Protocoles en pratique vétérinaire (I)

Introduction

En médecine vétérinaire, fournir un service est beaucoup plus complexe que simplement vendre un produit. Dans une prestation de services vétérinaires typique, il y a une interaction humaine (entre le praticien et le propriétaire de l’animal), mais aussi une interaction homme-animal (entre le praticien et l’animal) qui est souvent observée de près par le propriétaire. Le déroulement de ces interactions a un impact sur l’expérience du client, plus encore que les spécificités du service proprement dit. Il ne s’agit pas seulement de ce que nous faisons et de la manière dont nous le faisons, mais aussi de ce que nous disons et de la manière dont nous le disons. La variabilité de l’expérience client, que ce soit entre les différents vétérinaires d’une même clinique ou (pire encore) avec le même vétérinaire à différents moments, constitue un sérieux problème. Pourquoi ?

• Parce que cette variabilité crée une confusion pour le propriétaire (par exemple : « Qu’est-ce qu’une consultation normale dans cette clinique ? Était-elle correcte la dernière fois, ou l’est-elle maintenant ? À quoi dois-je m’attendre la prochaine fois ? »).
• Parce qu’elle abîme l’image de marque en envoyant le message qu’il ne s’agit pas d’une clinique bien structurée et dirigée par une équipe, mais plutôt d’un groupe d’individus sans lien entre eux sous le même toit.
• Parce que cela peut créer des préférences spécifiques envers une personne, plutôt qu’une fidélisation à la clinique (« Si jamais vous y allez, demandez toujours la D^re Lucas : elle est de loin la meilleure et prend plus de temps en consultation que les autres vétérinaires »).

En outre, les protocoles permettent aux individus et aux organisations de naviguer sur une « courbe d’apprentissage » plus rapide. Cela s’apparente à la pratique du tennis ou du golf, où vous apprenez certaines techniques et vous entraînez de manière répétée en utilisant les mêmes mouvements, plutôt que d’essayer une méthode différente chaque fois que vous jouez. Comment pouvez-vous entraîner une équipe de joueurs de manière cohérente si chacun d’entre eux utilise une technique différente ?

C’est pourquoi nous avons besoin d’outils tels que les protocoles pour parvenir à maintenir une certaine stabilité dans les expériences que nous proposons aux clients et aux animaux.

Qu’est-ce qu’un protocole ? 

Un protocole est une série de règles, d’actions et de comportements que l’équipe de la clinique doit systématiquement respecter dans des situations spécifiques. Le protocole peut être médical (par exemple, les recommandations vaccinales pour les chiens), axé sur le client (par exemple, les protocoles de consultation pour les chiots), administratif (par exemple, la façon de gérer le crédit client) ou relatif aux processus internes de la clinique (par exemple, la façon de mener les réunions hebdomadaires de l’équipe). En outre, les protocoles forment comme un puzzle, car ils interagissent et se complètent les uns les autres (Figure 1).

Certains protocoles peuvent être simples et directs (comme une séquence d’étapes ou d’actions), tandis que d’autres nécessitent des outils plus élaborés, impliquant peut-être un algorithme, où le résultat d’une étape oriente vers ce que doit être la suivante. Mais quelles que soient leur nature et leur complexité, les protocoles doivent être écrits, distribués et signés par tous les membres concernés de l’équipe (Encadré 1). S’il n’est pas écrit, il ne s’agit pas d’un véritable protocole. S’il est de nature complexe, il est fortement recommandé d’afficher un résumé visuel (par exemple, un dessin ou une infographie) dans un endroit visible et approprié.

Encadré 1. Pourquoi écrire tous les protocoles ?

Qu’est-ce que n’est pas un protocole ? 

Si vous demandez aux vétérinaires qui ne suivent pas de protocoles formels dans leur clinique pourquoi il en est ainsi, ils avancent généralement plusieurs raisons :

• « Les protocoles peuvent compromettre mon indépendance professionnelle en interférant avec ma liberté clinique. »
• « Chaque animal, client ou situation est différent, et il est préférable de personnaliser le service. »
• « Les protocoles ne sont pas efficaces car ils bureaucratisent notre travail, imposant des étapes inutiles et entraînant des consultations plus longues, ce qui réduit notre productivité et nous coûte de l’argent. »
• « Les protocoles n’ont de sens que pour les vétérinaires et les auxiliaires jeunes et inexpérimentés. Quand vous avez exercé la profession pendant 10 ans, vous savez ce qui marche et ce qui ne marche pas pour vous, et vous n’avez pas besoin d’un papier pour vous le rappeler. »
• « Les protocoles peuvent générer des conflits importants entre les collaborateurs de la clinique car ils peuvent avoir des approches différentes – mais néanmoins légitimes – de la même situation, et essayer d’imposer une seule approche commune peut déclencher une bagarre inutile pour savoir qui a raison. »

Armés de ces raisons, certains praticiens affirmeront certainement qu’il existe une culture collective dans leur clinique et que tout le monde comprend « la façon dont nous faisons les choses ici ». Mais si vous pouviez parler séparément à chaque membre de l’équipe et leur demander une description détaillée des choses qu’ils font et disent (par exemple, lors d’une consultation pour un chiot), il apparaîtrait évident qu’il n’existe pas de protocole commun. Un protocole non rédigé en détail n’est pas un protocole et sans lui, rien ne garantit une approche commune de quoi que ce soit au sein de la clinique (Figure 2).

Pourquoi devrais-je le faire ?

Fondamentalement, les protocoles sont utiles pour optimiser les procédures effectuées par une équipe, surtout les plus fréquentes. Pourquoi « fréquentes » ? Tout simplement parce que la conception, la mise en œuvre et l’entretien d’un protocole nécessitent des ressources, ce qui implique un coût. Il serait probablement trop coûteux de se concentrer sur des processus pour des motifs qui ne se produisent que rarement, sauf si leur enjeu est critique. Bien que les protocoles puissent être utiles même lorsque la cohésion de l’équipe n’est pas en jeu, ils sont particulièrement utiles pour faciliter les interactions entre les professionnels et pour garantir que, lorsque les différents membres d’une équipe réalisent le même processus (par exemple, une première consultation avec un chiot ou le suivi post-chirurgical par les ASV), ils le font, en fait, à peu près de la même manière.

Plus en profondeur, il y a au moins trois raisons principales d’investir dans les protocoles : améliorer les processus, assurer une mise en œuvre homogène quelle que soit la personne en charge et favoriser la transmission du savoir-faire.

Améliorer les processus 

L’amélioration des processus est clairement un objectif majeur lors de la mise en place de protocoles. Lorsqu’une équipe conçoit un protocole, tous les membres impliqués doivent se mettre d’accord sur la meilleure façon de réaliser la procédure ciblée au fil du temps. Il ne s’agit pas forcément de la meilleure méthode possible, mais elle doit pouvoir être répétée à plusieurs reprises (la meilleure méthode durable). Elle pourra répondre à des normes très élevées, mais elle sera aussi la meilleure méthode pouvant être mise en œuvre au quotidien. Cette démarche offre l’opportunité d’identifier les goulots d’étranglement et de proposer des améliorations via une nouvelle organisation, une formation ou un investissement. Par exemple, le programme de gestion de la douleur utilisé pour une procédure spécifique peut être amélioré grâce à l’introduction d’un protocole pratique cohérent.

Assurer la cohérence

La standardisation de la mise en œuvre est un autre objectif important. Les protocoles sont un moyen d’assurer la cohérence entre les professionnels qui font la même chose dans la même clinique, par exemple en recommandant des analyses de sang ou en proposant les mêmes options thérapeutiques pour des animaux atteints de la même maladie. Cette cohérence améliorera à la fois l’efficacité de l’équipe et l’expérience du client.

Transmettre le savoir-faire 

La transmission des connaissances est cruciale dans au moins deux situations : l’intégration de nouveaux arrivants dans l’équipe de la clinique et l’ouverture d’un nouveau site pour la clinique. En d’autres termes, la transmission des connaissances est une condition préalable à la croissance. L’introduction de nouveaux membres dans une équipe bien organisée représente toujours un défi et un risque, soit pour le nouveau vétérinaire ou la nouvelle ASV, soit pour l’équipe existante. Les protocoles fournissent des outils concrets pour raccourcir la période d’intégration et assurer une cohésion plus rapide entre les collègues et le nouveau membre de l’équipe. Ils réduiront également le niveau de stress de votre équipe, en particulier dans la période actuelle de pandémie et de postpandémie (Figure 3). Ce processus peut également être l’occasion d’améliorer les protocoles grâce aux commentaires du nouveau membre de l’équipe. Lors de l’ouverture d’un nouveau site, il ne s’agit pas de partir de zéro comme si l’on créait une nouvelle clinique : la différence réside précisément dans la capacité à utiliser le savoir-faire existant, ce qui nous ramène aux protocoles.

En fin de compte, les protocoles sont un excellent moyen de transformer les connaissances informelles d’une clinique (qui peuvent sinon être longues et délicates à découvrir et à intégrer) en un facteur tangible, ce qui constitue un avantage précieux. N’oubliez pas que le principal atout d’une clinique vétérinaire réside dans le savoir-faire de son équipe. Un praticien ne pourra qu’être d’accord avec cette affirmation et pourtant, trop de cliniques refusent d’investir des ressources suffisantes pour formaliser ce savoir-faire afin de le rendre transmissible ; c’est là tout l’enjeu des protocoles. Concevoir, mettre en œuvre et entretenir des protocoles pertinents est probablement l’un des principaux moyens d’accroître la capacité d’une clinique à croître de manière durable et rentable, en se basant sur une science et une médecine de qualité. Cela se traduira par une augmentation significative de la valeur de la clinique.

Définir les objectifs et les résultats d’un protocole 

Si nous voulons considérer les protocoles comme des instruments précieux pour mieux traiter les questions médicales, organisationnelles et humaines dans nos cliniques, les premières questions à se poser sont les suivantes : « Par où commencer ? Quelles sont les premières étapes et les suivantes ? Et comment définir les buts, les objectifs et les résultats ? »

Il est important de répondre à ces questions en priorité car avoir les bons objectifs peut être très motivant et inspirant pour toute l’équipe. La première étape consiste en fait à séparer un véritable objectif d’un rêve ou d’une vision en le définissant de manière claire et précise, sinon il risque de ne jamais se réaliser. Définir des objectifs peut être à la fois intéressant et difficile, mais en utilisant le modèle SMART (Encadré 2), la tâche sera beaucoup plus facile, car cet outil aide à définir des objectifs tangibles. En plus de permettre de quantifier tous les paramètres importants, il donne aussi la possibilité d’estimer si un projet est réalisable ou non.

Encadré 2. Les 5 étapes de l’outil SMART pour planifier et vérifier les objectifs de la structure. 

L’exemple SMART 

Voici un exemple destiné à vous aider à transposer le modèle SMART dans la vie quotidienne des vétérinaires. Supposons que vous souhaitiez vous assurer que tous les services de santé existants dans la clinique à destination des jeunes chiens soient proposés à chaque propriétaire de chiot. Votre analyse mensuelle vous a permis de constater que cela fonctionnait déjà assez bien mais que ce n’était pas suffisamment mis en œuvre. Le processus n’est peut-être pas assez clair et structuré, ou la communication est insuffisante. Il est évident qu’il existe un potentiel d’amélioration et vous voulez travailler sur cette question en commençant par un objectif bien planifié.

1. S – formulation Spécifique. Pour communiquer de manière cohérente avec les propriétaires de chiots à propos des plans de santé et des services connexes, votre objectif pourrait être défini ainsi : chaque propriétaire de chiot doit se voir proposer des services de santé au moins une fois entre les 8 semaines et les 18 mois du chiot, en utilisant un protocole qui définit le contenu et le mode de communication.
2. M – quantité Mesurable. Pour cet objectif, l’indicateur est le nombre d’interactions complétées et documentées avec les clients venus à la clinique avec leur chiot (ceci peut être évalué en examinant le consentement du propriétaire ou en utilisant une case à cocher dans le dossier de l’animal dans le logiciel de la clinique, par exemple). 
3. A  – Acceptation. La question de la communication et de la cohérence des documents concernant les plans de santé pour les chiots a été discutée avec l’équipe et elle est d’accord pour travailler sur ce sujet important.
4. R – Réaliste. L’objectif fixé est réalisable avec les ressources disponibles, c’est-à-dire le personnel (l’équipe) et le soutien technique (le logiciel).
5. T – Temps (date limite). Le projet démarre par exemple le 1^er mars 2022 et la date limite pour revoir l’objectif, vérifier son succès et planifier ou appliquer des mesures supplémentaires est fixée au 30 juin 2022. 

Grâce au modèle SMART, nous avons maintenant fixé un objectif significatif, réalisable et vérifiable qui sonne bien mieux que de simplement dire : « J’ai remarqué que nous ne parlions pas assez aux propriétaires de chiots de nos services préventifs et de nos plans de santé. Cela doit changer, et j’aimerais que vous y soyez plus attentifs ». Ce n’est pas un objectif SMART, c’est un vœu qui ne se réalisera probablement pas ! 

Maintenant, c’est à vous de planifier des objectifs SMART et de les atteindre. La seule chose qui reste à faire est de compiler les actions concrètes qui aident l’équipe à atteindre ce qui a été convenu. Dans le cas évoqué, il s’agit de créer un protocole pour communiquer les plans de santé aux propriétaires de chiots qui viennent à la clinique, en incluant des détails définissant qui, comment, quand et où cette communication peut avoir lieu.

Quels sont les risques à ne pas le faire ?

Cela doit être dit : une clinique vétérinaire peut vivre sans protocoles. Cependant, cela ne va pas de soi, surtout si l’équipe s’agrandit, que le nombre et la variété des services s’accroissent (par exemple, médecine générale, urgences et référés) ou que la clinique possède plusieurs locaux. En d’autres termes, l’importance des protocoles pertinents est proportionnelle à la taille et à la complexité de la structure. Cela signifie que l’absence de protocoles, déjà pénible pour les petites cliniques sur un seul site, devient un énorme handicap pour les cliniques plus importantes réparties sur plusieurs sites. Sans protocoles, les membres du personnel auront plusieurs façons d’effectuer la même tâche. Dans la plupart des cas, les principales différences seront observées entre les vétérinaires, et l’équipe de soutien (ASV, réceptionnistes…) devra faire face à cette réalité et aux problèmes qu’elle engendre. Par exemple, il n’est pas rare que plusieurs chirurgiens qui opèrent dans la même clinique utilisent des protocoles différents sur la question cruciale de l’anesthésie générale.

En l’absence de protocoles, les performances de l’équipe reposent principalement sur les compétences de chaque membre. Par conséquent, le premier risque lié à l’absence de protocoles provient de la fuite des connaissances, éventuellement consécutive à un changement au sein de l’équipe, par exemple lors du départ d’un collaborateur. À première vue, cela paraît évident lors du départ d’un clinicien, surtout si cette personne a des compétences spécifiques. C’est bien sûr vrai, mais il serait dangereux de sous-estimer le fait que le même risque existe si l’équipe perd une ASV clé ou une réceptionniste. Dans certains cas, une clinique sans protocoles formalisés peut même être confrontée à une défaillance après une période de congé prolongée ou après les vacances d’été, propices à « l’oubli » des procédures informelles.

Sans protocoles, une clinique multisites s’expose à un risque élevé de divergences. Mois après mois, des façons de faire différentes seront mises en œuvre sur les différents sites, et après deux ou trois ans de divergences, il faudra de gros efforts pour que les différentes branches ou les différentes équipes acceptent de changer leurs habitudes et de converger à nouveau. Entre-temps, l’efficacité des membres du personnel qui travaillent sur plusieurs sites aura été diminuée.

Sans protocoles, il faudra plus de temps pour habituer une équipe à utiliser de nouvelles techniques (qu’il s’agisse d’amélioration continue ou d’innovation de rupture). L’équipe sera moins efficace et, une fois de plus, des divergences profondes pourront apparaître entre les membres de l’équipe ou les sites. Par exemple, les auteurs ont connaissance de cas où le temps d’adoption des nouvelles directives vaccinales pour les chiens et les chats de la WSAVA (publiées en 2016) a varié de quelques semaines à plusieurs années entre les différentes branches d’une clinique. Six ans plus tard, certaines cliniques suivent toujours les anciennes recommandations et pire, il a été observé dans de nombreux cas qu’au sein d’une même équipe, certains praticiens ont adopté les nouvelles directives alors que leurs collègues ne l’ont pas fait.

En résumé, les protocoles sont l’une des principales clés pour déverrouiller la porte qui mène à une croissance durable et rentable. Sans protocoles mis en œuvre dès le départ, le fonctionnement des cliniques peut vite devenir infernal, surtout avec la tendance historique qui part du praticien travaillant seul pour évoluer vers des petites équipes sur un seul site, puis vers des équipes plus importantes sur plusieurs sites, voire de grands CHV employant plusieurs dizaines de professionnels. Ne vous y trompez pas : l’intérêt des protocoles ne se limite pas aux entreprises internationales ! Il est évident dans les cliniques comptant trois vétérinaires et cinq ASV, et sera perçu positivement même en dessous de ce seuil.

Deux grandes questions

Avant d’aborder la question de savoir à quoi doit ressembler le protocole final, prenons un peu de recul et réfléchissons au processus de création. Une question cruciale se pose : « Les protocoles doivent-ils être créés par la clinique (avec le risque de « réinventer la roue » ?) ou peuvent-ils être adaptés ou reproduits à partir de livres, d’experts ou d’autres cliniques ? » La réponse varie en fonction de ce qui est requis car il existe une grande différence entre un protocole médical et un protocole commercial (Encadré 3). Pour les protocoles médicaux, il est bon de ne pas réinventer la roue et de plutôt adhérer à ce que la médecine factuelle a établi comme normes (par exemple, les recommandations officielles émises par les associations concernées). C’est cependant une autre histoire pour les protocoles commerciaux. Chaque clinique possède sa propre culture, sa structure, son organisation et son équipe. En impliquant l’équipe dans la création ou l’adaptation des protocoles souhaités, vous susciterez un plus grand sentiment d’appartenance et d’engagement, et vous obtiendrez probablement des protocoles mieux conçus qui fonctionneront mieux dans la pratique.

Encadré 3. Exemples de protocoles possibles pour une clinique vétérinaire (d’après 2). Les protocoles peuvent appartenir à plus d’une catégorie.

L’autre grande question est la suivante : comment s’assurer que les différents membres de l’équipe connaissent et suivent effectivement les différents protocoles ? Les initiatives suivantes amélioreront l’implication de votre équipe dans l’adhésion aux protocoles pratiques.

• Les impliquer dans le processus de création.
• Créer des occasions pour discuter et revoir les documents concernés ; par exemple, consacrer 15 minutes lors de chaque réunion hebdomadaire de l’équipe pour revoir l’un des protocoles (Figure 4).
• Créer un programme de formation qui oblige tous les vétérinaires et les auxiliaires à assister à une session de formation hebdomadaire de 30 minutes, au cours de laquelle tous les protocoles pertinents sont expliqués par un membre expérimenté de l’équipe.
• Inclure la connaissance et le respect des protocoles dans les systèmes d’évaluation individuels de la clinique, peut-être même en introduisant des tests, ou en effectuant des observations aléatoires.

Nous reviendrons sur ces questions dans la deuxième partie de cet article.

Comment hiérarchiser les protocoles 

Les protocoles sont des outils précieux pour soutenir l’organisation en général et pour garantir un niveau de qualité élevé pour les prestations médicales et les services aux clients. Si vous avez déjà suivi un programme ou une certification de gestion de la qualité, vous savez combien il est important de disposer d’une documentation concise et complète de tous les processus de la clinique. Le plus important est de comprendre que les protocoles et les documents ne visent pas à effacer l’individualité professionnelle et le style personnel ; il s’agit de garantir les normes de service les plus élevées possible au sein de la clinique pour chaque client, et de permettre à votre style personnel d’être guidé par des règles et des protocoles convenus. 

Lorsque la décision de mettre en œuvre des protocoles écrits a été prise et que vous êtes prêt à passer à l’étape suivante, la question suivante surgit : « Par quel protocole dois-je commencer et quelle est la meilleure option pour le créer ? » La réponse n’est pas toujours facile car elle dépend des ressources de votre clinique et des performances de votre équipe. Voici quelques conseils pour vous aider à décider et à vous lancer :

1. Établissez un premier protocole pour une offre ou un service qui est déjà en place et qui fonctionne bien dans votre clinique (Figure 5). Choisissez un sujet qui a juste besoin d’être actualisé ou amélioré, mais qui ne perturbera pas trop l’équipe pendant le processus. Il peut par exemple s’agir du bilan de santé annuel avec vaccination, une procédure quotidiennement proposée dans la plupart des cliniques mais pour laquelle il n’existe souvent aucune norme. Ce serait un bon exemple pour montrer à l’équipe que seuls les protocoles peuvent garantir que les clients et leurs animaux bénéficient toujours de la même qualité de service, quelle que soit la personne qui l’assure.
2. Lorsque le protocole initial est accepté et fonctionne bien après une période définie (par exemple 6 mois) et que le résultat a été vérifié (par exemple, en examinant une sélection de dossiers de clients pour vérifier que les étapes du protocole sont documentées), il est temps de passer à l’étape suivante. Vous et votre équipe devriez maintenant choisir un service établi dont la promotion auprès du client n’est pas structurée ni définie. Dans de nombreuses cliniques, un bon exemple pourrait être le protocole du bilan de santé senior pour les chats âgés de 7 ans et plus.
3. Après avoir maîtrisé et révisé les étapes 1 et 2, une étape ultérieure sur l’échelle des difficultés pourrait consister à créer un protocole en vue d’un service plus complexe, par exemple un plan de santé pour un chiot ou un chaton. L’expérience, le retour d’information (positif, espérons-le) et le succès global obtenus en suivant les étapes initiales devraient alors vous motiver, vous et votre équipe, pour développer davantage de choses.

La deuxième partie de ce sujet traitera de la manière de motiver l’équipe et de mettre en œuvre avec succès les protocoles dans la pratique vétérinaire.