Consolidación de la profesión veterinaria
El auge de la creación de corporaciones veterinarias durante estas dos últimas décadas ha sido espectacular...
Número de edición 30.3 Otros artículos científicos
Fecha de publicación 26/11/2020
Disponible también en Français , Deutsch , Italiano y English
La comprensión del envejecimiento canino está avanzando a pasos agigantados; en este artículo, los autores describen cómo evaluar si un perro pertenece a la categoría de “frágil” y cómo los veterinarios podemos ayudarlo en esta situación.
La población de mascotas está envejeciendo y el campo de la geriatría veterinaria está cobrando cada vez una mayor importancia.
Recientemente se han desarrollado dos métodos sencillos para evaluar la fragilidad canina en la clínica veterinaria.
El tratamiento de la fragilidad incluye un seguimiento veterinario frecuente, una valoración nutricional que garantice una dieta apropiada y una adaptación adecuada del entorno.
El “síndrome de fragilidad” es una fase comprendida entre el envejecimiento normal y el patológico, siendo esencial su detección lo antes posible.
El envejecimiento es un tema de actualidad en investigación científica, en los medios de comunicación y en medicina, tanto humana como veterinaria. La creciente importancia de los animales de compañía en nuestra sociedad ha dado lugar a un aumento de la población de nuestras mascotas, y, por tanto, a un mayor número de animales geriátricos; por ejemplo, según una encuesta, la población de perros de 12 años o más en Francia ha aumentado más de un punto porcentual en un periodo de dos años, pasando de un 14,5 % de la población en el 2012 a un 15,8% en el 2014 1. En veterinaria hay una necesidad incuestionable de satisfacer las necesidades de la población geriátrica, así como de desarrollar procedimientos específicos para cada especie que permitan valorar el estado de estos pacientes. Afortunadamente, como los perros se utilizan cada vez más como modelo para el estudio del envejecimiento humano, ahora disponemos de protocolos que se pueden adaptar a la medicina geriátrica veterinaria.
1 https://www.facco.fr
El envejecimiento es un proceso fisiológico normal y multifactorial que se ha definido como “un declive y deterioro de las propiedades funcionales a nivel celular, tisular y orgánico. Esta reducción de las propiedades funcionales conlleva una pérdida de la homeostasis y una menor capacidad de adaptación frente al estrés interno y externo, que se traduce en una mayor vulnerabilidad a las enfermedades y una mayor mortalidad ” 1. Sin embargo, existen diferencias entre el envejecimiento biológico y el cronológico. El envejecimiento biológico, también llamado “senescencia”, es un proceso que afecta a todos los individuos de una especie dada, pero a un ritmo diferente 2. El “envejecimiento cronológico” representa el transcurso del tiempo 3, y es a lo que nos referimos cuando hablamos de la “edad del perro”. Este artículo se centra en el envejecimiento canino desde el punto de vista biológico.
Al igual que en medicina humana, en veterinaria, es difícil que exista un consenso sobre la definición de etapa geriátrica. Aunque hay diferentes factores implicados (la raza, el tamaño corporal adulto, etc.), podemos identificar dos etapas: una “pre-geriátrica” y otra “geriátrica” (o “sénior” según las guías de la AAHA) 4. Es fundamental instaurar las medidas preventivas desde la primera etapa de envejecimiento, aunque esta etapa pre-geriátrica no esté tan bien definida como la sénior/geriátrica. Un estudio de revisión definió el inicio de la etapa pre-geriátrica según el peso corporal: si el peso medio de adulto de una raza era superior a 22,7 kg, se consideraba pre-geriátrico a los 6-8 años de edad, mientras que si su peso era inferior a dicha cifra, alcanzaba dicha etapa a los 7-10 años 5. La etapa sénior/geriátrica se ha definido como el último 25% de la esperanza de vida estimada para una raza determinada 4. Según esto, un Labrador entraría en la etapa geriátrica a los 9 años de edad, aunque su etapa pre-geriátrica comenzaría a los 6 años.
Estas definiciones están totalmente basadas en el envejecimiento cronológico, pero los perros experimentan diversos cambios que pueden afectar a su senescencia, ya que los animales mayores presentan un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como cardiopatías, enfermedad renal, trastornos hormonales y tumores 6. Existen pocos datos sobre los factores de riesgo de mortalidad en perros pre-geriátricos y geriátricos, pero en un estudio retrospectivo en perros de trabajo en estas etapas se encontraron algunos posibles indicadores: la raza, el aumento de la concentración de alanina aminotransferasa (> 102 UI/l) y la presencia de tumores cutáneos estaban relacionados con el tiempo de vida restante 7.
Aunque la geriatría veterinaria todavía sigue siendo un campo nuevo, algunos conceptos esenciales ya han empezado a emerger, como la definición de envejecimiento saludable frente al patológico. El envejecimiento saludable en el perro se ha definido como “la ausencia de enfermedades clínicamente aparentes” y “con cambios asociados a la edad que no afecten negativamente a la calidad de vida” 4. Algunos cambios asociados a la edad pueden considerarse “saludables”; como la aparición de canas en el hocico, el adelgazamiento leve de la piel (Figura 1), la esclerosis moderada del cristalino e incluso una ligera disminución de los niveles de actividad (Tabla 1) 4 8.
Un signo frecuente de envejecimiento “no saludable” es la demencia canina, propiamente llamada disfunción cognitiva canina (DCC). Este síndrome neuro-comportamental es un claro ejemplo de los cambios que afectan a la calidad de vida del perro, que pueden resumirse mediante el acrónimo DISH, del inglés Disorientation (desorientación), dysfunction in Interactions (disfunción en las interacciones), Sleep (sueño alterado), Housetraining (y eliminación inadecuada). Los animales afectados pueden presentar alteraciones en los patrones de actividad, discapacidad para el aprendizaje y alteraciones en las interacciones sociales o en los patrones de sueño, tal y como se muestra en la (Tabla 2). A pesar de la reciente investigación, esta patología sigue infradiagnosticándose 4, pero gracias al mayor interés de las últimas décadas por los animales pre-geriátricos y geriátricos se han desarrollado nuevas herramientas de evaluación clínica procedentes de medicina humana que se han adaptado al perro, tales como las relacionadas con el concepto de fragilidad.
Alteraciones en las interacciones: p. ej., evita el contacto con los propietarios, otras mascotas o con el entorno, deja de saludar o dar la bienvenida, cambios en la interacción con otras personas.
Alteraciones del ciclo vigilia-sueño; p. ej., se despierta por la noche y duerme durante el día.
Eliminación inapropiada: p. ej., defeca u orina en el sitio donde duerme dentro de casa, sin pedir salir
Cambios en la actividad: p.ej., actividad locomotora repetitiva, pérdida de interés en premios o juegos
Aumento de la actividad motora: p.ej., deambular sin rumbo fijo por la noche
Nuevos temores (respecto a 1 o 2 años antes): p. ej., fobia a lugares normales de la casa, miedo de otros perros
Déficit de memoria: p. ej., pérdida de memoria, incapacidad de realizar una orden aprendida, incapacidad de aprender una nueva orden
Cambios en la personalidad: p. ej., aparecen signos de neurosis o de agresividad
Este concepto proviene de medicina geriátrica humana 9. La definición de “fragilidad” ha evolucionado durante la última década y, actualmente, se considera que es un síndrome asociado a una mayor vulnerabilidad ante factores estresantes 10. Es un estado clínico que resulta del deterioro acumulativo de varios sistemas del organismo y está asociado con el declive acelerado y progresivo de las reservas fisiológicas 11, lo que difiere bastante del envejecimiento normal. Por tanto, la fragilidad se puede definir 12 como:
Desde un punto de vista práctico, la fragilidad está relacionada con la mortalidad o comorbilidad (presencia simultánea de dos o más enfermedades) 13 y es independiente del envejecimiento cronológico 14. La fragilidad es, además, reversible, puesto que es un estado transitorio entre el envejecimiento normal y la discapacidad funcional 10. Sin embargo, la fragilidad puede suponer un círculo vicioso, iniciado por múltiples factores como la baja actividad física, el desequilibrio nutricional, la comorbilidad o factores ambientales. Desde una perspectiva clínica, se puede observar sarcopenia, debilidad o agotamiento que conllevan evitar la actividad física; esta espiral negativa podría haberse iniciado por otros factores, como la inflamación crónica y la disfunción hormonal. Este síndrome se ha asociado con alteraciones metabólicas, aumento de citoquinas inflamatorias (p.ej., IL-6; CRP, TNF-Alfa) 14 15 o desregulación hormonal (p.ej., Vitamina D, DHEA). Todavía no se conocen bien las rutas fisiopatológicas de la fragilidad, pero el término “síndrome de fragilidad” está ampliamente extendido para designar a los individuos de edad avanzada con un mayor riesgo de presentar un pronóstico desfavorable.
En geriatría humana existen dos métodos para evaluar la fragilidad. Ambos tienen una capacidad apropiada para predecir la mortalidad en pacientes de edad avanzada 16. El primero de ellos es un modelo fenotípico desarrollado para su uso clínico que identifica cinco factores básicos 13;
Mediante este método, los pacientes se clasifican como “no-frágiles” (si ninguno de estos factores es anormal), “pre-frágiles” (cuando 1 o 2 factores son anormales) o “frágiles” (si 3 o más factores son anormales). Sin embargo, este modelo no tiene en cuenta factores como la cognición, el estado anímico o la fragilidad social 17. Estos factores sí se incluyen en el segundo método, en el que la fragilidad es considerada como la acumulación de déficits, incluyendo las alteraciones cognitivas, el síndrome depresivo, múltiples enfermedades y la malnutrición. Este método utiliza un sistema de puntuación denominado “Índice de Fragilidad”, que permite tener una visión multidimensional de la fragilidad individual, aunque no establece una verdadera distinción entre fragilidad y comorbilidad 18.
Ambos métodos se han extrapolado de la medicina humana al campo de la veterinaria canina, considerando la fragilidad como un factor de riesgo de mortalidad en perros de edad avanzada, independientemente de su edad cronológica.
En un estudio reciente con perros de trabajo (la mayoría Retrievers) se evaluó el fenotipo de fragilidad mediante una hoja de puntuación geriátrica (Tabla 3) 19. Todo animal que presentara en la evaluación dos o más de estas cinco características se consideró frágil, observándose que los perros afectados tenían una mayor probabilidad de fallecer, incluso teniendo en cuenta la edad. Sin embargo, este método solo se ha estudiado, de momento, en un único subgrupo de población (a diferencia del fenotipo de fragilidad en el ser humano) y, a día de hoy, no incluye la realización de una verdadera exploración física. Actualmente se está evaluando un protocolo de evaluación del fenotipo de fragilidad que incluye la exploración física en la École Nationale Vétérinaire de Maison-Alfort (Francia).
Criterio de evaluación
Valoración
Debilidad
Evaluación de la masa muscular (normal o anormal)
Agotamiento
Estimación de la (in)tolerancia al ejercicio, que puede presentarse como cansancio o jadeo marcado
Baja actividad física
Evaluación del nivel de actividad (percibido por el propietario)
Desnutrición crónica
Valoración conjunta según la condición corporal, el apetito y la calidad del pelaje; si alguna de estas características es subóptima se considera que existe este criterio
Movilidad deficiente
Identificación de marcha anormal o de dolor articular; si alguno de estos signos está presente se considera que existe este criterio
Sara Hoummady
1. Necesita ayuda para levantarse
2. Apetito disminuido
3. Necesita ayuda para comer
4. Incontinencia
5. Necesita ayuda para subir escaleras
6. Disminución de la actividad en el último año
7. Reducción de la capacidad cognitiva
8. Reducción de la vitalidad en el último año
9. Debilidad durante el ejercicio
10. Defectos congénitos
11. Pérdida de peso (no asociada al alimento o ejercicio)
12. Opacidad del pelo
13. Tratamientos crónicos
14. Epilepsia
15. Episodios de desorientación
16. Enfermedad infecciosa crónica
17. Enfermedad endocrina
18. Inflamación crónica
19. Problemas vasculares agudos
20. Cáncer
21. Diabetes
22. Osteoartrosis
23. Déficit auditivo
24. Cardiomiopatía
25. Enfermedad respiratoria crónica
26. Hepatopatía
27. Déficit neurológico
28. Enfermedad de la cavidad oral
29. Déficit en la visión
30. Enfermedad digestiva crónica
31. Enfermedad del sistema hematopoyético
32. Enfermedad dermatológica
33. Enfermedad renal crónica
Del 1-21 la valoración es No (0 puntos) o Sí (1 punto); del 22-33 la valoración es No (0 puntos), Leve (0,5 puntos) o Grave (1 punto). El índice de fragilidad se obtiene sumando toda la puntuación y dividiendo el resultado entre 33. El estado de fragilidad comienza con una puntuación de 0,25.
Este método recientemente se ha adaptado a la especie canina y se ha probado en un grupo de individuos más amplio (perros mayores de 2 años y de diversas razas) 20. Consiste en la valoración de 33 posibles déficits de salud con su correspondiente puntuación, tal y como se muestra en la (Tabla 4); el resultado final (comprendido entre 0 y 1) indica el estado del perro, siendo 0,25 el inicio del estado de fragilidad. El estudio concluye que los perros con una puntuación superior a dicho límite deberían ser revisados con más frecuencia en la clínica veterinaria.
Estas herramientas de evaluación son poco costosas y pueden facilitar un seguimiento estandarizado de los pacientes frágiles, o en riesgo de serlo. No obstante, realmente no se valoran los aspectos cognitivos del envejecimiento, por lo que en caso de utilizar uno de estos dos métodos para evaluar la fragilidad de un perro, también se debería incluir la evaluación de las habilidades cognitivas en las consultas geriátricas rutinarias.
Solo puede establecerse un diagnóstico de disfunción cognitiva canina (DCC) tras descartar otras posibles causas patológicas (p.ej., epilepsia, hipotiroidismo, dolor articular), puesto que los signos clínicos de estas enfermedades pueden ser similares. En la clínica, puede valorarse el estado cognitivo del animal mediante diversos cuestionarios; uno de los más utilizados es el basado en una escala de valoración CCDR (del inglés Canine Cognitive Dysfunction Rating scale), descrito en la (Tabla 5) 21. Con esta herramienta se evalúan 13 factores relacionados con alteraciones de comportamiento, cada factor con su correspondiente puntuación, dependiendo de la frecuencia de cada comportamiento. La puntuación máxima es 80, pero cualquier perro con una puntuación superior a 50 probablemente tenga DCC.
1. ¿Con cuánta frecuencia tu perro va y viene, anda en círculos y/o deambula sin rumbo o propósito determinado?
2. ¿Con cuánta frecuencia tu perro se queda mirando fijamente la pared o el suelo?
3. ¿Con cuánta frecuencia tu perro se queda bloqueado detrás de objetos y no es capaz de rodearlos?
4. ¿Con cuánta frecuencia tu perro se olvida y no reconoce a familiares o mascotas?
5. ¿Con cuánta frecuencia tu perro choca contra paredes o puertas como si quisiera atravesarlas?
6. ¿Con cuánta frecuencia tu perro se aleja cuando le quieren acariciar o evita que lo hagan?
7. ¿Con cuánta frecuencia tu perro tiene dificultades para encontrar la comida que se ha caído al suelo?
8. Respecto a hace 6 meses, ¿tu perro camina ahora yendo y viniendo, en círculos y/o sin rumbo o propósito?
9. Respecto a hace 6 meses, ¿tu perro se queda ahora mirando fijamente a las paredes o el suelo?
10. Respecto a hace 6 meses, ¿tu perro está empezando a orinar o defecar en sitios donde antes no lo hacía? (si tu perro nunca ha defecado/orinado en casa, marca la opción “igual”)
11. Respecto a hace 6 meses ¿tu perro tiene dificultades para encontrar la comida que se ha caído al suelo?
12. Respecto a hace 6 meses ¿tu perro ha dejado de reconocer a familiares o mascotas?
13. Respecto a hace 6 meses ¿cuál es la actividad de tu perro?
Todos los puntos se suman para obtener la puntuación del perro; la puntuación máxima es 80, pero cualquier puntuación superior a 50 es indicativa de DCC.
Durante estas consultas también es recomendable evaluar el dolor asociado a la osteoartrosis, lo que puede realizarse fácilmente en la clínica mediante un cuestionario validado como el Canine Brief Pain Inventory 2 (breve inventario del dolor).
2 www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi-user%27s-guide-2017-07
Criterios de evaluación
|
Herramientas sugeridas |
Personal |
---|---|---|
Fragilidad |
Fenotipo de fragilidad 19
5 min
Índice de fragilidad 20
10 min
|
Veterinario
Veterinario
|
Evaluación cognitiva canina |
Cuestionario CCDR
5 min
(en la sala de espera)
|
Auxiliar |
ICM |
Puntuación de la WSAVA
2 min
|
Veterinario |
ICC |
Puntuación de la WSAVA
2 min
|
Veterinario |
Evaluación del entorno |
10 min
(en la sala de espera)
|
Auxiliar |
Evaluación clínica general | 10 min |
Veterinario |
Evaluación nutricional |
Calculadora de la ración alimentaria
10 min
|
Veterinario y auxiliar |
Análisis de sangre |
Con equipamiento de la propia clínica
30 min
|
Veterinario |
Análisis de orina |
Con equipamiento de la propia clínica
15 min
|
Veterinario |
Evaluación del dolor asociado a la osteoartritis |
Canine Brief Pain inventory 3, Índice Helsinki del dolor crónico 4
5 min
(en la sala de espera)
|
Auxiliar |
Quality of life |
Escala HHHHHMM/App Grey muzzle
5 min
(en la sala de espera)
|
Auxiliar |
3 http://www.vet.upenn.edu/docs/default-source/VCIC/canine-bpi-user%27s-guide-2017-07
4 https://www.fourleg.com/media/Helsinki%20Chronic%20Pain%20Index.pdf
Franck Péron
La estimulación sensorial y la motivación cognitiva se pueden lograr ofreciendo estimulaciones olfativas o táctiles, con juguetes dispensadores de alimento (p.ej., tipo puzle – (Figura 3)), mediante interacciones positivas (como sesiones de juego con el propietario o interacciones sociales con otros perros) y con el aprendizaje continuo. También pueden ser beneficiosos los paseos por lugares nuevos para explorar. Puede ser útil proporcionar diversos lugares para dormir, pero se debe evitar cambiar con frecuencia el sitio donde dormir y comer. Al mismo tiempo es esencial crear un entorno seguro y predecible para el perro; esto se puede conseguir manteniendo un horario establecido de comidas y paseos y evitando ruidos estresantes 26. Se debe hablar regularmente con el propietario sobre la calidad de vida del perro y existen herramientas como la escala HHHHHMM (se puede descargar el PDF a continuación) o recursos informáticos (como el cuestionario VetMetrica o la aplicación “Grey Muzzle”), que ayudan a valorar lo afectado que está el perro por la edad o su estado corporal, además de contribuir a tomar algunas decisiones en la etapa final de su vida.
Existe un creciente interés por la veterinaria geriátrica canina y, en particular, por el síndrome de fragilidad. Los sencillos métodos con los que se puede valorar, suponen para el veterinario la oportunidad de ir más allá del envejecimiento cronológico y abordar el envejecimiento biológico de sus pacientes caninos. Ofrecer consultas específicas para adaptar la atención y el tratamiento de los perros de edad avanzada aumenta la fidelidad de sus propietarios y ayuda a los perros a envejecer de forma saludable. Todavía existen muchas cuestiones por resolver, como el impacto del microbioma en la fragilidad canina, pero, en el futuro, los estudios a largo plazo proporcionarán nuevas respuestas a la comunidad veterinaria y ayudarán a lograr un envejecimiento más saludable para nuestros perros.
Agradecimientos: Los autores quieren agradecer a la Dra. Delphine Moniot, Dra. Charlotte Devaux y al Prof. Loïc Desquilbet su ayuda por sus valiosos comentarios.
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Frank Peron
El Dr. Péron se graduó en la Ecole Nationale de Maisons-Alfort (París). Estudió cognición animal para luego especializarse en neurociencia, obteniendo su tesis doctoral en la Universidad Oeste de París. Leer más
Sara Hoummady
La Dra. Hoummady se graduó en la Ecole Nationale Vétérinaire de Maisons-Alfort (París), continuando su formación en etología canina y comportamiento en perros de trabajo. Tras ello, se especializó en geriatría canina y realizó el doctorado en el CNRS (Centro Nacional de Francia para la Investigación Científica), para posteriormente dedicarse a la formación sobre nutrición veterinaria en el sector de la alimentación animal. Leer más
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