Odontología en perros y gatos jóvenes

Introducción

Alteraciones en el desarrollo dental 

Número de dientes

La ausencia de todos los dientes (anodoncia) o de casi todos (oligodoncia) es rara, y si ocurre suele relacionarse con una enfermedad sistémica (por ejemplo, displasia ectodérmica). Por el contrario, es más común, la ausencia de uno o pocos dientes (hipodoncia) (Figura 1). En particular, en las razas braquicefálicas, pequeñas y miniatura, suelen faltar los primeros premolares y los últimos molares. La aplasia congénita suele ser hereditaria, pero un traumatismo o una infección durante el desarrollo dental (< 4º mes de vida) también puede provocar la falta de dientes. La hipodoncia es más común en la dentición permanente que en la dentición primaria. Cuando falta un diente “de leche”, en la mayoría de los casos (pero no en todos) también faltará la pieza definitiva. Si faltan dientes, siempre se deben realizar radiografías para descartar la posibilidad de dientes retenidos o impactados. La hipodoncia es fundamentalmente un problema estético y no necesita tratamiento, pero dependiendo del estándar de la raza, algunos perros pueden excluirse de la cría 1 2. El exceso de dientes (hiperdoncia) puede producirse tanto en la dentición primaria como en la definitiva y, de nuevo, puede ser hereditario o relacionarse con alteraciones durante el desarrollo dental. Las piezas afectadas con más frecuencia son los incisivos y premolares (Figura 2). Una vez más, el estudio radiológico es imprescindible para poder diferenciar los dientes supernumerarios de los dientes incompletamente separados (véase más adelante) y de los dientes deciduos retenidos. Los dientes supernumerarios pueden provocar problemas de erupción, apiñamiento o desviación de los dientes adyacentes. Además, los dientes apiñados acumulan más placa, lo que predispone a la enfermedad periodontal. Cuando esto ocurre, se suele extraer el diente que tenga el tamaño, forma o posición más alterados. Sin embargo, si no hay alteraciones clínicas, no es necesario ningún tratamiento 1 2.

Alteración de la forma

• Geminación, fusión y concrescencia 
  La geminación, es la división parcial o completa de un germen dental. El resultado más frecuente es el de un diente con una raíz y dos coronas separadas en mayor o menor medida. La geminación suele darse en los incisivos y puede aparecer tanto en la dentición decidua como en la permanente (Figura 3a y b).

La fusión se produce cuando dos gérmenes dentales se unen, afectando a toda la longitud del diente o solo a la raíz, dependiendo del momento del desarrollo dental en el que se haya producido. También se puede fusionar la pulpa de los dos dientes (Figura 4a y b). Se desconoce la etiología de estos dos fenómenos, pero se ha sugerido un posible componente genético o traumatismos 1.

La concrescencia es la fusión de dos dientes adyacentes por el cemento radicular; las posibles causas pueden ser el apiñamiento de las raíces o un traumatismo. 

Estas tres situaciones normalmente no requieren tratamiento, salvo que los cambios impliquen alteraciones clínicas como la enfermedad periodontal o la endodóntica. En el caso de recomendar el tratamiento, es fundamental realizar radiografías preoperatorias, que permitan planificar el tratamiento, ya que las raíces suelen ser anormales en número y forma, y también puede haber anomalías en la pulpa 1.

• Dilaceración
  La dilaceración se define como una curvatura de la raíz o de la corona de un diente, normalmente como consecuencia de un traumatismo durante el desarrollo del diente (Figura 5a-c). Las dilaceraciones de la corona pueden ser un problema puramente estético, pero la superficie suele ser rugosa e irregular lo que provoca una mayor retención de placa y la subsiguiente enfermedad periodontal. Las dilaceraciones en la zona de la raíz dan lugar a problemas en la extracción o el tratamiento endodóntico. Una vez más, las radiografías preoperatorias son un requisito previo en estos casos. Las dilaceraciones graves pueden llegar, en algunos casos, a alterar la erupción de los dientes afectados 1 3. 

• Dens invaginatus 
  El diente invaginado (dens invaginatus o dens in dente) es poco frecuente y se desconoce su etiología. El esmalte y la dentina se invaginan en la cámara pulpar durante el desarrollo. Esta invaginación puede limitarse a la corona o extenderse hacia el interior de las raíces. Desde un punto de vista clínico, esto puede provocar la exposición de la pulpa, lo que predispone a la infección y posterior necrosis pulpar e inflamación periapical. También puede producirse enfermedad periodontal por la mayor retención de la placa 1 3. 
  
  

• Raíces supernumerarias
  Las raíces accesorias se observan con frecuencia en el P3 superior en el perro y en el segundo maxilar y tercer premolar en el gato, aunque también se pueden dar en otros dientes (Figura 6). La evaluación radiológica es importante para planificar la extracción o el tratamiento endodóntico de los dientes implicados 1. 
  
   

Defectos estructurales de los tejidos dentales duros 

Diversos problemas del desarrollo, de múltiples etiologías, pueden provocar defectos estructurales (displasias) en los tejidos duros del diente (esmalte y dentina). Normalmente son displasias adquiridas (por ejemplo, por traumatismos o infecciones) y pueden afectar al esmalte, a la dentina, o incluso al diente completo (odontodisplasia). Hay tres tipos de displasia del esmalte: hipoplasia del esmalte, hipomaduración del esmalte e hipomineralización del esmalte. La hipoplasia del esmalte se caracteriza por una cantidad insuficiente de esmalte. Este defecto puede ser focal o multifocal, y una misma corona afectada puede mostrar áreas de displasia y áreas normales. En la hipomaduración e hipomineralización, el desarrollo de la matriz del esmalte se altera, lo que conduce a la formación de un esmalte blando y fácil de erosionar.

Las displasias congénitas son muy poco frecuentes e incluyen la amelogénesis imperfecta (displasia del esmalte) y la dentinogénesis imperfecta (displasia de la dentina). Las displasias adquiridas del esmalte son comunes en perros, pero poco frecuentes en gatos. Estos defectos se deben a situaciones externas que han tenido lugar durante la formación del esmalte (hasta alrededor del 4º mes de vida). La extensión del defecto del esmalte depende de la intensidad de la lesión, de la duración del efecto y del momento que ha tenido lugar en la etapa de la formación del esmalte. En principio, cualquier enfermedad sistémica, como el moquillo, así como graves carencias nutricionales a una edad temprana, pueden provocar la displasia del esmalte durante el desarrollo dental en muchas o en todas las piezas. En ocasiones se pueden observar zonas con esmalte normal puesto que parte del esmalte puede haberse desarrollado previamente a la lesión (Figura 7). 

Nótese que los efectos locales de un traumatismo o de la inflamación (por ejemplo, lesiones por mordedura, fracturas de dientes deciduos con exposición de la pulpa y posterior inflamación periapical, extracción incorrecta de dientes deciduos) pueden también dar lugar a la displasia del esmalte, pero en este caso los dientes se afectan de forma asilada (Figura 8).

Clínicamente, los dientes con displasia del esmalte muestran un esmalte con defectos variables pero extensos. Cuando los dientes erupcionan, los defectos aparecen generalmente de color blanco, aunque a veces el esmalte puede ser transparente. Rápidamente se vuelven amarillos o marrones como consecuencia del depósito de pigmentos del alimento, además, el esmalte puede desprenderse fácilmente al masticar debido a su fragilidad. La dentina recién expuesta es dolorosa, ya que quedan expuestos los túbulos de dentina, pero el dolor remite con el tiempo como consecuencia del depósito de dentina sintetizada por los odontoblastos de la pulpa dental. Sin embargo, en casos graves, la irritación puede provocar pulpitis o necrosis de la pulpa, y los dientes con displasia del esmalte deben evaluarse mediante radiografía para descartar complicaciones como las lesiones periapicales.

Los dientes afectados pueden tener una superficie muy rugosa, lo que provoca un aumento de la acumulación de placa y sarro y, por tanto, un mayor riesgo de enfermedad periodontal. El tratamiento tiene como objetivo sellar los túbulos de dentina expuestos. Los defectos localizados se deben rellenar con composite, pero si los defectos son muy extensos, se debe colocar una corona en el diente. Estas medidas además confieren al diente una superficie lisa, reduciendo así el riesgo de enfermedad periodontal. Pese a esto, estos dientes necesitan una buena higiene en casa (cepillado dental diario), y la administración de dietas dentales puede ser útil para reducir la acumulación de placa y la formación de sarro. Los dientes con lesiones periapicales requieren una terapia endodóntica o se deberían extraer 1 2 4 5.

Fracturas dentales 

Fracturas de los dientes “de leche”

La fractura de un diente deciduo con exposición pulpar, provoca, al igual que en un diente permanente, pulpitis y la posterior necrosis de la pulpa. La inflamación y la infección se pueden propagar a través del delta apical al hueso circundante, pudiendo dañar el germen del hueso permanente (Figura 9). Además, se altera la resorción fisiológica de la raíz del diente deciduo, de manera que no puede salir el permanente, quedando retenido en la mandíbula o saliendo en posición anómala. Debido a esto, una fractura en un diente deciduo siempre se debe tratar, normalmente mediante la extracción del diente afectado 2 3 4. 

En los dientes inmaduros fracturados con una pulpa necrótica, se puede intentar una apexificación (para conseguir el cierre del tejido duro de la raíz) (Tabla 2). El pronóstico de esta intervención, sin embargo, es reservado. Para todas las opciones de tratamiento que se acaban de describir, en los dientes permanentes inmaduros fracturados, se requiere un seguimiento radiológico periódico para la identificación y el tratamiento oportunos de cualquier cambio periapical patológico que pueda producirse 2 3 46 7 8.

Dientes incluidos e impactados

Si el diagnóstico de los dientes impactados o incluidos se realiza a tiempo, antes de que se complete el desarrollo de la raíz, es posible eliminar el obstáculo y dejar libre la corona para permitir que el diente salga. Si no es posible eliminar el obstáculo, el diente afectado debe extraerse o controlar radiográficamente de forma regular. Si hay un quiste, el diente y el recubrimiento quístico entero deben extraerse para que se cure el quiste. En los casos de quistes muy extendidos, el defecto puede rellenarse con un injerto óseo 1 2 3. 

Maloclusiones dentales y esqueléticas

Las maloclusiones son más frecuentes en el perro que en el gato. El tratamiento está indicado siempre que afecte a la salud del animal, pero no por razones puramente estéticas. La posición anómala del diente cuando la longitud de la mandíbula es normal se conoce como maloclusión dento-alveolar. La maloclusión por la diferente longitud de la mandíbula se conoce como maloclusión baso-esquelética. Si no hay una causa clara, o la anomalía mandibular no tiene su origen en el desarrollo o en un traumatismo, se debe barajar una causa hereditaria. Es posible que la maloclusión exista ya con la dentición primaria o únicamente con la dentición permanente. Las opciones de tratamiento son la extracción o reducción de la corona del diente afectado, o la corrección con ortodoncia.

La linguoversión, o desplazamiento lingual de los caninos inferiores en los perros, es una maloclusión frecuente que siempre requiere tratamiento. La explicación detallada está fuera del alcance de este artículo, por lo que se hará una breve mención al respecto. El desplazamiento de los caninos temporales inferiores con respecto a la lengua con afección del paladar puede alterar la relación entre el maxilar y la mandíbula en la mordida, lo que puede afectar al crecimiento de la mandíbula. A menudo, los perros con este problema tienen ya una mandíbula retrognática (Figura 13) y en estos casos los caninos inferiores deben extraerse lo antes posible. De esta forma desaparece el dolor debido a la lesión del paladar producida al clavarse los dientes, y además se permite el desarrollo de la mandíbula inferior.

El abordaje del problema en el paciente adulto, por el contrario, debe contemplar la conservación de los dientes afectados. En este caso es necesaria la corrección de la maloclusión mediante ortodoncia o acortando los caninos inferiores. La ortodoncia implica el uso de tornillos de expansión o de planos inclinados que desplacen los dientes a una posición en la que se evite el traumatismo del paladar (Figura 14a y b). El acortamiento de los caninos inferiores elimina inmediatamente el dolor experimentado cuando los dientes se “clavan” en el maxilar superior. Sin embargo, con esta opción suele ser necesaria la endodoncia ya que casi siempre la pulpa queda expuesta al acortar el diente. Además, debe realizarse una pulpectomía parcial y un recubrimiento directo de la pulpa, ya que las raíces del diente implicado no suelen estar maduras todavía (Tabla 1). Para más detalles sobre la corrección ortodóntica, se remite al lector a la bibliografía pertinente 1 2 3 10 11.

Paladar hendido

El paladar hendido se debe a la incompleta o falta de fusión de los procesos palatinos durante el desarrollo fetal, y se presenta clínicamente como un defecto longitudinal del paladar primario (hueso incisivo) y/o paladar secundario (hueso maxilar y palatino, y paladar blando) (Figura 15). El animal afectado no puede mamar adecuadamente, lo cual conduce a una neumonía por aspiración. La sintomatología clínica más frecuente es la presencia de tos y estornudos, junto con restos de leche en las fosas nasales después de mamar. Como consecuencia se evidencia un retraso del crecimiento y normalmente se opta por la eutanasia. Si se decide la corrección quirúrgica el paciente se debe alimentar por sonda varías veces al día hasta alcanzar un tamaño adecuado que permita la cirugía, normalmente a los 2 ó 4 meses de edad, cuando sea lo suficientemente grande como para que haya suficiente tejido que permita el cierre del paladar hendido. La cirugía debe planificarse con sumo cuidado ya que la primera intervención es la que tiene mayor probabilidad de éxito. Pese a esto, en muchos casos se necesitan cirugías posteriores para corregir por completo el defecto.

Los dos métodos que se emplean con más frecuencia para cerrar el paladar hendido consisten en la técnica de avance bipedicular y la técnica de solapamiento de colgajo. En la primera, se practica una incisión en los bordes mediales del paladar en la zona de la hendidura y se disecciona la mucosa del paladar. Las incisiones de liberación laterales aseguran la movilidad necesaria de los colgajos mucoperiósticos resultantes (Figura 15). Se debe conservar el suministro sanguíneo en la zona desde la arteria palatina mayor y los colgajos deben movilizarse en la mayor medida posible para permitir el cierre sin tensión del defecto. Las incisiones laterales de liberación cicatrizan por segunda intención. El principal inconveniente de esta técnica es que las suturas se colocan sobre el defecto y no tienen soporte óseo. Para la técnica solapamiento del colgajo, se prepara un colgajo a partir de la mucosa palatina en un lado del paladar hendido, practicando la incisión paralela a los dientes y la base del colgajo localizado en la hendidura. El colgajo se despliega sobre el defecto, se tira hacia el lado opuesto de la hendidura y se sutura en posición de manera que el anterior epitelio oral forma el suelo de la nariz y el lado de tejido conjuntivo mira a la cavidad bucal. En este caso, también es vital conservar el suministro sanguíneo desde la arteria palatina mayor. La ventaja de este método es que las estructuras se sustentan por hueso en uno de los lados del defecto. La desventaja es que la técnica es más difícil, requiere una preparación adecuada y deja una gran zona de hueso expuesto para granulación 1 2 3 4 12 13. 

Conclusión