La POCUS per confermare il posizionamento dei sondini di alimentazione

Introduzione

Il supporto nutrizionale è oggi una componente importante nella gestione dei pazienti in condizioni critiche. Infatti, questi pazienti sono a rischio di malnutrizione a causa dell’anoressia e degli effetti catabolici della malattia 1, e un regime di rialimentazione rapido e appropriato può limitare l’esordio della malnutrizione 2. Per mantenere l’integrità della mucosa intestinale, come pure il microbioma e la funzione dell’intestino, si preferisce l’alimentazione enterale rispetto alla nutrizione parenterale 1,2. Sia in medicina umana che in medicina veterinaria, l’avvio rapido dell’alimentazione enterale è associato a una riduzione della mortalità e un numero inferiore di complicanze durante l’ospedalizzazione; le attuali linee guida raccomandano l’avvio precoce dell’alimentazione all’esordio per gli animali con anoressia completa o disoressia da molti giorni (3 giorni nei gatti e 5 giorni nei cani) utilizzando un sondino di alimentazione 3. Il volume di rialimentazione va aggiustato in base alla durata dell’anoressia, e alle eventuali complicanze osservate, come il vomito o il rigurgito 1,3. In medicina veterinaria, si possono utilizzare diversi tipi di sondino di alimentazione (FT), a seconda della durata e del tipo di malattia. I sondini usati più spesso sono quelli rino-gastrici (NGT) e rino-esofagei, soprattutto per periodi di alimentazione inferiori a 10 giorni 4. Questo tipo di sondino è poco costoso, facile da configurare e l’inserimento non richiede generalmente l’anestesia 3,4.

Collocazione del sondino

Per garantire che il sondino sia nel tratto digerente e, più specificamente, nello stomaco, è importante confermare la posizione dell’NGT prima di iniziare qualsiasi rialimentazione. Si stima che la collocazione involontaria nelle vie aeree rappresenti il 5% di tutti gli inserimenti di NGT nell’uomo, e le complicanze derivanti dal malposizionamento sono numerose e possono essere persino fatali: polmonite da aspirazione, pneumotorace, enfisema mediastinico, enfisema sottocutaneo, emorragia polmonare, empiema, emotorace, fistola broncopleurica o perforazione esofagea, malassorbimento, diarrea e persino peritonite 1,5. Pertanto, è necessario verificare la posizione corretta del sondino, e più specificatamente la posizione della sua estremità distale, per minimizzare il rischio di complicanze e aumentare la sicurezza del paziente 5. In medicina umana sono stati descritti molti metodi per raggiungere questo obiettivo: la radiografia toracica è lo standard di riferimento, sebbene sia stressante ed esponga il paziente alle radiazioni. Ciò ha portato alla ricerca di altri metodi, come l’auscultazione dell’area di proiezione dello stomaco dopo l’insufflazione di 10 mL d’aria attraverso il sondino, la misurazione della lunghezza del sondino dal naso all’ombelico, la gastroscopia, la misurazione del pH del fluido aspirato, o la capnografia. Nessuno di questi metodi è particolarmente sensibile o abbastanza specifico, cosa che richiede un’ulteriore radiografia toracica per confermare il posizionamento corretto del sondino.

La POCUS per valutare il posizionamento del sondino 

In questo contesto, l’uso della POCUS (ecografia point-of-care) è stato studiato in medicina umana per valutare la posizione degli NGT. L’ecografia consente una valutazione al posto letto, rapida, non invasiva, ripetibile ed esente da radiazioni, e in medicina umana sono stati condotti alcuni studi per valutare l’accuratezza di questa tecnica per stabilire il posizionamento del sondino di alimentazione 6,7,8,9,10. Questi studi hanno mostrato una sensibilità variabile dal 92,8 al 100% per il rilevamento ecografico POCUS dell’NGT, con un tempo procedurale totale di 10 minuti 9. È stato dimostrato che l’insufflazione attraverso il sondino di alimentazione (utilizzando qualsiasi fluido, da 5 mL di soluzione salina miscelati con 5 mL d’aria, fino a 50 mL di soluzione salina) crea un’immagine di annebbiamento iperecogeno nello stomaco e migliora la sensibilità nel confermare il posizionamento corretto dell’NGT 9,10. Tuttavia, non è stato possibile valutare la specificità, poiché solo pochi sondini sono stati posizionati correttamente o in modo errato nelle vie respiratorie; non è quindi ancora chiaro se questo metodo sia ottimale per rilevare il malposizionamento dell’NGT.

In medicina veterinaria, la radiografia toracica laterale destra rimane il metodo standard di riferimento per confermare la posizione di un sondino di alimentazione. Tuttavia, ciò richiede il trasporto dell’animale, spesso instabile, all’unità di diagnostica per immagini, l’esposizione alle radiazioni per il personale veterinario, e costi significativi. Uno studio iniziale ha valutato che l’ecografia gastrica valuta in modo affidabile la posizione dei sondini oro-gastrici nei cuccioli e nei gattini neonati (di età inferiore a 24 ore) 11, ma fino ad oggi sono stati eseguiti solo tre studi per valutare la fattibilità e affidabilità della POCUS per confermare la posizione corretta di un NGT 12,13,14. Uno studio ha dimostrato che la scansione della parte sinistra del collo utilizzando una sonda lineare aveva un’eccellente sensibilità (95,6%) e un’elevata specificità (83,3%) per rilevare la posizione del sondino nell’esofago in 51 cani non in condizioni critiche 12. Un secondo studio ha dimostrato una sensibilità del 100% nel rilevare la posizione esofagea di un sondino di alimentazione utilizzando l’ecografia del collo in una popolazione di 25 gatti non in condizioni critiche 13. Gli autori di questo studio hanno inoltre eseguito l’ecografia gastrica utilizzando una sonda convessa per identificare l’estremità dell’NGT nello stomaco e hanno ottenuto una sensibilità del 100%, ma una specificità di appena il 75% 13; inoltre, un’iniezione di 5 mL di miscela d’aria e soluzione salina seguita da ripetute ecografie non ha migliorato i risultati ottenuti. Tuttavia, la moderata specificità mostrata in questo studio dovrebbe indurre a un cauto uso nell’ambito clinico. Infine, sono stati pubblicati i recenti risultati preliminari di uno studio che ha segnalato dati di 37 cani e 21 gatti ricoverati in un’unità di terapia intensiva 14, e ancora una volta una scansione della parte sinistra del collo ha mostrato un’eccellente sensibilità nel rilevare il posizionamento esofageo del sondino. Per confermare la sede gastrica della punta dell’NGT, una combinazione di valutazione ecografica gastrica associata all’insufflazione d’aria ha fornito la sensibilità e la specificità migliori (rispettivamente 68,2% e 73,3%) 14. La POCUS è risultata più rapida nell’ottenere le immagini rispetto alla radiografia (6 minuti [intervallo 5-8] contro 11 minuti [intervallo 5-15] [p=0,0008]). Il resto dell’articolo spiegherà nel dettaglio come utilizzare la POCUS per rilevare il posizionamento esofageo e gastrico di un sondino di alimentazione.

Tecnica

L’animale può essere collocato in decubito laterale destro o sternale, con il collo tenuto esteso da un aiutante, se necessario e a discrezione dell’operatore. Di solito non è necessaria la rasatura del pelo, sebbene possa migliorare la visualizzazione.

Ecografia esofagea

L’ecografia esofagea può essere eseguita con una sonda lineare (6-12 MHz). Si esegue dapprima una vista trasversale sinistra del collo per rilevare la trachea, con la ghiandola tiroidea posta caudalmente (Figura 1). La trachea viene identificata osservando una struttura curva con interfaccia tessuto/gas iperecogena associata ad artefatti riverberanti. Se possibile, si identificano le vene giugulari e tiroidee, i muscoli e la ghiandola tiroidea, l’arteria carotide, la vena giugulare interna e il tronco vagosimpatico (Figura 2). In questa vista, l’esofago cervicale appare come una struttura ovale a sinistra della trachea, ed è solitamente possibile identificare i cinque strati della parete esofagea: avventizia iperecogena, strato muscolare ipoecogeno, sottomucosa iperecogena, mucosa ipoecogena e superficie mucosale iperecogena 15.

Nelle immagini ecografiche trasversali e longitudinali, l’NGT appare come una doppia linea iperecogena parallela, con un artefatto di ombreggiatura acustica distale al sondino (Figura 3). Se l’operatore non riesce a visualizzare inizialmente il sondino, si possono eseguire ulteriori manovre, come spostare il sondino avanti e indietro, applicare pressione sulla trachea o sulla cartilagine cricoide, oppure cambiare la posizione del paziente.

Non appena si visualizza il sondino nella vista trasversale, o se l’operatore non riesce a vederlo, si ruota la sonda di 90^° per ottenere una vista longitudinale dell’esofago. Su questa vista, l’esofago cervicale apparirà come una lunga struttura tubulare (Figure 4 e 5).

Ecografia dello stomaco

L’ecografia gastrica può essere eseguita utilizzando una sonda convessa o microconvessa (2-5 MHz). Si colloca la sonda nell’area sottoxifoidea, leggermente parasagittale, e la si dirige verso il quadrante addominale craniale sinistro per identificare lo sfintere esofageo distale (Figura 6). Tra il fegato e l’aorta addominale è visibile il cardias gastrico. La punta del sondino appare come una doppia linea iperecogena parallela nello stomaco (Figura 7), anche se la presenza di gas può complicare la visualizzazione del contenuto gastrico.

Insufflaggio con aria

Per confermare la sede gastrica dell’estremità del sondino, è possibile eseguire un’ulteriore manovra, ovvero iniettare rapidamente aria, o una miscela di soluzione salina e aria, attraverso il sondino mentre la sonda ecografica è ancora in posizione sottoxifoidea. L’instillazione di liquido nelle vie respiratorie quando il sondino è mal-posizionato può provocare dolore, tosse o distress respiratorio nell’animale in condizioni critiche. Inoltre, poiché la taglia dei nostri pazienti è variabile, può essere difficile determinare la quantità d’acqua necessaria; tuttavia, la letteratura segnala l’uso di 4 mL di soluzione salina assieme a 1 mL d’aria nei gatti 11 e 10-15 mL d’aria nei cani 10,12. Se l’NGT è nello stomaco, l’operatore dovrebbe poter percepire dopo l’insufflazione una “nebbiosità” iperecogena.

Conclusione

L’uso dell’ecografia POCUS sembra promettente in medicina veterinaria, ma finora sono stati condotti pochi studi. La POCUS cervicale sinistra è uno strumento affidabile per confermare la posizione esofagea di un sondino di alimentazione, ma sono necessari ulteriori studi per determinare se si possa usare la POCUS sottoxifoidea per confermare la sede dell’estremità gastrica di un sondino di alimentazione, e restano numerose domande senza risposta, in particolare per quanto riguarda la specificità della tecnica ecografica.