Rééducation après une chirurgie de la hanche

Introduction

Le succès d'une intervention chirurgicale dépend non seulement de l'état initial de l’animal, de la procédure chirurgicale réalisée et de l'habileté du chirurgien, mais aussi des soins postopératoires proposés. Ceux-ci ne font pas exception après une chirurgie de la hanche, et ils sont même essentiels pour obtenir de bons résultats. La plupart des opérations de la hanche visent à traiter la dysplasie coxofémorale (DCF) mais les soins postopératoires sont également indispensables lors du traitement chirurgical d’une nécrose aseptique de la tête fémorale, d’une luxation de la hanche ou d’une fracture de l'acétabulum, de la tête ou du col du fémur. Cet article traitera principalement des protocoles de rééducation à la suite du traitement d’une DCF mais les soins postopératoires d'autres affections liées à la hanche seront aussi abordés.

Traitement chirurgical d’une DCF

La rééducation est importante pour optimiser le résultat du traitement chirurgical d’une DCF. Certaines interventions (notamment la symphysiodèse pubienne juvénile et l'ostéotomie pelvienne, double ou triple) sont pratiquées pour préserver l'articulation de la hanche, tandis que d'autres (notamment l’arthroplastie totale de la hanche ou l’exérèse de la tête et du col du fémur) visent avant tout à soulager le chien. Les soins postopératoires et les programmes de rééducation sont spécifiques de chaque intervention chirurgicale mais dans tous les cas, le succès à long terme implique de bien contrôler le poids et de veiller à maintenir un état corporel optimal 1.

La symphysiodèse pubienne

La symphysiodèse pubienne est une intervention relativement simple. Elle doit être réalisée avant l'âge de 20 semaines pour que la croissance du reste du bassin compense la légère déformation de l'articulation coxofémorale 2. En général, limiter l’activité du chien pendant quelques jours suffit à permettre au chien de récupérer et à la plaie de cicatriser ; il n'y a pas d'implant ni d'autres points de fragilité. La rééducation vise à favoriser le développement musculaire des membres postérieurs grâce à des exercices de faible intensité avant la reprise d‘une activité normale. Il est important de comprendre que la laxité de l’articulation coxofémorale perdurera jusqu’à ce que la croissance du bassin permette une meilleure couverture dorsale de l'acétabulum. Des exercices de faible intensité, en particulier la nage, seront donc recommandés tant que la croissance du squelette n’est pas terminée.

Ostéotomie pelvienne double ou triple

Une double ou une triple ostéotomie pelvienne (DOP ou TOP) peut être pratiquée chez un jeune chien présentant une laxité de l'articulation coxofémorale, des signes cliniques, mais de préférence sans lésion arthrosique visible à la radiographie 3. Cette intervention est généralement réalisée vers l’âge de 6 à 10 mois : l’ostéotomie concerne l'ilium, le pubis (et l'ischium lors de TOP) et la fixation a lieu grâce à une plaque spéciale (Figure 1). Un jeune chien récupère relativement vite, mais comme il a tendance à être très actif et que ses os sont moins denses, les complications (comme le desserrage des vis et l'échec de la fixation) dues à une mobilisation trop précoce du membre après l'opération sont fréquentes 3. Il est donc important de strictement limiter l‘activité à des promenades en laisse, sans courses, sauts ni jeux. Pendant les deux premières semaines, il est aussi fortement recommandé de placer une sangle sous l‘abdomen du chien afin d'éviter tout stress ou pression indésirable sur l’articulation opérée. Il faut en particulier empêcher que le chien saute ou glisse brutalement sur le sol. Confiner le chien dans une cage placée sur une surface antidérapante est un bon moyen de prévenir les chutes.

Après une DOP ou une TOP, l'exercice physique est nécessaire pour limiter l'atrophie musculaire mais, comme indiqué ci-dessus, l'activité postopératoire sera limitée à des promenades en laisse pendant 4 à 6 semaines pour permettre la cicatrisation osseuse. La cryothérapie, les AINS, la stimulation passive de l'amplitude des mouvements (SP AdM) et la déambulation assistée seront indiqués, associés ensuite à des exercices physiques contrôlés de faible intensité. La marche en laisse, les postures assis-debout et la marche dans l’eau peuvent permettre de limiter l'atrophie musculaire tout en évitant un stress excessif de l’articulation 4. Une fois que la cicatrisation osseuse est suffisante, la rééducation visera à renforcer les muscles postérieurs et les exercices de renforcement devront évoluer en fonction du degré de consolidation osseuse.

Arthroplastie totale de la hanche

L'arthroplastie totale de la hanche (ATH) peut permettre au chien de bien réutiliser un membre atteint de DCF (Figure 2). Il sera cependant vulnérable aux complications dans les semaines qui suivent, et des soins de qualité sont nécessaires à sa récupération fonctionnelle optimale. Les individus et les situations à haut risque doivent être identifiés et les facteurs de risque seront contrôlés grâce au confinement et à des soins adaptés. Les chiens âgés présentent généralement un stade plus avancé de la maladie (remodelage osseux accru, laxité chronique des articulations, fibrose périarticulaire sévère) ainsi que des comorbidités, et ils sont exposés au risque de chutes en raison de leur faiblesse musculaire. Les chiens plus jeunes sont également sujets aux chutes mais à cause de leur hyperactivité, de leur manque d’éducation et de respect des règles.

Lors d'arthroplastie totale de la hanche (ATH), le taux de complications globales (incluant les luxations, les fractures, la neurapraxie, le descellement de l‘implant et les infections) atteint 10 à 15 % 5. La luxation est la complication à court terme la plus fréquente : elle s’observe dans 4 à 8 % des cas, le plus souvent dans les trois mois suivant l'opération 5,6. Une luxation peut se produire lorsque la cupule et la tige entrent en contact l'une avec l'autre pendant les activités quotidiennes, un phénomène appelé impingement. Une luxation peut aussi être d’origine traumatique lorsque le chien tombe avec les pattes écartées (luxation ventrale) ou sur la hanche (luxation dorsale). Un soutien pendant les déplacements et des mesures visant à prévenir les glissades et les pertes d'équilibre sont nécessaires pour limiter ces risques.

Une fracture du fémur est une autre complication possible de l’arthroplastie de la hanche. Elle peut se produire en peropératoire ou en postopératoire. Elle est observée dans environ 2 à 5 % des cas d’ATH 5,6 et elle est parfois favorisée par la minceur de l’os cortical. Si elle survient en peropératoire, la fracture pourra souvent être stabilisée en réalisant un cerclage autour de la diaphyse fémorale. La neurapraxie du nerf sciatique est une complication peu fréquente de l’ATH. Elle est généralement transitoire, dure pendant quelques semaines à quelques mois, mais elle peut aussi se prolonger.

Une infection aiguë ou chronique peut également se développer après une arthroplastie. La plupart sont des infections de bas grade, qui se manifestent quelques semaines à quelques mois après l'opération. Une infection doit être suspectée chez un chien qui se sert progressivement de moins en moins de son membre, en l'absence de signes radiographiques de fracture ou de descellement de l'implant. Les tiges ou les cupules utilisées pour la prothèse totale de hanche peuvent se desserrer, soit parce que la croissance osseuse est insuffisante dans les implants sans ciment, soit à cause d'un descellement aseptique au fil du temps. La croissance osseuse qui se déroule au cours des 6 à 8 semaines suivant l'opération est essentielle pour stabiliser la prothèse à long terme. Si l’activité physique est excessive pendant cette période, cela perturbe la cicatrisation, le membre est moins utilisé et ses muscles s’atrophient progressivement.

L‘environnement hospitalier est parfaitement adapté à la rééducation des chiens récemment opérés d’une ATH mais certaines structures ne sont pas équipées pour délivrer des soins à long terme si bien que la plupart des chiens opérés sont renvoyés chez eux et sont traités à domicile. Il est alors essentiel que le vétérinaire conseille judicieusement le client à propos des modifications à apporter dans son logement, de la façon de limiter l'activité du chien et des soins à lui prodiguer pendant la période de rééducation à domicile qui suit l’intervention chirurgicale. Il peut aussi être proposé au propriétaire d’opter pour des soins ambulatoires de rééducation à la clinique, mais en pesant bien le pour et le contre : cela peut être bénéfique pour le chien mais les monter et descendre de la voiture pour aller au centre de rééducation sont autant d’occasions pour le chien de se faire mal. Heureusement, une grande partie des soins postopératoires initiaux peut être assurée par le propriétaire jusqu'à ce que le transport du chien soit moins risqué, environ un mois après l'opération. En outre, avec un minimum de rééducation pendant les trois mois suivant celle-ci, la plupart des chiens extériorisent des performances égales ou supérieures à celles qu'ils avaient avant l’intervention 7.

La rééducation a plusieurs objectifs : contrôler la douleur postopératoire, limiter le risque de complications, restaurer la fonction, stimuler passivement et activement l’amplitude des mouvements, renforcer la musculature locale et améliorer la qualité de vie du chien. La rééducation dure en général 3 mois après une ATH mais l’état particulier du chien peut justifier le maintien d’un programme d’exercices à domicile pendant plus longtemps. Les tissus mous, dont la capsule articulaire, cicatrisent en grande partie pendant le premier mois bien que la maturation se poursuive pendant encore plusieurs mois. Si l’implant est fixé avec un ciment, la résistance maximale de l‘interface os-implant est atteinte un jour après l‘intervention, mais avec un implant non-cimenté, la résistance dépend de la croissance osseuse. L’essentiel de celle-ci a lieu au cours des deux premiers mois puis le remodelage osseux continue plus lentement pendant l’année suivant l‘opération. De nombreux chiens s’appuient durablement sur leur membre opéré dès la fin du premier mois, marchent sans boiter à la fin du deuxième mois et peuvent pratiquer d’autres activités à la fin du troisième mois. Ces dates pourront servir de repères pour la rééducation et pour cadrer le niveau d‘activité du chien en vue d‘éviter les complications. Pendant les deux premières semaines, le chien devra être soutenu par un harnais lorsqu’il se tient debout et qu’il marche afin d‘éviter les chutes. S’il reste seul, le chien devra être confiné dans un petit espace dont le sol sera recouvert d’un matériau antidérapant. Lorsque l’extension de la hanche est limitée, des exercices d’étirements seront doucement effectués pour accroître l‘amplitude des mouvements (dans un plan sagittal) et améliorer la mobilité articulaire 4.

Les AINS, la cryothérapie et une SP AdM douce sont indiqués au cours de la période postopératoire initiale 8. Le chien sera promené en laisse et ne devra ni courir ni sauter pendant les 3 premiers mois. Au début, il sera soutenu par un harnais et devra marcher 3 à 5 fois par jour pendant 5 minutes, Lorsque le chien marche sans hésiter, généralement 2 à 3 semaines après l‘opération, les promenades en laisse peuvent être progressivement allongées. L’expérience montre que la plupart des chiens sont capables de marcher sans boiter plusieurs fois par jour pendant 10 à 15 minutes dès la fin du premier mois suivant l‘opération, pendant 15 à 20 minutes à la fin du deuxième mois et pendant 30 minutes deux fois par jour à la fin du troisième mois. Le renforcement musculaire sera obtenu grâce à la marche contrôlée, l’activité sur un tapis roulant et l’enchaînement des positions assis-debout, la durée de ces activités augmentant progressivement au cours des deux premiers mois. Il peut également être bénéfique de travailler l‘équilibre et la proprioception du chien en utilisant des disques gonflables ou des planches oscillantes prévus à cet effet. Un programme spécifique de rééducation sera nécessaire si des complications apparaissent à la suite d‘une ATH.

Résection de la tête et du col du fémur

Lorsqu’une ATH n‘est pas réalisable, la résection de la tête et du col fémoral (RTCF) peut être envisagée comme une alternative pour soulager un chien présentant une DCF sévère 9. Il est essentiel de pratiquer l’exérèse complète de la tête et du col, en veillant à ne pas laisser d‘arêtes osseuses vives (Figure 3). L’amplitude du mouvement doit être évaluée au niveau de la pseudarthrose pour repérer tout contact entre des surfaces osseuses ou tout crépitement excessif. Le cas échéant, il peut être nécessaire de réintervenir chirurgicalement. La rééducation suivant une RTCF est essentielle mais délicate à cause de la douleur fréquemment présente chez le chien. Le pronostic dépend du niveau de contrôle de la douleur et de la précocité du retour à l’activité 10. Il est donc essentiel de mettre en place une bonne analgésie tout au long du programme de rééducation et des opioïdes pourront être associés aux AINS pour contrôler la douleur lors du postopératoire immédiat. Il est très important de lutter contre des réflexes d’inhibition et d‘encourager le chien à l‘utiliser rapidement son membre, en l’étirant et en travaillant l‘amplitude de ses mouvements, en particulier en extension 8. La cryothérapie peut aider à réduire la douleur et l‘inflammation pendant la période postopératoire, durant laquelle la hanche sera lentement placée en extension complète et continue jusqu’à que le chien se réveille de l‘anesthésie (Encadré 1). Des massages sont également recommandés avant de commencer les exercices passifs ou actifs. L‘utilisation précoce du membre sera également favorisée en proposant des exercices de transfert de charge (Figure 4). Lorsque le chien hésite à s’appuyer sur le membre opéré, placer un bouchon de seringue sous le pied controlatéral peut aussi l’encourager à reporter du poids dessus.

Encadré 1. Exemple de protocole thérapeutique pour un chien dysplasique traité par RTCF.

Après une RTCF, la rééducation doit d’abord viser à rétablir l’extension active de la hanche. Pour encourager les mouvements actifs de la hanche, une SP AdM (Figure 5) sera associée à des exercices sur tapis roulant, sur terre ou dans l‘eau (après le retrait des points de suture) 8. La marche sur un tapis roulant immergé favorise la mobilité articulaire si l‘eau arrive au niveau du grasset ou plus bas ; faire marcher le chien sur un tapis roulant incliné peut également être utile mais l’augmentation de l’amplitude des mouvements de la hanche ne sera effective que si la pente est supérieure à 5 % (Figure 6). Des enchaînements assis-debout seront introduits peu après l‘opération pour renforcer les muscles des membres postérieurs sans provoquer la douleur associée à l‘extension complète de la hanche. Une fois que le chien se déplace bien, grimper des rampes ou des marches sera bénéfique à l‘extension de sa hanche et améliorera sa résistance musculaire. Les exercices de danse sont également indiqués pour travailler ces deux points (en particulier la danse à reculons), mais ils ne doivent pas être entrepris tant que le chien boîte encore nettement lorsqu’il marche. La nage est un bon exercice de musculation, mais elle ne favorise pas l‘extension de la hanche. La cryothérapie peut être utilisée à la fin de chaque séance de rééducation pour réduire l‘inflammation. La plupart des chiens posent durablement la patte par terre au bout d‘une à deux semaines après l’opération, s’appuient un peu dessus au bout de trois semaines et utilisent activement leur membre après quatre semaines. Le chien retrouve en général de bonnes allures au pas et au trot, mais l‘extension de la hanche reste souvent limitée 11. Le pronostic de récupération d’une bonne motricité lors des activités quotidiennes est en général favorable mais varie en fonction de la technique chirurgicale utilisée et de la chronicité de la boiterie préexistante ; chez les grands chiens, le résultat est parfois moins satisfaisant que chez les individus de format plus réduit. Le résultat dépend aussi de l’adhésion au programme de rééducation proposé et celui-ci ne sera réalisable que si la douleur est bien contrôlée.

Nécrose aseptique de la tête fémorale

La nécrose aseptique de la tête fémorale (ou maladie de Legg-Calve-Perthes) s’observe en général chez les chiens de petites races âgés de moins d‘un an. Cette affection très douloureuse provoque souvent des boiteries importantes. Bien qu’une ATH soit envisageable chez un petit chien, la RTCF est généralement l’opération à privilégier pour soulager le chien. La rééducation sera effectuée comme pour la DCF.

Luxation de la hanche

La plupart des luxations traumatiques de la hanche se produisent dans le sens cranio-dorsal. La réduction chirurgicale de la luxation sera effectuée à foyer fermé ou par stabilisation chirurgicale. Si la hanche est relativement stable juste après la réduction, la réduction fermée donne un bon résultat dans environ 50 % des cas. Un dispositif de contention (tel qu‘un bandage d’Ehmer) sera mis en place pendant les deux semaines suivant la réduction et l‘exercice sera très limité pendant cette période. Après le retrait du bandage et la confirmation que la réduction tient toujours, des exercices très doux de flexion et d‘extension de la hanche pourront être réalisés deux fois par jour, en répétant les mouvements 10 à 15 fois au cours des séances, mais en évitant l‘adduction et la rotation externe. Au cours de la première semaine, le chien pourra être promené lentement en laisse 3 à 5 fois par jour, sans dépasser 5 minutes à chaque fois. Si la boiterie diminue, la durée des promenades augmentera progressivement de 5 minutes par semaine. Après 4 à 6 semaines, si la boiterie a disparu, le chien pourra reprendre progressivement ses activités normales.

Diverses techniques sont utilisées lors de réduction chirurgicale de la luxation : la capsulorrhaphie, la technique du « toggle-rod » (via une broche transacétabulaire), le placement d’une capsule prothétique, une suture antirotationnelle ou la triple ostéotomie pelvienne. Le port d’un harnais de soutien après l‘opération est facultatif. Pendant 4 à 5 semaines, la hanche devra travailler uniquement dans un plan sagittal, et la rééducation exclura donc les exercices de torsion avec report d’appui (comme les cercles ou le huit de chiffre). Des promenades lentes en laisse courte seront autorisées dès que le chien en sera capable, de même que les exercices de report d’appui. Lorsque le chien a subi une RTCF, la rééducation sera conduite comme décrit précédemment. Chez un chien présentant une luxation de la hanche secondaire à une arthrose sévère (Figure 2), il est contre-indiqué de vouloir la réduire, que ce soit en foyer fermé ou chirurgicalement, une ATH ou une RTCF sera plus indiquée dans ce cas.

Fracture de l‘acétabulum ou de la tête/col du fémur

La rééducation peut s‘avérer difficile en présence d’une fracture de l‘acétabulum, d’une épiphysiolyse de la tête fémorale ou d’une fracture du col du fémur. Si la fracture est traitée en posant des plaques, des vis ou des broches, le programme de rééducation postopératoire devra tenir compte de la stabilité de la réparation. Il faut en général adopter une approche similaire à celle de la rééducation de la luxation de la hanche. Une RTCF peut être réalisée dans certains cas et les soins postopératoires seront alors les mêmes que lorsque la RTCF vise à traiter une DCF. Il faut cependant se rappeler que, lorsque la RTCF est réalisée à la suite d’un traumatisme sur une hanche auparavant normale, la rééducation sera plus longue car il n‘y a pas de fibrose de la capsule articulaire pour déclencher une pseudarthrose.

Conclusion

Après une intervention chirurgicale sur l‘articulation de la hanche, la rééducation joue un rôle essentiel pour que le membre affecté retrouve une mobilité correcte. La rééducation précoce de l’articulation est particulièrement importante après une résection de la tête et du col du fémur afin que le chien récupère des appuis et une amplitude de mouvement proches de la normale. Une approche plus conservatrice sera adoptée en cas d‘arthroplastie totale de la hanche. La rééducation après un traumatisme de la hanche est également importante mais les exercices conseillés devront tenir compte de la stabilité de l’articulation. Le programme de rééducation évoluera régulièrement au fur et à mesure que l‘état du chien s’améliore.