Riabilitazione fisica dopo la chirurgia dell’anca

Introduzione

Il buon esito dell’intervento chirurgico non dipende solo dalla condizione sottostante del paziente, dalla procedura chirurgica e dall’abilità del chirurgo, ma anche dalle cure postoperatorie fornite. Le cure postoperatorie che seguono la chirurgia dell’anca non fanno eccezione e sono la chiave per ottenere esiti positivi. Quasi tutti gli interventi di chirurgia dell’anca vengono eseguiti per trattare la displasia dell’anca (HD), ma non bisogna trascurare le cure postoperatorie per altre cause, come la necrosi asettica della testa femorale, la lussazione dell’anca, e la frattura dell’acetabolo o della testa o del collo femorali. Questo articolo considera le opzioni di riabilitazione, principalmente per il trattamento dell’HD, ma esamina anche la terapia postoperatoria per altre condizioni legate all’anca.

Chirurgia per la displasia dell’anca 

La riabilitazione dopo una chirurgia per la displasia dell’anca è importante per ottenere l’esito migliore possibile. Alcune procedure (tra cui la sinfisiodesi pubica giovanile e l’osteotomia pelvica doppia o tripla) vengono eseguite per preservare l’articolazione dell’anca, mentre altre (tra cui l’artroprotesi d’anca totale e l’escissione della testa e del collo femorali) sono procedure di salvataggio. Il tipo di cure postoperatorie e riabilitazione è specifico per ogni procedura chirurgica, ma la gestione del peso e il raggiungimento di un punteggio delle condizioni fisiche normale sono sempre fattori importanti per il successo a lungo termine 1.

Sinfisiodesi pubica

La sinfisiodesi pubica è una procedura relativamente semplice, ma va eseguita prima delle 20 settimane di età per ottenere una crescita adeguata della pelvi restante e correggere la delicata conformazione dell’articolazione dell’anca 2. In genere, ai cani bastano pochi giorni di attività limitata per consentire la guarigione dell’incisione, non essendo presenti impianti o altri possibili sedi di insuccesso. L’obiettivo della riabilitazione è promuovere lo sviluppo muscolare degli arti posteriori con esercizi a basso impatto, seguiti dal ritorno all’attività normale. È importante rendersi conto che la lassità dell’anca persisterà finché la crescita pelvica non consentirà una migliore copertura acetabolare dorsale. Pertanto, fino al completamento della crescita scheletrica, si raccomandano esercizi a basso impatto, in particolare il nuoto.

Osteotomia pelvica doppia o tripla

L’osteotomia pelvica doppia (DPO) o tripla (TPO) può essere eseguita nei cani giovani con lassità articolare dell’anca, segni clinici, e preferibilmente senza evidenza radiografica di osteoartrite 3. Pertanto, queste procedure vengono solitamente eseguite tra 6 e 10 mesi di età, con la chirurgia che prevede osteotomie dell’ileo, del pube e dell’ischio (per la TPO) con una fissazione speciale della placca ossea (Figura 1). Sebbene i cani giovani guariscano relativamente in fretta, tendono anche a essere molto attivi. Le ossa sono meno dense e sono comuni le complicanze, come ad esempio l’allentamento delle viti e il cedimento della fissazione, dovute all’uso eccessivo degli arti troppo precocemente dopo la chirurgia 3. Pertanto, è importante rendersi conto che l’attività dev’essere rigorosamente limitata alle sole passeggiate al guinzaglio, senza correre, saltare o giocare. Si raccomanda vivamente di mettere una fasciatura a fionda sotto l’addome nelle prime due settimane, per evitare il carico del peso accidentale e non sollecitare la riparazione, soprattutto in caso di attività impreviste, come ad esempio salti o scivolate sul pavimento. Per prevenire le cadute indesiderate è essenziale chiudere l’animale in una gabbia con una buona pavimentazione antiscivolo.

Dopo la DPO o la TPO, è necessario istituire esercizi per limitare l’atrofia muscolare; tuttavia, come accennato in precedenza, l’attività postoperatoria va limitata alle passeggiate al guinzaglio per 4-6 settimane, in modo da consentire la guarigione ossea. Sono indicate misure come crioterapia, FANS, gamma di movimenti passiva (PROM) e deambulazione assistita, seguiti da esercizi terapeutici controllati e a basso impatto. La camminata al guinzaglio, gli esercizi con passaggio da seduti a in piedi, e la deambulazione in acqua possono essere utili per attenuare l’atrofia muscolare evitando di sollecitare troppo la riparazione 4. Una volta ottenuta una guarigione ossea adeguata, l’obiettivo della riabilitazione è rafforzare i muscoli degli arti posteriori; le attività di rafforzamento devono procedere in parallelo con la guarigione ossea.

Artroprotesi d’anca totale

L’artroprotesi d’anca totale (THR) può esitare in un utilizzo molto valido di un arto con displasia dell’anca (Figura 2). Tuttavia, nelle settimane successive alla chirurgia i pazienti sono vulnerabili alle complicanze, e il recupero funzionale ottimale richiede cure specialistiche. È necessario identificare i pazienti e le situazioni di vita ad alto rischio e adattare il confinamento e la terapia per minimizzare questi fattori di rischio. I cani anziani presentano in genere una malattia più avanzata (ad es. rimodellamento osseo aumentato, lassità articolare cronica, fibrosi periarticolare grave) e comorbilità, e potrebbero essere più decondizionati e tendenti alle cadute dovute alla debolezza. I cani più giovani possono essere indisciplinati, non adeguatamente addestrati e con una tendenza maggiore a cadere, questa volta a causa dell’eccessiva attività. 

Le complicanze riconosciute delle THR includono lussazioni, fratture, neuroaprassia, allentamento dell’impianto, e infezione, con un tasso di complicanze complessivo di circa il 10-15% 5. La lussazione è la complicanza a breve termine più comune, con un’incidenza del 4-8% 5,6, e si verifica principalmente nei primi 3 mesi dopo la chirurgia. Le lussazioni possono verificarsi quando la coppa e lo stelo entrano a contatto durante le attività della vita quotidiana, un fenomeno chiamato conflitto. Le lussazioni traumatiche possono verificarsi quando un paziente cade con una postura a zampe divaricate (lussazione ventrale) o sull’anca (lussazione dorsale), il che sottolinea la necessità di supportare la deambulazione e adottare misure per prevenire scivolamenti o perdite di equilibrio.

Le fratture femorali sono un’altra complicanza della THR, e si verificano sia in fase intra-operatoria che post-operatoria in una percentuale di circa il 2-5% 5,6. Il femore potrebbe essere a rischio di frattura a causa delle corticali sottili; una frattura che si verifica durante la chirurgia può essere spesso stabilizzata mettendo fili di cerchiaggio attorno alla diafisi femorale. La neuroaprassia del nervo sciatico è una complicanza rara della THR, ed è generalmente transitoria, potendo durare da alcune settimane ad alcuni mesi, anche se può essere permanente.

Dopo la THR possono verificarsi anche infezioni acute o croniche, la maggior parte delle quali sono infezioni di basso grado che si sviluppano da settimane a mesi dopo la chirurgia. L’infezione va sospettata nei pazienti che mostrano un peggioramento progressivo dell’uso dell’arto in assenza di evidenza radiografica di frattura o allentamento dell’impianto. Gli steli o le coppe utilizzati nella THR possono allentarsi, sia per la mancata crescita ossea interna negli impianti non cementati, sia a causa dell’allentamento asettico che avviene nel tempo. La crescita ossea interna che si verifica nelle prime 6-8 settimane dopo la chirurgia è fondamentale per la stabilità a lungo termine della protesi; pertanto, un’attività eccessiva in questo periodo può compromettere la guarigione, limitare l’uso dell’arto e far perdere progressivamente la massa muscolare.

L’ambiente della riabilitazione ospedalizzata è particolarmente adatto per i pazienti che si stanno riprendendo dopo la THR. Tuttavia, alcune strutture non sono attrezzate per l’assistenza continuativa, e quindi la maggior parte dei pazienti viene dimessa per proseguire l’assistenza a domicilio. È fondamentale che i Medici Veterinari coordinino la formazione e la comunicazione con i clienti per quanto riguarda le modifiche da apportare all’ambiente domestico, le limitazioni dell’attività, e le cure di riabilitazione domiciliare per i pazienti in fase di recupero dalla chirurgia. La decisione di eseguire la riabilitazione senza ricovero in clinica dev’essere attentamente ponderata. Sebbene possa essere utile, il trasporto del paziente da e verso il centro di riabilitazione non è esente da rischi, considerando il potenziale di lesioni durante la permanenza nel veicolo o entrando/uscendo dallo stesso. Per fortuna, gran parte delle cure postoperatorie iniziali possono essere fornite dal proprietario finché il trasporto del paziente non diventa meno rischioso, circa un mese dopo la chirurgia. Inoltre, entro 3 mesi dalla chirurgia la maggior parte dei cani raggiunge prestazioni di livello pari o superiore a quello preoperatorio con una riabilitazione minima 7.

Gli obiettivi della riabilitazione includono il controllo del dolore postoperatorio, la minimizzazione delle complicanze, l’aumento e il ripristino della funzione, il ripristino della gamma di movimenti passiva (PROM) e della gamma di movimenti attiva (AROM), l’aumento della forza della muscolatura circostante, e il miglioramento della qualità di vita del paziente. La riabilitazione dopo la THR dura generalmente 3 mesi, ma per periodi più lunghi può essere giustificato adottare un programma personalizzato di esercizi fisici da svolgere a casa del proprietario, a seconda delle esigenze di ogni paziente. La guarigione della maggior parte dei tessuti molli, compresa la capsula articolare, avviene durante il primo mese, mentre la maturazione continua per mesi. L’interfaccia osso-impianto degli impianti cementati raggiunge la massima resistenza un giorno dopo la chirurgia, mentre l’interfaccia osso-impianto degli impianti non cementati si affida alla crescita ossea interna. La maggior parte della crescita ossea interna avviene nei primi 2 mesi; in seguito, il rimodellamento osseo avviene lentamente nel primo anno dopo la chirurgia. Molti pazienti utilizzano regolarmente l’arto operato entro la fine del primo mese, camminano senza zoppia entro la fine del secondo mese, e possono svolgere altre attività entro la fine del terzo mese. Queste tempistiche servono a guidare la riabilitazione e i livelli di attività del paziente per evitare le complicanze. Ogni volta che si tiene l’animale in piedi o lo si fa camminare nelle prime due settimane si deve usare una fasciatura a fionda di supporto per aiutare a prevenire le cadute. Quando sono lasciati senza sorveglianza, i cani devono essere confinati in una piccola area dotata di una superficie antiscivolo per potervi camminare sopra. In alcuni casi ci sono limiti all’estensione dell’anca, ed è quindi importante fornire una gamma di movimenti leggera sul piano sagittale ed esercizi di stretching delicati per aiutare a migliorare la mobilità dell’anca 4.

Nel periodo postoperatorio iniziale sono indicati i FANS, la crioterapia e una PROM delicata 8. Nei primi 3 mesi del postoperatorio, i cani vanno tenuti al guinzaglio evitando di farli correre o saltare. All’inizio, effettuare camminate supportate da una fasciatura a fionda per 5 minuti, 3-5 volte al giorno. Non appena il cane inizia a camminare in sicurezza, generalmente 2-3 settimane dopo la chirurgia, si possono aumentare progressivamente le passeggiate al guinzaglio. Soggettivamente, la maggior parte dei pazienti riesce a camminare per 10-15 minuti più volte al giorno senza zoppia entro la fine del primo mese dopo la chirurgia, 15-20 minuti molte volte al giorno entro la fine del secondo mese, e 30 minuti due volte al giorno entro la fine del terzo mese. Il rafforzamento muscolare può essere ottenuto tramite deambulazione controllata, attività su tapis roulant ed esercizi con passaggio da seduti a in piedi, aumentando gradualmente la durata di queste attività nei primi 2 mesi. Può essere importante anche la rieducazione dell’equilibrio e della propriocezione, utilizzando cuscini propriocettivi gonfiabili o pedane di equilibrio. I cani che hanno complicanze dopo la THR hanno ulteriori esigenze in termini di riabilitazione.

Chirurgia della testa e del collo femorali

L’osteotomia della testa e del collo femorali (FHO) può essere eseguita come procedura di salvataggio per alleviare il dolore nei cani con HD grave se non è fattibile l’artroprotesi d’anca totale 9. È fondamentale che l’escissione venga eseguita correttamente, con la rimozione completa della testa e del collo senza lasciare margini ossei acuminati (Figura 3). La pseudoartrosi deve essere sottoposta a valutazione della ROM per verificare un eventuale contatto osso su osso o crepitio eccessivo; se rilevato, potrebbe essere necessaria una chirurgia di revisione. La riabilitazione post-FHO è critica ed impegnativa, perché questi pazienti sentono spesso dolore e il successo dipende dal controllo eccellente di quest’ultimo e dal rapido ritorno alla funzione 10. Un’analgesia adeguata durante l’intero programma di riabilitazione è un fattore chiave per ottenere un esito positivo, e gli oppioidi possono essere combinati con i FANS per controllare il dolore subito dopo la chirurgia. Ciò è molto importante per aiutare a limitare l’inibizione riflessa e incoraggiare l’uso precoce dell’arto; sono importanti la gamma di movimenti e lo stretching, soprattutto in estensione 8. La crioterapia può aiutare a ridurre il dolore e l’infiammazione precoce, e viene avviata subito dopo la chirurgia, applicando lentamente all’anca una completa gamma di movimenti continui mentre il cane si riprende dall’anestesia (Riquadro 1). Prima degli esercizi passivi o attivi può essere anche utile il massaggio. È raccomandato l’uso precoce dell’arto, e per i cani riluttanti a usarlo sono utili le attività di spostamento del peso (Figura 4) e la collocazione di un cappuccio di siringa sotto la zampa controlaterale per favorire il carico del peso.

Riquadro 1. Esempio di piano di trattamento per un cane con HD trattato mediante FHO.

La riabilitazione post-FHO deve concentrarsi sul recupero dell’estensione attiva dell’anca. Oltre alla PROM per l’estensione dell’anca (Figura 5), si possono eseguire esercizi su tapis roulant a pavimento o su tapis roulant subacqueo (dopo la rimozione della sutura) per promuovere il movimento attivo dell’anca 8. La camminata su tapis roulant subacqueo può favorire un’attività più funzionale, purché il livello dell’acqua corrisponda alla grassella o più in basso, e può essere utile anche un tapis roulant inclinato; è tuttavia possibile che, per indurre un aumento significativo della ROM dell’anca, l’inclinazione debba essere superiore al 5% (Figura 6). Subito dopo la chirurgia si possono introdurre esercizi con passaggio da seduti a in piedi per rafforzare i muscoli dell’arto posteriore, senza scatenare il dolore associato all’estensione completa dell’anca. Non appena l’animale riesce a camminare bene, si può iniziare a farlo salire sopra rilievi o gradini per favorire l’estensione dell’anca e migliorare la forza muscolare. Gli esercizi che consistono nel tenere sollevate le zampe anteriori e spostare l’animale nella stanza stimolano il rafforzamento muscolare e l’estensione dell’anca, soprattutto utilizzando i movimenti all’indietro, ma questa attività andrebbe riservata ai soggetti capaci di camminare con minima zoppia. Sebbene il nuoto sia un valido esercizio di condizionamento, non favorisce l’estensione dell’anca. Alla fine di ogni seduta terapeutica si può ricorrere alla crioterapia per ridurre l’infiammazione. La maggior parte degli animali riesce a tenere costantemente a terra le dita delle zampe entro 1-2 settimane, a sostenere parzialmente il carico del peso entro 3 settimane, e usare attivamente la zampa entro 4 settimane. L’animale riacquista solitamente buoni livelli di andature al passo e al trotto, ma l’estensione dell’anca è spesso limitata 11. La prognosi per il ritorno alle attività quotidiane normali è generalmente buona, ma varia a seconda della tecnica chirurgica e della cronicità della zoppia preesistente. Nei cani di taglia grande i risultati potrebbero essere meno soddisfacenti rispetto agli animali di taglia inferiore, e anche l’aderenza al programma consigliato potrebbe influenzare l’esito, per cui è importante gestire il dolore per consentire una riabilitazione adeguata.

Necrosi asettica della testa femorale

La necrosi asettica della testa femorale (malattia di Legg-Calvé-Perthes) può colpire i cani di taglia piccola di età inferiore a un anno. In genere, i cani con questa condizione sono abbastanza zoppicanti e sentono dolore, cosa che rende necessaria una procedura di salvataggio; inoltre, sebbene la THR sia fattibile nei cani di taglia piccola, la FHO è generalmente il trattamento di elezione. La riabilitazione deve essere eseguita come descritto per la displasia dell’anca.

Lussazione dell’anca

Quasi tutte le lussazioni traumatiche dell’anca avvengono in direzione cranio-dorsale. La lussazione può essere trattata con una riduzione a cielo chiuso o una riduzione chirurgica a cielo aperto seguita dalla stabilizzazione; la riduzione a cielo chiuso ha successo in circa il 50% dei casi se l’anca è relativamente stabile subito dopo la riduzione. Una volta eseguita la riduzione a cielo chiuso, si applica per due settimane una fasciatura a fionda di Ehmer senza carico del peso. In questo periodo, l’attività fisica è fortemente limitata. Dopo la rimozione della fasciatura a fionda e la conferma che è ancora presente la riduzione dell’anca, si possono iniziare esercizi di flessione ed estensione molto delicati in ragione di 10-15 ripetizioni due volte al giorno, evitando i movimenti di adduzione e di rotazione esterna. Nella prima settimana si possono istituire passeggiate lente, al guinzaglio, da 5 minuti per sessione, con 3-5 sessioni al giorno. Se la zoppia si sta risolvendo, la durata delle passeggiate può essere aumentata di 5 minuti alla settimana. Dopo 4-6 settimane, se la zoppia è scomparsa, i pazienti possono riprendere gradualmente la loro normale attività.

In alternativa, si può eseguire la riduzione chirurgica con una o più procedure di capsulorrafia, fissazione con cavigliotto, capsula protesica, sutura anti-rotazionale, od osteotomia pelvica tripla. Dopo la chirurgia potrebbe essere necessario collocare una fasciatura a fionda senza carico del peso. La ROM può essere eseguita solo sul piano sagittale, senza effettuare esercizi di torsione con carico del peso (ad es. cerchi o figura dell’otto) fino a 4-5 settimane dopo la chirurgia. Quando il paziente ne è capace, si possono introdurre passeggiate al guinzaglio lente e brevi, nonché attività di spostamento del peso. In alternativa, alcuni cani vengono trattati con la FHO e la riabilitazione viene eseguita come descritto in precedenza. La riduzione a cielo chiuso o quella chirurgica è controindicata nei cani con lussazione dell’anca secondaria a osteoartrite grave (Figura 2), nel qual caso è indicata la THR o la FHO. 

Frattura dell’acetabolo o della testa/del collo del femore

Sono possibili evenienze le fratture dell’acetabolo, dell’epifisi della testa femorale, o le fratture del collo femorale; in questi casi, la riabilitazione può essere una sfida. È possibile eseguire una riparazione primaria con placche, viti e perni, ma quando si pianificano le cure postoperatorie è necessario considerare la stabilità della riparazione. In generale, si può adottare un approccio simile a quello utilizzato per la riabilitazione della lussazione dell’anca. In alcuni casi, si può eseguire la FHO e le cure postoperatorie sono le stesse della FHO per la displasia dell’anca; tuttavia, occorre tenere presente che il recupero post-FHO dovuto a un trauma in un’anca precedentemente normale è solitamente prolungato, perché manca la fibrosi della capsula articolare che può dare origine a una pseudoartrosi. 

Conclusione

La riabilitazione dopo la chirurgia dell’articolazione dell’anca è fondamentale per recuperare una funzione accettabile dell’arto interessato. È particolarmente importante iniziare la riabilitazione il prima possibile dopo l’osteotomia della testa e del collo femorali, in modo da raggiungere livelli quasi normali di ampiezza di movimento e carico del peso. In caso di artroprotesi d’anca totale, si dovrebbe adottare un approccio più conservativo. Dopo un trauma dell’anca è anche importante la riabilitazione, e il tipo di attività intrapresa dipende dalla stabilità della riparazione; tuttavia, man mano che il paziente migliora, si eseguono regolarmente esercizi progressivamente più impegnativi.