Rehabilitación tras la cirugía de cadera

Introducción

El éxito de una intervención quirúrgica no solo depende de la enfermedad subyacente del paciente, del procedimiento quirúrgico y de la habilidad del cirujano, sino también de los cuidados postoperatorios. La atención postoperatoria tras la cirugía de la cadera no es una excepción y es clave para el éxito del tratamiento. La cirugía de la cadera se suele realizar como parte del tratamiento de la displasia de cadera (DC), pero también se deben tener en cuenta los cuidados postoperatorios por otras causas, como la necrosis aséptica de la cabeza femoral, la luxación de cadera y la fractura del acetábulo o de la cabeza o el cuello femoral. En este artículo se abordan las diferentes opciones de rehabilitación, principalmente para el tratamiento de la DC, aunque también para otros trastornos relacionados con la cadera.

Cirugía de la displasia de cadera 

La rehabilitación tras la cirugía de la displasia de cadera es importante para obtener el mejor pronóstico posible. Algunos procedimientos quirúrgicos (incluyendo la sinfisiodesis púbica juvenil y la osteotomía pélvica doble o triple) se realizan para preservar la articulación de la cadera, mientras que otros (incluyendo la artroplastia total de cadera y la artroplastia de escisión de la cabeza y el cuello femorales) son procedimientos de rescate. El tipo de cuidados postoperatorios y de rehabilitación son específicos para cada procedimiento quirúrgico, pero el control de peso y la obtención de una condición corporal normal son importantes para el éxito a largo plazo en todos los casos 1.

Sinfisiodesis púbica

La sinfisiodesis del pubis es un procedimiento relativamente sencillo, pero se debe realizar antes de las 20 semanas de edad para que el crecimiento de la pelvis sea adecuado y se corrija la conformación de la articulación de la cadera 2. En general, la evolución de los perros es muy buena con solo restringir la actividad unos días para permitir la cicatrización de la incisión; no hay implantes ni áreas asociadas al fracaso. El objetivo de la rehabilitación es promover el desarrollo muscular de las extremidades posteriores realizando ejercicios de bajo impacto y volviendo a la actividad normal. Es importante tener en cuenta que la laxitud de la cadera va a permanecer hasta que el crecimiento pélvico permita mejorar la cobertura acetabular dorsal. Por lo tanto, se recomienda el ejercicio de bajo impacto, especialmente la natación, hasta que se complete el crecimiento esquelético.

Osteotomía pélvica doble o triple

La osteotomía pélvica doble (DPO) o triple (TPO) está indicada en perros jóvenes con laxitud de la articulación de la cadera, signos clínicos y, preferiblemente, sin signos radiológicos de osteoartritis 3. Por lo tanto, estos procedimientos se suelen realizar entre los 6 y 10 meses de edad, con una cirugía que implica la osteotomía del ilion, el pubis y el isquion (para la TPO) con una fijación especial de la placa ósea (Figura 1). Aunque en los perros jóvenes la curación es relativamente rápida, hay que tener en cuenta que estos perros suelen ser muy activos. Los huesos son menos densos y las complicaciones, como el aflojamiento de los tornillos y el fallo de la fijación, son frecuentes debido al uso excesivo de las extremidades cuando no ha transcurrido suficiente tiempo tras la cirugía 3. Por lo tanto, es importante que la actividad se limite exclusivamente a paseos con correa, sin correr, saltar ni jugar. Es muy recomendable el uso de una banda de sujeción bajo el abdomen durante las dos primeras semanas para evitar la carga de peso no deseada y la tensión sobre la reparación, especialmente al realizar actividades inesperadas, como saltar o resbalar en el suelo. Para evitar caídas accidentales es esencial el confinamiento en una jaula y la utilización de un buen suelo antideslizante.

Después de una DPO o TPO, se debe realizar ejercicio para limitar la atrofia muscular, pero como se ha indicado antes, la actividad se limita a los paseos con correa durante 4-6 semanas para permitir la curación ósea. En estos pacientes está indicada la crioterapia, la administración de AINE, la amplitud de movimiento pasiva (PROM) y la deambulación asistida seguida de ejercicios terapéuticos controlados de bajo impacto. La marcha con correa, los ejercicios de sentarse y levantarse y la marcha acuática pueden ser útiles para reducir la atrofia muscular y evitar al mismo tiempo una tensión excesiva sobre la reparación 4. Una vez que la curación ósea sea adecuada, el objetivo de la rehabilitación es fortalecer los músculos del tercio posterior; los ejercicios de fortalecimiento deben realizarse de forma paralela a la curación ósea.

Artroplastia total de cadera

El reemplazo total de cadera (RTC) o artroplastia total puede permitir el uso adecuado de la extremidad (Figura 2). Sin embargo, los pacientes son susceptibles de presentar complicaciones durante las semanas siguientes a la cirugía, siendo necesarios los cuidados posoperatorios para una recuperación funcional óptima. Se deben identificar aquellos pacientes o situaciones de alto riesgo para adaptar el confinamiento y el tratamiento minimizando los factores de riesgo. En los perros geriátricos se suelen observar fases más avanzadas (p. ej., mayor remodelación ósea, laxitud articular crónica, fibrosis periarticular grave) y comorbilidades, y estos pacientes pueden estar más desacondicionados y tener más riesgo de caídas por debilidad. Los perros más jóvenes pueden ser más incontrolables o estar poco adiestrados y también pueden tener riesgo de caídas, esta vez debido a la actividad excesiva.

Entre las complicaciones del RTC se encuentran la luxación, las fracturas, la neuropraxia, el aflojamiento del implante y la infección, con una incidencia global de complicaciones de aproximadamente el 10-15% 5. La luxación es la complicación a corto plazo más frecuente, con una incidencia del 4-8% 5,6, sobre todo en los 3 primeros meses tras la cirugía. La luxación se puede producir cuando la copa acetabular y el vástago contactan al realizar actividades diarias, lo que se denomina pinzamiento. Las luxaciones traumáticas se pueden producir cuando un paciente se cae en una postura extendida (luxación ventral) o sobre la cadera (luxación dorsal), lo que pone en relieve la necesidad de proporcionar apoyo para la deambulación y adoptar medidas para evitar el deslizamiento o la pérdida de equilibrio.

Las fracturas femorales son otra complicación del RTC con una incidencia de en torno al 2-5% y pueden ser intraoperatorias o extraoperatorias 5,6. El fémur puede tener riesgo de fractura si la cortical es delgada; las fracturas intraoperatorias a menudo se pueden estabilizar con alambres de cerclaje colocados alrededor del eje femoral. La neuropraxia del nervio ciático es una complicación infrecuente del RTC y aunque suele ser transitoria, con una duración de unas semanas a unos meses, también puede ser permanente.

También se pueden producir infecciones agudas o crónicas tras el RTC, la mayoría de las cuales son infecciones de bajo grado que se desarrollan entre semanas y meses después de la cirugía. La infección se debe sospechar cuando el uso de la extremidad empeora progresivamente en ausencia de pruebas radiográficas de fractura o aflojamiento del implante. Los vástagos y las copas se pueden aflojar, bien por falta de crecimiento óseo en los implantes no cementados o por aflojamiento aséptico con el paso del tiempo. El crecimiento óseo que se produce en las primeras 6-8 semanas tras la cirugía es fundamental para la estabilidad de la prótesis a largo plazo, por lo que la actividad excesiva durante este tiempo dificulta la cicatrización, provoca el mal uso de la extremidad y la pérdida progresiva de masa muscular.

Lo ideal es que el entorno de la rehabilitación hospitalaria esté adaptado para la recuperación del RTC. Sin embargo, algunas clínicas no disponen de medios para proporcionar una atención continuada, por lo que la mayoría de los pacientes se dan de alta y reciben atención ambulatoria. Es fundamental que el veterinario coordine la comunicación y formación adecuada del cliente en cuanto a las modificaciones de la vivienda, la restricción de la actividad y la rehabilitación domiciliaria para la recuperación del paciente tras una intervención quirúrgica. La decisión de la rehabilitación ambulatoria se debe considerar cuidadosamente. Aunque esto puede ser beneficioso, el transporte del paciente hacia y desde el centro de rehabilitación no está exento de riesgos, teniendo en cuenta la posibilidad de lesiones en el vehículo o al entrar y salir de él. Afortunadamente, gran parte de los cuidados postoperatorios iniciales los puede proporcionar el tutor hasta que el transporte del paciente sea menos arriesgado, aproximadamente un mes después de la cirugía. Además, la mayoría de los perros alcanzan como mínimo el nivel prequirúrgico transcurridos 3 meses después de la cirugía con una rehabilitación mínima 7.

Los objetivos de la rehabilitación incluyen: controlar el dolor postoperatorio, minimizar las complicaciones, aumentar y recuperar la funcionalidad, restablecer la amplitud de movimiento pasiva (PROM) y la amplitud de movimiento activa (AROM), aumentar la fuerza de la musculatura circundante y mejorar la calidad de vida del paciente. La rehabilitación tras el RTC suele durar 3 meses, pero puede estar justificado un programa individualizado de ejercicios en casa durante más tiempo, en función de las necesidades de cada paciente. La curación de la mayoría de los tejidos blandos, incluyendo la cápsula articular, tiene lugar durante el primer mes, y la maduración de los tejidos continuará meses después. La interfaz implante-hueso alcanza su máxima resistencia el día siguiente a la intervención cuando el implante tiene cemento, mientras que en los implantes no cementados dicho momento dependerá del crecimiento interno del hueso. La mayor parte del crecimiento tiene lugar durante los 2 primeros meses; después, el hueso se remodela lentamente durante el primer año tras la cirugía. Muchos pacientes pueden utilizar constantemente la extremidad operada transcurrido el primer mes, caminar sin cojera a los dos meses y realizar actividades adicionales pasado el tercer mes. Estos plazos sirven para orientar la rehabilitación y el nivel de actividad para evitar complicaciones. Durante las dos primeras semanas siempre que el perro se levante y camine se debe utilizar una banda o arnés de apoyo para reducir el riesgo de caída. En ausencia de supervisión, los perros deben permanecer confinados en un área pequeña con suelo de superficie antideslizante para caminar de forma segura. En algunos casos, la extensión de la cadera se encuentra limitada y es particularmente importante proporcionar una suave amplitud de movimiento en el plano sagital y realizar ejercicios de estiramiento para facilitar la movilidad de la cadera 4.

En el periodo inicial del postoperatorio está indicada la administración de AINE, la crioterapia y la PROM suave 8. La actividad del perro se limita a pasear con correa, sin correr ni saltar durante los 3 primeros meses después de la cirugía. Al principio, se realizan paseos con arnés o banda de apoyo durante 5 minutos, de 3 a 5 veces al día. Una vez que el perro camine con seguridad, normalmente 2-3 semanas después de la cirugía, se pueden aumentar progresivamente los paseos con correa. Subjetivamente, la mayoría de los pacientes pueden caminar durante 10-15 minutos varias veces al día sin cojear transcurrido el primer mes después de la cirugía, 15-20 minutos varias veces al día después del segundo mes y 30 minutos dos veces al día al finalizar el tercer mes. El fortalecimiento muscular se puede conseguir con la marcha controlada, la actividad en cinta caminadora y los ejercicios de sentarse y levantarse, aumentando gradualmente la duración de estas actividades durante los dos primeros meses. También es importante ejercitar el equilibrio y la propiocepción, utilizando discos o tablas de equilibrio hinchables. Los perros que tras un RTC presentan complicaciones necesitan una rehabilitación adicional.

Cirugía de la cabeza y el cuello del fémur

La ostectomía de la cabeza y el cuello femoral se puede realizar como procedimiento de rescate para mejorar el control del dolor en perros con DC grave cuando la artroplastia total de la cadera no es una opción 9. Es fundamental que la escisión de la cabeza y el cuello sea completa, sin que queden bordes óseos afilados (Figura 3). Se debe evaluar la amplitud de movimiento de la pseudoartrosis para comprobar si existe contacto de hueso con hueso o la crepitación excesiva; en caso de detectarse, puede ser necesaria una cirugía de revisión. La rehabilitación tras la cirugía es fundamental y a la vez un reto, ya que estos pacientes suelen presentar dolor y el éxito depende del excelente control del dolor y de la pronta recuperación de la funcionalidad 10. La analgesia adecuada durante todo el programa de rehabilitación es un factor clave para el éxito del tratamiento. Para el control inmediato del dolor después de la cirugía se puede administrar una combinación de opiáceos con AINE. Esto es muy importante para ayudar a limitar la inhibición refleja y fomentar el uso temprano de la extremidad; la amplitud de movimiento y los estiramientos son importantes, sobre todo en extensión 8. La crioterapia puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación inicial y se instaura inmediatamente después de la cirugía colocando lentamente la cadera con una amplitud de movimiento completa y continua mientras el perro se recupera de la anestesia (Recuadro 1). El masaje previo a los ejercicios pasivos o activos también puede ser útil. Se debe promover el uso precoz de la extremidad; si los perros muestran reticencia, las actividades de cambio de peso (Figura 4), así como la colocación de la tapa de una jeringuilla bajo la pata contralateral son estrategias útiles para fomentar la carga de peso.

Recuadro 1. Ejemplo del plan de tratamiento de un perro con DC sometido a una ostectomía de la cabeza y el cuello femoral.

La rehabilitación tras la artroplastia de fémur debe tener como objetivo la recuperación de la extensión activa de la cadera. Además de la PROM para la extensión de la cadera (Figura 5), se pueden realizar ejercicios en una cinta caminadora, en el suelo o subacuática (tras retirar la sutura), para promover el movimiento activo de la cadera 8. Caminar en una cinta subacuática puede promover una actividad más funcional si el nivel del agua está a la altura de la rodilla o por debajo de ella, y la inclinación también puede ayudar, aunque debe ser superior al 5% para inducir el aumento de la amplitud de movimiento de la cadera (Figura 6). Los ejercicios de levantarse y sentarse se pueden introducir poco después de la cirugía para fortalecer los músculos de las extremidades posteriores, en ausencia de dolor asociado a la extensión completa de la cadera. A continuación, se puede iniciar la subida de rampas o escalones para fomentar la extensión de la cadera y mejorar la fuerza muscular cuando el paciente camine bien. Los ejercicios de baile fomentan el fortalecimiento muscular y la extensión de la cadera, especialmente el baile hacia atrás, pero debe reservarse a pacientes que caminen con una cojera mínima. Aunque la natación es un buen ejercicio de acondicionamiento, no favorece la extensión de la cadera. La crioterapia se puede utilizar al final de cada sesión de terapia para reducir la inflamación. La mayoría de los animales tocarán la punta del pie de forma consistente en 1-2 semanas, soportarán parcialmente la carga de peso en 3 semanas y utilizarán activamente la extremidad en 4 semanas. El animal debería recuperar una marcha y trote correctos, pero la extensión de la cadera suele estar limitada 11. El pronóstico respecto a la recuperación de la funcionalidad suele ser bueno, pero depende de la técnica quirúrgica y la cronicidad de la cojera preexistente. Los perros grandes pueden progresar menos satisfactoriamente que los animales de pequeño tamaño, y el éxito también depende del cumplimiento de las recomendaciones, por lo que es importante controlar el dolor para permitir la rehabilitación adecuada.

Necrosis aséptica de la cabeza femoral

La necrosis aséptica de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calvé-Perthes) puede afectar a perros de razas pequeñas de menos de un año de edad. Estos pacientes suelen presentar cojera evidente y bastante dolor por lo que suelen requerir un tratamiento de rescate y, aunque en perros de pequeño tamaño es posible realizar el RTC, el tratamiento de elección suele ser la artroplastia del fémur. La rehabilitación es similar a la de la displasia de cadera.

Luxación de cadera

La mayoría de las luxaciones traumáticas de cadera se producen en dirección craneodorsal. La luxación se puede corregir con una reducción cerrada o con una reducción quirúrgica abierta y la posterior estabilización. El porcentaje de éxito de la reducción cerrada es de aproximadamente el 50% si la cadera queda relativamente estable inmediatamente después de la reducción. Para evitar el apoyo de la extremidad se debe colocar un cabestrillo, como el vendaje de Ehmer durante las dos semanas siguientes a la reducción cerrada. Durante este tiempo el ejercicio se debe restringir rigurosamente. Una vez retirado el cabestrillo y tras confirmar que la cadera sigue reducida, se pueden iniciar ejercicios muy suaves de flexión y extensión de 10-15 repeticiones dos veces al día, evitando los movimientos de aducción y rotación externa. Se pueden realizar paseos lentos con correa, 5 minutos por sesión, con 3-5 sesiones diarias durante la primera semana. Si la cojera se va resolviendo, la duración de los paseos puede aumentarse 5 minutos semanalmente. Después de 4-6 semanas, el paciente puede volver gradualmente a la actividad normal una vez que la cojera se haya resuelto.

Como alternativa, se puede realizar una reducción quirúrgica mediante capsulorrafia, toggle-pin, cápsula protésica, sutura antirrotacional u osteotomía pélvica triple. Tras la cirugía se puede colocar o no un cabestrillo para evitar apoyar la extremidad. Los ejercicios de amplitud de movimiento solo se pueden realizar en el plano sagital, sin torsión ni apoyo de la extremidad (p. ej., círculos o figuras de ocho) hasta 4-5 semanas después de la cirugía. Los paseos lentos con correa corta se pueden introducir en cuanto el paciente pueda caminar, así como los ejercicios de cambio de peso. Como alternativa, en algunos casos se puede realizar la ostectomía de la cabeza y el cuello femoral realizando la rehabilitación descrita anteriormente. La reducción cerrada o quirúrgica está contraindicada en perros con luxación de cadera secundaria a osteoartritis grave (Figura 2), y en estos pacientes está indicado el RTC o la ostectomía de la cabeza y el cuello femoral. 

Fractura del acetábulo o de la cabeza/cuello femoral

En pacientes con fractura del acetábulo, fractura de la fisis capital del fémur o fractura del cuello femoral, la rehabilitación puede resultar complicada. Se puede realizar una reparación primaria con placas, tornillos y clavos, y en la planificación de los cuidados postoperatorios se debe tener en cuenta la estabilidad de la reparación. En general, se puede adoptar un enfoque similar al de la rehabilitación de la luxación de cadera. En algunos casos, se puede realizar una ostectomía de la cabeza y el cuello femoral con los cuidados descritos anteriormente, pero hay que tener en cuenta que la recuperación suele ser prolongada, ya que no hay una fibrosis de la cápsula articular que inicie una pseudoartrosis. 

Conclusión

La rehabilitación tras una cirugía de cadera es vital para recuperar la funcionalidad de la extremidad afectada. Es especialmente importante comenzar la rehabilitación lo antes posible tras la osteotomía de cabeza y cuello femorales para conseguir una amplitud de movimiento y una carga de peso casi normales. En la artroplastia total de cadera se debe adoptar un enfoque más conservador. La rehabilitación tras un traumatismo en la cadera también es importante, y aunque el tipo de ejercicio depende de la estabilidad de la reparación, a medida que el paciente mejore se deberán plantear regularmente ejercicios de dificultad progresiva.