra. Normalmente, la vejiga se palpa flácida y se puede comprimir fácilmente. La incontinencia por rebosamiento es frecuente con la vejiga distendida, produciéndose pérdidas espontáneas de orina como respuesta a la presión abdominal. Los pacientes con vejiga MNI son mucho más fáciles de manejar por parte del tutor, ya que se necesita menos esfuerzo para vaciar la vejiga.

Manejo de la retención urinaria 

A todos los pacientes con paresia se les debe vigilar atentamente para detectar cualquier compromiso de la micción, ya que la retención de orina aumenta el riesgo de ITU, así como de sobredistensión de la vejiga o atonía persistente (8,9). Como se ha explicado antes, los pacientes pueden presentar pérdidas de orina como consecuencia de la disminución del tono uretral (vejiga MNI) o de la incontinencia por rebosamiento (vejiga MNS). Para evaluar la funcionalidad de la vejiga se deba dejar al paciente en el exterior el suficiente tiempo para que pueda orinar voluntariamente. Aunque el paciente orine, se debe evaluar el volumen residual de la vejiga realizando una ecografía; el volumen residual normal tras la micción es de 0,2-0,4 ml/kg (normalmente < 10 ml en total) (8). 

En los pacientes que no orinan voluntariamente o con un volumen residual excesivo, el primer paso consiste en comprimir manualmente la vejiga. Para ello, el paciente puede estar en decúbito lateral o en estación, según sea más cómodo (Figura 1). Si el paciente tensa los músculos abdominales, es importante liberar la presión hasta que se relaje y volver a empezar; nunca se debe “dominar” al paciente.

Si la vejiga no se puede comprimir fácilmente, el siguiente paso es sondar al paciente. Se debe realizar de la forma más aséptica posible y la sedación puede ser útil para el bienestar del paciente. El sondaje es más sencillo en los machos que en las hembras (Figura 2). Cuando se prevé que el sondaje será difícil o causará molestias, suele ser útil colocar una sonda de Foley permanente de silicona o una sonda de cistotomía a través de la pared abdominal (Figuras 3 y 4).

Aunque el sondaje uretral conlleva el riesgo de introducir bacterias, en un estudio no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al porcentaje de ITU entre los pacientes con sondas temporales o permanentes y los pacientes sometidos al vaciado manual de la vejiga (9). A medida que aumenta la duración del sondaje se produce un aumento progresivo del riesgo de ITU, por lo que la sonda se debe retirar en cuanto el paciente pueda orinar de forma voluntaria. En términos generales, la antibioterapia profiláctica durante el sondaje está contraindicada debido al mayor riesgo de ITU y de resistencia a los antibióticos (9). 

El tratamiento farmacológico es útil para modificar el tono del músculo detrusor y la uretra, pero ningún fármaco puede restablecer la micción voluntaria en el paciente con enfermedad de la médula espinal. Dicho tratamiento es solo un componente del plan terapéutico y no sustituye a otras intervenciones como la compresión manual de la vejiga o el sondaje. Los fármacos que se utilizan con más frecuencia se describen en la Tabla 2.

Tabla 2. Fármacos utilizados con frecuencia para el tratamiento de la retención urinaria.

Infección del tracto urinario 

La ITU es una complicación frecuente de la enfermedad de la médula espinal, con una prevalencia del 27-42% en estos pacientes. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de ITU se encuentran la pérdida de la movilidad, la pérdida de la micción voluntaria, la duración de la incapacidad para orinar y la temperatura corporal inferior a 35 ° C durante la anestesia. En un estudio se observó que la administración perioperatoria de cefazolina disminuyó el riesgo de ITU (10). Los organismos aislados con mayor frecuencia son Escherichia coli y Enterococcus spp., pero muchas ITU permanecen ocultas, sin signos clínicos y sin hematuria o piuria en el análisis de orina. Siempre que se confirme una ITU, la duración mínima de los ciclos de antibioterapia es de 10 días y el antibiótico se eligirá en función de los resultados del antibiograma. Una vez transcurridos varios días de finalizar el tratamiento antibiótico, se debe enviar una muestra de orina para su cultivo y confirmar la resolución de la infección. 

Defecación 

En general, la incontinencia fecal es menos preocupante que la urinaria en perros y gatos con parálisis. Cuando la lesión es craneal a S2, los pacientes pueden presentar cierto grado de estreñimiento, pero no se suelen observar signos de malestar por la retención fecal, y el vaciado reflejo de las heces aparentemente requiere menos esfuerzo que el de orina. Al igual que en la incontinencia por vejiga de MNI descrita anteriormente, la clave de los cuidados de apoyo es evitar que el paciente se ensucie con las heces y se produzca la dermatitis asociada, ya que puede no ser consciente (ni capaz de moverse, debido a la parálisis) de los movimientos intestinales.

De hecho, este es un riesgo tanto en la incontinencia fecal como en la urinaria y los cuidados de apoyo deben tener como objetivo minimizar la posible afección cutánea secundaria a la suciedad fecal o urinaria. Para evitar la suciedad fecal, hay que rasurar la región perineal y vendar la cola para facilitar la exploración y limpieza frecuente de esta zona, además, se pueden utilizar productos dérmicos para calmar la irritación de la piel. 

Hidratación y nutrición  

Los pacientes con parálisis aguda suelen presentar ansiedad y malestar, lo que puede afectar a la ingesta de alimentos y agua. La deshidratación es especialmente perjudicial en pacientes con lesiones medulares, ya que el flujo sanguíneo de la médula espinal puede disminuir, viéndose todavía más comprometidos los segmentos lesionados. Por lo tanto, en pacientes con traumatismos medulares y déficits neurológicos siempre hay que considerar, como parte de los cuidados de apoyo, la administración precoz y continuada de fluidoterapia intravenosa. 

La nutrición adecuada es importante para frenar el catabolismo y proporcionar los precursores necesarios para la óptima función inmunitaria, la reparación de los tejidos y el metabolismo de los fármacos. El soporte nutricional se debe considerar en cualquier paciente que presente una ingesta inadecuada de alimentos de más de tres días de duración. Los pacientes que no pueden o quieren comer, y con una función gastrointestinal normal, deben recibir alimentación enteral, siendo las sondas nasoesofágicas las más utilizadas para el soporte nutricional a corto plazo (3-7 días).

Postración y úlceras por decúbito 

Los pacientes con lesiones medulares, debido a la incapacidad para levantarse y caminar, tienen una mayor predisposición a las úlceras por presión/decúbito. Por este motivo, una parte importante de los cuidados de apoyo consiste en cambiar frecuentemente de posición al paciente y proporcionarle una superficie adecuada sobre la que pueda tumbarse. Las úlceras por presión son más frecuentes en las prominencias óseas como el isquion y el trocánter mayor (Figura 5). La humedad aumenta el riesgo de úlceras, por lo que la piel se debe mantener limpia y seca. Los pacientes deben estar postrados sobre la superficie adecuada, como la piel de oveja, o sobre colchones de espuma o de aire, o camas elásticas. La piel de oveja minimiza la fricción, absorbe la humedad y se puede lavar. Los colchones de aire distribuyen uniformemente la presión, pero se pueden romper con las uñas del paciente; también son difíciles de limpiar y no absorben la humedad, por lo que se deben cubrir con piel de oveja u otro material adecuado. Las camas elásticas (con una estructura tubular de plástico que soporta la fibra de vidrio) son excelentes para los pacientes de mayor tamaño (Figura 6); estas camas distribuyen uniformemente el peso del paciente y tienen una superficie que permite el drenaje de orina, manteniéndola alejada de la piel del paciente. 

Se pueden utilizar vendajes en forma de dónut sobre las prominencias óseas para evitar o tratar las úlceras por presión (Figura 7). El tratamiento farmacológico de las úlceras por presión incluye la administración tópica de antibióticos y desbridantes enzimáticos. En las heridas más graves está indicada la antibioterapia sistémica, así como el lavado frecuente de la herida, el vendaje húmedo-seco o la cirugía (11). 

Soporte respiratorio 

Los pacientes postrados pueden tener el riesgo de complicaciones respiratorias como la atelectasia y la neumonía. La pulsioximetría y la gasometría sanguínea están indicadas siempre que se sospeche o se prevea un compromiso respiratorio. En caso de sospechar una neumonía se deben realizar radiografías torácicas. Los pacientes postrados se deben cambiar de lado cada 4 horas para minimizar la atelectasia; también es útil mantener al paciente en decúbito esternal o utilizar la ayuda de un arnés. A los pacientes que presenten una función respiratoria disminuida se les administrar oxígeno por vía nasal. El tratamiento de la neumonía se basa en la administración de antibióticos sistémicos, la nebulización y el coupage para movilizar y eliminar las secreciones respiratorias. 

Rehabilitación

La fisioterapia, ya sea en casa o en un centro especializado, puede desempeñar un importante papel en el tratamiento de los animales con enfermedad de la médula espinal. Puede ayudar a evitar complicaciones secundarias y mantener la salud y funcionalidad de los tejidos musculoesqueléticos durante la recuperación mediante diversos mecanismos (Recuadro 1).

Recuadro 1. Beneficios de la fisioterapia en pacientes con lesión de la médula espinal.

A modo de ejemplo, en un paciente con EDIV, el establecimiento de objetivos realistas proporcionará al tutor tanto la definición de éxito como el conocimiento del posible momento en el que puede finalizar el tratamiento. Los objetivos se deben centrar en el restablecimiento de la marcha o movilidad y la suficiente recuperación de la fuerza musculoesquelética que garantice un mínimo nivel de calidad de vida. Una vez realizada la evaluación del paciente y establecidos los objetivos del tratamiento, se debe diseñar el programa de rehabilitación. Los principales componentes de la rehabilitación incluyen:

• ejercicios pasivos y activos de amplitud de movimiento para mantener o mejorar la función adecuada de las articulaciones y la columna vertebral,
• ejercicios para aumentar la propiocepción y cinestesia,
• limitar la atrofia por desuso y fortalecer los músculos del core (centrales),
• ejercicios para mantener o mejorar la forma física cardiovascular,
• reentrenamiento de la marcha.

La evaluación de los resultados del paciente es esencial, por lo que se deben realizar revisiones periódicas para registrar cualquier mejoría. En todas las revisiones se debe incluir el examen neurológico, la observación de vídeos y la determinación del grado de funcionalidad.

Conclusión

Los veterinarios deben ser conscientes de los posibles problemas que se pueden desarrollar en los pacientes con lesión medular y evitar centrarse únicamente en los déficits de movilidad o de la marcha que suelen ser el principal motivo de preocupación del tutor al ser la pérdida funcional más obvia, pero no necesariamente la más significativa de la mascota. Si consideramos la posible presencia de dolor y de problemas urinarios, fecales y respiratorios asociados al paciente con parálisis, abordándolos desde un principio con el cliente, esteramos ayudando en gran medida a mejorar el bienestar del paciente, su salud, su recuperación y la comprensión por parte del cliente de lo que conlleva el tratamiento.

Referencias

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