Disturbi cutanei selezionati dei cuccioli

Introduzione

Si conoscono numerosi disturbi cutanei che colpiscono i cuccioli e hanno una varietà di eziologie. Queste includono cause infettive, congenite e/o disturbi ereditari, problemi autoimmuni e lo specifico trattamento dipende da una diagnosi accurata. Il presente documento individua una serie selezionata di disturbi cutanei di rilevanza mondiale e ogni problema sarà presentato nel formato clinico costituito da segnalamento, anamnesi, segni clinici, diagnosi differenziali, metodologia diagnostica e opzioni di trattamento.

Impetigine

L’impetigine o piodermite del cucciolo, è un problema che interessa i cuccioli molto giovani, prima della pubertà. Possono essere colpiti uno o più cuccioli di una cucciolata: le lesioni appaiono molto rapidamente, per cui esiste un’anamnesi poco indicativa per quanto riguarda il precedente trattamento. È stato notato che l’impetigine può essere associata a malnutrizione, ectoparassitismo o endoparassitismo, sebbene il problema possa essere anche idiopatico. Clinicamente, il cucciolo infetto si presenta con pustole, che possono essere poche o molte. Le pustole si trovano solitamente nella cute glabra della regione inguinale addominale ventrale e nelle aree ascellari ma possono essere presenti anche in altre parti del corpo (Figura 1). Le pustole non sono solitamente associate ai follicoli piliferi (come avviene spesso nei cani adulti con follicolite batterica) e tendono a rompersi facilmente, lasciando una piccola crosta o magari un collaretto epidermico. Il consulto del proprietario può essere utile per descrivere le pustole se nessuna di queste è presente alla presentazione. In genere, i cuccioli interessati non sono disturbati dalla presenza di queste lesioni, che non sono solitamente pruriginose né dolenti. La presenza del prurito suggerisce generalmente una follicolite, data la presenza di un’infezione da batteri o da dermatofiti. I linfonodi regionali non sono solitamente ingrossati e i cuccioli sono tipicamente afebbrili. La presenza di parassiti o carenze nutrizionali può dar luogo ad altri segni clinici.

Le diagnosi differenziali primarie da considerare in presenza di pustole includono cause infettive come ad esempio batteri, demodicosi e dermatofitosi. Le diagnosi differenziali immunomediate comprendono la cellulite giovanile (vedere più avanti) e il pemfigo foliaceo; il pemfigo dev’essere considerato molto raro nel cane giovane ma i segni clinici sono molto simili. L’ectoparassitismo è una diagnosi differenziale importante; nel sud degli Stati Uniti e regionalmente in diversi continenti, sono particolarmente comuni le formiche rosse (Solenopsis invicta), i cui morsi causano la formazione di pustole. 

La citologia cutanea per impronta diretta è la tecnica diagnostica preferita. Si può usare un vetrino per rompere delicatamente la pustola prima di strisciarvi sopra il contenuto. In alternativa, si può rompere la pustola con un ago di piccolo calibro ma occorre prestare attenzione a non causare sanguinamento. Se sono presenti solo croste, devono essere accuratamente sollevate prima di applicare il vetrino alla superficie cutanea. I vetrini devono essere lasciati asciugare all’aria prima della colorazione di Wright modificata e della valutazione, utilizzando innanzi tutto un obiettivo da 10x, quindi un obiettivo a immersione in olio da 100x. Nei casi ordinari di impetigine che sono caratterizzati da una risposta infiammatoria prevalentemente neutrofila, si osserveranno soprattutto numerosi batteri del gruppo dei cocchi (solitamente Staphylococcus spp.). La presenza di cellule acantolitiche giustifica il sospetto di pemfigo. Se sono implicate le formiche rosse è raro che vengano identificati batteri e, a seconda dello stadio della pustola dopo l’inoculazione del veleno, vi può essere un unico riscontro costituito da detriti necrotici. Gli stadi avanzati susseguenti ai morsi delle formiche rosse possono rivelare una risposta cellulare infiammatoria mista con numerosi eosinofili. Sarebbe anche opportuno eseguire un raschiato cutaneo profondo per verificare l’eventuale presenza di acari Demodex, e una coltura fungina per escludere la dermatofitosi. La coltura batterica o la biopsia è raramente necessaria per questi casi, ma si raccomanda un esame fecale per flottazione al fine di valutare l’eventuale endoparassitismo concomitante.

I casi lievi possono risolversi spontaneamente. È solitamente sufficiente bagnare il cucciolo con uno shampoo contenente clorexidina al 2-4% due volte alla settimana fino alla remissione; gli shampoo a base di perossido di benzoile sono efficaci ma tendono ad essere troppo irritanti per la cute del cucciolo. Le lesioni singole possono essere trattate con una soluzione di clorexidina topica o un unguento alla mupirocina applicati due volte al giorno. La remissione dei casi gravi può richiedere l’uso di antibiotici orali; è necessario scegliere un antibiotico con uno spettro di attività contro Staphylococcus spp. ma sono valide scelte empiriche anche le cefalosporine di prima o terza generazione, l’amoxicillina con acido clavulanico, o la clindamicina. Gli antibiotici a base di amoxicillina/ampicillina, fluorochinoloni e tetraciclina devono essere evitati per diverse ragioni. La terapia sistemica deve superare di rado i 14 giorni, salvo in caso di follicolite batterica concomitante.
La prognosi è molto buona e le recidive sono rare. È importante identificare e trattare le condizioni sottostanti che possono essere fattori predisponenti per l’impetigine. Il ruolo della nutrizione è molto importante; è essenziale fornire una dieta completa ed equilibrata formulata per i cuccioli. Sono stati suggeriti probiotici per contribuire a normalizzare la flora intestinale e migliorare le risposte immunitarie, specialmente se viene identificato un endoparassitismo.

Cellulite giovanile

La cellulite giovanile, conosciuta anche come piodermite giovanile o dermatite granulomatosa sterile giovanile, è una malattia a eziologia sconosciuta. Colpisce soprattutto i cuccioli con età inferiore ai 4 mesi e la si osserva raramente nei cani anziani. Non esiste alcuna predisposizione di razza o di sesso, anche se alcuni Autori ipotizzano che alcune razze possano essere sovra-rappresentate (Gordon Setter, Bassotto, Golden Retriever). Non sembra avere alcuna causa infettiva, anche se può colpire più di un cucciolo della cucciolata. Non esistono dati conclusivi a sostegno del ruolo delle vaccinazioni nello sviluppo di questo disturbo.

La progressione della malattia è alquanto variabile e tende a seguire un certo schema. Il primo riscontro è la tumefazione del muso, in particolare il musello e le regioni periorbitali. Durante l’esordio precoce della malattia, è possibile osservare la presenza di pustole nell’aspetto concavo delle pinne auricolari, con possibile estensione lungo il canale verticale (Figura 2). Le pustole si rompono rapidamente, lasciando dietro di sé lesioni crostose. Lesioni simili possono essere osservate sul muso, comprese le regioni periorbitali, il mento e il musello (Figura 3), sebbene in alcuni casi le pustole siano assenti. Si assiste alla progressione dell’alopecia e dell’indurimento cutaneo e più tardi all’erosione e ulcerazione delle zone interessate, con il musello e il mento più gravemente colpiti (Figura 4). Le regioni periorbitali del muso sono ugualmente colpite e le lesioni facciali tendono ad essere dolenti. Le pinne auricolari possono diventare ispessite e calde al tatto e può svilupparsi una varietà di lesioni; un altro possibile riscontro è l’otite secondaria. Man mano che le lesioni progrediscono, si ha solitamente il coinvolgimento dei linfonodi regionali; i linfonodi mandibolari tendono a diventare simmetricamente ingranditi e possono ulcerarsi attraverso la superficie cutanea; possono essere colpiti anche i linfonodi prescapolari e inguinali. Nelle regioni inguinali e perianali si può osservare una pannicolite sterile e possono svilupparsi tratti drenanti (Figura 5). Questi cani sono quasi sempre febbrili, inappetenti e inattivi. La progressione delle lesioni cutanee causa ipo o iperpigmentazione. La reazione infiammatoria profonda (cellulite) tende a danneggiare i follicoli piliferi, con la comparsa di cicatrici nelle regioni interessate del muso, del mento e del musello. 

 

Le diagnosi differenziali primarie da considerare in presenza di pustole includono cause infettive come ad esempio batteri (impetigine o follicolite batterica), demodicosi e dermatofitosi. Le diagnosi differenziali immunomediate includono pemfigo foliaceo, reazioni lupus-simili, vasculite ed eruzioni farmacologiche avverse. Il coinvolgimento linfonodale e la progressione rapida devono portare a considerare una neoplasia, soprattutto il linfoma.

Il segnalamento e i riscontri clinici consentono di emettere una diagnosi provvisoria. È importante escludere le diagnosi differenziali sopra citate, perché può essere presente più di un problema. Si raccomanda di raccogliere campioni cutanei per impronta diretta al fine di valutare la presenza di batteri, eseguire raschiati cutanei profondi per verificare la presenza della demodicosi e prelevare campioni di peli per la coltura fungina. I campioni cutanei per impronta diretta colorati riveleranno una risposta infiammatoria piogranulomatosa mista, mentre non vengono solitamente identificati batteri. Gli aspirati e le biopsie dei linfonodi devono essere valutati dal punto di vista citologico per escludere il linfoma e il prelievo di campioni consente di confermare la cellulite giovanile. La maggior parte dei casi riceve una diagnosi grazie ai segni clinici e all’esclusione delle malattie sopra citate. Nei casi refrattari o quelli con esordio in età atipica, si raccomanda la biopsia accompagnata dall’istopatologia e dalla coltura batterica.

Il trattamento di elezione è costituito dal prednisone o prednisolone per via orale, con una dose considerata nell’intervallo di “immunosoppressione” (1,5-2 mg/kg/die in dosi suddivise). Le dosi antinfiammatorie (cioè 0,5-1 mg/kg/die) non sono sufficienti per ottenere una remissione. Se la risposta iniziale al prednisone orale è inadeguata è possibile usare il desametazone alla dose di 0,2 mg/kg/die ma vanno evitati gli steroidi iniettabili, data la loro durata d’azione imprevedibile. Nel giro di pochi giorni dall’inizio degli steroidi orali si osserva solitamente un miglioramento clinico rapido; la diminuzione rapida nella temperatura e il miglioramento dell’appetito dimostrano che si sta fornendo il trattamento corretto. Il dosaggio degli steroidi a dose piena va continuato finché non si osserva una remissione delle lesioni cutanee, il che può richiedere una settimana o più. Il dosaggio deve essere diminuito gradualmente e interrotto quando i segni clinici non migliorano più; la terapia non deve continuare oltre il necessario. La ricaduta è rara, a meno che il medicinale non venga interrotto troppo in fretta. L’uso concomitante di antibiotici è controverso; non è solitamente presente una dermatite batterica ma i casi gravi possono mostrare linfonodi o lesioni cutanee con ulcere, che predispongono gli animali all’infezione batterica secondaria. La somministrazione di glucocorticoidi sopprime l’immunità, sia innata sia acquisita e l’Autore preferisce raccomandare antibiotici orali con uno spettro di attività contro Staphylococcus spp. (come già detto nella discussione sull’impetigine), per lo stesso tempo in cui il cucciolo riceve un medicinale glucocorticoide. In presenza di pannicolite si possono applicare impacchi caldi. Le lesioni del muso sono solitamente molto dolenti per cui la terapia topica è verosimilmente da evitare.

La prognosi per la risoluzione è molto buona; sono purtroppo comuni la formazione di cicatrici e l’alopecia concomitante delle regioni colpite in modo più grave, mentre l’iper o l’ipopigmentazione possono costituire un effetto post-infiammatorio. Non esistono dati a sostegno di una causa ereditaria o del fatto che la condizione sia un fattore predisponente per altri disturbi immunomediati nel cane adulto.

Desquamazione

L’aumento della desquamazione è un reperto clinico comune nei cuccioli. La desquamazione può essere lieve o moderata, secca o grassa, strettamente aderente o non aderente, localizzata o generalizzata. Differenziare le cause primarie dalle cause secondarie di desquamazione ha importanza fondamentale al fine di determinare una prognosi per la risoluzione.

Le cause primarie di desquamazione sono associate a un gruppo di malattie denominato ittiosi o “malattia a squame di pesce”. Queste sono sia ereditarie che congenite e i segni clinici sono spesso osservati in giovanissima età, anche se può talvolta capitare che i segni vengano apprezzati solo quando l’animale è più vecchio. Sono stati identificati vari difetti molecolari nello sviluppo dello strato corneo degli animali colpiti. Diverse razze sono risultate predisposte a questa condizione, tra cui Jack Russel Terrier, Soft-Coated Wheaten Terrier, West Highland White Terrier, Cavalier King Charles Spaniel, Bulldog Americano e Golden Retriever ma questa lista non esclude che anche altre razze possano essere interessate. Esiste un enorme variabilità nella presentazione clinica di queste razze, incluse la gravità e l’adesività delle squame e una revisione completa di queste lesioni va oltre la portata del presente articolo.

Il Golden Retriever ha tuttavia una presentazione unica dell’ittiosi che sembra avere maggiore prevalenza rispetto ad altre forme. Ciò può essere dovuto alla constatazione che i segni clinici della desquamazione intensificata in un cucciolo potrebbero essere considerati non diversi da quanto ci si aspetterebbe nella norma. I segni clinici possono essere talvolta presenti solo nelle fasi di vita più avanzate. La desquamazione può essere molto fine o molto grossolana e la si osserva spesso nel mantello (Figura 6). Di solito, la desquamazione non è strettamente aderente alla superficie cutanea e il colore delle squame può variare da chiaro a scuro a seconda della pigmentazione cutanea. I campioni bioptici devono essere valutati da un dermatopatologo esperto; la diagnosi viene emessa grazie all’osservazione istopatologica di ortocheratosi lamellare diffusa e assenza di infiammazione ma le alterazioni possono essere subdole e sfuggire all’osservazione di un patologo non esperto in dermatopatologia. In alcuni paesi è disponibile un test genetico per contribuire a valutare lo stato di portatore negli animali riproduttori, poiché sembra si tratti di un gene recessivo autosomico. Non esiste una cura ma il trattamento punta a ridurre la quantità di desquamazione visibile. Il problema può essere aggravato dall’uso eccessivo della spazzola o da bagni troppo frequenti, soprattutto con shampoo cheratolitici. È generalmente sufficiente fare il bagno con uno shampoo ipoallergenico emolliente delicato, seguito dal risciacquo e dall’applicazione di una crema idratante o di un agente umidificante. Sono stati sviluppati alcuni prodotti che contribuiscono a riparare la funzione di barriera dell’epidermide e possono essere utili come terapia adiuvante.

 

Il concetto di seborrea primaria è controverso. La seborrea può essere causata da una miriade di ragioni ed è spesso una conseguenza secondaria. Gli studi hanno mostrato che, rispetto ad altre razze, alcuni Cocker Spaniel hanno un tempo di ricambio cellulare aumentato che porta alla formazione di squame. La desquamazione può essere secca (seborrea secca) o grassa (seborrea oleosa). Molti di questi cani rispondono alla terapia con vitamina A ma esistono anche altri fattori che possono contribuire al problema, tra cui nutrizione, allergie, ectoparassitismo, fattori ambientali, infezione ed endocrinopatie. Tutti questi fattori vanno completamente esclusi prima di sostenere che la seborrea è primaria.

L’anamnesi è importante nella valutazione dei cuccioli con desquamazione aumentata, poiché la nutrizione gioca spesso un ruolo importante. Le diete carenti di acidi grassi della serie omega-6 producono un mantello secco e opaco, con aumento della desquamazione. Fornire una dieta di alta qualità per cuccioli produce un miglioramento clinico marcato ma è possibile che non si osservino variazioni evidenti per diverse settimane, dato che l’incorporamento degli acidi grassi nella cute richiede un certo tempo. Gli endoparassiti possono svolgere un ruolo nel malassorbimento dei nutrienti e l’esame fecale per flottazione fecale va eseguito di routine nella valutazione di un cucciolo con desquamazione aumentata.

Anche le allergie possono causare un aumento della desquamazione, ma la maggior parte dei cuccioli non sviluppa allergie in età precoce. L’allergia alimentare è un’eccezione, dato che può colpire cuccioli di età inferiore ai 6 mesi. I parassiti intestinali possono avere un ruolo nella compromissione del sistema immunitario, con conseguente perdita di tolleranza alle fonti alimentari. I cuccioli allergici agli alimenti possono presentare prurito, segni gastrointestinali, cute e mantello di aspetto scadente e rari casi di orticaria. La diagnosi viene emessa in base ai risultati di una dieta a eliminazione. L’Autore preferisce le diete a base di proteine idrolizzate che sono nutrizionalmente più equilibrate per tutti gli stadi vitali rispetto alle diete preparate in casa (che potrebbero non essere complete o bilanciate), cosa particolarmente importante per i cuccioli. Si possono inoltre usare le diete a contenuto antigenico limitato, purché siano complete e bilanciate per tutti gli stadi vitali (alcune non lo sono). Qualsiasi dieta di prova deve durare almeno 8 settimane prima di determinare se essa ha influenzato i segni clinici e un confronto con la dieta originale deve causare la ricomparsa dei segni entro una settimana. È ovviamente necessario evitare gli alimenti che creano problemi. L’esperienza personale ha mostrato che i cuccioli con diagnosi di allergie alimentari possono sviluppare allergie ad altri prodotti alimentari in stadi di vita più avanzati.

La presenza della desquamazione è spesso associata alla follicolite (Figura 7). Batteri, acari Demodex e dermatofitosi sono i fattori causali comuni e ogni cucciolo che presenti un aumento della desquamazione va sottoposto a citologia cutanea per impronta diretta, raschiato cutaneo profondo e coltura fungina. La desquamazione associata alla follicolite può essere diffusa o associata a papule, pustole o collaretti epidermici. Il trattamento deve puntare a risolvere la causa della follicolite; una bagno due volte alla settimana con uno shampoo cheratolitico o emolliente può accelerare la risoluzione.

 

La Malassezia può essere conseguenza o causa di un aumento della desquamazione. Questo lievito è spesso presente nelle lesioni con desquamazione, soprattutto se oleose. Questi microrganismi causano generalmente prurito con conseguente auto-traumatismo e infiammazione, producendo così una sovraregolazione nel tempo di ricambio cellulare. Questi microrganismi sono facilmente identificabili su campioni cutanei per impronta diretta trattati con una colorazione di Wright modificata. In alternativa, nelle lesioni con desquamazione secca e per le zone ad accesso difficile come le regioni interdigitali, si possono usare campioni prelevati con la tecnica del nastro adesivo, anche questi trattati con una colorazione di Wright modificata che evita la fase di fissazione. Si applica quindi il nastro adesivo a un vetrino da microscopia utilizzando un obiettivo a immersione in olio 100x per identificare gli organismi del lievito. Nei cuccioli è solitamente raccomandata una terapia topica con shampoo, spray o lozioni contenenti uno dei medicinali antifungini “azolici”. I medicinali azolici somministrati per via orale vanno riservati ai casi gravi o refrattari e dati solo a cuccioli di età superiore alle 12 settimane. La soluzione di calce solforata topica può essere usata in sicurezza nei cuccioli, applicata ogni settimana sotto forma di risciacquo fino a raggiungere la remissione clinica; una caratteristica aggiuntiva della calce solforata è quella di essere un valido agente antipruriginoso.

Conclusione

I cuccioli sono soggetti a una varietà di disturbi cutanei diversi. Anche se questo articolo è focalizzato su alcuni dei problemi dermatologici più spesso osservati negli animali giovani, il clinico deve rendersi conto che altre condizioni, quali problemi cutanei batterici, demodicosi e dermatofitosi, hanno una prevalenza elevata nei cuccioli, così come nei cani adulti. È pertanto essenziale che le lesioni cutanee del cucciolo siano affrontate allo stesso modo di qualsiasi altro problema; occorre inoltre tenere presente che lo specifico trattamento ed esito positivo dipende dalla formulazione di una diagnosi accurata seguendo una metodologia logica che tenga conto del segnalamento, dell’anamnesi e dei segni clinici, senza dimenticare l’esecuzione di test diagnostici appropriati.

Lettura consigliata

• Reimann KA, Evans, MG, Chalifoux LV, et al. Clinicopathologic characterization of canine juvenile cellulitis. Vet Pathol 1989;26(6):499-504.
• Miller, W, Griffin C, Campbell K. Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology, 7^th Ed. Philadelphia, PA. WB Saunders Co. 2013.
• Mauldin EA. Canine ichthyosis and related disorders of cornification. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013(43);89-97.
• Grall S, Guaguere E, Planchais S, et al. PNPLA1 mutations cause autosomal recessive congenital ichthyosis in a Golden Retriever dog and humans. Nat Genet 2012;44(2);140-147.