Los protocolos en la clínica veterinaria (I)

Introducción

La prestación de un servicio, como el de la medicina veterinaria, es mucho más compleja que la simple venta de un producto. Normalmente, al ofrecer un servicio veterinario, además de existir interacción humana (entre el veterinario y el cuidador) hay interacción humano-animal (entre el veterinario y la mascota), que, además, suele estar en el punto de mira del cuidador. El flujo de estas interacciones afecta a la experiencia del cliente, incluso más que las propias especificaciones del servicio: no solo es lo que hacemos y cómo lo hacemos, sino también, lo que decimos y cómo lo decimos. La falta de uniformidad en la experiencia del cliente, ya sea entre distintos veterinarios de la misma clínica o, lo que es peor, en un mismo veterinario a lo largo de un periodo de tiempo, son un problema grave. ¿Por qué?

• Porque esta variabilidad crea confusión en el cuidador (p. ej., “¿Cómo es una consulta normal en esta clínica? ¿Transcurrió correctamente la última vez o mejor ahora? ¿Qué debería esperar la próxima vez?”)
• Porque erosiona la imagen de marca al transmitir el mensaje de que en la clínica no se trabaja en equipo ni está bien estructurada, sino que es un centro donde trabajan varios individuos inconexos bajo un mismo techo.
• Porque se pueden crear preferencias o una determinada fidelidad hacia determinados empleados en lugar de hacia la clínica (“siempre que vayas allí, pregunta por la doctora Lucy: es la mejor con diferencia y dedica más tiempo a las consultas que el resto de los veterinarios“).

Además, los protocolos permiten reducir la “curva de aprendizaje” de las personas y de las organizaciones. Es algo parecido a cuando se aprende a jugar al tenis o al golf, puesto que se utilizan ciertas técnicas y se practican repetidamente con los mismos movimientos, en lugar de utilizar un método diferente cada vez que se juega. ¿Cómo se puede entrenar coherentemente a un equipo de jugadores si cada uno de ellos utiliza una técnica diferente?

Por tanto, necesitamos herramientas, como los protocolos, para lograr cierta uniformidad en las experiencias que ofrecemos a nuestros clientes y pacientes.

¿Qué es un protocolo? 

Un protocolo es un conjunto de normas, acciones y comportamientos que el equipo de la clínica debe seguir sistemáticamente en determinadas situaciones. El protocolo puede ser clínico (p. ej., recomendaciones de vacunación en perros), estar orientado al cliente (p. ej., consulta de cachorros), administrativo (p. ej., gestión del crédito de los clientes) o relacionado con procesos internos de la clínica (p. ej., organización de reuniones semanales del equipo). Además, los diferentes protocolos suelen ser como las piezas de un rompecabezas, ya que interactúan y se complementan entre sí (Figura 1).

Algunos protocolos pueden ser sencillos y directos (como una sucesión de pasos o acciones a seguir), mientras que otros utilizan herramientas más elaboradas como, por ejemplo, un árbol de decisiones o algoritmo, en el que el resultado de un paso dicta el siguiente. Pero independientemente del tipo que sea y de su complejidad, un protocolo tiene que estar escrito y debe ser entregado y firmado por todos los miembros del equipo implicados (Recuadro 1); si no está escrito, no es un verdadero protocolo. Si el protocolo es complejo es muy recomendable resumirlo visualmente (p. ej., con un esquema o infografía) y colocarlo en un lugar visible y apropiado.

Recuadro 1. Razones por las que los protocolos deben estar escritos.

¿Qué no es un protocolo? 

Cuando a los veterinarios que no utilizan protocolos formales en sus clínicas se les pregunta por el motivo de no tenerlos, las “razones” (una o varias) que suelen mencionar son:

• “Los protocolos pueden comprometer nuestra independencia profesional al interferir en mi libertad clínica.”
• “Cada paciente/cliente/situación es diferente, y es mejor personalizar el servicio de manera acorde.”
• “Los protocolos no son eficientes porque burocratizan nuestro trabajo, imponiendo pasos innecesarios y haciendo que las consultas sean más largas, lo que reduce nuestra productividad y nos cuesta dinero.”
• “Los protocolos solo tienen sentido para los veterinarios y auxiliares jóvenes e inexpertos. Cuando ya llevas 10 años en la profesión, sabes lo que te funciona y lo que no, y no necesitas un papel escrito como recordatorio.”
• “Los protocolos pueden generar fuertes conflictos entre los socios de la clínica ya que pueden tener enfoques diferentes y válidos para una misma situación, y al tratar de imponer un único enfoque común se puede iniciar una discusión inútil sobre quién tiene razón.”

Seguramente, algunos veterinarios, armados con estas razones afirmarán que existe una cultura colectiva en su clínica y que todo el mundo entiende “la forma de hacer las cosas aquí”. Pero si pudiéramos hablar individualmente con cada uno de los miembros del equipo y pedirles una descripción detallada de lo que hacen y dicen (por ejemplo, en una consulta de cachorros), quedaría claro que no existe un protocolo común. En esencia, un protocolo no es tal si no está escrito detalladamente y, sin él, no se puede garantizar que en cualquier procedimiento de la clínica exista un enfoque común (Figura 2).

¿Por qué debería utilizarlo?

Básicamente, los protocolos son útiles para optimizar los procedimientos, especialmente aquellos que el equipo de la clínica realiza con más frecuencia. ¿Por qué los procedimientos “frecuentes”? Sencillamente porque el diseño, la aplicación y el mantenimiento de un protocolo requiere recursos, lo que implica un coste: probablemente, sería demasiado costoso centrarse en procesos que surgen con poca frecuencia en la clínica, a menos que sean críticos. Aunque los protocolos pueden ayudar incluso cuando la cohesión del equipo no esté en juego, son especialmente útiles para facilitar las interacciones entre los profesionales y para garantizar que los diferentes miembros del equipo realizan el mismo proceso de manera parecida (p. ej., las primeras consultas de cachorros por parte de los diferentes veterinarios o la recuperación postoperatoria por parte del personal auxiliar responsable).

Profundizando más, hay al menos tres razones principales para invertir en protocolos: mejorar los procesos, garantizar una implementación homogénea (sea quien sea el responsable) y fomentar la transmisión del saber hacer.

Mejorar los procesos 

La mejora de los procesos es claramente un objetivo importante a la hora de establecer los protocolos. Cuando un equipo diseña un protocolo, todos los miembros implicados deben estar de acuerdo sobre la mejor manera sostenible de abordar el procedimiento. No se trata de la mejor manera de realizar el procedimiento una vez, sino que se debe poder aplicar en repetidas ocasiones (la mejor forma sostenible); el estándar será muy alto, pero también será la mejor forma de poder aplicarlo a diario. Esto permite identificar posibles cuellos de botella y proponer mejoras a través de una organización nueva y/o una formación y/o una inversión. Por ejemplo, se puede mejorar el control del dolor de un procedimiento específico implementando un protocolo estandarizado en la clínica.

Garantizar la uniformidad

La implementación estandarizada de los procesos es otro objetivo importante. Los protocolos son un medio de proporcionar consistencia entre profesionales que hacen lo mismo en una misma clínica, por ejemplo, recomendar un análisis de sangre o proponer las mismas opciones de tratamiento en cada paciente que tenga la misma enfermedad. Esta uniformidad mejorará tanto la eficacia del equipo como la experiencia del cliente.

Transmitir el saber hacer

La transmisión de conocimientos es crucial en al menos dos escenarios: la integración del personal recién incorporado al equipo de la clínica y el establecimiento de una clínica satélite. En otras palabras, la transmisión del conocimiento es un prerrequisito para el crecimiento. La integración de nuevos miembros en un equipo bien organizado siempre es un reto y un riesgo, tanto para el nuevo veterinario/auxiliar como para el personal existente. Los protocolos proporcionan herramientas concretas para reducir el periodo de integración y garantizar una convergencia más rápida entre el nuevo miembro y el resto del equipo, así como para reducir el nivel de estrés del equipo, especialmente ahora, en tiempos de pandemia/pospandemia (Figura 3). Este proceso también puede ser una oportunidad para mejorar los protocolos gracias a los comentarios del nuevo miembro del equipo. Establecer una clínica satélite es muy diferente a montar desde cero una clínica nueva, y la diferencia radica precisamente en el saber hacer del punto de partida, lo que nos lleva de nuevo a los protocolos.

En definitiva, los protocolos son una excelente manera de convertir los conocimientos informales de cualquier clínica (que, de otro modo, descubrirlos e integrarlos puede requerir tiempo y esfuerzo) en un factor tangible y, por tanto, en una ventaja muy valiosa. Cabe recordar que el principal activo de una clínica veterinaria es el saber hacer de su equipo. Aunque cualquier veterinario estará rápidamente de acuerdo con esta afirmación, existen demasiadas clínicas que invierten muy pocos recursos en formalizar este saber hacer para hacerlo transmisible; en esto consisten los protocolos. El diseño, la aplicación y el mantenimiento de protocolos pertinentes es probablemente una de las formas más importantes de aumentar la capacidad de una clínica de lograr un crecimiento sostenible y rentable, basado en la ciencia y la medicina de calidad. De esta manera, aumentará significativamente el valor de una clínica.

Definir los objetivos y los resultados del protocolo

Si queremos utilizar los protocolos como una herramienta valiosa para mejorar aspectos clínicos, organizativos y de servicio en nuestras clínicas, las preguntas inmediatas son 
“¿Por dónde empiezo? ¿Cuáles son los primeros pasos y los siguientes por dar? ¿Cómo defino las metas, los objetivos y los resultados?”.

Es importante responder a estas preguntas de antemano, porque los objetivos apropiados pueden resultar muy motivadores e inspiradores para todo el equipo. En realidad, el primer paso consiste en diferenciar entre un verdadero objetivo y un sueño o una visión, definiéndolo con claridad y precisión, ya que, de lo contrario, puede que nunca se cumpla. Definir objetivos puede ser interesante y desafiante a la vez y, si se sigue el modelo SMART, (Recuadro 2) esta tarea puede ser mucho más sencilla, puesto que permite crear objetivos tangibles, cuantificar todos los factores importantes y valorar si un proyecto determinado es realmente alcanzable o no.

Recuadro 2. Herramienta SMART para planificar y revisar los objetivos de la clínica. 

Un ejemplo SMART 

Para ayudar a trasladar el modelo SMART a la clínica veterinaria, he aquí un ejemplo. Supongamos que nos queremos asegurar de que a cada cliente que tenga un cachorro se le ofrecen todos los servicios de la clínica relacionados con la salud de los perros jóvenes. En el análisis mensual de la clínica, comprobamos que esto ya funciona bastante bien, pero no se realiza de la forma más adecuada; tal vez, el proceso no está estructurado y no está lo suficientemente claro, o la comunicación no es la óptima. Es evidente que hay potencial de mejora y queremos trabajar en ello empezando por un objetivo bien planificado:

1. S – specific, específico. Para tratar a los clientes de cachorros de manera coherente, respecto a los planes de salud y servicios relacionados, nuestro objetivo se podría definir así; A todo cliente con un cachorro se le deben ofrecer los servicios de salud al menos una vez, entre las 8 semanas y los 18 meses de edad, siguiendo un protocolo que defina el contenido y la forma de comunicación.
2. M – measurable, medible. El indicador para este objetivo es el número de interacciones completadas y documentadas con clientes que visitan la consulta con sus cachorros (lo que se podría comprobar y evaluar, por ejemplo, revisando el consentimiento del cliente o con una casilla de verificación en la ficha de la mascota del programa informático de la clínica).
3. A – acceptance, aceptación. El equipo de la clínica ha hablado sobre el problema de la incoherencia en la comunicación de los planes de salud para cachorros y todos los miembros están de acuerdo en trabajar en este punto tan importante.
4. R – realistic, realista. El objetivo acordado es factible con los recursos disponibles, por ejemplo, el personal (equipo) y el soporte técnico (software).
5. T – time, limitado en el tiempo. El proyecto empieza, por ejemplo, el 1 de marzo del 2022, y se ha fijado el 30 de junio de 2022, como fecha límite para revisar el objetivo, comprobar su éxito y planificar o aplicar medidas adicionales. 

Con la ayuda del modelo SMART, se puede elaborar un objetivo significativo, alcanzable y verificable y esto suena mucho mejor que simplemente decir: “He observado que no hacemos un buen trabajo cuando informamos a nuestros clientes sobre los servicios preventivos y planes de salud para los cachorros. Eso debe cambiar, y me gustaría que fuerais más diligentes”. Eso no es un objetivo SMART, es un deseo que probablemente no se haga realidad. 

Ahora, ya está en manos del responsable del equipo planificar sus objetivos SMART. Lo único que queda por hacer es recopilar acciones concretas que ayuden al equipo a alcanzar lo que se ha acordado, en este caso, creando un protocolo sobre comunicación de los planes de salud a los clientes con cachorros, con detalles como quién, cómo, cuándo y dónde se realiza esta comunicación.

¿Cuáles son los riesgos de no implementarlo?

Hay que dejar clara una cosa: una clínica veterinaria puede tener éxito sin protocolos. Sin embargo, esto no siempre es así, especialmente, cuando aumenta el número de personas en el equipo, se realizan nuevos procedimientos, se ofrecen varios servicios diferentes (p. ej., medicina general, urgencias y especialidades) y/o la clínica posee varios centros. En otras palabras, la importancia de los protocolos es proporcional al tamaño y la complejidad de la clínica. Esto significa que la falta de protocolos, que ya de por sí afecta a las clínicas más pequeñas que solo tienen un centro, se convierte en una enorme desventaja en clínicas más grandes de varios centros. Sin protocolos, cada miembro del equipo puede realizar la misma tarea de forma diferente. En la mayoría de los casos, las principales diferencias se observan entre los diferentes veterinarios y es el personal de apoyo (auxiliares, recepcionistas, etc.) quien tiene que lidiar con ello y con los problemas asociados. Por ejemplo, no es raro que en una misma clínica se utilicen diferentes protocolos de anestesia general dependiendo del cirujano.

Sin protocolos, el rendimiento del equipo depende principalmente de la habilidad de cada miembro. Por tanto, el primer riesgo de no tener protocolos está relacionado con la pérdida de conocimientos, posiblemente al producirse cambios en el personal de la clínica, por ejemplo, cuando alguien se va de la clínica. A priori, podríamos pensar que esto es importante cuando la clínica pierde a un veterinario, especialmente, si tiene habilidades específicas. Evidentemente, esto es cierto, pero tampoco se debe pasar por alto la posibilidad de que exista el mismo riesgo cuando la clínica pierde a un auxiliar o un miembro del equipo de apoyo. En algunos casos, una clínica sin protocolos escritos puede incluso encontrarse con un problema de conocimientos tras un periodo de baja más largo de lo habitual o de largas vacaciones de verano (cuando los procedimientos informales pueden “olvidarse”).

Sin protocolos, existe un mayor riesgo de disparidad entre los diferentes centros de una clínica. Si los procedimientos se empiezan realizando de forma diferente mes a mes, en los distintos centros, a los dos o tres años se requerirán enormes esfuerzos para conseguir cambiar las costumbres del personal de cada centro y volver a realizar los procedimientos de forma homogénea. Además, mientras tanto, es difícil que el personal que trabaje en varios centros sea eficiente.

Sin protocolos, los miembros del equipo de la clínica tardarán más tiempo en adaptarse a las técnicas nuevas, tanto a los pequeños cambios, la mejora continua o a las grandes innovaciones, la adaptación será menos eficaz y, una vez más, se acentuarán las diferencias entre los miembros del equipo o los diferentes centros de la clínica. Por ejemplo, según el conocimiento de los autores, hay casos en los que el tiempo necesario para adoptar las nuevas recomendaciones para la vacunación de perros y gatos de la WSAVA (publicadas en 2016) entre los diferentes centros de una misma clínica variaba de semanas a varios años. Además, seis años después, algunas clínicas todavía siguen las antiguas recomendaciones, y lo que es peor, incluso dentro del mismo equipo hay miembros que aplican las nuevas recomendaciones mientras que otros siguen con las antiguas. 

En resumen, los protocolos son una de las principales vías de acceso al crecimiento sostenible y rentable. Un buen ejemplo para imaginarnos lo difícil que tiene que ser el cambio sin una implementación temprana de protocolos, es la evolución histórica de las clínicas veterinarias, partiendo de la clínica con un veterinario, que trabajaba solo o con poco personal de apoyo, a la clínica con veterinarios asociados y con personal a su cargo o a los actuales grupos de clínicas o grandes hospitales que cuentan con multitud de profesionales. No nos engañemos: la ventaja de los protocolos no se limita a las empresas multinacionales, sino que ya es necesaria en clínicas de tres veterinarios y cinco personas de apoyo y es útil incluso por debajo de este límite.

Dos grandes cuestiones

Antes de abordar la cuestión de cómo debería ser un protocolo una vez terminado, retrocedamos un momento y pensemos en el proceso de creación. Una pregunta crucial es: “¿Los protocolos los debe crear la clínica (con el riesgo de “reinventar la rueda”) o se pueden adaptar o copiar de libros, expertos o de otras clínicas?” La respuesta puede variar en función de las necesidades: hay una clara diferencia entre un protocolo clínico y uno operativo o de negocio (Recuadro 3). En los protocolos clínicos, es recomendable no reinventar la rueda y basarse en lo que la medicina basada en la evidencia ha establecido como norma (p. ej., en las recomendaciones oficiales de asociaciones veterinarias). Sin embargo, en el caso de los protocolos de negocio, la historia es diferente. Cada clínica es diferente en términos de cultura, estructura, organización y personal. Si el equipo de la clínica está involucrado en la creación o adaptación de los protocolos habrá un mayor sentido de pertenencia y compromiso y, probablemente, el protocolo esté mejor diseñado y funcionará en la clínica.

Recuadro 3. Ejemplos de posibles protocolos para una clínica veterinaria 2. Los protocolos pueden pertenecer a más de una categoría. 

Otra cuestión importante es: ¿cómo podemos asegurarnos de que los distintos miembros del equipo conocen y siguen realmente los distintos protocolos? Las siguientes iniciativas mejorarán la implicación del equipo en el cumplimiento de los protocolos de la clínica:

• Involucrar al equipo en la creación del proceso.
• Establecer una norma fija para discutir y revisar los documentos pertinentes; por ejemplo, dedicar 15 minutos de la reunión semanal o mensual del departamento a la revisión de un protocolo (Figura 4).
• Crear un programa de formación semanal de 30 minutos dedicado a todos los veterinarios y auxiliares para que un miembro del personal con experiencia explique todos los protocolos importantes.
• Incluir como parte de la evaluación individual del equipo de la clínica el conocimiento de los protocolos y su cumplimiento, incluso realizando controles o mediante la observación aleatoria.

Retomaremos estos puntos en la segunda parte del artículo. 

Cómo priorizar los protocolos

Los protocolos son herramientas valiosas para mantener una mayor organización en general y para garantizar los altos estándares y la calidad de los servicios ofrecidos a los clientes. Ya sabemos que para los programas de gestión de calidad o para obtener una acreditación es muy importante tener documentación concisa y completa de todos los procedimientos de la clínica. Lo que es importante que comprendamos es que los protocolos y la documentación no tratan de eliminar la individualidad profesional y el estilo personal, sino de asegurar los más altos estándares de servicio posibles en la clínica para cada cliente, permitiendo que el estilo personal esté guiado por las normas y protocolos acordados. 

Una vez que se ha tomado la decisión de implantar protocolos por escrito y se está preparado para el siguiente paso, la pregunta es: “¿Con qué protocolo empiezo y cuál es la mejor forma de crearlo?” La respuesta no siempre es fácil, ya que depende de los servicios de la clínica y del rendimiento del personal. Estos son algunos consejos útiles para tomar decisiones y empezar:

1. Empezar con el protocolo de un servicio que ya esté instaurado y funcione bien en la clínica (Figura 5). Elegir algo que solo necesite actualizarse y que no cause demasiado revuelo en el equipo durante el proceso. Por ejemplo, podría tratarse de la consulta de revisión anual con vacunación, que es un procedimiento rutinario que ofrece la mayoría de las clínicas, pero que muchas veces carece de normas o protocolos. Este sería un buen ejemplo para demostrar al equipo la importancia de los protocolos para garantizar que los clientes y sus mascotas siempre reciban el mismo servicio de alta calidad, independientemente de quién lo realice.
2. Una vez acordado el primer protocolo y tras comprobar el correcto funcionamiento durante un periodo determinado (p. ej., 6 meses), verificando los resultados (p.ej., revisando una selección de expedientes de clientes para comprobar que los pasos del protocolo están siendo documentados), es el momento de dar el siguiente paso. Ahora hay que elegir un servicio establecido en la clínica cuya promoción al cliente carezca de un enfoque estructurado o conciso; un buen ejemplo para muchas clínicas podría ser el protocolo para las revisiones geriátricas de gatos a partir de 7 años de edad.
3. El siguiente escalón en la “escalera” del protocolo, después de dominar y revisar los pasos 1 y 2, podría ser la elaboración de un protocolo para un servicio más complejo, como un plan de salud para cachorros o gatitos. La experiencia, el feedback positivo (esperemos) y el éxito en los primeros pasos deberían motivar, tanto al veterinario responsable como a su equipo, a seguir desarrollando protocolos.

La segunda parte de este artículo tratará sobre cómo motivar al equipo y cómo implementar con éxito los protocolos en la clínica veterinaria.